MENGGAPAI CITA CITA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

DR. Fachmi Idris, MKes Direktur Utama Surabaya, 9 September 2015

OUTLINE 1

PENDAHULUAN

2

CAKUPAN KEPESERTAAN

3

PELAYANAN

4

PEMBIAYAAN JKN

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP Health is a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity, WHO

1 PENDAHULUAN 1

PELAKSANAAN JKN

1

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN BAGI LANJUT USIA

4

PEMBIAYAAN JKN

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

VISI INDONESIA BERDAULAT, MANDIRI, DAN BERKEPRIBADIAN BERLANDASKAN GOTONG ROYONG

…………… ………….Ada Kelompok “Near Poor”+ 1,7 Juta (Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial): BELUM DIJAMIN

Harapan Perkuatan Sendi Ekonomi Bangsa Semakin Jauh Ketika Negara Tidak Kuasa Memberikan Jaminan Kesehatan

Optimalkan Agenda ke-5 NAWACITA JKW-JK: Peningkatan Layanan Kesehatan Masyarakat dengan Menginisiasi KIS (Kartu Indonesia Sehat)

Upaya Konkrit: Tingkatkan Budaya Gotong Royong Berasuransi Sosial (KIS) untuk Sehat, Manfaatkan Alokasi Subsidi BBM, Lakukan Pembenahan Sistem Kesehatan

KERANGKA PIKIR JKN

Sumber : Peta Jalan Menuju Jaminan Kesehatan Nasional 2012 - 2019 - DJSN

Road Map Menuju Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

86,4 juta PBI

121,6 juta peserta dikelola BPJS Kesehatan

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

90,4juta belum jadi peserta

2012

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta

2013

2014

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Penyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpulan

Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan

2014

2015 2016

USAHA BESAR USAHA SEDANG USAHA KECIL USAHA MIKRO

20% 20% 10% 10%

50% 50% 30% 25%

2015

2016

2017

2019

257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan

100%

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

2018

75% 100% 75% 100% 50% 70% 100% 40% 60% 80%

2017

2018

2019

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU

Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro

Iuran

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK

Sumber : DJSN

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sesuai Perpres 111/2013, ada perubahan untuk pencapaian PPU, yaitu pada 01 Januari tahun 2015 6

Dari peta jalan tersebut, BPJS Kesehatan menyusun visi, misi, tujuan dan strategi Cakupan semesta 2019

Visi

Misi

Tujuan

Strategi

Kemitraan strategis untuk meningkatkan cakupan

Kemitraan dengan fasilitas kesehatan untuk mencapai sistem JKN yang efektif & efisien

Cakupan semesta berdasarkan peta jalan JKN 2019

Manajemen pemasaran & kepesertaan

Manajemen keuangan yang akuntabel

Pengelolaan dana yang optimal untuk kesinambungan program JKN

Good corporate governance untuk mencapai kinerja unggul

Asuransi kesehatan sosial yang optimal dan berkesinambungan

Manajemen iuran

Manajemen manfaat dan fasilitas kesehatan

Teknologi komunikasi & informasi

Perencanaan, evaluasi, manajemen risiko dan mutu

Teknologi informasi dan komunikasi

BPJS Kesehatan yang handal, unggul dan terpercaya

Produktifitas SDM

Kemampuan organisasi

Nilai tambah organisasi

7

SEJAUH MANA CAKUPAN SEMESTA TERCAPAI?

TANTANGAN BESAR: sejauh mana dana yang ada mampu membiayai program? Biaya pelkes: hampir semua dijamin

Revenue vs expenditure! Apakah ada mismatch?

