JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PENDIDIKAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor) Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................ .........................................................bin / binti ................................................................. Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) ..................................................................... ................................................................No. Kad Pengenalan .......................................... dari SEKOLAH ................................................................................Daerah ................................................... mewakili sekolah untuk menyertai aktiviti PERAK-OSAKA JOINT CAMP (POJC) 2016 bertempat di KEM KOTA, LAYANG-LAYANG KIRI, PARIT, PERAK (27-30 Disember 2016) Dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C). Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : .............................................. (R) : ................................................ (P): .............................................. Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar; .................................................................. (Nama : ) (No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut : Disahkan oleh Pengetua Sekolah: ................................................................. (Nama: ) (No. KP:...................................................)

Tarikh: ................... Cop :

JPP/UnitKoku/AM/BPKM

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI PERAK JALAN TUN ABDUL RAZAK 30640 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN JABATAN PENDIDIKAN PERAK NAMA AKTIVITI

PERAK-OSAKA JOINT CAMP (POJC) 2016

TEMPAT AKTIVITI

KEM KOTA, LAYANG-LAYANG KIRI, PARIT, PERAK

PERINGKAT AKTIVITI

PERINGKAT NEGERI PERAK

TARIKH MULA

TARIKH TAMAT

27 Disember 2016

30 Disember 2016

NAMA PENUH MURID JANTINA NO. MyKad NO. TELEFON RUMAH

KETURUNAN

AGAMA

NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak Sekolah) NO.TELEFON TANGAN PENJAGA

REKOD PERUBATAN Adakah anda pernah imunisasi terhadap tetanus? Jika pernah sebutkan tarikh teakhir anda menerima imunisasi

Ya

tidak

SILA TANDAKAN / JIKA YA DAN X JIKA “TIDAK” DIPETAK YANG BERKENAAN Pernah pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan di tubuh Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah alami mabuk laut atau perjalanan Pernah alami sakit jantung Pernah alami sakit buah pinggang Pernah anda dalam satu bulan yang lalu mengalamai sebarang penyakit berjangkit atau cirit birit

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DIATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Penting! Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai

Tandatangan Peserta Nama.

Tarikh Tandatangan

Disahkan oleh Guru Besar(Cop)