TB Multiple DrugResistant dan PPI TB
International Standards www.kedokteran.dikampus.com
11,12 dan 20 1
Tuberkulosis Resisten Obat Tujuan: Setelah pelatihan peserta bisa: Menjelaskan daerah2 di dunia yang terbanyak MDR. Memahami dasar mikrobiologis untuk pengembangan resistensi obat. Mengetahui kesalahan klinis dan faktor terkait program yang mendorong pengembangan resistensi obat. Mengetahui faktor risiko untuk MDR dan tanda2 kegagalan obat supaya melakukan evaluasi untuk resistensi obat dan menyesuaikan pengobatan. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
2
Tuberkulosis Resisten Obat TB MDR adalah masalah ulah manusia…………….. Masalah ini memakan banyak biaya, jiwa, daya dan adalah ancaman utama terhadap strategi penanggulangan TB yang berjalan saat ini. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
3
TB Resisten Obat: Definisi Mono-resistant: Resisten terhadap satu obat Poly-resistant: Resisten terhadap lebih dari satu obat, tapi tidak terhadap kombinasi isoniazid dan rifampisin Multidrug-resistant (MDR): Resisten terhadap paling tidak isoniazid dan rifampisin Extensively drug-resistant (XDR): MDR ditambah resistensi terhadap fluoroquinolon dan paling tidak 1 dari 3 obat suntik (amikasin, kanamisin, kapreomisin) www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
4
Definisi TB Resisten Obat Resistensi primer: “Kasus Baru” Resistensi obat di pasien yg belum pernah mendapat OAT atau sedang menjalankan pengobatan kurang dari satu bulan
Resistensi sekunder/diperoleh (acquired): “Kasus yg Pernah Diobati” Resistensi obat di pasien yg sudah pernah menjalankan pengobatan OAT selama paling tidak satu bulan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
5
Distribusi MDR: Tanpa Riwayat Pengobatan
Penyebarluasan MDR dalam kasus baru (yg belum pernah diberi pengobatan) www.kedokteran.dikampus.com
6
Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Distribusi MDR: Riwayat Pengobatan
Penyebarluasan MDR dalam kasus yg punya riwayat pengobatan www.kedokteran.dikampus.com
7
Zignol M, et al. JID 2006; 194: 479-85
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Perkiraan Kasus MDR Sedunia Perkiraan insidens global dan bagian MDR dalam kasus TB, 2006 2006 Kasus baru*
Kasus TB
Kasus MDR
%
9.123.922
285.718
3,8
Kasus dgn riwayat pengobatan*
1.052.145
203.230
19,3
Total kasus**
10.192.986
489.139
4,8
*data dari 175 negara; **data dari185 negara www.kedokteran.dikampus.com 8 WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Perkiraan Kasus MDR Sedunia Perkiraan prevalensi MDR sedunia (dimana kasus aktif diasumsi selama 2-3 tahun): 1.000.000 –1.500.000 kasus Diperkirakan 42% dari kasus MDR sedunia punya riwayat pengobatan 50% kasus MDR sedunia ada di China dan India, 7% berikutnya ada di Federasi Rusia WHO Anti-tuberculosis drug resistance in the world, Fourth global report, 2008 www.kedokteran.dikampus.com 9
Dampak Resistensi Kepada Hasil Pengobatan % kasus yg gagal atau meninggal, OAT standard (4 obat) Kasus baru (%)
Ulang pengobatan (%)
Tidak ada
4
10
Resisten apapun
5
21
MDR
30
45
INH (bukan MDR)
6
23
RIF (bukan MDR)
13
29
Lain
4
15
Tipe Resistensi
www.kedokteran.dikampus.com
10
Espinal MA, et al. JAMA. 2000;283(19):2537-45
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Patogenesis Resistensi Obat
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
11
Frekuensi Mutasi Menuju Resistensi INH = 1 dalam 106 RIF = 1 dalam 108 EMB = 1 dalam 106 Strep = 1 dalam 106 INH + RIF = 1 dalam 1014
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
12
Pengembangan Resistensi Obat Multiple Drugs vs. Monoterapi
INH RIF PZA EMB
1
2
I R E
P INH
I
I I
I
I
3
I
I = resisten thd INH, R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA, E = resisten thd EMB www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
13
Pengembangan Resistensi Obat Perolehan resistensi berikutnya setelah penambahan satu obat
I I
I I
I
I
I
INH
I
I I
INH RIF
IR I
I
I I
I
I I
I
IP I I
IR
IR IR
IR IR IR IR IRP IR IR IR IR IR IR
