Dr. Manuel Martín Regidor Residente Medicina Interna
ü Introducción ü Definición ü Etiología ü Clínica ü Diagnostico ü Tratamiento
- El calcio se encuentra en la sangre con la siguiente distribución :
Forma ionica de calcio, 50%
Calcio unido a proteínas plasmá3cas, 40%
Cacio unido con pequeños aniones, 10%
La acidosis disminuye la unión de calcio con la albúmina , y la alcalosis produce el efecto contrario. La calcemia total varía en función de la albúmina plasmática, por cada 1g/ dl que se modifica la albúmina, la calcemia total varía 0,8 mg/dl en la misma dirección.
Ca corregido = Ca medido + 0,8 x (4,4-álbumina)
Definición
• Concentración calcio plasmá3co total superior a 10,5 mg/dl o de calcio iónico superior a 5,25 mg/dl
*No confundirlo con la pseudohipercalcemia: calcio plasmático total aumentado con calcio iónico normal.
Causas más frecuentes de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario - Causa más frecuente de hipercalcemia a nivel global. -En el 85% de los casos se debe a ADENOMA PARATIROIDEO ÚNICO. - Mas raro: adenomas múl3ples o carcinoma de para3roides. DIAGNÓSTICO Bioquímico: Niveles elevados de PTH , hipercalcemia, acidosis metabólica, hipofosfatemia. Localización: eco cervical y gammagraXa con TC-Sestamibi.
CLÍNICA - Enfermedad ósea: osteí3s fibrosa quís3ca, osteopenia( cráneo en sal y pimienta) , fenómenos de resorción subperiós3ca. -Afectación renal: nefroli3asis y nefrocalcinosis.
Neoplasias malignas - Causa más frecuente de hipercalcemia en pacientes hospitalizados. -Suele ser signo de mal pronos3co, y aparecer en enfermedades avanzadas DIAGNOSTICO - Síntomas propios del tumor de base. - Hipercalcemia con niveles de PTH bajos. - Niveles de PTHrP elevados , si es por ese mecanismo .
FISIOPATOLOGÍA
- Destrucción ósea local: cáncer de mama , mieloma múlSple, enfermedades mielo proliferaSvas que invaden médula. - Mediación humoral: PTHrP, se asocia a tumores epidermoides de pulmón, riñón y aparato genitourinario -AcSvación 1 alfa hidroxilaxa: en los linfomas .
Hiperparatiroidismo terciario debido a insuficiencia renal crónica. Clínica: fosforo y calcio normal o ligeramente elevado, dolor óseo, calcificaciones ectópicas( osteodistrofía renal) y prurito.
Vertebras en “jersey de rugby”
Neuropsquiatrica
GastrointesSnal
*Leves: ansiedad, depresión , disfunción cogni3va. *Severos: Letargia , confusión y coma
*Estreñimiento, nauseas , y anorexia *Úlcera pép3ca *Pancrea33s
Renal * Diabetes insípida nefrogénica. *Nefroli3asis *Insuficiencia renal
Cardiovascular *Bradicardia *BAV *Acortamiento del intervalo QT
Hipercalcemia < a 12 mg/dl generalmente asintomá3cos
Debilidad, depresión , dolor abdominal de características poco precisas, estreñimiento.
Hipercalcemia entre 12-14 mg/dl si es crónica se tolera bien, si se instaura de forma aguda síntomas importantes
Renales: litiasis, nefrocalcinosis.. Neuropsquiatricos: irritabilidad , psicosis. Cardiovascular: HTA, QT corto, hipersensibilidad a digoxina. Digestivo: ulcus péptico, pancreatitis.
Hipercalcemia > 14 mg/dl puede ser letal.
ALERTAà coma , paro cardiaco, bloqueos..
Anamnesis Si por la clínica sospechamos hipercalcemia, dirigir la anamnesis para intentar filiar el origen: ü Historia familiar de hiperparatiroidismo, hipercalcemia hipocalciurica familiar… ü Síndrome general que pueda orientar a una neoplasia que esté ocasionando la hipercalcemia ü Fármacos que puedan ocasionar hipercalcemia: litio, tiazidas , teofilinas … ü Síntomas sistémicos que sugieran sarcoidosis, o linfoma
Pruebas complementarias Pruebas a solicitar en una primera valoración :
ü Hemograma y coagulación ü Bioquímica: bioquímica básica, fósforo , calcio , albumina, proteínas totales, equilibrio ácido base, hormonas tiroideas… • Una vez confirmada hipercalcemia y en función de nuestra sospecha clínica: solicitar PTH , metabolitos de la vitD, PTHrP… ü Calciuria ü Rx tórax ü ECG
Ante un calcio plasmáSco elevado: corrección según albuminemia o medición de calcio iónico .