Tidak ada iur biaya resmi, namun kadang ada

under the table payment

Dana yang terkumpul

Tingkat kolektibilitas? Pelayanan atas indikasi medis dijamin Populasi sekitar 240 juta

Cakupan: > 144 juta (lebih dari 50% populasi tercakup) Terpukul oleh adverse selection

Diadopsi dari: WHO, (2010), Health Financing: A Path to Universal Coverage

Pelayanan tidak dijamin mis kosmetik, pelayanan komplementer, tidak sesuai prosedur (Perpres 111/2013)

FUNGSI DAN TUGAS BPJS KESEHATAN

Fungsi

Sesuai UU NO. 24 TAHUN 2011 Tentang BPJS Social Health Insurance, WHO – Charles Normand dan Axel Weber

BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf a berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan Mengumpulkan iuran

T U G A S

Mengelola Dana Jaminan Sosial

Revenue Collection

Pengawasan kepatuhan

Menerima pendaftaran peserta

BPJS KESEHATAN

Membayar manfaat

Memberi identitas Melakukan kerja sama dengan Faskes Kendali mutu pelayanan

Purchasing

Risk Pooling

Mengelola data peserta Memberi informasi

KIS

KEBERLANGSUNGAN PROGRAM JKN Faktor – Faktor Yang Mempengaruhi

IURAN

ADVERSE SELECTION

TINGKAT UTILISASI

SUSTAINABILITAS JKN

TARIF

BENEFIT

KEPUASAN FASKES

FRAUD

KENDALI MUTU KENDALI BIAYA

1 PENDAHULUAN 2

CAKUPAN KEPESERTAAN

1

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN BAGI LANJUT USIA

4

PEMBIAYAAN JKN

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

Per 30 Juni 2015, jumlah peserta JKN sudah mencapai 147,675.544 juta jiwa

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

Komposisi peserta 2014 dan per-Juni 2015 Jenis Kepesertaan PBI APBN PBI APBD PPU Pemerintah PPU BU PBPU/ Individu BP GRAND TOTAL

"2014" 86.400.000 8.767.229 14.249.741 10.077.408 9.052.859 4.876.416 133.423.653

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

Jun-15 86.426.543 10.613.788 33.077.018 12.655.208 4.902.987 147.675.544

Kepesertaan JKN Per Jenis Kelamin dan Kelompok Usia sd 30 Juni 2015 626,431

85>>>

558,608 1,153,436 1,489,833

80-84

787,300

1,301,232

75-79

1,702,041

70-74

1,823,484 2,630,213

2,055,459 2,580,963

65-69 60-64

3,615,044

55-59

4,284,388 4,965,688 5,439,013

3,599,914 4,333,273

50-54

4,981,797

45-49

5,523,462

40-44

5,835,308 6,080,106

5,992,453

35-39

5,737,900 6,632,228 7,181,237

30-34

6,245,785

25-29

5,732,307 6,197,459

20-24

6,554,910

15-19

7,788,496

6,460,334 6,002,820

10-14

6,781,993

05-09 2,447,339

8,000,000

662,574

6,000,000

4,000,000

2,000,000

1,890,716

00-04 -

-

Laki-Laki

2,000,000

Perempuan

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

4,000,000

6,000,000

8,000,000

Kepesertaan JKN Per Provinsi sd 30 Juni 2015

JAWA BARAT JAWA TIMUR JAWA TENGAH DKI JAKARTA SUMATERA UTARA BANTEN NANGGROE ACEH DARUSSALAM SULAWESI SELATAN LAMPUNG SUMATERA SELATAN NUSA TENGGARA TIMUR SUMATERA BARAT PAPUA NUSA TENGGARA BARAT RIAU D I YOGYAKARTA KALIMANTAN BARAT BALI KALIMANTAN TIMUR JAMBI SULAWESI TENGAH SULAWESI UTARA KALIMANTAN SELATAN SULAWESI TENGGARA KEPULAUAN RIAU BENGKULU KALIMANTAN TENGAH GORONTALO MALUKU PAPUA BARAT SULAWESI BARAT KEP. BANGKA BELITUNG MALUKU UTARA KALIMANTAN UTARA

25,405,878

20,658,494 20,286,639 8,948,056 7,635,049 6,099,733 4,872,680 4,579,950 4,499,692 3,829,859 3,437,118 3,383,469 3,251,055 2,989,565 2,799,793 2,460,308 2,227,292 1,882,479 1,763,711 1,763,340 1,640,881 1,534,054 1,508,485 1,396,518 1,139,780 1,132,075 1,061,421 1,036,313 1,029,249 978,047 883,825 655,577 540,108 365,051 -

5,000,000

10,000,000

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

15,000,000

20,000,000

25,000,000

30,000,000

Rekrutmen Peserta Kontraproduktif terhadap Sustainabilitas Program 1. Rekrutmen yang tidak berjalan sesuai peta jalan cakupan kepesertaan menuju Universal Health Coverage – Beban terberat pada kelompok PBPU, sementara kelompok PPU relatif lambat pencapaian.