I = resisten thd INH,www.kedokteran.dikampus.com R = resisten thd RIF, P = resisten thd PZA Indonesia ISTC Training modules revised 2010
14
Pengembangan Resistensi Obat Basil campuran (sensitif dan resisten) Basil resisten thd INH Pengembangan strain resisten thd INH karena pengobatan tidak memadai (INH monotherapy)
Pengobatan multi-drug yg berhasil
0
2
4
6
8
10
12
14
16
www.kedokteran.dikampus.com Minggu Indonesia ISTC Training modules revised 2010
18
20
22
24 15
Resistensi: Monoterapi Tidak Sengaja Bulan Pengobatan
0
5
7
9
Hapusan
+
+
+
+
Biakan
+
+
+
+
INH
R*
R
R
R
RIF
S*
R
R
R
EMB
S*
S
S
R
INH RIF EMB
Sensitifi
www.kedokteran.dikampus.com
* Hasil belum diketahui oleh dokter
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
16
Resistensi Obat: Faktor Perkembangan Lima Faktor: Pengobatan yg tidak selesai atau tidak memadai menimbulkan mutan M.tb yg resisten Pasien yg lambat di diagnosis + MDR + tidak dapat pengobatan efektif menjadi penular terus menerus penularan tipe resisten diteruskan ke banyak kontak Pasien dgn TB resisten obat yg diobati dgn short course chemotherapy kurang bisa disembuhkan meneruskan penularan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
17
Resistensi Obat: Faktor Perkembangan Lima Faktor (lanjutan): Pasien dgn TB resisten dipajan dgn short course chemotherapy • bisa mengembangkan resistensi berikutnya (efek menggandakan) Ko-infeksi HIV infeksi TB menjadi penyakit TB masa penularan lebih lama penularan (resistensi primer ataupun sekunder ) www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
18
Standard 11: Drug-Resistant TB
(1 dari 3)
Penilaian kemungkinan resistensi obat • berdasarkan riwayat pengobatan terdahulu, • pajanan dengan sumber yang mungkin resisten obat, • dan prevalensi resistensi obat dalam masyarakat, seharusnya dilakukan pada semua pasien.
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
19
Standard 11: TB Resisten Obat
(2 dari 3)
Uji sensitiviti obat seharusnya dilakukan pada awal pengobatan untuk semua pasien yg sebelumnya Pasien yang apus dahak tetap positif setelah pengobatan tiga bulan selesai dan pasien gagal pengobatan, putus obat, atau kasus kambuh setelah pengobatan harus selalu dinilai terhadap resistensi obat www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
20
Standard 11: TB Resisten Obat
(3 dari 3)
Untuk pasien dengan kemungkinan resistensi obat, biakan dan uji sensitiviti/resistensi obat setidaknya terhadap isoniazid dan rifampisin seharusnya dilaksanakan segera Konseling dan pendidikan pasien seharusnya dilaksanakan segera untuk meminimalkan kemungkinan penularan Cara-cara pengedalian infeksi yang memadai seharusnya dilakukan sesuai tempat pelayanan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
21
DST: Jika Tidak Tersedia Standard 11 menganjurkan pelaksanaan uji sensitifiti obat (DST), tapi jika tidak tersedia: Harus tetap menyadarkan faktor risiko untuk resistensi dan menduganya bila pengobatan tidak berhasil. Jika terjadi, disarankan untuk merujuk kasus kepada pakar untuk ujian dan konsultasi www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
22
Diagnosis MDR-TB
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
23
Diagnosis TB MDR Diagnosis yg tepat dan pengobatan yg cepat untuk TB MDR dibantu oleh:
Pengenalan faktor risiko untuk MDR-TB Pengenalan kegagalan obat yg dini Uji sensitifiti obat (jika tersedia)
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
24
Menduga TB MDR Secara Klinis Mengenal faktor risiko: Riwayat pengobatan (faktor utama) Riwayat tidak patuh (non-adherence) atau putus obat (default)
Penduduk di daerah dimana MDR endemis Pajanan dgn kasus atau orang yg diduga menderita MDR-TB (TB yg “tidak bisa sembuh” atau yg memerlukan pengobatan berkali-kali) Infeksi HIV (di daerah2 tertentu) www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
25
Mendug a TBMDR Secara Klinis Menduga kegagalan dini obat :
