NGHTEN ctlu Y Hec 1

T!/ l€ kidm so6t huy6t 6p theo hu6ng dAn cua ESH/ESC2013 * TrAnCOngDuy, ChAuNgocHoal-

5

Chflt lugng cuQcsdng 6 bQnhnhAn tdng huy6't 6p n TrfrnC6ngDuy, ChhuNgocHoa

12

37 Ti le di6u tri thu6'cch6'nghuy6i kh6'i theo thang didm CHADSZICHAZDS2-VASCtr€n ngudi cao tudi rung nhi kh6ng do b€nh li van tim " DdngTh!ThnyQuyln,Nguyin VdnThn, x ^ ' ]\,lguyefi uwc L0n8 Thuc tr4ng su dgng thudc chdng huy6t kh6'i trong drl phdng dQt quy tr6n b€nh nhAn rung nhr tai b€nh vi€n Chq RAy * NguydnThA'QuyAh, Nguy€nVan Tri

Dac di€m hQi chimg v)nh cAp6 benh nhAn trd * TraongMinh Chdu,ChAuNgocHoa

79

Tinh hinh di6u tri tdng huy6t iip theo hudng dAn cua HOi Tim ChAuAu 2013tr6n b€nh nhAn d6i th6o ducrngtip 2 * LAKim Ngdn, Trdn Kim Trang

24

TAh suA'tv) y6'utdnguy co xuA'thuy6t ti6u h6a o bQnhnhAn nh6^imdu co tim cA'p " LADinh Quang,QudchTrongDdrc

30

KhAo s6t mdi tucrngquan gilta n6'ngdQ cua myeloperoxidasev) c-reactiveprotein si6u nhay v6i muc d0 xo vita dQngmach virnh tr6nb€nh nhAn mfc b6nh mach vhnh * L0 Xu6n Tradng,NguydnThanhTrim, NguydnTrin Minh Thdng

C6c y6'utdnguy co d6'kh6ng voi di6'utri aspirin 6 bQnhnhAn cao tudi bQnhm4ch v)nh dd dugc can thiQpm4ch vdnh qua da * NguydnMinh NguyQt,PhqmThi Kim Hoa, NguydnVdnTAn J5

Dfnh luqng hoat tinh lipoprotein -associated phospholipase,A'2(LP-PLA2)trong huy6t tucrng 6 bQnhnhAn hQi chimg m4ch vhnh cA'p ngudi ViQt Nam * TrAhThdnhVinh,DdngVanPhadc, PhanThi Danh (Xemtieptrang 589)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 MUÏC LUÏC (tt) 62

Khảo sát giá trị chẩn đoán biến chứng phì đại thất trái của điện tâm đồ trên bênh nhân tăng huyết áp nguyên phát * Đặng Huỳnh Anh Thư

67

Tỉ lệ hiện mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới trên bệnh nhân bệnh nội khoa cấp tính cao tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương * Lê Hà Minh Giang, Nguyễn Văn Tân, Nguyễn Văn Trí

Muïc Luïc

CONTENTS (cont.)  Evaluation the value of electrocardiographic criteria on diagnosing left ventricular hypertrophy in primary hypertension * Đang Huynh Anh Thu 62  Prevalence of lower limbs deep vein thrombosis in elderly patients with acutely medical illness at general hospital of Binh Duong province * Le Ha Minh Giang, Nguyen Van Tan, Nguyen Van Tri 67

74

Khảo sát tình hình điều trị xuất huyết tiêu hóa  A survey on the management of acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding at several tertiary trên không do tăng áp tĩnh mạch cửa tại một số bệnh viện lớn hospitals * Quách Trọng Đức, Đào Hữu Ngôi, * Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Đinh Cao Minh, Nguyễn Hữu Chung, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Hồ Xuân Linh, Nguyễn Thị Nhã Đoan, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Lê Đình Quang, Võ Hồng Minh Công, Lê Kim Sang Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang............................. 74