2. Tingkat kolektibilitas iuran PBPU rendah (51%) 3. Kepesertaan eks jamkesda terbuka

1 PENDAHULUAN 1

PELAKSANAAN JKN

3

PELAYANAN

4

PEMBIAYAAN JKN

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

JUMLAH FKTP KERJASAMA sd. 30 JUNI 2015

Jumlah FKTP Jenis FKTP Des 2014 Juni 2015 Dokter Praktek Perorangan 3984 4314 Klinik TNI/Polri 1324 1288 Klinik Pratama 2388 2923 Puskesmas 9788 9814 RS Tipe D Pratama 8 8 Praktik Dokter Gigi 945 1089 Total 18437 19436

RS Tipe D Pratama, 8, 0%

Praktik Dokter Gigi, 1089, 6% Dokter Praktek Perorangan, 4314, 22%

Klinik TNI/Polri, 1288, 7%

Puskesmas, 9814, 50%

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

Klinik Pratama, 2923, 15%

JUMLAH FKTRL KERJASAMA sd. 30 JUNI 2015 Jenis FKTP

Jumlah FKTP Des 2014 Juni 2015

40 2%

87 5%

18 1% 144 8%

RS Pemerintah Tipe A

18

18

RS Pemerintah Tipe B

141

144

RS Pemerintah Tipe C

278

287

RS Pemerintah Tipe C

RS Pemerintah Tipe D

146

137

RS Pemerintah Tipe D

RS Khusus

193

196

RS Khusus

RS TNI

103

105

RS Polri

40

40

RS Swasta

652

729

RS BUMN

42

40

Klinik Utama

68

87

1681

1783

Total

287 16%

RS Pemerintah Tipe A RS Pemerintah Tipe B

RS TNI RS Polri RS Swasta

137 8%

RS BUMN Klinik Utama

729 41%

196 11% 40 2%

105 6%

Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

Biaya manfaat 2014 42.658.702 * Peserta 133.273.918 PBI –N : 86.399.836 PBI-D : 8.649.830 BP : 4.885.140 PPU : 24.288.688

Biaya Pelayanan Rujukan Rp. 30.439.572

Biaya Pelayanan Primer Rp. 8.347.850 Jlh faskes primer : 17.492 Puskesmas : 9.788 DPP : 3.984 Klinik pratama : 2.388 Faskes TNI-POLRI : 1.324 RS pratama : 8 Rata rata biaya per faskes Rp.39.77 juta/bulan

PBPU : 9.050424

Biaya Non Kapitasi Non CBG’s, promprev Rp. 3.871.280

Jlh Faskes Rujukan : 1. 681 RS Pemerintah : 776 RS TNI-POLRI : 143 RS Swasta : 652 RS BUMN : 42 Klinik Utama : 68 Rata rata biaya per faskes Rp. 1,509 M/bulan

* Cash basis

Biaya manfaat sd Juni 2015 27.178.466 * Peserta 147.675.544 PBI –N : 86.426.543

PBI-D : 10.613.788

PPU swasta 18.347.445

Biaya Pelayanan Primer Rp. 4.953.108 Jlh faskes primer : 18.347 Puskesmas : 9.814 DPP : 4.314 Klinik pratama : 2.923 Faskes TNI-POLRI : 1.288 RS pratama : 8 Rata rata biaya per faskes Rp.44,99 juta/bulan

Eks Askes : 19.534.154

PBPU : 12.753.614

Biaya Pelayanan Rujukan Rp. 22.270.069 Biaya Non Kapitasi Non CBG’s, promprev Rp. 816.879