Batuk seharusnya membaik dalam waktu dua minggu pertama dalam pengobatan Tanda2 kegagalan: sputum tidak konversi, batuk masih ada, masih demam, keringat malam hari dan tidak ada penambahan berat badan
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
26
Strategi Mencegah TB MDR Sebab Umum
Intervensi
Tidak patuh, putus obat
DOT berpusat pada pasien, penyuluhan, dukungan, insentif
Pengelolaan kurang benar, kurang keahlian
Rujukan dgn pakar, pemantauan pasien yg waspada untuk kegagalan pengobatan, latihan utk doktor
Pengobatan tidak tepat untuk menanggulangi resistensi
Pengingkatan akses kepada obat2an dan uji sensitifiti obat
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
27
Diagnosis MDR dgn Laboratorium Uji sensitifiti obat, jika tersedia, seharusnya dilakukan kalau: Ada faktor risiko utk MDR Ada tanda gagal pengobatan
Hasil uji sensitifiti obat bisa: Menetapkan diagnosis resistensi Membimbing pilihan pengobatan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
28
DST: Indonesia Uji sensitifiti obat (DST) Indonesia: Lima laboratorium rujukan (Jakarta) Identifikasi MDR bisa menjelang beberapa minggu Jika dugaan resistensi sangat kuat, kirimkan contoh ke laboratorium rujukan dan carikan pakar www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
29
TB Resisten Obat: Prinsip Penatalaksanaan dan Pengobatan
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
30
Standard 12: Penanggulangan TB Resisten Obat (1 dari 2)
Pasien yang menderita atau kemungkinan besar menderita tuberkulosis yang disebabkan kuman resisten obat (khususnya MDR/XDR) seharusnya diobati dengan paduan obat khusus yang mengandung obat anti tuberkulosis lini kedua Paduan obat yang dipilih dapat distandarisasi atau sesuai pola sensitiviti obat berdasarkan dugaan atau yang telah terbukti.
Paling tidak harus digunakan empat obat yang masih efektif, termasuk obat suntik, harus diberikan paling tidak 18 bulan setelah konversi biakan. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
31
Strategi Pengobatan TB MDR/XDR: WHO Tiga pendekatan pengobatan: Paduan obat yang distandardkan Paduan empirik Paduan yang disesuaikan masing-masing pasien (Ideal, tapi tergantung sumber daya sarana)
Pilihan seharusnya berdasarkan: Kesediaan OAT lini kedua (second-line) Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT lini kedua Uji sensitifiti obat lini pertama dan kedua www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
32
Kategori OAT: WHO Grup 1 - OAT lini pertama: isoniasid, rifampisin, etambutol, pirasinamid Grup 2 - Obat suntik: kanamisin, amikasin, capreomisin, streptomisin Grup 3 - Fluoroquinolon: levofloxasin, moxifloxasin, ofloxasin Grup 4 - Obat bakteriostatis oral: etionamid, cicloserin, para-aminosalicylic acid (PAS); protionamid, terisadon Grup 5 - Obat belum terbukti: linezolid, claritromisin, amoxicillin/klavulanat, imipenem/cilastatin, tioasetason, isoniasid dosis tinggi, clofasamin www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
33
Merancang Pengobatan TB MDR/XDR Prinsip Umum dari WHO Penggunaan paling tidak 4 obat-obatan sangat mungkin akan efektif. Jangan menggunakan obat yang ada resistensi silang (cross-resistance).
Singkirkan obat yg tidak aman untuk pasien. Gunakan obat dari grup 1-5 dgn urutan yg berdasarkan kekuatannya.
Harus siap mencegah, memantau dan menanggulangkan efek samping dari obat yg dipilih. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
34
Prinsip merancang regimen DOTS plus
First-line drugs •INH •RIF •PZA
Bila memungkinkan digunakande first-line drugs, karena efek dan toleransinya baik. Gunakan dosis maksimal
•EMB
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
35
Prinsip merancang regimen DOTS plus
First line •INH Injectable Agents •RIF
•SM
Aminglikosida dan kapreomisin adalah bakterisidal yang sebaiknya digunakan
•PZA •KM
Dosis maksimal
•EMB •AM
Disuntik selama fase awal
•CM
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
36
Prinsip merancang regimen DOTS plus
First-line drugs •INH Injectable Agents
Fluoroquinolones (FQ) bakterisidal kuat secondline drugs.
