GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE ESTADO DE EDUCAÇÃO Coordenação Regional de Ensino de Ceilândia
II Festival Interescolar de Música de Ceilândia AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM Através do presente ato devidamente representado, autorizo o uso da imagem do identificado abaixo, pela COORDENAÇÃO REGIONAL DE ENSINO DE CEILÂNDIA, para utilização em divulgação e publicidade, em mídia impressa, eletrônica, digital e outros, COM FINS EDUCATIVOS E CULTURAIS para o II FESTIVAL INTERESCOLAR DE MÚSICA DE CEILÂNDIA, cuja veiculação poderá dar-se em todo o território nacional e em outros países, por período indeterminado e sem custos para a COORDENAÇÃO REGIONAL DE ENSINO DE CEILÂNDIA. NOME DO PARTICIPANTE: ____________________________________________________ Data de Nascimento: _____/_____/________ CPF: ___________________________________ RG: ___________________________ Órgão Expedidor e Unidade da Federação: ____________ Endereço/Cidade: _______________________________________________________________ Telefone: (___) _________________________________CEP: ___________________________ E-mail: _______________________________________________________________________ SE MENOR DE IDADE - DADOS DO RESPONSÁVEL Nome completo: ________________________________________________________________ Grau de parentesco com o (a) menor: _______________________________________________ RG: ___________________________ Órgão Expedidor e Unidade da Federação: ____________ CPF: _________________________________________________________________________ Nome do evento: II FESTIVAL DE MÚSICA INTERESCOLAR DE CEILÂNDIA Data do evento: dia 29 de Agosto de 2017. A presente Autorização é concedida pelo signatário a título gratuito, sem ônus para a COORDENAÇÃO REGIONAL DE ENSINO DE CEILÂNDIA, em caráter definitivo e de forma irrevogável e irretratável. Brasília, _______/______/ 2017. __________________________________________________ Assinatura do Responsável Legal __________________________________________________ Assinatura do Participante “Brasília – Patrimônio Cultural da Humanidade” Unidade Regional de Educação Básica – CREC QNM 27 módulo B Ceilândia Sul/DF Telefone: 39016646 E-mail:
[email protected]