TEMA N° 3 ATENCIÓN

LONGITUDINAL CENTRADA EN LA FAMILIA.

La familia se define como una unidad, una unidad biopsicosociocultural,integrada por un número variable de personas, ligadas por vínculos de consanguinidad, matrimonio, unión estable y que viven en un mismo hogar, siendo la familia mas que la suma de sus partes, la familia como sistema social, debe llegar a ser una unidad, integral, para comprender el contexto en el cual un individuo enferma, por lo que la concepción de familia debe ir más allá de la definición tradicional y entenderla como una forma de organización grupal intermedia entre la sociedad y el individuo,pero que responde a la clase social a la que pertenece, esto significa que la participación de sus miembros en el proceso productivo responde a la forma de organización social. Pero tambien entenderla como una unidad sanitaria ya que para la medicina familiar la unidad de atención es la familia, sabiendo que 1- la desarticulación de esta unidad que practica el especialismo conforme otras fragmentaciones, impide muchas veces la correcta compresión del caso y a veces quien consulta, no es el enfermo, determinando asi que cuando la familia funciona como unidad, es efectiva, teniendo un impacto significativo en la prevencion de la enfermedad. 2- entonces la atención familiar supone un cambio tactico y estrategico para que la atención se traslade del marco tradicional individual al familiar, saber cuando hacerlo, conocer y acercarnos a la flia, conocer su estructura, conocer sus sistemas de comunicación y su organización interna, pautas de comportamiento de sus miembros, saber que momento de su historia se encuentran y a que acontecimientos estresantes se han visto sometidos, siendo la base y sustento de la atención longitudinal la relacion medico-paciente requiriendo capacidad de psicocomprender. La familia cumple funciones vitales que otros grupos no pueden llevar a cabo tan eficazmente, esas funciones comprenden; la reproducción, la educación y la subsistencia. La concepción sistémica de la institución familiar la plantea como un subsistema social abierto, en constante interacción con el medio natural, cultural y social, y en el que cada uno de sus integrantes interactúan como microgrupo con un entorno familiar donde existen factores biológicos, psicológicos y sociales de alta relevancia en la determinación del estado de salud o enfermedad. La familia ha transitado por un proceso de transformación a partir de los grandes cambios que tienen lugar con el proceso de industrialización. Desde una perspectiva histórica se puede decir que en las sociedades tradicionales( o preindustriales) la familia era una unidad económica de producción, a la vez que ámbito de reproducción biológica; sus funciones cubrían la supervivencia

económica, la educación, el cuidado de la salud la socialización y la protección de sus miembros. En el mundo contemporáneo, la familia ha pasado a constituir el núcleo de reproducción biológica y de protección afectiva, delegando progresivamente en otras instituciones sociales y en el Estado las restantes responsabilidades que aseguraban la familia tradicional. Los cambios en los modelos familiares responden a procesos económicos, sociales y culturales de las sociedades, estrechamente relacionados con las transformaciones demográficas. El aumento de la esperanza de vida promedio de la población generó condiciones para que el ciclo de vida familiar se prolongue, permitiendo la configuración de etapas diferenciadas respecto a las responsabilidades y derechos de los miembros del núcleo constitutivo, así como transformaciones en el número de integrantes; también la mayor sobrevida permite la convivencia por períodos más largos de diferentes generaciones. La regulación de la fecundidad redunda en descendencias más reducidas y en etapas más breves de la vida dedicadas a la reproducción. La migración en sus diferentes formas, campo-ciudad o fuera de las fronteras, altera los modelos familiares de convivencia y permite romper con mayor audacia los constreñimientos sociales de las sociedades tradicionales. La importancia que han ido adquiriendo los estudios sobre la familia en las últimas décadas está vinculada tanto con las bruscas y profundas transformaciones que han sufrido las variables relacionadas con la formación y disolución de las uniones y los modelos familiares de convivencia, como con la discusión sobre el rol del Estado en la sociedad en su relación con los deberes y obligaciones del núcleo familiar. Desde esta perspectiva la reducción del papel del Estado tiende a delegar progresivamente funciones en mecanismos de solidaridad basados en los lazos de parentezco, generando reacomodamientos de las estructuras y dinámicas familiares en respuesta al nuevo contexto. A partir de la teoría general de los sistemas se puede considerar a la familia como un sistema relacional abierto, regido por reglas de comportamiento, cuyos elementos están en constante interacción entre sí y con otros sistemas externos. En la teoría de sistemas hay que caracterizar 3 conceptos; totalidad, unidad y causalidad circular, cuando se utilizan en el sistema familiar permite entender de una forma nueva y distinta su papel en el proceso salud enfermedad. Por totalidad se entiende que el sistema ,la familia trasciende de las características individuales de sus miembros y que es más que la suma de sus componentes poseyendo una complejidad y una originalidad propias, por ello, todo cambio en una de las partes afecta a todo el sistema. La familia actúa como una unidad, de manera que el comportamiento de sus miembros refleja las características y modelos del grupo y no los de cada individuo. La causalidad circular supone un cambio trascendente para entender el origen y los efectos de numerosos problemas conductuales, somáticos, psíquicos y sociales.

