Pr. Z. BOUCHENE Faculté de médecine d’Alger Département de pharmacie

Amibes et amibiase Généralités : Les amibes sont des organismes unicellulaires de forme irrégulière se déplaçant à l’aide de pseudopodes (prolongements cytoplasmiques) et appartenant à la classe des Rhizopodes. Les amibes peuvent être parasites, commensales ou libres, plusieurs espèces peuvent parasiter l’intestin de l’homme, les plus importantes sont :  Entamoeba histolytica.  Entamœba dispar.  Entamœba hartmanni.  Entamœba coli.  Pseudolimax butschlii.  Endolimax nanus.

 Dientamœba fragilis , classée actuellement dans les flagellés. Les amibes du tube digestif de l’homme sont cosmopolites mais plus fréquentes en milieu tropical, leur présence est un indicateur de mauvaise hygiène et de promiscuité. Il n’a pas été démontré que leur présence est plus élevée chez les immunodéprimés que chez les immunocompétents. Seule E. histolytica est reconnue comme pathogène pour l’Homme responsable de l’amibiase (amoebose) appelée autrefois dysenterie amibienne, les autres sont des commensales de l’intestin et considérées comme peu ou non pathogènes. Entamoeba gingivalis , parasite du collier dentaire est responsable de gingivites. A coté de ces amibes parasites, l’homme peut être contaminé par des amibes libres, comme Naegleria et Acantamoeba qui se multiplient dans la terre humide et l’eau, ces amibes sont à l’origine de méningo-encéphalites souvent mortelles ou de kératites, la contamination se faisant dans ce cas, par voie rhinopharyngée ou transcutanée. 1

Morphologie des amibes : Les amibes sont des organismes formés d’une seule cellule avec un cytoplasme parfois divisé en ectoplasme périphérique hyalin et en endoplasme granuleux. L’endoplasme renferme un noyau sphérique contenant un corpuscule chromatinien appelé caryosome. L’identification des amibes repose sur l’aspect du noyau parfois visible à l’état frais mais facilement mis en évidence par des colorations spécifiques ( hématoxyline ferrique). Les amibes se retrouvent dans le colon sous deux formes : - Le trophozoïte ou forme végétative, mobile. - Le kyste, forme de résistance immobile. A) Genre Entamoeba : Les amibes du genre Entamoeba ont un noyau particulier avec un petit caryosome, punctiforme central ou périphérique et une couche de chromatine périphérique ou croutelle de chromatine formée de petits grains collés contre la membrane nucléaire qui donne un aspect de cercle centré. a) Entamoeba histolytica : existe sous trois formes : - Deux formes végétatives :

E. histolytica type histolytica ( E.h.h ). E. histolytica type minuta ( E.h.m ).

- Et une forme kystique  Entamoeba histolytica histolytica (E.h.h) : C’est la forme pathogène, elle est hématophage et vit dans la muqueuse intestinale, on l’a retrouve chez les sujets atteints d’amibiase aiguë, en grande abondance dans les glaires sanguinolentes émises par le malade. C’est une amibe de grande taille mesurant 20 à 30 µm jusqu’à 40 µm de diamètre, présentant un cytoplasme bien différencié en ectoplasme et endoplasme. L’endoplasme finement granuleux contient des hématies plus ou moins digérées. Le noyau est typique de l’espèce, avec un petit caryosome central punctiforme et une croûtelle de chromatine fine et régulière en liseré ou pointillé. Examinée à l’état frais, c’est une amibe qui se déplace rapidement, toujours dans le même sens avec des pseudopodes longs. Elle se multiplie activement par scissiparité dans la paroi colique. Si l’état intestinal se modifie ou après traitement ces amibes hématophages produisent des amibes de type minuta (E.histolytica ne s’enkyste jamais). 2