Jlh Faskes Rujukan : 1.783 RS Pemerintah : 692 RS TNI-POLRI : 147 RS Swasta : 903 RS BUMN : 41

Rata rata biaya per faskes Rp. 2,081 M/bulan * Cash basis

JUMLAH PESERTA SAKIT BERDASARKAN KELOMPOK UMUR sd. 30 JUNI 2015 85>>>

79,986

80-84

158,060

75-79

362,401

70-74

626,102

65-69

803,065

60-64

1,097,826

55-59

1,310,010

50-54

1,390,493

45-49

1,349,108

40-44

1,254,877

35-39

1,337,040

30-34

1,460,851

25-29

1,272,902

20-24

Jumlah peserta sakit paling banyak ada pada usia produktif sebanyak 8.502.611 orang

1,135,940

15-19

945,934

10-14

686,694

05-09

807,933

00-04

1,128,921 -

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

1,400,000

1,600,000

Jumlah peserta sakit semakin meningkat dengan meningkatnya usia, dan paling tinggi pada kelompok umur 30-34 tahun dengan jumlah sebanyak 1.054.444 orang Sumber : Laporan Manajemen BPJS Kesehatan sd 30 Juni 2015

Data Seluruh Kasus Per Provinsi sd. 30 Juni 2015 JAWA TENGAH JAWA BARAT JAWA TIMUR SUMATERA UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM DKI JAKARTA SULAWESI SELATAN LAMPUNG BANTEN SUMATERA SELATAN SUMATERA BARAT D I YOGYAKARTA NUSA TENGGARA TIMUR NUSA TENGGARA BARAT KALIMANTAN BARAT SULAWESI UTARA SULAWESI TENGAH RIAU KALIMANTAN TIMUR JAMBI BALI KALIMANTAN SELATAN BENGKULU PAPUA SULAWESI TENGGARA KEPULAUAN RIAU KALIMANTAN TENGAH GORONTALO MALUKU PAPUA BARAT KEP. BANGKA BELITUNG SULAWESI BARAT KALIMANTAN UTARA MALUKU UTARA

1,289,420 1,148,847 916,774 443,863 427,011 426,939 330,509 244,615 222,766 196,807 193,925 165,269 158,732 137,584 130,561 119,945 114,795 114,173 Propinsi dengan kasus 111,287 rawat inap terbanyak 110,955 103,176 adalah Propinsi Jawa 92,329 Tengah sebanyak 75,646 1.294.097 kasus 68,923 67,780 66,107 61,474 61,118 44,781 44,666 39,802 38,050 34,199 31,846

Rawat Inap

JAWA BARAT JAWA TENGAH JAWA TIMUR DKI JAKARTA SUMATERA UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM SULAWESI SELATAN D I YOGYAKARTA BANTEN SUMATERA BARAT SUMATERA SELATAN LAMPUNG BALI KALIMANTAN TIMUR RIAU KALIMANTAN BARAT NUSA TENGGARA BARAT SULAWESI UTARA KALIMANTAN SELATAN JAMBI SULAWESI TENGAH KEPULAUAN RIAU NUSA TENGGARA TIMUR BENGKULU PAPUA KALIMANTAN TENGAH SULAWESI TENGGARA KEP. BANGKA BELITUNG SULAWESI BARAT KALIMANTAN UTARA MALUKU GORONTALO PAPUA BARAT MALUKU UTARA

7,623,709 6,978,851 5,873,319 3,865,150 2,196,497 1,886,006 1,469,215 1,397,830 1,365,292 1,349,567 1,282,961 801,083 743,351 557,959 527,622 517,867 485,653 465,872 440,709 414,132 373,859 356,921 335,861 318,125 309,707 244,071 236,357 190,921 130,198 127,185 122,301 111,732 96,691 49,180

Rawat Jalan

Propinsi dengan kasus rawat jalan terbanyak adalah Propinsi Jawa Barat sebanyak 7.623.709 kasus