80

Giá trị của thang điểm Blatchford sửa đổi trong  The performance of a modified Glasgow Blatchford score in acute non-variceal upper gastrointestinal xuất huyết tiêu hóa trên cấp không do tăng áp tĩnh mạch cửa: kết quả nghiên cứu đoàn hệ tiến bleeding: a prospective multicenter cohort study cứu đa trung tâm * Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, * Quách Trọng Đức, Đào Hữu Ngôi, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Đinh Cao Minh, Nguyễn Hữu Chung, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Hồ Xuân Linh, Nguyễn Thị Nhã Đoan, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang ........................... 80 Lê Đình Quang, Võ Hồng Minh Công, Lê Kim Sang

86

Đặc điểm mô bệnh học của viêm niêm mạc hang vị dạng chuyển sản trên nội soi * Quách Trọng Đức

90

 Evaluate antibiotic resistance of Helicobacter pylori Đánh giá đề kháng kháng sinh của Helicobacter cultured from gastro-duodenal ulcer patients failed pylori trên bệnh nhân viêm loét dạ dày – tá tràng đã điều trị tiệt trừ thất bại with eradication. * Đinh Cao Minh, Bùi Hữu Hoàng * Đinh Cao Minh, Bui Huu Hoang ............................. 90

97

Giá trị của các chỉ số APRI và FIB-4 trong tiên đoán mức độ giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan * Hà Vũ, Bùi Hữu Hoàng

 Pathologic charateristics of endoscopically metaplastic gastritis in the antrum * Quach Trong Duc....................................................... 86

 Validation of apri and fib-4 indices in prediction of esophageal variceal degrees in cirrhotic patients * Ha Vu, Bui Huu Hoang ............................................. 97

103 Hạ natri máu mạn và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân xơ gan mất bù * Bùi Hữu Hoàng, Nguyễn Khoa Tiến

 Chronic hyponatremia and mortality prognosis in patients with decompensated cirrhosi s* Bui Huu Hoang, Nguyen Khoa Tien .................... 103

108 Vai trò của kháng sinh dự phòng ở bệnh nhân xơ gan bị xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản * Bùi Hữu Hoàng, Đặng Minh Luân

 The role of antibiotic prophylaxis in cirrhotic patients with variceal hemorrhage * Bui Huu Hoang, Dang Minh Luan ......................... 108

Chuyên Đề Nội Khoa

589

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

GIÁ TRỊ CỦA THANG ĐIỂM BLATCHFORD SỬA ĐỔI TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN CẤP KHÔNG DO TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐOÀN HỆ TIẾN CỨU ĐA TRUNG TÂM Quách Trọng Đức*, Đào Hữu Ngôi**, Đinh Cao Minh***, Nguyễn Hữu Chung*, Hồ Xuân Linh****, Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Lê Đình Quang*, Võ Hồng Minh Công****, Lê Kim Sang*****

TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thang điểm Blatchford đã được x{c định là có giá trị hơn so với thang điểm Rockall lâm sàng trong dự đo{n khả năng cần can thiệp nội soi ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng {p tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC). Một nghiên cứu gần đ}y cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi (đã loại bỏ bớt các đ{nh gi{ chủ quan trong thang điểm) cũng có gi{ trị tương đương thang điểm Blatchford gốc. Mục tiêu: So sánh giá trị của thang điểm Blatchford sửa đổi (BlatchfordSĐ) với thang điểm Blatchford gốc (BlatchfordG) v| thang điểm Rockall lâm sàng (RockallLS) trong tiên đo{n can thiệp lâm sảng ở bệnh nhân XHTHTKTAC. Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu, đa trung t}m được thực hiện từ tháng 05/2013 – 02/2014 tại 5 bệnh viện. Thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG, và RockallLS được tính ở tất cả bệnh nhân. X{c định diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm BlatchfordSĐ, BlatchfordG và RockallLS về khả năng dự đo{n can thiệp nội soi và can thiệp lâm sàng (cần truyền máu, nội soi can thiệp hoặc phẫu thuật). Sử dụng phép kiểm 2 theo phương ph{p của DeLong để so sánh diện tích dưới đường cong ROC của c{c thang điểm này. Kết quả: Trên tổng 395 bệnh nhân có 199 (50,4%) cần can thiệp y khoa, bao gồm 128 (32,4%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu và 2 (0,5%) cần phẫu thuật. Khả năng tiên đo{n cần can thiệp y khoa của thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích dưới đường cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tương đương với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) v| tốt hơn thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001). Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này ít có giá trị nhận diện c{c trường hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thương nội soi nguy cơ cao cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở 5/32 (15,6%) trường hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ và 55/141 (39%) với RockallLS. Kết luận: Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tương đương với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong tiên đo{n khả năng can thiệp y khoa. Tuy nhiên cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đ{ng kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có tổng thang điểm bằng 0. Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa, thang điểm Rockall l}m s|ng, thang điểm Blatchford, bảng kiểm Blatchford sửa đổi.

ABSTRACT THE PERFORMANCE OF A MODIFIED GLASGOW BLATCHFORD SCORE IN ACUTE NON-VARICEAL UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING: A PROSPECTIVE MULTICENTER COHORT STUDY * Bộ môn Nội, Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh ** BV Anh Bình *** BV Đa khoa Đồng Nai **** Bệnh viện Nh}n d}n Gia Định ***** Trung tâm cấp cứu Trƣng Vƣơng Tác giả liên lạc: TS. Quách Trọng Đức ĐT: 0918080225 Email: [email protected]