•RIF •SM Fluoroquinolone Digunakan bila strainnya masih sensitif dengan •Cipro •PZA •KM FQ. •Oflox •EMB •AMK Cross-resistance sangat •Levo bervariasi diantara FQ. •CM •Moxi •Gati www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
37
Prinsip merancang regimen DOTS plus
Dosis maksimal masih ditoleransi
First-line •INH Injectable •RIF
•PZA
•SM
•KM
Fluoroquinolone
•Cipro
•EMB •AMK •Oflox •CM •Levo
2nd-line Bacteriostatic agents •PAS •CS
•Moxi
•ETO/PTO
•Gati
•(THZ)
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
38
Prinsip merancang regimen DOTS plus
1st-line Bactercidal •INH Injectable agents •RIF
•PZA
•SM
•KM
OAT yang efeknya belum jelas pada invitro aktifitas terbukti tapi invivo aktifitas kecil.
Flouroquinolones
•Cipro
•EMB •AMK •Oflox •CM •Levo
2nd-line Bacteriostatic agents Agents of unclear efficacy •PAS •CS
•Moxi
•ETO/PTO
•Gati
•(THZ)
•AMX/CLV •Clofazimine •Clarithromycin
•Linezolid
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
39
DOSIS OAT MDR OAT Pirazinamid (Tablet, 500 mg) Etambutol
< 33 kg 30-40 mg/kg/hari
Berat Badan 33-50 kg 51-70 kg >70 kg 1000-1750 mg 1750-2000 mg 2000-2500 mg
25 mg/kg/hari
800-1200 mg 500-750 mg
1000 mg
1000 mg
(Vial, 1000 mg) Kapreomisin
15-20 mg/kg/hari 15-20mg/kg/hari
500-750 mg
1000 mg
1000 mg
(Vial, 1000 mg) Levofloksasin
750 mg per hari
750 mg
750 mg
750-1000 mg
15-20 mg/kg/hari
500 mg
750 mg
750-1000 mg
15-20 mg/kg/hari
500 mg
750 mg
750-1000 mg
150 mg/kg/hari
8g
8g
8g
(Tablet, 400 mg) Kanamisin
(Kaplet, 250 mg) Sikloserin (Kapsul, 250 mg) Etionamid (Tablet, 250 mg) PAS
1200-1600 mg 1600-2000 mg
(Granula, 4 gr) www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
40
Jadwal Pemantauan Pengobatan TB MDR Frekuensi yang dianjurkan Bulan pengobatan
Pemantauan 0
1
2
3
4
5
6
Evaluasi Utama Pemeriksaan dahak dan √ biakan dahak Evaluasi Penunjang Evaluasi klinis (termasuk BB) Pengawasan oleh PMO Uji kepekaan obat* √ Foto toraks √ Kreatinin serum** √
√
√
√
√
√
√ √
Kalium serum**
√
√
√
√
√
√
√
Thyroid stimulating hormon ()***
√
Enzim hepar (SGOT, SGPT)# Tes kehamilan
√
Hb dan Leukosit∞
√
2 2
8 10 12 14 16 18 20
Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan
Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap
√
√
√
√
√
Evaluasi secara periodik
√
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Berdasarkan indikasi
www.kedokteran.dikampus.com
41
Efek samping tersering
Keluhan saluran cerna
Ethionamide Cycloserine PAS Fluoroquinolones Clofazimine Rifabutin
Hepatotoksik (gejala awal anoreksia dan malaise, nyeri abdomen,muntah,ikterik)
INH Rifampicin/rifabutin Ethionamide PZA PAS Fluoroquinolones
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
42
Efek samping tersering Hipotiroidism
Ethionamide, PAS
Kehilangan pendengaran,toksisitas vestibular
Aminoglycosides, Capreomycin
Perubahan tingkah laku
Cycloserine, Ethionamide, Isoniazid, Fluoroquinolones
Gangguan penglihatan
Ethambutol, Rifabutin, Isoniazid, Linezolid
Ggal ginjal Hipokalemia, Hipomagnesemia
Aminoglycosides, Capreomycin www.kedokteran.dikampus.com
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
43
Efek samping tersering INH Ethionamide
Neuropati perifir
Cycloserine Linezolid Ethambutol Bercak kemerahan(Rash) Semua obat Fluoroquinolones Isoniazid Sakit kepala Cycloserine Ethionamide Ethambutol Kejang Cycloserine www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
44