 Entamoeba histolytica minuta ( E.h.m ) : est retrouvée en dehors des phases aiguës de l’amibiase, chez les anciens amibiens (mal traités) ou chez les porteurs sains. C’est une amibe plus petite mesurant 15 à 20 µm de diamètre, de forme plus arrondie, avec une différenciation moins nette entre ectoplasme et endoplasme. L’endoplasme granuleux contient le même type de noyau, mais ne renferme jamais d’hématies digérées, cette forme n’est pas hématophage. Elle se déplace moins rapidement que l’E.h.h, vit à la surface de la muqueuse intestinale et phagocyte des débris alimentaires et des bactéries. Elle se multiplie par scissiparité et après plusieurs divisions elle s’enkyste, elle s’arrondit alors, donnant une forme prékystique qui s’entoure d’une membrane épaisse pour donner un kyste.  Le kyste : bien arrondi, mesure 8 à 15 µm (en moyenne 10 µm) de diamètre. Il est entouré d’une membrane épaisse et réfringente et possède à maturité quatre noyaux du même type, il contient parfois des corps sidérophiles appelés cristalloïdes, (gros bâtonnets à bouts arrondis qui sont bien mis en évidence après coloration). Les kystes immatures contiennent 1 à 2 noyaux et sont plus grands. C’est une forme de résistance qui peut survivre plusieurs jours dans le milieu extérieur quand les conditions sont favorables c’est à dire une humidité et une température moyenne (pays chauds et humides). Les kystes sont sensibles à la dessiccation, au crésyl et à une température supérieure à 55°c, mais résistent aux concentrations de chlore, utilisées dans le traitement des eaux. Le kyste mûr est la forme de dissémination de la maladie. b) Entamoeba dispar : est de morphologie identique et confondue avec à E. h mais elle n’est pas hématophage, l’examen microscopique ne pourra pas faire la distinction entre les deux espèces, il faudra recourir à des anticorps monoclonaux ou à des sondes nucléiques. c) Entamoeba coli : Sous sa forme végétative, cette espèce ressemble à E.h.h, elle existe sous deux formes :  La forme végétative : de grande taille, mesure 20 à 40 µm de diamètre. Il n’y a pas de différenciation nette entre l’ectoplasme et l’endoplasme. L’endoplasme contient des vacuoles de grande taille avec des inclusions variées et un noyau caractéristique de l’espèce, avec un caryosome excentré et une chromatine périphérique grossière et irrégulière. C’est une amibe non hématophage, qui se déplace très lentement avec des pseudopodes courts et qui vit dans la lumière du gros intestin, considérée comme non pathogène ou peu pathogène (irritation du côlon). 3

 Le kyste : est le plus souvent sphérique, parfois de forme irrégulière et mesure 15 à 20 µm de diamètre, il est entouré d’une membrane épaisse très réfringente et renferme à maturité, huit noyaux caractéristiques de l’espèce, parfois des corps sidérophiles à extrémités aiguës en aiguilles.

d) Entamoeba hartmani : est une toute petite amibe mesurant 3 à 10 µm pour la forme végétative et 3 à 6 µm pour le kyste. Le noyau ressemble à celui de l’E.h.

B) Les autres amibes : possèdent un noyau à gros caryosome, sans chromatine périphérique.

a) Endolimax nanus : est une amibe fréquente dans tous les pays du monde, surtout chez les enfants.  La forme végétative : mesure 5 à 12 µ, le cytoplasme contient un grand nombre de petites vacuoles et un noyau caractéristique avec un gros caryosome en croissant excentré ou en amas arrondi.  Le kyste : de 6 à 10 µ est le plus souvent ovoïde ou rectangulaire à angles arrondis, à maturité il possède 4 noyaux du même type (une paire à chaque pôle).

b) Pseudolimax butschlii : ou Iodamoeba butschlii.  La forme végétative : mesure 8 à 15 µ de diamètre, le noyau est typique avec un gros caryosome sphérique, central entouré d’une masse de granules achromatiques (halo autour du caryosome).  Le kyste : de taille identique à la forme végétative est polymorphe, il possède un seul noyau du même type et une grosse vacuole iodophile (colorable en brun par l’iode), d’où le nom de Iodomoeba. c) Dientamoeba fragilis : n’existe que sous forme végétative, on ne connaît pas de kyste, actuellement classée parmi les flagellés. C’est une amibe de 7 à 20 µ, son cytoplasme contient deux noyaux renfermant des mottes de chromatine et un très grand nombre de petites vacuoles.