80

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

Quach Trong Duc, Dao Huu Ngoi, Dinh Cao Minh, Nguyen Huu Chung, Ho Xuan Linh, Nguyen Thi Nha Doan, Le Dinh Quang, Vo Hong Minh Cong, Lê Kim Sang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 80 - 85 Background: The Glasgow Blatchford Score (GBS) has been reported to outperform the clinical Rockall score (cRS) to predict the need of endoscopic intervention in patients with non-variceal upper gastrointestinal bleeding (ANVUGIB). In addition, a modified GBS (mGBS) that eliminates the subjective components of the original GBS has been reported to perform as well as GBS. Aim: To compare the performance of the mGBS to the GBS and cRS in predicting clinical intervention in patients with ANVUGIB. Methods: A prospective multicenter cohort study was conducted in 5 tertiary hospitals from 05/2013 to 02/2014. The mGBS, GBS and cRS scores were prospectively calculated for all patients. The accuracy of mGBS was compared with the GBS and cRS using area under the receiver operating characteristics curve (AUC). Clinical intervention was defined as having blood transfusion, endoscopic treatment or surgery. Results: There were 395 patients including 128 (32.4%) with the need of endoscopic treatment, 117 (29.6%) blood transfusion and 2 (0.5%) surgery. In predicting the need for clinical intervention, the mGBS (AUC = 0.707) performed as well as the GBS (AUC = 0.708, P = 0.87), and outperformed the cRS (AUC 0.594, P < 0.001). In predicting the need for endoscopic treatment, the mGBS (AUC = 0.608) also performed as well as the GBS (AUC = 0.612, P = 0.55), and better than the cRS (AUC 0.539, P = 0.01). However, none of these scores effectively excluded the need of endoscopic intervention. The rates of high-risk endoscopic lesions at the threshold of 0 when using GBS, mGBS and cRS were 15.6% (5/32), 22.2% (8/36) and 39% (55/141), respectively. Conclusions: mGBS performed as well as GBS and better than cRS for predicting clinical intervention in Vietnamese patients with ANVUGIB. However, none of these scores effectively excluded the need for endoscopic treatment at threshold of 0. Key words: Gastrointestinal bleeding, pre-endoscopic Rockall score, Blatchford score, modified Blatchford score. đo{n cần đến can thiệp y khoa (CTYK) của ĐẶT VẤNĐỀ thang điểm Blatchford tốt hơn thang điểm Xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng {p Rockall lâm sàng(4,6,9). Tuy nhiên, một điểm cản tĩnh mạch cửa (XHTHTKTAC) rất thƣờng gặp trở việc áp dụng thang điểm vào trong thực trong thực hành lâm sàng. Việc phân tầng h|nh l}m s|ng l| thang điểm Blatchford tƣơng mức độ nguy cơ v| x{c định khả năng cần can đối phức tạp, khó nhớ. Hơn nữa, trong thang thiệp y khoa (truyền m{u, điều trị nội soi hoặc điểm Blatchford có phần đ{nh gi{ nhiều yếu phẫu thuật) là một trong những điểm quan tố có tính chất chủ quan nhƣ: tình trạng ngất, trọng giúp ích cho chiến lƣợc xử trí cấp cứu, tiêu ph}n đen, tiền căn bệnh gan và/hoặc suy do đó không ngừng nhận đƣợc sự quan tâm tim kèm theo. Một nghiên cứu gần đ}y tại Mỹ nghiên cứu. Cho đến hiện tại, Rockall và cho thấy thang điểm Blatchford sửa đổi Blatchford l| hai thang điểm đƣợc nghiên cứu (BlatchfordSĐ) khi đã lƣợc đi c{c yếu tố chủ nhiều nhất, đƣợc đ{nh gi{ l| có gi{ trị tiên quan trên thì giá trị tiên đo{n can thiệp y khoa lƣợng tốt nhất v| đƣợc chấp nhận rộng rãi. không khác biệt so với thang điểm Blatchford Các nghiên cứu trong nƣớc trƣớc đ}y cũng ghi gốc (BlatchfordG)(2). Chúng tôi thực hiện nhận khả năng dự đo{n khả năng tiên lƣợng nghiên cứu này nhằm thẩm định khả năng dự tốt của hai thang điểm tuy nhiên, khả năng dự

Chuyên Đề Nội Khoa

81

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

đo{n can thiệp y khoa và can thiệp nội soi của thang điểm BlatchfordSĐ so với thang điểm BlatchfordG và RockallLS trong XHTHTKTAC ở bệnh nhân Việt Nam.

ĐỐI TƢỢNG-PHƢƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nh}n ≥ 18 tuổi, nhập viện vì triệu chứng xuất huyết tiêu hóa (nôn máu và hoặc tiêu ra máu) tại năm bệnh viện: Nh}n D}n Gia Định, Trƣng Vƣơng, Nguyễn Tri Phƣơng, An Bình và Đa khoa Đồng Nai v| đƣợc chẩn đo{n XHTHTKTAC v| đƣợc nội soi tiêu hóa trên. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nh}n đã đƣợc hồi sức bằng dịch truyền và / hoặc máu ở tuyến trƣớc. Bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa tái phát trong thời gian lấy mẫu nghiên cứu Bệnh nhân bị xuất huyết tiêu hóa trong thời gian nằm viện khi nhập viện vì lý do khác

Thiết kế nghiên cứu Đ}y l| nghiên cứu đo|n hệ tiến cứu đa trung tâm. Mỗi bệnh nh}n đƣợc thu thập các dữ liệu về sinh hiệu lúc nhập viện, các bệnh phối hợp, kết quả xét nghiệm sinh hóa huyết học, kết quả nội soi và các can thiệp y khoa (bao gồm truyền máu, can thiệp nội soi và phẫu thuật), tình trạng tái xuất huyết trong thời gian nằm viện và tử vong. Thang điểm BlatchfordSĐ và BlatchfordG đƣợc ghi nhận theo bảng 1(1,2) Bảng 1: Thang điểm BlatchfordSĐ v| thang điểm BlatchfordG Thang BlatchfordSĐ