Sumber : Data BOA BPJS Kesehatan

Biaya Rawat Inap Per Provinsi sd. Juni Tahun 2015 JAWA TENGAH JAWA BARAT JAWA TIMUR DKI JAKARTA SUMATERA UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM SULAWESI SELATAN BANTEN LAMPUNG SUMATERA SELATAN SUMATERA BARAT D I YOGYAKARTA BALI NUSA TENGGARA TIMUR RIAU KALIMANTAN TIMUR NUSA TENGGARA BARAT KALIMANTAN BARAT SULAWESI UTARA JAMBI KALIMANTAN SELATAN SULAWESI TENGAH KEPULAUAN RIAU BENGKULU KALIMANTAN TENGAH SULAWESI TENGGARA PAPUA GORONTALO MALUKU KEP. BANGKA BELITUNG SULAWESI BARAT PAPUA BARAT KALIMANTAN UTARA MALUKU UTARA

5,949,870,746,557 5,738,699,493,146 4,398,952,478,812 3,013,971,587,978 2,094,413,196,116 1,899,253,993,724 1,574,432,975,304 1,226,877,576,073 1,025,419,414,439 973,598,752,296 916,170,658,028 832,808,536,787 589,916,800,983 576,891,717,074 555,691,740,915 553,488,410,344 539,560,758,509 528,428,272,898 521,384,703,616 504,839,872,522 478,760,045,420 465,417,123,585 322,411,095,934 318,784,809,353 285,863,918,984 281,678,546,769 278,327,156,085 243,387,311,084 178,136,617,401 167,218,801,244 165,304,043,773 161,858,604,168 157,141,699,112 129,494,691,058 Sumber :

Propinsi dengan biaya rawat inap terbesar : 1. Jawa Tengah Rp. 5,949 T 2. Jawa Barat Rp. 5,738 T 3. Jawa Timur Rp. 4,398 T Data BOA BPJS Kesehatan

Biaya Rawat Jalan Per Provinsi sd. Juni Tahun 2015 JAWA BARAT JAWA TENGAH DKI JAKARTA JAWA TIMUR SUMATERA UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM BANTEN D I YOGYAKARTA SULAWESI SELATAN SUMATERA SELATAN SUMATERA BARAT BALI LAMPUNG KALIMANTAN TIMUR KALIMANTAN SELATAN SULAWESI UTARA RIAU KALIMANTAN BARAT NUSA TENGGARA BARAT KEPULAUAN RIAU JAMBI SULAWESI TENGAH BENGKULU NUSA TENGGARA TIMUR PAPUA KALIMANTAN TENGAH SULAWESI TENGGARA KEP. BANGKA BELITUNG MALUKU SULAWESI BARAT KALIMANTAN UTARA GORONTALO PAPUA BARAT MALUKU UTARA

2,080,433,990,459 1,900,298,881,256 1,511,449,272,578 1,501,422,889,157

617,593,079,480 468,458,418,198 447,275,631,347 435,727,201,596 387,499,016,255 308,846,623,825 306,179,489,583 231,631,965,524 207,422,296,908 145,467,484,268 145,417,290,687 133,676,934,990 124,079,081,523 114,978,575,402 105,272,718,788 97,217,466,617 92,001,734,781 83,606,735,676 78,369,875,689 73,791,231,796 67,733,615,660 61,087,871,003 49,808,814,392 47,322,937,162 31,053,547,327 28,900,700,450 28,402,699,147 27,695,094,050 21,333,830,671 15,337,444,797

Propinsi dengan biaya rawat inap terbesar : 1. Jawa Tengah Rp. 2,080 T 2. Jawa Barat Rp. 1,900 T 3. Jawa Timur Rp. 1,511 T Sumber : Data BOA BPJS Kesehatan

JUMLAH KASUS RJTL PESERTA BPJS KESEHATAN BERDASARKAN KODE CMG NO KODE CMG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

A B C D E F G H I J K L M N O P Q S T U V W Z

DESKRIPSI Infectious & parasitic diseases Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Myeloproliferative system & neoplasms Groups Haemopoeitic & immune system Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Mental Health and Behavioral Groups Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Cardiovascular system Groups Respiratory system Groups Digestive system Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Nephro-urinary System Groups Deleiveries Group Newborns & Neonates Groups Tertinggi! Ambulatory Groups-Episodic Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S Substance abuse & dependence Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Factors influencing health status & other contacts Grand Total