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L’Amibiase

1) Mode de contamination : La contamination est indirecte par ingestion d’eau et d’aliments souillés par des kystes mûrs à 4 noyaux, par les insectes tels que les mouches ou les blattes qui peuvent transporter passivement les kystes sur les aliments. Elle peut être directe et interhumaine par les mains sales dans les collectivités (asiles, crèches…) ou bien lors des relations sexuelles oro-anales. 2) Cycle évolutif de l’Entamoeba histolytica : Il existe deux cycles dans l’amibiase : - Un cycle normal : non pathogène de l’amibiase infestation. - Un cycle anormal : pathogène responsable de l’amibiase maladie.  Cycle non pathogène : Ingéré, le kyste perd sa membrane, lysée par les enzymes digestives, libérant ainsi une amibe métakystique à quatre noyaux. Parvenu dans le colon, chaque noyau se divise, pour donner huit petites amibes ou amoebules, qui deviendront au niveau du colon des amibes de type minuta, vivant dans la lumière intestinale. Elles se multiplient par scissiparité et de temps à autre elles s’enkystent. Certains kystes seront éliminés dans les selles assurant ainsi la dissémination de l’amibe dans le milieu extérieur d’autres donneront des amibes de type minuta. Ce cycle correspond à « l’amibiase infestation » état non pathogène retrouvé chez les porteurs sains et chez les malades en périodes de rémission, son rôle est capital dans la dissémination du parasite.  Cycle pathogène : Sous l’influence de facteurs multiples tenant à l’hôte et au parasite, les formes minuta coliques se transforment en forme histolytica hématophages (tissulaires). Ces facteurs sont essentiellement intrinsèques, liés à la virulence de l’amibe qui varie selon la souche (E. histolytica et E. dispar ?) et extrinsèques :  Altération de l’état général de l’hôte.  Déséquilibre de la flore bactérienne associée.  Irritation de la muqueuse intestinale.  Traitement Antibiotique à large spectre… Cette forme histolytica sécrète des substances nécrosantes détruisant les différentes couches cellulaires pour pénétrer dans la paroi intestinale provoquant des ulcérations en « coup d’ongle ». 5

Les amibes hématophages se multiplient activement, certaines vont être éliminées avec les glaires sanguinolentes d’autres vont pénétrer plus profondément dans la sous muqueuse entraînant la formation d’abcès « en bouton de chemise ». A partir de là, les amibes peuvent pénétrer dans les veinules mésentériques,pour diffuser à d’autres viscères, conduisant à des métastases extra coliques : foie (lieu d’élection de l’amibiase extra-intestinale) , poumon puis autres organes. Après traitement ou parfois spontanément, certaines amibes hématophages regagnent la lumière intestinale incapables de s’enkyster, elles se transforment en formes minuta, lesquelles pourront donner des kystes.

3) Fréquence et répartition géographique : La prévalence mondiale de l’amibiase est d’environ 10 % soit 600 millions de porteurs dont 90 % de porteurs sains, responsables de la transmission. L’amibiase est une maladie cosmopolite liée au péril fécal humain, elle est répandue surtout dans les pays chauds et humides. L’infection est favorisée par :  L’absence d’hygiène fécale.  L’absence d’hygiène individuelle (mains sales)  La chaleur humide (qui prolonge la survie des kystes).  La vie en commun.  L’alimentation défectueuse. Dans ces conditions le parasite peut être retrouvé même dans les pays tempérés, comme les pays du pourtour méditerranéen : Maghreb, Egypte, Grèce, sud de l’Italie et Espagne.