82

Đặc điểm Chỉ số Điểm Mạch (lần/phút) ≥ 100 l/phút 1 Huyết áp tâm thu (mmHg) 100 – 109 1 90 – 99 2 < 90 3 Ure máu (mg/dL) ≥ 19 và < 2 22,4 ≥ 22,4 và < 3 28 ≥ 28 và < 4 70

Đặc điểm

Chỉ số ≥ 70 Hb (nam) (g/dL) ≥ 12 và < 13 ≥ 10 và < 12 < 10 Hb (nữ) (g/dL) ≥ 10 và < 12 < 10 Thang Bệnh mạn tính / bệnh phối Bệnh gan BlatchfordG hợp nặng Suy tim (bao gồm Tiêu phân đen Có các mục kể Ngất Có trên)

Điểm 6 1 3 6 1 6 2 2 1 2

Đ}y l| nghiên cứu quan sát và quyết định điều trị của các bệnh nhân trong nghiên cứu hoàn toàn tùy thuộc vào ý kiến của b{c sĩ điều trị. Ở c{c trung t}m đƣợc nghiên cứu, thuốc ức chế bơm proton (PPI) thƣờng đƣợc cho trƣớc khi nội soi. Quyết định PPI tĩnh mạch liều thấp hay liều cao (bolus sau đó truyền liên tục) sẽ tùy thuộc vào quyết định của b{c sĩ điều trị. Chỉ định truyền máu tại các bệnh viện trong nghiên cứu l| khi Hct < 20% (25% đối với ngƣời có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trƣớc đó) hoặc bệnh nhân vẫn còn triệu chứng rối loạn huyết động mặc dù đã đƣợc hồi sức bằng dịch truyền. Chỉ định can thiệp nội soi l| khi đ{nh gi{ loét dạ dày – tá tràng phân loại Forrest Ia, Ib, IIa v| IIb. Đối với c{c trƣờng hợp tổn thƣơng kh{c không phải do loét dạ dày – tá tràng, việc tiến hành can thiệp nội soi sẽ tùy thuộc v|o b{c sĩ trực tiếp thực hiện cuộc soi và không bị ảnh hƣởng bởi nghiên cứu.

Phân tích thống kê Số liệu đƣợc quản lý bằng phần mềm SPSS 18 (SPSS Inc, Chicago, Il). Sử dụng thống kê mô tả để tính tuổi trung bình và tần suất các triệu chứng và bệnh lý kèm theo XHTHTKTAC. Đ{nh gi{ độ chính xác khi dự đo{n khả năng cần can thiệp y khoa (và can thiệp nội soi nói riêng) khi sử dụng c{c thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ, RockallLS đƣợc tính toán bằng diện tích dƣới đƣờng cong ROC, sau đó dùng phép kiểm 2 để

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 so sánh giá trị của c{c thang điểm nêu trên theo phƣơng ph{p của DeLong(5).

KẾT QUẢ Có 395 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. C{c đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc trình bày ở bảng 2. Nguyên nhân gây xuất huyết thƣờng gặp nhất là loét dạ dày và loét tá tràng (bảng 3). Có 199 (50,4%) trƣờng hợp cần can thiệp y khoa, bao gồm 133 (33,7%) can thiệp nội soi, 117 (29,6%) truyền máu và 2 (0,5%) cần phẫu thuật (bảng 4). Diện tích dƣới đƣờng cong ROC đ{nh gi{ khả năng dự đo{n chính x{c nguy cơ cần can thiệp y khoa và can thiệp cầm m{u đƣợc trình bày ở biểu đồ 1. Chúng tôi sử dụng phép kiểm 2 theo phƣơng pháp của DeLong để so sánh giá trị của ba thang điểm BlatchfordG, BlatchfordSĐ và RockallLS (bảng 5). Khả năng tiên đo{n cần can thiệp y khoa của thang điểm BlatchfordSĐ (diện tích dƣới đƣờng cong ROC (DTDĐC) = 0,707), tƣơng đƣơng với thang điểm BlatchfordG (DTDĐC = 0,708, p = 0,87) và tốt hơn thang điểm RockallLS (DTDĐC = 0,594, p < 0,001). Tuy nhiên, cả 3 thang điểm này ít có giá trị nhận diện c{c trƣờng hợp không cần can thiệp nội soi: Tổn thƣơng nội soi nguy cơ cao cần can thiệp nội soi khi tổng điểm bằng 0 gặp ở 5/32 (15,6%) trƣờng hợp với BlatchfordG, 8/36 (22,2%) với BlatchfordSĐ và 55/141 (39%) với RockallLS.