JUMLAH KASUS TAHUN 2014 60 672 52.415 21.623 3.247 192.811 21.014 501.881 69.875 238.037 49.831 166.373 481.976 333.823 1.356 4.970 15.392.640 4 38 594.880 873 19.553 1.875.958 20.023.910

JUMLAH KASUS S/D JUNI 2015 3 318 34.709 12.087 1.914 78.887 10.267 310.006 43.201 143.056 27.323 78.730 315.810 172.966 513 1.881 8.602.476 12 359.568 335 9.882 1 1.168.306 11.372.251

JUMLAH KASUS RITL PESERTA BPJS KESEHATAN BERDASARKAN KODE CMG NO KODE CMG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

A B C D E F G H I J K L M N O P Q S T U V W Z

DESKRIPSI Infectious & parasitic diseases Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups Myeloproliferative system & neoplasms Groups Haemopoeitic & immune system Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Mental Health and Behavioral Groups Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Cardiovascular system Groups Respiratory system Groups Tertinggi! Digestive system Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Musculoskeletal system & connective tissue Groups Nephro-urinary System Groups Deleiveries Group Newborns & Neonates Groups Ambulatory Groups-Episodic Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S Substance abuse & dependence Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Factors influencing health status & other contacts Grand Total

JUMLAH KASUS TAHUN 2014 465.715 96.498 102.421 121.784 138.432 49.800 330.882 97.838 451.286 404.273 783.216 174.216 269.318 268.309 660.566 150.875 243 22.689 360 176.528 54.576 321.714 34.972 5.176.511

JUMLAH KASUS S/D JUNI 2015 296.552 42.446 52.763 56.719 63.744 21.838 140.546 38.640 207.317 200.053 361.490 87.903 128.570 129.820 314.563 49.759 32 9.947 88 101.073 24.089 151.963 19.103 2.499.018

Peran BPJS Kesehatan dalam Peningkatan Kualitas Yankes KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA pada PROGRAM JKN PEMANGKU KEPENTINGAN

KEMENKES

FASKES

BPJS KESEHATAN

1 HTA

Pengaturan kewenangan sesuai kompetensi

Pemenuhan standar mutu

2 Pertimbangan klinis

UR dan Audit Medis

Pemenuhan standar profesi

3

PMK 71/2013 pasal 33, 37, 38

Perhitungan standar tarif

Pembinaan etika dan disiplin

Monev JKN

Monev obat, alkes, BMHP

Pemantauan luaran kesehatan peserta

Membentuk Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya

1

UPAYA PEMENUHAN STANDAR MUTU DENGAN SELEKSI FASKES

TUJUAN Meminimalisir efek “postcode lottery” yaitu:  ketersediaan Faskes yang tidak merata antar wilayah, dan;  variasi mutu yang besar antar Faskes

 Meningkatkan ketersediaan dan aksesibilitas Faskes  Upaya standardisasi (kendali) mutu Faskes

Tercapai Equity of Access terhadap Pelayanan Kesehatan yang Efektif dan Efisien PROSES MAPPING Analisis ketersediaan Faskes

PROFILING Memotret kapasitas (sarana dan prasarana)

ANALISA KEBUTUHAN

KREDENSIALING

Mencegah

Memastikan

under/over capacity

compliance terhadap persyaratan

KESEPAKA TAN TARIF Melibatkan Asosiasi Faskes

KONTRAK Mengikat komitmen kedua belah pihak

2

TIM BIMTEK MONEV Tim lintas institusi (Kemenkes RI, BPJSK, Org Profesi, Asos Faskes Evaluasi pelaksanaan JKN Diseminasi kebijakan, termasuk anti fraud Kunjungan ke RS prioritas