La aceptación de la causalidad circular en la práctica del médico de familia supone un abordaje distinto en el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y prevención de las enfermedades, que no puede limitarse al paciente identificado o demandante, sino que ha de extenderse a la familia. Los miembros de la familia, padres, hermanos, hijos, entran a traves del matrimonio, nacimiento, o adopción determinando el sistema familiar. Cada uno de ellos asume el papel que le corresponde,realiza sus funciones,se comunica,acepta normas y reglas y facilita el contacto con su entorno.El sistema familiar desempeña sus funciones a través de sus subsistemas la familia por lo tanto subsistemas o subdivisiones. Tres son los subsistemas que tienen una significación especial; conyugal, parental y fraterno. El subsistema conyugal se constituye cuando dos adultos de diferente sexo se unen para constituir una familia. Deberan seguir un proceso de acomodación mutua, de creación de nuevas normas y reglas, de marcar límites con otros subsistemas y el entorno y poner en marcha las funciones del grupo familiar. El subsistema parental se constituye para cumplir la función de crianza y socialización de los hijos. Suele estar constituído por la madre y/o el padre, pero también puede formar parte de él ,otros miembros de la familia, por ejemplo abuelos, tíos, hermanos. El subsistema fraterno formado por los hermanos permite que los niños se apoyen mutuamente y aprendan pautas de comportamiento frente a los restantes miembros de la familia y el entorno extrafamiliar. La familia ,que es un sistema en constante transformación ,se ve obligada a adaptarse a los diversos estadios de desarrollo. En el proceso de continuidad y crecimiento se obliga a mantener un equilibrio dinámico entre dos funciones que parecen contradictorias, el mantenimiento de la homeostasis y la capacidad de transformación. Por homeostasia familiar se entiende la interacción entre sus miembros que facilita una relación emocional y física y promueve el desarrollo individual y familiar,permitiendo los cambios necesarios sin que se afecte la unión y el equilibrio del sistema familiar. La homeostasia varía de unas familias a otras, y en el seno de la propia familia de acuerdo con la etapa del ciclo vital en que se encuentre. Para mantener el equilibrio cada familia utiliza valores, normas y reglas que condicionan y marcan las relaciones tanto con el medio externo como el interno. Mediante las reglas ,las familias realizan todas sus funciones, regulan la homeostasis y pautan los cambios, mediante retroalimentaciones positivas o negativas y ponen límites entre los subsistemas y el entorno. El entramado de reglas es el mecanismo regulador interno que sirve de marco para cada uno de los actos de sus miembros, determinan la posición de unos con respecto a otros y las relaciones entre ellos. Las denominadas reglas implícitas ,no son percibidas como reglas por los individuos que se rigen por ellas, es decir pertenecen a lo que se puede denominar "inconsciente familiar",como ejemplo tenemos la posición que adopta los miembros de la familia alrededor de la mesa, o la asignación de un

rol a uno de sus miembros. Las reglas explícitas constituyen acuerdos o imposiciones negociados conscientemente, como por ejemplo los horarios de las comidas o el reparto de las tareas domésticas. Cuando se produce una transgresión a una regla implícita la penalización tiene un mayor componente afectivo. Se entiende la familia como un sistema abierto en interacción con otros sistemas, el vecindario, la escuela, el trabajo,etc. Las familias mantienen una serie de relaciones con el entorno social de tal manera que la familia condiciona a su entorno social y ésta a su vez está condicionada por las normas y los valores de la sociedad circundante. Las fronteras representan la interface entre la familia y el entorno social, su función reside en proteger la diferenciación del sistema. Deberá ser a la vez, limitante y permeable, facilitando los cambios que necesita para su supervivencia. Si los límites son demasiado permeables se corre el riesgo de que la familia pierda su integridad, pero si por el contrario, son muy rígidos empobrecen el sistema. El funcionamiento del sistema familiar depende de la forma en que se intercomunican sus miembros. Cada familia tiene un estilo especial de transmitir información y afecto, así como una forma peculiar de utilizar los canales verbal, paraverbal y no verbal. Los padres tienen una función importante en el aprendizaje de los canales de comunicación de los hijos, modificando o reafirmando las propuestas que realizan sus hijos. Los tipos básicos de comunicación son el digital y el analógico, el primero transmite los datos de la comunicación o sea información sobre objetos, las ideas y el conocimiento , con el segundo conseguimos relacionarnos expresando afectos, emociones, etc. Se conocen dos tipos de relación y comunicación, el complementario ,en el que la conducta de uno de los participantes complementa la del otro y está basado en la diferencia y la desigualdad ,y el simétrico que se apoya en la igualdad y en la que se minimizan las diferencias entre los participantes. Según las formas que se utilicen para transmitir mensajes se puede observar que la comunicación puede ser clara o enmascarada, realizándose de forma directa o indirecta. La comunicación permite el aprendizaje de las normas y reglas que facilitan el comportamiento de los individuos que configuran el sistema familiar, pero sobre todo sirve para interpretar y expresar los sentimientos y emociones entre sus miembros. Investigar cómo se expresan las emociones, afectos y sentimientos de la familia es una tarea básica para entenderla y es, por ello, uno de los retos que tiene que afrontar el médico de familia. Basandonos en lo anterior concluimos que hay cinco funciones básicas que son desarrolladas por todas las familias; proporcionar ayuda a cada uno de sus miembros; etablecer autonomía e independencia para cada uno de sus miembros; crear reglas que dirigen la conducta de sus miembros ; capacidad de adaptación al entorno; comunicación que es la función clave sin la cual las otras funciones señaladas no podrían cumplirse. La familia tiene una historia natural que la hace caminar por sucesivas etapas, durante las cuales sus miembros experimentan cambios y adoptan