Tambahan Pertimbangan Pengobatan: WHO Gunakan DOT dengan pendekatan pengobatan yg berpihak pada pasien Gunakan pengawasan setiap hari, tidak hanya sekali-kali Panjang pengobatan minimum 18-24 bulan paska konversi biak Jika bisa, teruskan obat suntik paling tidak 6 bulan (4 bulan paska konversi biak) Teruskan paling tidak tiga obat oral sepanjang pengobatan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
45
Memulai Pengobatan : WHO Jaminan adanya jasa laboratorium utk hematologi, biokemistri dan audiometri. Tetapkan gambaran klinis dasar (baseline) dan nilai laboratorium dasar sebelum memulai pengobatan. Pengobatan dimulai dengan dosis yang secara berangsur-angsur ditingkatkan jika menggunakan obat yg mengakibatkan gangguan saluran cerna (mual, tidak ada nafsu makan, sakit perut). Jaminan adanya obat-obatan lain yg diperlukan utk menanggulangi efek samping. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
46
Prinsip Penanggulangan TB MDR/XDR Pengobatan TB MDRB dimulai dengan pengawasan ketat untuk menyuluh dan memantau pasien, dan mengobati efek samping obat.
Sesuaikan pemantauan efek samping dengan obat yang digunakan. Pertimbangkan masalah pengendalian infeksi Cari konsultasi dengan pakar begitu resistensi obat diketahui. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
47
Prinsip Penanggulangan TB MDR/XDR Gunakan DOT dengan cara yang berpihak kepada pasien sepanjang pengobatan. Catat obat yang diberi, hasil bakteriologis, gambar foto toraks, dan kejadian efek samping obat. Tingkatkan penanggulangan penyakit dasar (underlying medical conditions) dan status gizi. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
48
Standard 13 Harus dilakukan pencatatan untuk semua obat yang diberikan,hasil bakteriologik, dan efek samping yang terjadi pada semua pasien
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
49
Standard 18 Semua petugas kesehatan yang melayani pasien TB harus memastikan semua orang yang kontak erat dengan pasien TB menular harus dievaluasi dan ditatalaksana sesuai rekomendasi internasional ,diproritaskan untuk: 1).penderita TB yang belum terdiagnosis,2).berisiko tinggi untuk terinfeksi TB,3).berisiko kena TB berat jika terinfeksi,4).risiko terinfeksi pasien TB.
Prioritas tinggi untuk evaluasi : -Pasien yang mempunyai gejala TB -Anak balita -Diduga immunocompromise khususnya HIV -Kontak dengan pasien TB MDR/XDR www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
50
PPI TB www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
51
Standard 20 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Setiap fasiliti pelayanan kesehatan yang menangani pasien tuberkulosis atau yang diduga tuberkulosis harus mengembangkan dan menjalankan rencana pengendalian infeksi tuberkulosis yangmemadai
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
52
Penularan Tuberkulosis
Infeksibila seseorang menghirup percik renik yang mengandung M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli. Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya setelah respons imun terbentuk 2-10 minggu setelah infeksi. Sejumlah kuman tetap dorman bertahun-tahun yang disebut
dengan infeksi laten. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
53
Penularan Tuberkulosis Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar melalui partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin, berbicara, berteriak atau bernyanyi.