PEMENUHAN STANDAR PROFESI di FASKES TERSELEKSI DPM

TKMKB

Terdiri dari Pakar Klinis

INDEPENDEN

Supporting BPJS dalam memberikan: − − − −

Second Opinion Medical Judgement Claim Investigation Utilization Review

Organisasi Profesi, Pakar Klinis dan Akademisi Tugasnya: 1. Evaluasi mutu pelayanan kesehatan 2. Audit Medis 3. Sosialisasi & Pembinaan etika disiplin profesi

SELARAS DALAM TUJUAN UNTUK PENINGKATAN KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN

STRATEGI PROMOTIF PREVENTIF

3

PEMANTAUAN LUARAN KESEHATAN PESERTA BPJS

Sehat

Berisiko

Menjaga agar tetap sehat

Mencegah terjadinya risiko agar tetap sehat

Sakit Menurunkan/ mencegah komplikasi

Manajemen sakit dengan baik

PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF JKN GOOD QUALITY OF LIFE SUSTAINABILITAS JKN & NKRI DOKTER TINGKAT PERTAMA BERPERAN PENTING DALAM PELAKSANAAN PROMOTIF PREVENTIF

1 PENDAHULUAN 1

PELAKSANAAN JKN

1

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN BAGI LANJUT USIA

4

PEMBIAYAAN JKN

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

KINERJA 2014 (1) RASIO KLAIM 2014 - PEMBEBANAN (JUTA RUPIAH)

IURAN

PELKES

RASIO KLAIM

40.719.862

42.658.702

104,76 %

38.242.870

42.658.702

111,55 %

LAPORAN AKUNTANSI AUDITED

RASIO KLAIM 2014 - PELAYANAN (DIKURANGI BIAYA OPERASIONAL BPJS ) (JUTA RUPIAH)

IURAN

PELKES

RASIO KLAIM

40.719.862

46.665.539

114,60 %

38.242.870

46.665.539

122,02 %

• Rasio klaim berdasarkan bulan pelayanan sebesar 114,60 % dengan beban klaim 12 bulan • Bila dikurangi biaya operasional maka rasio klaim akumulasi 122,02%. • Berdasarkan bulan pelayanan iuran POPB : 27.198 dan Biaya manfaat POPB : 30.486 • Bila tanpa peserta PBPU, rasio klaim 84,29%

LAPORAN BOA, CPR & KEUANGAN DIOLAH 33

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN SUSTAINABILITAS BPJS KESEHATAN MISMATCH

IURAN

Manfaat Adverse Selection PBPU/MANDIRI Insurance Effect

PENGELUARAN TARIF

Mutu Yankes

Tingkat Utilisasi

Kepuasan Peserta

Tingkat Kesehatan Keuangan DJS

Potensi Fraud 34

KERANGKA PIKIR SUSTAINABILITAS FINANSIAL DALAM SOCIAL HEALTH INSURANCE (SHI) * 1.

Populasi : • Jumlah peserta terdaftar • Komposisi peserta berdasarkan pendapatan • Komposisi peserta berdasar kemampuan dan kemauan Membayar

Biaya Pelkes

2. Sumber Pembiayaan • Kontribusi Pemberi Kerja dan Pekerja • Kontribusi individual • Subsidi pemerintah (PBI)

3.

Pengumpulan Iuran • Metode dan tempat pembayaran • Regulasi yang bersifat wajib

4. Pendapatan lain : • Investasi DJS • Sumber lain yang sah

Faktor-faktor pendapatan

Biaya Non Pelkes

1. Jenis pelayanan/penyakit yang dijamin 2. Utilisasi : - Aksesibilitas; jarak dan jumlah faskes - Moral hazard peserta dan faskes - Pola penyakit dan Demografi 3. Pembayaran provider : - Besaran tarif FKTP : - Tipe FKTP - Kapitasi dan Non Kapitasi - Besaran tarif INA CBG RS : • Kelas RS dan Regionalisasi ⁻ Besaran tarif Non INA CBG RS 4. Pengelolaan pelayanan - Pelayanan berjenjang - Formularium obat - Pengendalian fraud 5. Insurance effect dan Adverse selection 6. Biaya operasional dan Cadangan Teknis 7. Switching Effect dan Hidden Cost

Financial Equilibrium (Pendapatan > Pengeluaran)