comportamientos que ,de alguna manera, son previsibles por atenerse a normas conductuales y sociales preestablecidas. Estas etapas definen el ciclo vital familiar que es la secuencia de estadios que atraviesa la familia desde su establecimiento como familia hasta su disolución. Este ciclo esta constituido por etapas de complejidad creciente a las que siguen otras de simplificación familiar, variando ademas las caracteristicas sociales y económicas desde su formación hasta su disolución. En las familias, tres o cuatro generaciones deben acomodarse simultáneamente a las transiciones del ciclo vital familiar, ya que lo que ocurre en cada una de ellas tiene efectos en las relaciones y las conductas en otros niveles, mientras por ej, la pareja, que se esta estudiando atraviesa por diferentes estadios, abuelos, padres, hijos, nietos y tíos también siguen distintas secuencias evolutivas, unidas todas ellas por un nexo de relaciones. Puede conceptualizarse el ciclo vital de la familia como un espiral, de tal manera que, mientras algunos miembros de la familia entran en el espiral, otros llevan un cierto trecho recorrido y algunos están cada vez mas cerca de la salida. En esta situación de complejas relaciones intergeneracionales, las transiciones y la necesidad de cambiar pueden provocar crisis. Las familias cuentan con sistemas poderosos para mantener la homeostasis,lo que hace difícil en determinadas circunstancias que se faciliten los cambios. Es necesaria una negociación en cada etapa del ciclo vital que permita el normal crecimiento de la familia, pero esta negociación requiere llegar a acuerdos con miembros de otras generaciones. Se han propuesto diferentes modelos de ciclo vital familiar, atendiendo a distintos criterios y utilizando distintos referentes para señalar el inicio de cada etapa. Duvall propuso uno de los más conocidos y utilizados, especialmente en sociología, consta de ocho etapas, la primera marca el comienzo de la familia o " nido sin usar" y la última el de las familias ancianas o " nido vacío", Medalie recomienda un modelo dividido en seis fases que tiene la ventaja de su aproximación a la peculiaridades de la atención individualizada y el inconveniente de no fijar claramente los limites entre ellas dejándolas muy abiertas. Pero nosotros usaremos la clasificación de la OMS define un modelo dividido en seis etapas. Se inicia con la formación en el momento del matrimonio y caracteriza las sucesivas etapas en función de fenómenos de incremento (extensión por el nacimiento de los hijos) o disminución de los componentes de la familia (contracción por emancipación de los hijos o fallecimiento del cónyuge. La primera etapa de Formación se inicia con el matrimonio; la segunda etapa de Extensión si inicia con el nacimiento del primer hijo y culmina con el nacimiento del último hijo; la tercera etapa Final de la Extensión va desde el nacimiento del último hijo hasta que el primer hijo abandona el hogar; la cuarta etapa Contracción va desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que el último hijo abandona el hogar; la quinta etapa Final de la Contracción va desde que el último hijo abandona el hogar hasta la muerte del primer cónyuge y

la última etapa de Disolución va desde la muerte del primer cónyuge hasta la muerte del cónyuge superviviente. Algunos autores subdividen la segunda etapa de Extensión en dos, según tengan o no hijos adolescentes porque a esta edad se plantean problemas particulares para el funcionameinto familiar. Este modelo define bien los limites de las fases con lo que facilita la clasificación de la familia tanto desde el punto de vista clínico como demográfico. De esta forma la clasificación propuesta queda establecida de la siguiente forma una etapa de formación dos de extensión según que el primer hijo tenga menos o mas de 11 años, seguida de la etapa del final de la extensión, a la que continúan la de contracción, final de la contracción y disolución. En la primera y la segunda la transición de las etapas se centra en la posición del primer hijo, la tercera, cuarta y quinta en el lugar que ocupa el último hijo en relación con la familia y la sexta en el momento del fallecimiento de una de los cónyuges. Atención longitudinal, a- importancia del tema, la familia es la mayor unidad en la que se desarrollan relaciones y se proporcionan cuidados a largo plazo, el concepto de atención longitudinal está centrado en la familia, las familias influyen en los comportamientos sobre la salud, en las pautas de contagios epidémicos, en la frecuencias de las visitas medicas, en la aceptación de la enfermedad, y en los procesos hereditarios, la practica de la medicina familiar origina un vinculo especial con el paciente, esto permite al medico desarrollar un conocimiento mas profundo del paciente y de sus problemas e incrementar la satisfacción de ambos, la provisión de atención longitudinal a las familias es el núcleo de la medicina familiar, ya que es en aquella en las que se dan juntas todas las funciones de prevención, y utilización de la dinámica familiar y de las interacciones humanas y provisión de los cuidados médicos tradicionales, el conocimiento obtenido por la observación del paciente en largos periodos es la forma de comprender y dar respuestas a los cambios en situaciones estresantes, muchas veces los problemas surgen en periodos de cambio, pubertad , matrimonio etc, permite conocer la personalidad del individuo que presenta los síntomas que le permitirá una evaluación y propuesta terapéutica en el nivel adecuado. b- donde es útil esta atención longitudinal en todo individuo pero particularmente en la atención de lo niños, y si bien en la consulta de atención primaria por variedades de demandas y corto tiempo el medico tiene dificultades para tomar decisiones en cuanto a el aspecto psicosocial que requerirá enfoque familiar, al igual que Asen es también particularmente útil la atención longitudinal en ciertas circunstancias clínicas como, pacientes con síntomas y signos mal definidos, problemas de salud mental, hiperutilización de servicios, incumplimiento de la prescripción, problemas de adicción, niños con problemas, crisis familiar, que sugieran problema psicosocial y-o alteración de la dinámica familiar. c-qué se vio, que las familias que reciben una atención continua integral tienen menos internaciones, menos operaciones y menos visitas medicas por enfermedad que quienes no la reciben. Para conocer el grado de implicación del clínico en la atención familiar Doherty y Baird propusieron cinco niveles de desarrollo y participación en la asistencia