4) Etude clinique : En 1969 l’OMS a défini l’amibiase comme « l’état dans lequel l’organisme héberge E. histolytica, avec ou sans manifestations cliniques ». L’amibe dysentérique atteint d’abord et électivement le colon, l’amibiase intestinale constitue toujours le premier stade de la maladie, les autres localisations hépatiques et pulmonaires sont toujours secondaires. On distingue des formes asymptomatiques (amibiase infestation) et des formes symptomatiques ( amibiase maladie) de localisation intestinale et extra-intestinale .

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A) Amibiase intestinale : il convient de distinguer 3 formes cliniques : a) Amibiase intestinale aigue : La maladie survient de façon brutale avec des troubles variés tels que : anorexie, asthénie, accompagnés de diarrhées banales avec des selles glaireuses. Cette période ne dépasse pas dix jours.  La période d’état : est marquée par 3 symptômes :  des douleurs abdominales violentes, se terminant par un besoin impérieux d’aller à la selle mais le malade n’évacue rien (épreintes).  des ténesmes (contractures douloureuses du sphincter anal)  des diarrhées, 10 à 15 selles par jour, afécales, faites de mucosités striées de sang appelées crachats rectaux. L’état général est bien conservé et il n’y a pas de fièvre. Les formes atténuées avec diarrhée plus modérée (4 à 6 selles par jour) sont fréquentes.  Evolution : l’amibiase intestinale évoluera :  En quelques jours vers la guérison après un bon traitement.  ou vers la chronicité et les rechutes chez les sujets fragiles ou mal traités, cela va entraîner des complications.     

Complications : Hémorragies intestinales. Perforations intestinales (action nécrosante de l’amibe). Occlusion due à l’inflammation. Installation à la longue d’une colite chronique.

b) La colite chronique post amibienne : Elle est due aux manifestations sequellaires consécutives à des crises répétées d’amibiase aigue, caractérisée cliniquement par une alternance de diarrhée et constipation accompagnée de douleurs abdominales. c) Les formes graves de l’amibiase : -L’ amibiase colique maligne ou colite fulminante : rare, cette forme sévit en zone tropicale chez les sujets fragilisés, comme les femmes enceintes, les accouchées ou les enfants, c’est un syndrome dysentérique grave à pronostic sombre, avec fièvre élevée et déshydratation rapide. -L’ amoebome : est une pseudotumeur inflammatoire du colon accompagnée de fièvre et de diarrhée sanglante, très rare (retrouvée surtout en Amérique du sud) 7

B) Amibiase extra-intestinale : Elle résulte de la migration de l’amibe par voie sanguine. Le premier organe touché est le foie puis les poumons, les autres localisations sont rares, cérébrale, pericardique, rénale, cutanée, osseuse ou génitale.  Amibiase hépatique ou abcès amibien du foie : est la forme la plus fréquente surtout dans le Sud Est asiatique, la forme typique se traduit par la triade symptomatique associant hépatomégalie, douleur et fièvre (généralement élevée 39 à 40°c), avec altération de l’état général.  Amibiase pleuro-pulmonaire : secondaire en général à une amibiase hépatique, on retrouve fièvre, toux, expectorations avec atteinte de l’état général  Autres localisations : elles sont rares L’amibiase cutanée est souvent péri-anale, parfois au niveau d’une plaie opératoire, elle se présente comme une ulcération inflammatoire très douloureuse.

5) Diagnostic de laboratoire : A) Amibiase intestinale : Le diagnostic de certitude de l’amibiase intestinale est l’examen parasitologique des selles avec recherche des amibes.  Recherche de l’E.h.h : dans les glaires sanguinolentes. L’examen direct à l’état frais, est le seul permettant d’observer les amibes mobiles. Il se réalise entre lame et lamelle à partir d’une suspension de selles dans du soluté physiologique. 