Percik renik ini berukuran 15 mikron dan dapat bertahan di udara selama beberapa jam sampai beberapa hari sampai akhirnya ditiup angin. www.kedokteran.dikampus.com
Indonesia ISTC Training modules revised 2010
54
Droplet Nuclei Sekali batuk akan menghasilkan 500 droplets Rata rata pasien TB memproduksi 75,000 droplets
per hari sebelum pengobatan
Dalam 2 minggu pengobatan yang efektif jumlah terjadi penurunan sampai 25 droplet www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
55
Penularan TB
www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
56
Penularan TB
www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
57
Penularan TB
www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
58
Penularan TB
Droplet nuclei
www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
59
Faktor yang Mempengaruhi Risiko Penularan TB
Pasien TB (sumber penularan) Penerima (Kontak)
Kuman TB Lokasi/ lingkungan Sumber: International Training & Research Centre, 2007
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
60
Faktor Pasien Tingkat keparahan penyakit TB dan tingkat penularan Kepatuhan pada etika batuk atau ketaatan pada praktik pengendalian infeksi (penggunaan masker, tempat tinggal mempunyai sirkulasi udara yang baik) Pengobatan (lama pengobatan yang sudah berlangsung, kepatuhan minum obat, mendapatkan dosis & jenis obat yang tepat) Status kesehatan pasien, misalnya sistem imun dan nutrisi. www.kedokteran.dikampus.com Sumber: International Training & Research Centre, Indonesia ISTC Training modules revised 2010
2007
61
Faktor Penerima Tingkat kontak dengan pasien (sumber penularan) - Kedekatanjarak - Lama kontak - Frekuensi Kepatuhan dengan praktik PPI (penggunaan masker, tempat tinggal mempunyai sirkulasi udara yang baik) Kerentanan terhadap infeksi (usia, status gizi, keadaan kesehatan secara umum dan ketahanan sistem imun) Sumber: International Training & Research Centre, www.kedokteran.dikampus.com 2007 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
62
Faktor Kuman TB
Strain TB tertentu lebih mudah ditularkan Orang dengan strain resisten obat dapat menularkan ke lebih banyak orang karena lebih lama sakit disebabkan pengobatan yang sulit sehingga fase infeksiusnya lebih lama Sumber : International Training & Research Centre, 2007 www.kedokteran.dikampus.com 63 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Faktor Lokasi/Lingkungan Ventilasi udara yang tidak tepat ( penggunaan AC tanpa pergantian udara ) Tingkat kepadatan pada fasilitas tersebut. Praktik pembersihan dan desinfeksi alat dan ruangan Sarana penanganan spesimen tidak Sumber: International Training & Research Centre, memadai 2007 www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
64
Pengendalian Infeksi Penularan TB berpotensi terjadi di sarana pelayanan kesehatan dan tempat berkumpul orang banyak (misal panti, asrama, barak militer, penjara, sarana umum) Penemuan kasus merupakan hal penting dalam pencegahan TB Orangsakit /pasien TB diobati segera untuk memutus mata rantai penularan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
65
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
66
Komponen Dasar PengendalianInfeksi:
Aktifitas Manajerial Pengendalian Administrasi
Pengendalian Lingkungan Proteksi Personal www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
67
1. Manajerial
Komitmen Pimpinan dalam PPI TB • Kebijakan • Perencanaan
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
68
2. Pengendalian Administratif Triage Penyuluhan Pemisahan Pelayanan segera Rujukan untuk pengobatan
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
69
Identifikasi dini dan Pengobatan contoh: ada kebijakan untuk deteksi dini dan pengobatan Kebijakan untuk pemeriksaan cepat • Proses pemeriksaan • Pengiriman hasil yang cepat
Pemberian Obat segera Ketersediaan Obat www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
70
Langkah Pencegahan Penularan TB di Klinik/ Rumah sakit 1.Triase – Pasien dengan gejala batuk kronik (> 2 minggu)
yang belum jelas penyebabnya dan atau dengan gejala lainnya curiga TB segera diperiksa 2.Edukasi – Pasien yang teridentifikasi saat proses penyaringan diberikan edukasi tentang etika batuk. 3.Pisahkan – suspek atau pasien TB sebaiknya mempunyai ruang tunggu terpisah dengan pasien lainnya, ruang tunggu memiliki ventilasi yang baik, pasien diberikan masker atau tisu untuk menutup mulut dan hidung
4. Pasien yang memiliki gejala harus dilayanisegera untuk mengurangi waktu pajanan kepada pasien lain/pengunjung lain 5 Pemeriksaan untuk diagnosis TB harus segera www.kedokteran.dikampus.com 71 dikerjakan Indonesia ISTC Training modules revised 2010