familiar, que pueden ser utilizados para evaluar el grado en que se adopta un enfoque familiar en la práctica. Cada nivel incluye y amplía las características de los niveles inferiores. Nivel uno; mínimo énfasis en la familia. El médico en este nivel, desconoce el papel de la familia en el proceso salud -enfermedad individual. Realiza una atención individualizada, sin preocuparse de la familia a la que solo recurre en los casos en los que por la índole del proceso, la gravedad, el contagio, etc, necesita conversar con los familiares del enfermo. Nivel dos; proporcionar información contínua y consejos médicos. El médico recibe y aporta información dando consejos médicos a la familia. Este nivel se alcanza cuando el médico comprende la importancia que tiene la familia en la asistencia sanitaria del individuo, por lo que se ve obligado a comunicarse con ella, con el fin de obtener y compartir información. Sería el caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento o de sujetos con patologías crónicas o minusvalía que necesitan apoyo familiar. Nivel tres; aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas del paciente identificado con la interacción familiar. Capacitación para construir e interpretar genogramas, utilizar instrumentos para conocer la estructura familiar y saber las modificaciones conductuales y de roles que se producen en cada etapa del ciclo vital familiar. Conocer la transcendencia de los acontecimientos vitales estresantes, es decir, como factores descencadenantes de crisis familiares, así como su forma de reaccionar ante una situación de tensión. Además el médico debe conocer cuál es su rol dentro de la familia y cómo su presencia es capaz de variar el ecosistema familiar. Nivel cuatro; se capacita para dar respuestas a problemas familiares y para realizar hipótesis sistémicas. Se alcanzará este nivel cuando el médico esté capacitado para detectar problemas psicosociales y situaciones de disfunción familiar. En este nivel, el médico evalúa los resultados del genograma y otras técnicas de aproximación a la familia, está en condiciones de formular hipótesis sistémicas y de decidir intervenciones de cambio o asesoramiento familiar. Nivel cinco; terapia familiar. Está en condiciones de realizar intervenciones familiares. Cuando se llega a este nivel, el médico es capaz de usar las técnicas de la entrevista familiar, está capacitado para organizar los apoyos y redes sociales necesarias y está en condiciones de poner en marcha directivas con el fin de conseguir un cambio importante en el sistema familiar, se requiere habilidad y experiencia. Parecería que los niveles 2 y 3 son los que manejamos usualmente en medicina familiar , aunque a veces entramos en el nivel 4 en determinadas situaciones. La Medicina Familiar y Comunitaria es la especialidad médica que proporciona atención de salud, contínua, integral y coordinada, sin limitación de edad, sexo, órgano, órganos afectados o tipo de enfermedad, siempre en relación con la unidad familiar. Representa un estilo de atención médica y tiene connotaciones organizativas, económicas y políticas. La provisión de una atención médica longitudinal a las familias es el núcleo de la Medicina Familiar.

El médico de familia, es el médico que presta cuidados de salud continuos e integrales en el contexto de la familia sin limitaciones por edad o sexo del paciente o por el tipo de problemas que presenta, sean estos biológicos, psicosociales o del comportamiento, o cualquier combinación de ellos. Es el profesional que practica la especialidad utilizando los principios de la Medicina Familiar y Comunitaria. Es el especialista médico que realiza Atención Primaria de alta calidad. La Atención Primaria de Salud se define como la asistencia esencial basada en métodos y tecnologías prácticas científicamente fundados y socialmente aceptadas puestas al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y, a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económino global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. El médico de familia junto con otros profesionales sanitarios y no sanitarios ,conforman un equipo multidisciplinario que trabaja con las familias de una comunidad, aplicando los principios de la Atención Primaria de Salud. El médico de familia se encuentra en una situación ideal para anticiparse a los conflictos y a las enfermedades, diagnosticar precozmente problemas físicos y psicosociales y comprender al paciente enfermo a lo largo de su evolución. Conoce y trata a los distintos componentes de la familia, responde a cualquier tipo de demanda ,física, psíquica o social dentro de un tiempo limitado de consulta y puede utilizar conceptos sistémicos e instrumentos para conocer los problemas y conflictos familiares. La atención primaria debe desarrollarse específicamente en los problemas que se ven con frecuencia es este nivel, esto incluye, detección precoz, diagnostico y tratamiento de la depresión , diagnostico precoz del cáncer especialmente de mama y colon, el manejo de los problemas ginecológicos y la atención de las enfermedades crònicas y terminales, entre otros y tiniendo la capacidad para detectar problemas psicosociales,que permitan poner en marcha modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar. una atención individual a otra familiar,es decir tener la capacidad para detectar problemas psicosociales,que permitan poner en marcha modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar. El trabajo con familias requiere una capacitación suficiente que le permita al médico de Atención Primaria realizar todas o algunas de las siguientes actividades; 1) Reconocer los problemas psicosociales utilizando para ello los instrumentos necesarios. Evaluar la función familiar, elaborar hipótesis y poner en marcha los sistemas de intervención más convenientes.

2)Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el desencadenamiento de las crisis de desarrollo. Poner en práctica actividades de asesoramiento familiar anticipado adecuadas para las distintas etapas del ciclo, planteando modelos de captación y asesoría. 3) Atender a pacientes crónicos ,especialmente con discapacidades físicas o psíquicas, desde una perspectiva sistémica, reconociendo la importancia de la familia y del cuidador en el tratamiento y manejo de estos enfermos, 4)Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y actuar en el proceso de duelo. Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial, que determina la puesta en marcha de una alarma ej paciente con síntomas inespecificos, es necesario utilizar instrumentos que permitan dar un salto cuantitativo importante, para pasar de un enfoque individual y de causalidad lineal a otro familiar y sistémico. Este nuevo enfoque permitirá ver y estudiar a la familia como un todo como un nuevo sujeto de atención y acción del medico. Para elaborar hipótesis, para conocer las relaciones entre sus miembros y para proponer sistemas de intervención hay que utilizar otros instrumentos de trabajo. Contamos con el genograma y cuestionarios. El genograma es un instrumento clínico práctico, herramienta imprescindible que facilita el abordaje sistémico familiar en la atención al paciente, proporciona una visión rápida e integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. El genograma es la representación gráfica del desarrollo de la familia a lo largo del tiempo,o como herramienta capaz de incorporar categorías de información al proceso de resolución de problemas, permite identificar la estructura familiar, las etapas del ciclo vital, las pautas generacionales repetitivas, los acontecimientos mas relevantes y especialmente, mediante el mapa relacional, los sistemas de comunicación e interacción de los componentes de la familia, también ayuda a establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos. La realización del genograma puede también ayudar al paciente a que se vea como la parte de un todo, y a reconocer que la familia es su conjunto participa activamente en el proceso de salud, enfermedad de cada uno de sus miembros. También se puede considerar como un excelente sistema de registro, donde no solo se encuentra información sobre aspectos demográficos, como edad, sexo, tipología ,ciclo vital, acontecimientos vitales, etc, sino que también brindará información acerca de los miembros que no suelen acudir a la consulta y sobre todo permite relacionar al paciente con su familia. La realización del genograma es una tarea sencilla,se basa en la utilización de figuras, símbolos que representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es necesario que estén representadas al menos tres generaciones. No existe acuerdo sobre la manera más correcta de realizarlo,tanto en lo referente al tipo de información que debe recogerse como acerca del significado de los símbolos que se utilizan para conformarlo. Por lo tanto es necesario utilizar instrucciones y símbolos estandarizados, para que los datos puedan ser interpretados por cualquier médico, se recomienda utilizar los símbolos y procedimientos propuestos por McGoldrick y Gerson, a los que hemos añadido otros que permitan objetivar

aspectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes y los recursos familiares, entre otros. La simbología más comunmente empleada, representa a los miembros de la familia según su género por un círculo si el mujer y un cuadrado si es hombre, fuera del símbolo se colocará el nombre. Al paciente de referencia o persona índice, alrededor del cual se construye el genograma, se le reconoce por una doble línea o una flecha indicadora. Para indicar el fallecimiento de cada miembro de la familia se colocará una X o una linea diagonal dentro del símbolo. El embarazo se indica con un triángulo, el aborto un círculo pequeño oscuro si es espontáneo si es provocado una X grande, parto con feto muerto un cuadrado o un circulo si se trata de un varón o mujer respectivamente con una X en su centro, el paciente alcohólico y el cuidador primario ,también tienen sus símbolos específicos. El matrimonio se reconoce por dos líneas verticales unidas por una horizontal. Sobre la barra horizontal se indica la fecha del matrimonio. La unión de parejas o sea el concubinato se indica por líneas discontínuas. Para indicar la interrupción del matrimonio se dibujará sobre la línea horizontal unas barras inclinadas, una para la separación y dos para el divorcio. Cuando la pareja tiene hijos éstos se representan uniéndolos con una línea vertical a la horizontal del matrimonio. Cuando se representa a un hijo adoptivo la línea vertical es discontínua. Cuando se indican gemélos se utilizan dos líneas que los unen en un mismo punto con la horizontal del matrimonio. Para señalar las personas que viven en un mismo hogar se trazará una línea alrededor de todas ellas. La edad se colocará dentro del símbolo de cada miembro ,la fecha de nacimiento y la muerte se situarán por encima del símbolo, las ocupaciones o la profesión se situarán a la derecha del símbolo. Los problemas de salud deben anotarse en el genograma colocando la patología o el problema referido a la derecha del símbolo de que se trate. Hay que utilizar las categorías establecidas en el WONCA o en el DSM-III. Es muy importante que estén representadas en el genograma las relaciones entre los miembros de la familia .Se utilizan distintas líneas para expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes del sistema familiar; la línea reforzada significa unión fuerte; la línea dentada que indica conflicto, también hay distintivo para unidos pero conflictivos ; la línea doble que simboliza unión cerrada ; la línea triple de vínculo muy cerrado ;la línea discontínua que indica relación débil. Acontecimientos vitales como cambio de trabajo, migraciones, problemas legales, etc, deberán reflejarse en el genograma. Para ello, se colocará encima del símbolo correspondiente, la sigla AV seguida de un número de orden cuando se trate de más de un acontecimiento vital. Al construir el genograma incorporaremos el apoyo y la red social mediante interrogatorio,información sobre a quién recurren los miembros de la familia cuando tienen un problema económico, emocional o de otro tipo, se utilizará un asterisco sobre el símbolo correspondiente, y se señalará con un número el puesto que ocupa en la red social.

El genograma se construye a través de una entrevista individual o familiar que sigue una determinada línea argumental y que tiene determinadas claves, previamente establecidas, para facilitar y estimular el relato de aquellos acontecimientos significativos e incluso traumáticos de la historia familiar. Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el genograma, ya que el enfermo puede no entender el por qué se involucra a la familia para resolver sus problemas, dándole algunos de los siguientes argumentos, parece que no hemos podido aliviarle de sus molestias hasta ahora, creo que seria oportuno, si no tiene inconveniente, que estudiemos juntos como son los patrones de enfermedad en su familia, entre otros. La lectura de genograma sigue un orden 1-relación del problema que motivo la consulta con la familia, 2-familia de procreación y hogar intenta conocer quienes componen la familia, el numero cuantos viven en el hogar , cuantos no viven etc, 3-familias de origen se pasara a preguntar sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad laboral, la jubilación y los problemas de salud de los padres y hermanos sin herir susceptibilidads, 4-se enumeraran las acontecimientos vitales estresantes y red social. 5-se valorara el entorno. Por lo que la lectura del genograma debe ser ordenada y metódica donde sacaremos información sobre estructura, la tipología y el subsistema fraternal, pasando por el ciclo vital de la familia hasta llegar a las pautas relacionales, pero no hay que olvidar que esta separación por categorías se realiza para facilitar la interpretación ya que en la realidad se superponen unas y otras, y es la visiòn del conjunto la que permite plantear hipótesis sobre lo que acontece en el sistema familiar. Al analizar el genograma el primer dato que se reconoce es el de la composición de la familia y se pueden encontrar distintos tipos estructurales, tipología o compasión familiar. Familia extensa. En ella viven más de dos generaciones en el hogar de los abuelos. Sus miembros suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las decisiones de los abuelos que dirigen la vida familiar y ordenan el trabajo del hogar. La presencia de numerosos miembros en el domicilio supone contar con buenos recursos familiares y facilita la enculturación de los hijos. Este tipo de composición familiar es más frecuente en el medio rural. Actualmente las dificultades económicas como desempleo, falta de vivienda propia ,etc, traen aparejado que muchas familias deban optar por una estructura familiar extensa para poder afrontar la crisis económica y satisfacer sus necesidades básicas. Familia nuclear íntegra. Se trata de matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos. Es la estructura familiar más frecuente en nuestro país. Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces ligadas por vínculos consanguíneos( madre, tíos, sobrinos) y otras no ( empleadas del hogar o huéspedes).El médico deberá investigar las relaciones que mantienen las personas que viven en la casa, ya que dependiendo del papel que desempeñen y de sus conexiones, podrán ser causa de conflictos o ser elementos fundamentales para solucionar problemas de salud-enfermedad. Familia monoparental. Es la constituída por un sólo cónyuge y sus hijos; tiene su origen en la muerte, la separación, el divorcio o el abandono de uno de sus