Recherche de l’E. minuta et du kyste : dans les selles normales. Le diagnostic peut être confirmé par la coloration : à l’hématoxyline ferrique ou au M.I.F (merthiolate-iode-formol). B) Amibiase hépatique : le diagnostic est immunologique, avec la recherche des anticorps anti-E. histolytica dans le sérum des malades. Plusieurs techniques sérologiques sont utilisées : - L’immunofluorescence indirecte : I.F.I (la plus utilisée). - L’hémagglutination indirecte - Les techniques immuno-enzymatiques : comme l’ELISA (Enzym Linked Immunosorbant-Assay). 8

6) Traitement de l’amibiase : A) Médicaments utilisés : il existe 2 types d’amoebicides , les amoebicides tissulaires et les amoebicides de contact. a) Les anti-amibiens diffusibles : ou amoebicides tissulaires, passent dans la circulation et diffusent dans les tissus (paroi intestinale et foie). Ils sont peu actifs dans la lumière colique  L’émétine : (alcaloïde de l’Ipéca) est le produit le plus anciennement utilisé, très actif mais très toxique, abandonné actuellement.  on préfère son dérivé synthétique : la 2 déhydro-émétine : (Déhydro-émétine*), émétine de synthèse moins toxique prescrite à la dose de 1 mg/ kg par jour pendant 6 à 10 jours, dans les amibiases rebelles.  Les dérivés 5-nitro-imidazolés :  Le métronidazole : (Flagyl*). Doué d’une activité amoebicide puissante, considéré comme un antiamibien mixte (mais il agit mal dans la lumière intestinale), le métronidazole donne d’excellents résultats, de plus il n’est pas toxique.  La posologie est de : 30 à 40 mg / kg / j soit 1,5 g à 2 g par jour en 4 prises pendant 7 à 10 jours. Le métronidazole existe en comprimés de 250 mg, en solution buvable et en solution injectable pour perfusion.  Les autres nitro-imidazolés : Sont issus du métronidazole, leur demi vie étant plus longue, ils permettent un traitement per os de courte durée, la dose moyenne utilisée est de 30 à 50 mg / kg / j pendant 3 à 5 jours (environ 2 g chez l’adulte).  Le tinidazole : (Fasigyne*)  L’ornidazole : (Tiberal*)  Le sécnidazole : (Flagentyl*), ou (Secnol*) est administré en prise unique, 2 g en une seule prise, mais contre indiqué chez l’enfant et la femme enceinte. Le traitement minute peut être proposé, il est utile en zone tropicale. b) Les anti-amibiens de contact : administrés par voie buccale, n’agissent que dans la lumière intestinale sur les formes minuta et les kystes.  La paromomycine : (Humagel*)  Nifuroxasid : (Ercefuryl*)

pendant 8 jours 9

B) Comment traiter : a) Crise de dysenterie amibienne :  Traitement d’attaque par un amoebicide tissulaire : - Flagyl*. - Ou autres dérivés nitro-5 imidazolés ( Flagentyl*, Fasigyne*).  Consolidation par un amoebicide de contact. Les autres nitro-imidazolés sont peu actifs sur les formes intraluminales, ce qui impose le relais par les amoebicides de contact. b) Amibiase des porteurs sains par un amoebicide de contact : (Nifuroxasid)

7) Prophylaxie : A) Prophylaxie individuelle : respect des règles d’hygiène.    

Lavage des mains. Ebullition ou javélisation de l’eau de boisson (en zone d’endémie) Rinçage correct des fruits et légumes. Eviter les aliments exposés à l’air.

B) Prophylaxie collective : liée à l’amélioration des conditions de vie, difficile dans les pays pauvres.  Education sanitaire : informer sur les dangers du péril fécal et enseigner les règles essentielles de l’hygiène.  Lutter contre la pollution fécale : installation de latrines, interdiction d’utilisation des engrais humains.  Installation d’un réseau d’eau potable surveillé.  Dépistage et traitement des porteurs sains, surtout dans les collectivités et parmi les personnes manipulant les aliments.  Lutte contre les mouches.  Construction de puits protégés.

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