Sutton Safeguarding Children Board (SSCB)  Issued on day of the verdict 

SSCB  publishes  serious  case  review  report in relation to Ellie Butler   The  Sutton  Safeguarding  Children  Board  (SSCB)  has  today  published  the  serious  case review report relating to the tragic death of Ellie Butler.  The  58  page  report  was  commissioned  by  the  SSCB  and  was  independently  authored  by  Marion  Davis  CBE,  former  President  of  the Association of Directors of  Children’s  Services.  The   report  covers  the  period  between  January  2000  and  October 2013.   Highlights of the report include the following timeline of events and key findings:  Timeline of Events  February  2007:  Whilst  in  the  sole  care  of  her father,  Ellie  (aged  6  weeks  old),  was  found  to  be  ‘suddenly  soft  and  limp’  and scans found that  she  had suffered injuries  including subdural haematomas, retinal haemorrhages and seizures.  March  2007:  Ellie  became  subject to  an  interim  care  order and  was placed in foster  care. In June 2007, Ellie was placed in the care of her grandparents.  January  2008:  The  Family  Court  found  that,  on  the  balance  of  probability,  Ben  Butler caused the February 2007 injury and Jennie Gray failed to protect Ellie.  March  2009:  Ben   Butler  was  convicted  of  grievous  bodily  harm  on  Ellie  and  was  sentenced to 18 months in prison. He had a history of offending and violence.  June  2010:  Ben Butler’s  criminal  conviction  was quashed  by the Court of Appeal on  the basis of new medical evidence.  May  2012  to  July  2012:  The  Family  Court overturned  the  previous Finding  of Fact  (when  Sutton  Council  secured  an  interim  care  order  to  protect  Ellie  from  her  parents).  It  decided  that  there  was  insufficient  evidence,  on  the  balance  of  probability, that Ben Butler had injured Ellie in February 2007.  

1 

The  Family  Court  also  went  much  further  than  the  Appeal  Court  ruling  and  stated  that ‘any injury caused was purely accidental’. It also found that Ben Butler should be  exonerated and that he had been a victim of a miscarriage of justice.  Sutton  Council  strongly  contested  the  Family  Court’s  subsequent  decision  to  have  Ellie  and  her  younger  sibling  placed  in  her  parents’  care.  The  Judge  appointed  an  independent  social  work agency  called  Services for  Children to  assess and oversee  the  children  moving to  their  parents’  care. Services for Children were accountable to  the Family Court.  The  children  were  not  subject  to  any  court  orders.  As  a  result,  agencies  were  effectively  prevented  by  the  Family  Court  from  having  any  further involvement  with  the placement of the children with Ben Butler and Jennie Gray.  The  Family  Court  also  directed  Sutton  Council  to  send  a  letter  to  all  agencies  to  inform  them  of  Ben  Butler’s  exoneration.  The  Family  Court  directed  that  this  letter  should  be  prominently  referenced  in  each  agency’s  file.  Agencies  included were  all  professional, educational, medical and social care bodies.  The  Judge  concluded  that  not  only  was  she  satisfied  that  Ben  Butler  had  never  caused  harm  to  his  daughter,  in  fact  there  was  an  innocent  explanation  for  his  daughter’s injuries. In  reaching this  conclusion,  the Judge  had Ben  Butler’s previous  convictions before her.   October/November  2012​ :  Both  children were placed in their parents’ care, with Ellie  placed with them one month after her younger sibling.  March  2013:  Services  for  Children  concluded  their  work   with  the  family  and  filed  their final report to the court in April 2013.  October 2013: ​ Ellie died and her younger sibling was placed in care.  Key Findings  This  was  an  exceptionally  unusual  case  because  of  factors  which  include  the  following:  1. The  extreme  level  of  avoidance,  deception  and  resistance  from  the  parents,  who  were  often  evasive,  contradictory  and  aggressive  and  who  regularly  resorted to complaints and threats.  2. The  use  of  an   independent  social   work  agency  in  the  assessment  and  the  management  of  the  reunification  of  the  children  with  their  parents,  and  the  exclusion of the Local Authority (Sutton Council) from this role.  3. Despite  a  significant  range  of  concerns  and  worrying  incidents  (albeit  below  the  threshold  for statutory  intervention) being documented by agencies before  and after Ellie  went to  live  with her parents,  the effect of  the  court  judgement  and  exoneration,  combined  with  the  parents’  refusal  of  any  voluntary  engagement  with  support services, meant that no intervention that might have  made a difference was possible.  2 

In  line  with  statutory  guidance,  all  agencies   were  asked  to  provide an  independent  management  review  (IMR)  of  their  involvement  in  this  case.  However,  two  IMRs  were not provided.    The Judiciary declined  to provide an IMR and supplied the Family Court judgements.  Services  for  Children  did  not  provide  an  IMR  and   instead  supplied  a  management  review they carried out themselves.    Christine  Davies  CBE,  Independent  Chair  of  the  Sutton Safeguarding  Children  Board, said:  ‘We  are  all  deeply  saddened  by  the  death  of  Ellie  Butler.  The death of  any child is  always tragic  but  more so in  these  circumstances. Ellie  was harmed by her parents,  the very people who were supposed to protect her and keep her safe.  The  serious  case  review  concluded  that  the  Family  Court’s  decision  to  exonerate  Ben  Butler  of harming Ellie in 2007, combined  with its subsequent order for agencies  to  be  sent  a  letter to  that effect, had a very significant impact on how agencies could  protect his children from that point in time onwards.   Ben  Butler’s  exoneration  and  the  Judge’s  statement  about  him  being  a  victim  of  a  miscarriage  of  justice  had  the  effect  of  handing  all  the  power  to  the  parents.  This  coupled  with  the assessment  made  by  Services  for  Children to support Ellie and her  sibling to be cared for by their parents were critical factors.  It  was  not  possible  for  the  serious  case  review  to  gain  greater  insight  into  the  decisions  of  the  Family  Court,  as  the  Judiciary  did  not  provide  an  independent  management  review  of  its  involvement.  Similarly,  although  Services  for  Children  contributed  to  the serious  case  review, they  were unable to produce an independent  management review in line with statutory guidance.’   Notes to Editors  Christine  Davies  CBE,  Independent  Chair  of  the  Sutton  Safeguarding  Children  Board,  and  Marion  Davis  CBE,  independent  author  of  the  serious case  review,  are  available for interview by appointment.  For more information,  or  to  book an interview, contact Andreas Christophorou  on 07931464843 or email [email protected]  The serious case review report can be found at  http://www.suttonlscb.org.uk/seriouscasereviews.php       

3 

Definitions  1. LSCB:  It  stands  for  Local  Safeguarding  Children  Board.  It is a requirement of the  Children Act 2004  for  each local authority to have a Children Safeguarding Board  in  place to oversee the safeguarding arrangements in a local area across a range  of partner agencies.  2. SCR:  It  stands  for  Serious  Case  Review  ​ which  is  undertaken   by  Local  Safeguarding  Children  Boards  in  cases  where  abuse  or  neglect  is  known   or  suspected and either a child dies or is seriously harmed.   3. Threshold:  This term describes  the level  of risk a child  is  or  likely to  be  exposed  to, on the balance of probability.  4. Finding  of Fact:  This describes a decision made in the Family  Court setting and it  relates to whether an event has taken place on the balance of probability.     

4