cónyuges. Se trata de una configuración familiar cada vez más frecuente en nuestro país. La pérdida de uno de los padres es motivo de serios problemas económicos, afectivos y de crianza, acompañándose de cambios sustanciales de los roles en todos sus componentes. Familia reconstituída . Los adultos forman una nueva familia en la cual al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una relación anterior. Se trata de una tipología proclive a la aparición de crisis por dificultades en las relaciones del cónyuge custodio y el no custodio, hermanos y hermanastros y los numerosos componentes de la familias de origen . El segundo paso en la interpretación del genograma se centra en conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra la familia estudiada. También se podrá averiguar la adaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas del ciclo, e igualmente si se aprecia alguna asincronía en alguno de los estadíos del ciclo vital. Cuando el médico analiza el genograma deberá descubrir aquellas situaciones, patrones de conducta que se repiten a través de las generaciones, como por ejemplo alcoholismo, suicidio, maltrato e incesto, ya que su conocimiento no solo permitirá ayudar a las familias, sino que también posibilitará la puesta en marcha de acciones para interrumpir estas pautas. El genograma registra acontecimientos vitales estresantes, lo cual es un instrumento válido para el médico que le permitirá conocer, identificar y evaluar su importancia como causa de crisis y disfunción Familiar. También es un instrumento útil para reconocer las relaciones del grupo familiar y descubrir determinadas pautas vinculares, como por ejemplo Díadas, en donde el conflicto conyugal es una de las alteraciones más frecuentes. El triángulo es una pauta vincular de las familias que se explica como una configuración emocional de tres personas, en el que el funcionamiento de cada uno depende e influye en los otros dos, basándonos en Bowen, el genograma es un buen instrumento para plantear hipótesis de triangulación basado en el análisis de las relaciones familiares, triángulos multigeneracionales, seria el caso por ej, del abuelo que se une al nieto para enfrentar al padre. Otro instrumento utilizado para realizar una evaluación familiar son los cuestionarios. Estos permiten sin perder tiempo acceder a información sobre cuestiones familiares tan importantes como el numero, la gravedad y la acumulación de acontecimientos vitales estresantes recientes, evaluación de la red social y definición de sus dimensiones, como densidad, composición, reciprocidad y homogeneidad, medir el apoyo social tanto global como afectivo, instrumental, financiero o emocional evaluar la función familiar y sus componentes. Aparte de su valor clínico, los cuestionarios son útiles desde el punto de vista poblacional al permitir conocer la distribución de determinados factores estresantes en poblaciones, los recursos y los mecanismos de apoyo social y la incidencia y la prevalencia de disfunciones entre los familiares, para detectar familias en riesgo, y anticiparse desde el sistema de salud al desarrollo de disfunciones antes de que se instauren y sean mas difíciles de resolver.

La evaluación de la función familiar tiene en Atención Primaria características específicas que la diferencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya que tiene en propósito fundamental de comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrece tradicionalmente aportando elementos a la visión biopsicosocial que caracteriza la atención en este nivel. Por evaluación se entiende un proceso interreactivo, en el además de pretender una identificación diferencial, individualizada y precisa de los problemas, es imprescindible incluir las interrelaciones entre ellos, cuando se utiliza un determinado cuestionario para evaluar algún aspecto de un sistema familiar no se pretende aislar y objetivar un factor determinado, sino mas bien obtener datos para generar una hipótesis sistemica y al mismo tiempo facilitar una nueva perspectiva en los contenidos de la relación con el paciente orientándola hacia factores relacionales y no intrapsiquicos. Se proponen cuestionarios para la evaluación de los acontecimientos vitales estresantes, sabiendo que el estrés esta constituido por acontecimientos ambientales, psiquicos o sociales que causa efectos negativos sobre los individuos o las familias, hay que destacar dos elementos, su carácter negativo o no deseable y el hecho de que causen un efecto sobre el organismo expuesto a el, acompañado de un cambio vital, se caracterizan por evaluar el estrés por sus antecedentes y no por sus efectos, al ser preguntas cerradas ignora el carácter subjetivo del mismo, su principal utilidad es detectar la acumulación de factores estresantes, ya que cuando el acontecimiento es muy reciento o muy significativo suele ser el propio paciente quien lo refiere durante la entrevista clinica, se propone la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. Este se define como cantidad y duración del cambio en el patrón de vida usual del individuo y se expresa en unidades de cambio vital se acepta que si un individuo presenta mas de 150 UCV en el ultimo año puede existir afectación del estado de salud o de la función familiar valores superiores a 200UCV se asocia casi constantemente a manifestaciones de tipo psicosocial. También hay cuestionarios para evaluar el apoyo social, se comprende la necesidad de evaluar simultáneamente con lo anterior los recursos de los que se dispone, ya que serán determinantes para prever la evolución de las crisis y guiaran posibles intervenciones, hay que diferenciar entre el soporte de los recursos constituido por la red social de cada individuo y de cada familia y su contenido, compuesto por los recursos que aporta esta red, que generalmente se denomina apoyo social, Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales identificables que rodean a un individuo y las características de ellas, tiene 20 items, que constituyen cuatro subescalas que miden el apoyo emocional-informacional , el apoyo afectivo, referido a expresiones de amor y cariño, proporciona un índice global de apoyo social distribuido entre un máximo de 94, un valor medio 57 y un mínimo 19. Cuestionarios para la evaluación de la función familiar, la evaluación de dicha función en APS tiene caracteristicas diferentes y especificas que la diferencian de la que pueden realizarse en otros niveles, ya que tiene el propósito fundamental de comprender mejor el contexto en el que se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta como

problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la vision biopsicosocial que caracteriza la atención en este nivel. El concepto de función familiar es múltiple por lo que el grado de normofunción o disfunción familiar es complejo y que no existan en realidad cuestionarios que permitan catalogar su función de forma absoluta, sino solamente miden aspectos parciales de la misma. Hay varios procedimientos, se puede citar como ejemplo la evaluación basada en el modelo circunflejo de Olseri o la escala de ambiente familiar del grupo de Palo Alto de 90 items agrupados en 20 subescalas, también se encuentran los estudios de evaluación de Beavers, y los de McMaster. Entre los cuestionarios mas usados en todo el mundo se encuentra el APGAR familiar, desarrollado en 1978 por Smilkstein . Es un cuestionario autoadministrado de cinco preguntas cerradas, en él se interroga al paciente si está satisfecho de la ayuda que recibe de su familia cuando está en problemas, si la familia discute los problemas,si toman las decisiones juntos, si está satisfecho con el tiempo que los miembros de su familia permanecen juntos, si siente que su familia lo quiere. Cada pregunta se puntúa de 0 a 2,obteniéndose un total de 0 a 10 puntos. Puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a familias normofuncionantes, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 o menos,disfunciones familiares graves. Este cuestionario no evalúa realmente la función familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el paciente con respecto al funcionamiento de su familia. El APGAR familiar sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar ,no para diagnosticarla. Para el médico de familia la historia clínica es el principal instrumento de trabajo. Una historia clínica familiar construida desde la práctica en el primer nivel, con criterio contextual y longitudinal, vale decir adquirida a partir de un individuo, miembro de un grupo, parte de una comunidad situada en determinado entorno ecológico; todo lo cual tiene un pasado, un transcurrir cotidiano y un tiempo por venir en el cual se desarrollará por excelencia el intercambio médico-paciente. Las funciones de la historia clinica en Medicina Familiar son las siguientes; Almacenamiento de la información acerca del individuo y la familia ; Facilitar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud que trabaja en Atención Primaria de Salud; Favorecer la comunicación entre los diferentes niveles de atención ; Referenciar las actividades de promoción y prevención de salud; Registrar las intervenciones con fines terapéuticos , Sustentar el historial clínico o continuado de ; Investigación clínica y epidemiológica; Educación ; Desarrollo intelectual del médico ; Posibilidad de realización de Auditorías; Proveer datos necesarios para realizar planificación de servicios de salud y servir de documento legal. La estructura de la historia clínica es de base individual; una historia para cada integrantes de la familia.La unificación familiar de las historias clínicas viene dada por la primera hoja en común ( de información de la familia) y el archivo conjunto,sea en un sobre,en una carpeta o del modo que resulte más operativo a criterio de los usuarios,ofreciendo la disponibilidad de la historia de toda la familia en un único acto administrativo.

En la primera hoja de la historia clinica familiar,se encuentra la ficha patronímica individual y la información sobre la familia.Incluye el genograma , y puede incluir una escala,un diagrama u otro método de evaluación del funcionamiento.Al final de esta hoja se puede establecer un resumen de los datos obtenidos que incluya caracterización de la familia y los problemas y recursos identificados. En la segunda hoja se realiza un resumen según orden cronológico de los principales acontecimientos biopsicosociales de cada individuo surgidos de sus antecedentes quedando abierto a los del devenir. El dato básico se elabora inicialmente con elementos de la ficha patronímica y los antecedentes.Luego se continúa en forma longitudinal a modo de resumen contínuo,con el registro de eventos relevantes de naturaleza biopsíquica o vital,individual o familiar. En la tercer hoja se registra la historia de la enfermedad o de la situación de salud.Se desarrolla aquí la historia de sufrimientos o enfermedades establecidas cuando los hay.Los antecedentes,que han sido inscriptos ya en las dos primeras hojas,pueden ampliarse en este lugar si es necesario.Luego se desarrolla la descripción del exámen físico. En la cuarta hoja se realiza una lista de problemas.Los mismos ,referidos al paciente pueden radicar en su entorno o en él mismo; pueden ser de caracter biológico,social,económico,conductual o psíquico.Puede ser un diagnóstico,un síntoma o un valor anormal de laboratorio. Es importante registrar la fecha que se identifica el problema y si el problema el permanente o transitorio. La principal función de este listado de problemas,es permitir planificar el trabajo con el paciente y su nucleo familiar. En la quinta hoja ; se plantea un plan de acción a instrumentar a partir de la lista de problemas El plan contará siempre de un capítulo de prevención y promoción en el cual se incluirán las intervenciones preestablecidas para grupos específicos,con criterio poblacional y además acciones preventivas consideradas de interés en el caso individual en cuestión. Establecido el plan de intervención ,se establece el plan de seguimiento,el cual incluye la periodicidad de los encuentros con el equipo de salud,la frecuencia de los controles clínicos y paraclínicos ,etc. También deben haber hojas de evolución que se colocan a continuación de la tercera.Aquí se van registrando las diferentes consultas que se suceden a demanda del paciente o a propósito de las visitas realizadas por el equipo de salud al domicilio. Las hojas ulteriores son hojas de protocolos establecidos en la práctica particular de cada colectivo y hojas de seguimiento para grupos específicos por ejemplo curvas percentilares,tablas gráficas ,etc ,que también se incluyen en la historia clínica familiar. Todos estos instrumentos permiten al médico de familia estar en inmejorable posición para prevenir