Faktor-faktor Beban/ Pengeluaran

*) Sumber: Modelling in health care financing, M. Cichon et al, ILO, Geneva, (1999); SHI A Guide for Planner WHO, Webber et al (2009); Pengalaman BPJS Kesehatan 2014. Nb: Dasar Kerangka Teori dapat dilihat di Lampiran 1 dan 2

Aspek Revenue Collection vs Purchasing Seharusnya :  Iuran ditetapkan sesuai manfaat, atau  Manfaat ditetapkan sesuai iuran  Kajian yang membuktikan efektifitas dan efisiensi pola pembayaran INA CBG di Indonesia

Realisasi :  Iuran ditetapkan sesuai kemampuan fiskal negara  Manfaat ditetapkan kementrian kesehatan dengan azas kemanusiaan (seluas-luasnya)  INA CBG ?  Indikasi fraud sangat tinggi

1 PENDAHULUAN 1

PELAKSANAAN JKN

1

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN BAGI LANJUT USIA

1

PROLANIS

5

HASIL PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN

6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

SURVEI KEPUASAN PESERTA DAN FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2014

Ringkasan Index Kepuasan Peserta

Indeks Nasional Kepuasan Peserta

81%

FKTP

FKRTL

BPJS CENTER

KANTOR CABANG

NASIONAL

80%

82%

80%

79%

DIVRE I

81%

82%

84%

73%

DIVRE II

80%

81%

80%

80%

DIVRE III

65%

77%

74%

84%

DIVRE IV

82%

80%

80%

71%

DIVRE V

83%

83%

80%

76%

DIVRE VI

81%

78%

78%

75%

DIVRE VII

83%

82%

82%

80%

DIVRE VIII

78%

77%

78%

82%

DIVRE IX

86%

82%

87%

83%

DIVRE X

84%

84%

86%

88%

DIVRE XI

83%

83%

84%

84%

DIVRE XII

73%

78%

70%

75%

Ringkasan Index Kepuasan Provider DIVRE

Indeks Nasional Kepuasan Provider

75%

FKTP

FKRTL

NASIONAL

74%

76%

DIVRE I

84%

78%

DIVRE II

69%

79%

DIVRE III

78%

80%

DIVRE IV

79%

74%

DIVRE V

73%

71%

DIVRE VI

66%

76%

DIVRE VII

64%

74%

DIVRE VIII

71%

72%

DIVRE IX

74%

76%

DIVRE X

74%

81%

DIVRE XI

73%

80%

DIVRE XII

74%

73%

SURVEI KUALITAS LAYANAN FASILITAS KESEHATAN TAHUN 2014

Indeks Kualitas Layanan Faskes Tahun 2014

1 PENDAHULUAN 1

PELAKSANAAN JKN

1

PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN BAGI LANJUT USIA

1

PROLANIS

1 6

PENUTUP

Kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. (SKN)

TANTANGAN PROGRAM JKN REGULASI

KEPESERTAAN IURAN FASKES/NAKES

PURCHASING DEMOGRAFI

• DISEMINASI REGULASI YANG SANGAT DINAMIS

• ADVERSE SELECTION PESERTA MANDIRI

• KECUKUPAN IURAN

• KOLEKTIBILITAS IURAN • KETERSEDIAAN DAN DISTRIBUSI

• MUTU • S ISTEM PEMBAYARAN

• PENINGKATAN BIAYA PELKES • POTENSI INEFISIENSI PEMBIAYAAN

Perlu koordinasi dan kemitraan dengan pemangku kepentingan lain

• AGING POPULATION • PENINGKATAN KASUS PENYAKIT KRONIS

44

www.bpjs-kesehatan.go.id

HARAPAN

Dukungan Dan Kerjasama Yang Baik Dari Seluruh Pihak Untuk Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan Indonesia

Terima kasih

• Kartu Indonesia Sehat • Kalau Gotong royong, Semua Tertolong www.bpjs-kesehatan.go.id

@BPJSKesehatanRI

BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan (Akun Resmi)

bpjskesehatan

BPJS Kesehatan