Nghiên cứu Y học

Ung thư

7 (1,8%)

Bảng 3: Nguyên nhân gây XHTHTKTAC ở các bệnh nhân trong nghiên cứu Nguyên nhân Loét dạ dày Loét tá tràng Hội chứng Mallory-Weiss Viêm trợt dạ dày xuất huyết Ung thư dạ dày Loét thực quản Dieulafoy Không rõ nguyên nhân

n 149 142 38 21 7 7 3 28

% 37,7 35,9 9,6 5,3 1,8 1,8 0,8 7,1

Bảng 4: Can thiệp y khoa và các biến cố kết cục Can thiệp y khoa Can thiệp nội soi Truyền máu Phẫu thuật Tái xuất huyết trong lúc nằm viện Tử vong trong bệnh viện

n (%) 199 (54,4) 133 (33,7) 117 (29,6) 2 (0,5) 14 (3,5) 2 (0,5)

Bảng 2: Đặc điểm của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tổng số bệnh nhân Tuổi Giới Nam Nữ Biểu hiện xuất huyết Nôn máu ± tiêu máu Tiêu phân đen\ Bệnh phối hợp Suy tim Bệnh gan mạn tính Suy thận

Chuyên Đề Nội Khoa

395 50,8 ± 19,2 294 (74,4%) 101 (25,6%) 303 (76,7%) 92 (23,3%) 11 (2,8%) 24 (6,1%) 5 (1,3%)

Biểu đồ 1: Diện tích dưới đường cong (AUC) của các thang điểm trong dự đo{n can thiệp y khoa (trái) và can thiệp nội soi (phải)

83

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Bảng 5: So s{nh độ chính xác của c{c thang điểm trong dự đo{n can thiệp y khoa & can thiệp nội soi

Can thiệp y khoa BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS Can thiệp nội soi BlatchfordG BlatchfordSĐ RockallLS

Diện tịch dưới đường cong ROC (AUC)

Khoảng tin cậy 95%

So sánh với BlatchfordG (giá trị P)