problemas clínicos y psicosociales,para asesorar y potenciar cambios conductuales y para ayudar en las crisis establecidas. Desde una perspectiva conductual y emocional cada etapa del ciclo familiar implica cambios, crisis de desarrollo, adaptaciones que afectan la salud de sus miembros y la función familiar, por lo que en cada etapa del ciclo se encuentran patologías determinadas de acuerdo con la edad, las actividades y los roles que realizan sus miembros. Pero es fundamental recordar que la misma enfermedad diagnosticada en diferentes etapas del desarrollo tiene distintas implicaciones en lo que respecta a la atención y al tratamiento de los aspectos físico, emocional y social, y el medico no dudara en preguntarse si se trata realmente de la misma enfermedad. En la etapa de formación de la familia, la adaptación marital obliga a cambios importantes, ya que al perder parte de la individualidad se debe potenciar una mejor relación interpersonal que permita una aceptación mutua en lo emocional, cultural y sexual, así deberá pactar nuevas formas de relacionarse y comunicarse con sus familias de origen, regulara las condiciones y los cambios prácticos que se produce en su vida en común, y deberá llegar a acuerdo para zanjar las diferencias que se produzcan entre ellos como personas. Cuando uno de los miembros de la pareja concurre a la consulta, el médico de familia debe ser capaz de explorar los factores de riesgo y discutir las necesidades de autonomía frente a la crianza de los futuros hijos y preguntar a cada miembro de la pareja que espera del matrimonio con la otra parte. En la fase de extensión, el médico de familia debe comenzar a preparar a la pareja para enfrentar los cambios de roles familiares, prepararlos para asumir los papeles de padre y madre, la madre ocupara gran parte de su tiempo en atender al niño y tendrá que posponer proyectos personales y variar sus relaciones con los amigos e incluso con su pareja, el padre deberá también cambiar sus hábitos, colaborando con el cuidado del niño. En esta etapa es muy importante educar a los padres sobre la importancia del control del embarazo para la salud maternofetal. Después del parto prestará atención al recién nacido en donde serán muy importantes las nociones de puericultura, se hablará sobre la importancia de la lactancia materna , de las inmunizaciones ,y de la prevención de accidentes. Se debe explicar a los padres la importancia de los controles periódicos del niño que ayudarán a evaluar el crecimiento y el desarrollo del niño en las diferentes áreas, permitirán detectar factores de riesgo para el desarrollo de patologías, permitirán realizar diagnóstico precoz de enfermedades, y permitirán al médico de familia educar a los padres en la detección de signos y síntomas de peligro cuando el niño enferma. A medida que el niño crece se transforma en un explorador sin limites, mas tarde con la entrada del niño en la escuela aumenta las influencias externas en la familia que se expone a nuevos y diferentes sistemas de valores. En la etapa preescolar los principales problemas que el médico de familia debe valorar son ; la crianza del niño que está invadiendo la autonomía de los padres,la

imposición de límites, la relación entre los padres,debe seguir la evolución del desarrollo,educar para la prevención de accidentes,detectar factores de riesgo para el abuso infantil,detectar trastornos del aprendizaje y los riesgos para la salud de los miembros adultos. Cuando los niños entran en edad escolar las infecciones respiratorias y los accidentes centran los motivos de consulta, pero el médico debe valorar los mismos puntos que en la etapa preescolar. En esta etapa del ciclo familiar los miembros adultos de la familia pueden consultar por otras causas, la madre por control ginecológico , pueden aparecer complicaciones en la salud de los abuelos,etc. En la etapa de la adolescencia pueden surgir conflictos familiares, por el intento de los jóvenes de alcanzar independencia de sus padres. Se produce una lucha por el control cuando este pretende mayores libertades y privilegios y los padres buscan un equilibrio entre libertad y responsabilidades y dependencia e independencia. En la fase de contracción se deben explorar los problemas creados por la partida de los hijos, se inicia modificaciones de roles y tareas en los miembros que se mantienen en el hogar y los cambios de relaciones con lo que se marcha. Se darán consejos para evitar el sindrome de " nido vacío". Se debe brindar una preparación para la inminente menopausia de la madre, valorar los riesgos de la salud , cribaje del cáncer, etc. Son frecuentes los problemas crónicos como la hipertensión, la diabetes, la artrosis, la depresión, etc. En las fases finales de contracción y disolución ,la pareja vuelve a estar sola y debe afrontar los problemas de la senectud. El médico de familia juega un papel importante en la planificación del tiempo libre de la pareja y el cuidado de su salud. Cuando se produce la muerte de uno de los cónyuges el médico de familia debe ayudarlo a adaptarse a la nueva situación y detectar posibles patologías como la depresión causada por la soledad. El concepto fundamental de la atención longitudinal es que los problemas se dan fundamentalmente en las transiciones entre las etapas del ciclo vital familiar. En suma- En cada etapa del ciclo vital la familia tiene que cambiar para adaptarse a las modificaciones estructurales, funcionales y de roles a que da lugar cada etapa, se generara un juego entre mantener el anterior nivel, es decir mantener la homeostasis o transformarse para capacitarse y responder a la nuevas demandas, es mas en cada transición de una etapa a otra, cuando ya se adivina la necesidad de la transformación, alguna miembro de la familia puede enfermar, el síntoma es una señal de que la familia se enfrenta a dificultades para superar una etapa del ciclo vital. Determinando crisis, lo que Pittman denomino crisis del desarrollo, que son universales y previsibles y generan alteraciones en la función familiar y problemas de salud en algunos de sus miembros. Materiales empleados, libro fundamental Surro, encares de compañeros actuales residentes de Medicina familiar.