Sumber: CDC, WHO, & The Union, 2006
3. Pengendalian Lingkungan Alat dan tindakan untuk menurunkan konsentrasi kuman di udara yang diperkirakan sudah terkontaminasi • Ventilasi natural • Ventilasi Mekanik
• Ruang Isolasi • Ultraviolet germicidal irradiation (UVGI) • Sistem filtrasi udara • Sruktur Desain, konstruksi, renovasi, atau reorganisasi www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
72
PengendalianLingkungan I Penggunaan ventilasi dengan 3 elemen dasar : • Ventilasi rate (laju aliran udara) • Arah aliran udara
• Pola aliran udara
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
73
Ventilasi Contoh: Penggunaan Aliran Udara
WHO: Tuberculosis infection control in the era of expanding HIV care and treatment (2006)
www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
74
Pengendalian Lingkungan II 1. Ventilasi alamiah : membuka jendela dan pintu 2. Ventilasi mekanik :AC/exhaust van/kipas angin •
Harus dapat mengalirkan nudara bersih dan menggantikan udara diddalam ruangan
•
Harus dapat menyaring partikel yang infeksius dari udara yang di resirkulasi
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
75
Ventilasi Alami Ventilasi alami • Terjadi pada saat udara masuk dan keluar dari ruangan melalui pintu dan jendela. • Pada fasilitas yang tidak memiliki sistem udara sentral, terutama tempat orang berkumpul (misal ruang tunggu) , ventilasi natural harus diefektifkan
• Jika cuaca memungkinkan, penting untuk membiarkan pintu dan jendela terbuka selebar dan sesering mungkin • Kipas angin merupakan cara yang tidak mahal untuk meningkatkan ventilasi natural. www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
76
Cara Meningkatkan Ventilasi alami Pastikan semua ruangan yang digunakan memiliki akses ke udara luar Biarkan pintu, jendela dan kaca atap terbuka sebanyak mungkin Gunakan kipas angin dan biarkan beroperasi di tempat yang digunakan. Kipas angin diletakkan pada lokasi yang gerakan udara dapat dirasakan oleh semua orang yang berada di ruangan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
77
Cara Meningkatkan Ventilasi Alami Jika memungkinkan, kipas angin harus diletakkan di area yang dapat menambah arus udara alami dan mengalirkan udara dari daerah yang bersih ke daerah yang kurang bersih Jika kipas angin atau pintu/jendela yang terbuka menimbulkan kebisingan, pertimbangkan meningkatkan ventilasi saat ruangan tidak digunakan www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
78
Ventilasi: Natural vs. Mekanik Ventilasi Natural Baik: Saat kondisi yang tepat menghasilkan pertukaran yang adekuat Kendala: Sulit mengatur jumlah dan arah (tergantung angin dan suhu), tergantung lokasi ( cuaca panas)
Ventilasi Mekanik Dapat mengendalikan arah and dan menambah air mixing www.kedokteran.dikampus.com ISTC Training Modules 2009 Indonesia ISTC Training modules revised 2010
79
PengendalianLingkungan di RS Persahabatan
Ruang tunggu Poliklinik Paru www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
80
Pemeriksaanwww.kedokteran.dikampus.com pasien di poliklinik TB-MDR Indonesia ISTC Training modules revised 2010
81
Poliklinik rawat TB MDR
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
82
Ruang tunggu poliklinik TB MDR
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
83
4. Perlindungan diri Penggunaan respirator (N95) pada petugas Edukasi dan penerapan etika batuk Keselamatan dan keamanan tenaga kesehatan Lab TB Cara penampungan sputum yang benar ( sputum booth ) Proteksi saat transportasi pasien www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
84
Masker Bedah www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
85
Masker N 95 www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
86
Tuberkulosis Resisten Obat Ringkasan: Kecurigaan dini, diagnosis dan pengobatan tepat adalah unsur kritis untuk mencegah aluran dan penularan penyakit resisten obat Riwayat pengobatan adalah faktor paling penting untuk menduga resistensi obat, tapi faktor2 lainnya harus diketahui juga
www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
87
Tuberkulosis Resisten Obat Ringkasan (lanjutan): Ketahui tanda2 bila pengobatan standard mulai gagal Lakukan uji sensitifit obat lini pertama, jika mungkin, untuk semua pasien terduga MDR Lakukan konsultasi dengan pakar jika mungkin, untuk semua pasien terduga MDRatau XDR-TB Lakukan PPI TB dengan benar dalam Penatalaksanaan TB MDR www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
88
We worry about multi-drugs resistance because, untreated it’s a DEATH 89 www.kedokteran.dikampus.com Indonesia ISTC Training modules revised 2010
