OSSINING UNION FREE SCHOOL DISTRICT ~ 400 EXECUTIVE BLVD. OSSINING, NEW YORK 10562

CHANGE OF ADDRESS FORM

Name of 1st child:______________________________________________School__________________Grade:______ Last Name

Name of

First Name

2nd child:_____________________________________________School__________________Grade:______ Last Name

First Name

Name of 3rd child:_____________________________________________ School__________________Grade:______ Last Nnme

First Name

Previous Address: _______________________________________________________________________________ Street Address

City

State

Zip Code

New Address: _________________________________________________________________________________ Street Address

City

State

Zip Code

Effective date of address change: ________/_________/__________ New Home Telephone # ____________________________ Work # ______________________ Cell #_________________ New Address also applies to:  Mother/Guardian  Father/Guardian  Both Parents/Guardians Will you be requiring a bus change as well? YES NO This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento H omeless Assistance Improvements Act 42, U.S.C. 11435. Your responses to this questionnaire will help our district determine which services your child may be eligible to receive.

1. Is your current address a temporary living arrangement? Yes No 2. If so, is this temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship? Yes No IF you answered YES to the above questions, please complete the remainder of this form If you answered NO, please continue to the next section. Please check the box that best describes where this student currently lives: In a shelter In a motel or hotel In a transitional housing program In a car, trailer or campsite In a single room occupancy building In a rented garage due to loss of housing In a rented trailer/motor home on private property Awaiting foster placement Temporarily with an adult that is not the parent/legal guardian of child, due to loss of housing Temporarily in another family’s house or apartment due to loss of housing Other place unfit for human habitation

NONE OF THESE CHOICES APPLY

Please assist us in updating your child’s record by providing FOUR originals of the following Residency Proof as required by OUFSD Policy. A copy will be made and the original will be returned. Please provide at least one (1) item from Section A and three (3) items from Section B; if you cannot provide an item from Section A, you will need to provide four (4) items from Section B. Section A 1) Copy of a residential lease or proof of ownership of a house or condominium, such as a deed or mortgage statement 2)a statement by a third-party landlord, owner or tenant from whom the parent(s) or person(s) in parental relation leases or with whom they share property within the district 3) such other statement by a third-party establishing parent(s) or person(s) in parental relation physical presence in the School District

Section B 1) pay stub 2) income tax form(s) 3) Utility bill or other bills (e.g., power company, cable, National Grid, etc.). 4) membership documents that are based upon residency (e.g., library cards) 5) voter registration document(s) 6) official driver’s license, learner’s permit or non-driver identification 7) documents issued by federal, state or local agencies (for instance, local social services agency, federal Office of Refugee Resettlement) 8) evidence of custody of the child/children, including, but not limited to judicial custody orders or guardianship papers 9) Other forms of documentation and/or information establishing parent(s) or person(s) in parental relation physical presence in the School District.

Note: The Ossining School District reserves the right to contact any individual who provides a statement attesting to the physical presence in the School District of the parent(s) or persons(s) in parental relation to the student requesting enrollment. I have provided the documents checked above as new proof of residency as required by OUFSD Policy. I hereby certify that all the above information is true. I understand that in the event that it is discovered that the above child(ren) is(are) not a resident of the Ossining School District, I am responsible for payment of school tuition.

__________________________________________________ Parent / Guardian Signature

__________________________________

Date

The OUFSD requires ten (10) days’ advance notice prior to arranging bus transportation at a student’s new address or for an after school program. Eligibility for transportation is based on mileage requirements described in district policy. cc: Transportation, Student Services

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FORMULARIO DE CAMBIO DE DIRECCIÓN

Nombre del 1er niño/a: ________________________________________ Escuela:_______________ Grado:______ Apellido, nombre

Nombre del 2ndo niño/a: ______________________________________ Escuela:______________ Grado:______ Apellido, nombre

Nombre del 3er niño/a: _______________________________________ Escuela:_______________ Grado:______ Apellido, nombre

Dirección anterior: _____________________________________________________________________________ Calle, ciudad

Nueva Dirección: ______________________________________________________________________________ Calle, ciudad