0,708 0,707 0,594

0,660 – 0,752 0,661 – 0,753 0,544 – 0,643

0,8716 0,0001

0,608 0,612 0,539

0,562 – 0,660 0,558 – 0,656 0,489 – 0,589

0,5503 0,0236

BÀNLUẬN Thực trạng chăm sóc y tế ở Việt Nam cho thấy có sự quá tải thƣờng xuyên ở các bệnh viện tuyến cuối, trong khi nhiều bệnh viện tuyến quận huyện lại vẫn còn chƣa sử dụng hết công suất giƣờng bệnh. Một nguyên nhân quan trọng dẫn đến nghịch lý này là do nhiều trƣờng hợp bệnh cấp cứu, trong đó có xuất huyết tiêu hóa, đƣợc quyết định chuyển viện sớm, do e ngại cơ sở y tế không đủ trang thiết bị v| phƣơng tiện để phục vụ điều trị an toàn, hiệu quả. Do đó, việc phân tầng nguy cơ luôn là một là vấn đề cấp bách và thiết thực. Các nghiên cứu trong nƣớc trƣớc đ}y đều cho thấy bảng điểm BlatchfordG bảng đểm RockallLS trong dự đo{n khả năng cần can thiệp y khoa(4,9). Trong các can thiệp y khoa để điều trị xuất huyết tiêu hóa, vấn đề điều trị nội soi có tầm quan trọng chính yếu v| đã đƣợc chứng minh l| giúp l|m đ{ng kể tỉ lệ tái xuất huyết, phẫu thuật và tử vong cho bệnh nhân (3). Điểm quan trọng hơn nữa là các khuyến c{o cũng đề xuất cần nên đƣợc nội soi sớm trong vòng 24 giờ sau nhập viện để đạt đƣợc hiệu quả điều trị cao hơn. Điều nay đặt ra một yêu cầu quan trọng cho việc phân tầng trong tình hình thực tế là nội soi can thiệp vẫn còn tập trung ở các bệnh viện lớn trong nƣớc là liệu bệnh nhân có cần nội soi can thiệp hay không để ra quyết định chuyển viện hợp lý, trong khoảng thời gian có thể can thiệp đƣợc nội soi đạt hiệu quả cao nhất. Trong tiên đo{n khả năng cần can thiệp nội soi, nghiên cứu của Pang và cộng sự tại Hồng

84

Kông cho thấy thang điểm BlatchfordG cũng tốt hơn thang điểm RockallLS(7). Đặc biệt là trong nghiên cứu này không có bệnh nhân nào cần can thiệp nội soi khi tổng điểm BlatchfordG bằng 0. Một nghiên cứu hồi cứu mới đ}y của chúng tôi trên 350 bệnh nhân nhập viện trong 2 năm 2011 – 2012 tại bệnh viện Nh}n D}n Gia Định cũng cho thấy thang điểm BlatchfordG tốt hơn RockallLS(6). Điểm khác biệt so với nghiên cứu của Pang là vẫn có một số bệnh nhân có chỉ định phải can thiệp nội soi ngay cả với điểm BlatchfordG bằng 0, tuy là tỉ lệ cần phải can thiệp nội soi sẽ tăng dần theo tổng điểm BlatchfordG. Với điểm cắt của BlatchfordG l| 8, độ nhạy và giá trị trị tiên đo{n dƣơng đối với c{c trƣờng hợp cần can thiệp nội soi l| 81,4% v| 42,3%. Cũng trong cùng nghiên cứu, chúng tôi có đề xuất sử dụng bảng kiểm Blatchford tinh giản (Mạch < 100 lần / phút, Huyết áp tâm thu > 110 mmHg, Urê máu < 6,5 mmol/l và Hb >12g/dl ở nữ và 13g/dl ở nam) để nhận diện nhanh c{c trƣờng hợp nguy cơ thấp không cần can thiệp nội soi với giá trị tiên đo{n }m đến 87%. Tuy nhiên tỉ lệ các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên nhập viện thỏa tiêu chuẩn của bảng kiểm chỉ chiếm khoảng 6,6% (23/350) nên tuy đơn giản, dễ nhớ và dễ áp dụng nhƣng lại không giúp ích đƣợc nhiều trên thực tế(6). Từ năm 2011, đồng thuận của vùng Châu Á – Th{i Bình Dƣơng đã khuyến cáo việc sử dụng thang điểm BlatchfordG để đ{nh gi{ nguy cơ ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa không do tăng {p tĩnh mạch cửa (8). Tuy nhiên, kể từ khi khuyến c{o n|y ra đời đến nay việc ứng dụng vào thực tế cũng không đƣợc thƣờng xuyên do thang điểm khá cồng kềnh,