Fecha efectiva de cambio de dirección: ______/ _______ / ________ Nuevo #ro telefónico de la Casa ________________ Trabajo _________________ Celular _______________ El cambio de dirección se aplica a: Madre/Guardián Padre/Guardián Ambos Padres/Guardianes ¿Va a ser que requiere un cambio de autobús? SI NO ¿ Es su nuevo domicilio un tipo de alojamiento temporal ? SI NO ¿Es este tipo de alojamiento temporal debido a la pérdida de su casa, o debido a dificultades económicas ? SI  NO Si usted contestó SÍ a las preguntas anteriores, por favor complete el resto de esta sección. Si su respuesta fue NO, por favor continúe con la siguiente sección. Marque la casilla que mejor describe donde este estudiante actualmente se domicilia:

En un refugio En un motel o hotel En un programa de domicilio transicional En un carro, remolque, campamento En un cuarto En un garaje alquilado debido a perdida de domicilio En un remolque alquilado/casa rodante en propiedad privada Esperado colocación con padres de crianza Domicilio temporario con adulto que no es el padre o tutor legal del niño debido a la perdida de domicilio Temporalmente en la casa o el apartamento de otra familia debido a la pérdida de la vivienda Otros sitios no aptos para la habitación humana NINGUNA DE ESTAS OPCIONES APLICAN

Por favor, que nos ayuden en la actualización de expediente de su hijo proporcionando cuatro originales de la siguiente prueba de residencia como lo requiere la Política OUFSD . Se hará una copia y se devolverá el original. Debe proveer al Distrito al menos un (1) artículo de la sección A y tres (3) artículos de la sección B ; si usted no puede proporcionar un artículos de la sección A, tendrá que proporcionar cuatro (4) artículos de la sección B. Sección A 1 ) Copia del contrato de arrendamiento residencial o prueba de la propiedad de una casa o condominio, tales como una declaración de escritura o hipoteca 2 ) una declaración de un arrendador que no es dueño, de un propietario, o de un inquilino, de los cuales los padre(s) o personas en relación come padre arriende o con quien compartan la propiedad dentro el Distrito. 3 ) cualquier otra declaración por una persona que pueda establecer la presencia física en el Distrito Escolar de los padre(s) o la persona que está en relación como padre.

Sección B 1 ) comprobante de pago 2 ) forma(s) de Impuestos 3 ) factura de servicios públicos(por ejemplo , la eléctrica , cable, teléfono, etc. ) . 4 ) los documentos de afiliación que se basan en la residencia (por ejemplo, tarjetas de la biblioteca ) 5 ) documento (s) de registro de votantes 6 ) la licencia de conducir oficial, permiso temporario de conducir o identificación del alumno 7 ) Los documentos emitidos por agencias federales, estatales o locales (por ejemplo, la agencia local de servicios sociales , la Oficina Federal de Reasentamiento de Refugiados) Nota: El Distrito Escolar de Ossining reserva el derecho de 8 ) evidencia de la custodia de los niños/niños, incluyendo, pero no limitado a las comunicarse con cualquier persona que presenta una declaración órdenes de custodia judiciales o documentos de tutela que certifique la presencia física en el Distrito Escolar del 9 ) Otras formas de documentación y/o información que establezca padre(s) o padre(s) o personas (s) en relación como padres para la persona(s) en relación paternal presencia física en el Distrito Escolar . inscripción de estudiantes. Yo suministré los documentos seleccionados arriba, como prueba reciente de mi lugar de residencia, tal como lo requiere la política del Distrito Escolar de Ossining. Declaro que toda esta información es verdadera. Yo entiendo que si el Distrito Escolar de Ossining determina que mi/s hijo/s no son residentes del Distrito Escolar de Ossining, yo seré responsable por todos los gastos de educación.

__________________________________________________ Firma de Padre/Madre/Guardian

__________________________________ Fecha

El OUFSD requiere un aviso de diez (10) días en avance antes de arreglar la transportación de bus a la nueva dirección del estudiante, o programa extra-curricular. La elegibilidad de transportación se basa en los requerimientos de millaje delineados en la póliza del distrito escolar. cc: Transportación, Servicios Estudiantiles