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 khó nhớ với nhiều thông số. Do đó, đ{nh gi{ của Cheng và cộng sự về giá trị của thang điểm BlatchfordSĐ thực sự có ý nghĩa thực tế và cần đƣợc thẩm định trên những dân số nghiên cứu khác(2). Tuy nhiên nghiên cứu của Cheng đƣợc thực hiện chỉ mới tại một bệnh viện ở Mỹ với đa số bệnh nhân tham gia nghiên cứu l| ngƣời da trắng, tỉ lệ ngƣời châu Á chỉ chiếm 12,5%. Kết quả của nghiên cứu n|y đƣợc thực hiện tiến cứu tại đa trung t}m trên d}n số l| ngƣời Việt Nam đã góp phần chứng minh BlatchfordSĐ có giá trị tƣơng đƣơng với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong dự đo{n can thiệp y khoa. Điểm khác biệt trong nghiên cứu này so với nghiên cứu của Cheng là cho thấy khả năng dự đo{n cần can thiệp nội soi của thang điểm BlatchfordSĐ cũng tƣơng đƣơng với BlatchfordG và ngay cả với điểm BlatchfordG v| BlatchfordSĐ bằng 0 không cho phép loại trừ hoàn toàn khả năng n|y. Điều n|y cũng giống nhƣ ghi nhận trong một nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định của chúng tôi trƣớc đ}y(6).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

KẾT LUẬN

8.

Thang điểm BlatchfordSĐ có giá trị tƣơng đƣơng với BlatchfordG và tốt hơn RockallLS trong tiên đo{n khả năng can thiệp y khoa. Tuy nhiên cả ba thang điểm đều không có giá trị loại trừ khả năng cần can thiệp nội soi do một tỉ lệ đ{ng kể bệnh nhân vẫn cần nội soi can thiệp khi có tổng thang điểm bằng 0.

Chuyên Đề Nội Khoa

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.

Nghiên cứu Y học

Blatchford O, Murray WR, Blatchford M (2000), A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage, Lancet, 356 (9238): 1318-21. Cheng DW, Lu YW, Teller T et al (2012). A modified Glasgow Blatchford Score improves risk stratification in upper gastrointestinal bleed: a prospective comparison of scoring systems. Aliment Pharmacol Ther; 36: 782–789. Cook DJ; Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA (1992). Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology; 102(1): 139-48. Đ|o Xu}n Lãm, Trần Xuân Linh, Bùi Nhuận Quý, Trần Thị Hoàng Yến (2010), Nhận xét thang điểm Rockall và Blatchford trong việc đ{nh gi{ tiên lƣợng bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(2) chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Công nghệ của Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: 8-14. De Long ER, De Long DM (1988). Comparing the area under two or more correlated receiver operating characteristic curves:a non parametric approach. Biometrics; 44: 837–45. Huỳnh Nguyễn Đăng Trọng, Quách Trọng Đức (2014). Các yếu tố dự đo{n tổn thƣơng trên nội soi có nguy cơ cao trong xuất huyết tiêu hóa trên không do tăng {p tĩnh mạch cửa. Y học TP Hồ Chí Minh; tập 18 (phụ bản của số 1, chuyên đề Nội Khoa): 584 – 588. Pang S H, Ching J, Lau J et al (2010). Comparing the Blatchford and pre-endoscopic Rockall score in predicting the need for endoscopic therapy in patients with upper GI hemorrhage. Gastrointestinal Endosc 71(7): 1134-40. Sung J, Chan F, Chen M et al (2011). Asia-Pacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gut 60: 1170-77. Trần Kinh Thành, Bùi Hữu Ho|ng (2011). Thang điểm Rockall v| Blatchford trong đ{nh gi{ tiên lƣợng ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng. Y học TP. Hồ Chí Minh 15 (4), Chuyên đề: Hội nghị Khoa học Kỹ thuật Bệnh viện Trƣng Vƣơng: 38 – 44.

Ngày nhận bài báo:

27/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

30/10/2014

Ng|y b|i b{o được đăng:

10/01/2015

85