Si confirmamos hipercalcemia: obtener la PTH.
PTH normal o alta Fijarse en la excreción fraccional de calcio: *Si es mayor del 1 % pensar en HIPERPARATIROIDISMO 1º *Si es menor del 1% : hipercalcemia hipocalciurica familiar: trastorno gené3co en el cual: existe una reducción de la sensibilidad de las células para0roides y renales a los niveles de calcio por lo que la hipercalcemia se percibe como normal
EF de Ca: ((Ca urinario/Ca plasmático)/Cr urinaria /Cr plásmatica))x100
PTH baja - Fijarse en PTHrP y en los metabolitos de la de la VITD. * SI PTHrP está elevado: hipercalcemia tumoral: buscar tumor. *Si 1,25(OH)2D está elevado: pensar en intoxicación por calcitriol , linfoma o sarcoidosis. Comprobar medicación , buscar las mencionadas patologías. * Si 25(OH)D: posible intoxicación por vitD: comprobar medicación , vitaminas o productos de herbolario. * Si son normales: buscar otras causas.
Hay que diferenciar el tratamiento , en función del grado de hipercalcemia y de lo sintomático que sea el cuadro. Hipercalcemia leve( Ca<12mg/dl) • Fluidoterapia: en hipercalcemia leve, ingesta hídrica abundante, si no tolera vía oral, IV: es fundamental la hidratación. • Supresión de fármacos que puedan estar implicados como diuréticos tiazídicos, calcio, antiácidos o compuestos del a vitD. Hipercalcemia moderada(12-13,5mg/dl) • Fluidoterapia: suero fisiológico 2-3 litros/día. Cuidado con problemas asociados: ICC. ( en ocasiones añadir furosemida) • Supresión de fármacos que puedan estar implicados como diuréticos tiazídicos, calcio, antiácidos o compuestos de la vitD. • Control calcemia a las 24/48 horas. • Bifosfonatos: si no mejoría en 24/48 horas. Inhiben la resorción ósea.
Hipercalcemia grave Ca>13,5mg/dl • Fluidoterapia : 200-500 ml/h , ajustando sueroterapia para obtener diuresis 100-150 ml/h. Considerar reposición de hidroelectrolitos. Cuidado con problemas asociados: ICC. ( en ocasiones añadir furosemida) • Control de calcemia cada 6-8 horas. • Bifosfonatos: disminuyen la resorción ósea. El efecto máximo es a las 48-96 horas. ü Pamidronato: 90 mg diluidos en 250-500 mL de suero fisiológico y administrar en 2-4 horas. ü Zoledronato: 4 mg diluidos en 500 mL de suero fisiológico y adminsitrar en 60 min. ü Ibandronato: 4 mg diluidos en 500 mL de suero fisiológico y administrar en 60 min. Ø A tener en cuenta cuando usamos bifosfonatos: ² Reducir la dosis y aumentar tiempo de perfusión en insuficiencia renal. ² Efector secundario más frecuente: reacción febril. ² Puede asociarse a osteonecrosis de la mandíbula. • Calcitonina: 4UI/kg im o sc. Disminuye la resorción ósea, y aumenta excreción urinaria de calcio. En pacientes seleccionados con hipercalcemia grave y sintomáticos, junto con salino y bifosfonatos. Se puede repetir dosis cada 6-12 horas si respuesta. • Hemodiálisis: hipercalcemia de 18-20 mg/dl y síntomas neurológicos, o pacientes con IR, o fallo cardiaco en lo que la hidratación no es segura.
Tratamiento en situaciones especificas • Intoxicación por vitamina D y derivados ü Calcitriol: suspender administración y aumentar la ingesta y fluidos( o salino iv) ü VitD: suspender la ingesta y rehidratar con salino iv , administrar paminodrato y prednisona 20-40 mg/día vo. • Producción excesiva de calcitriol por enfermedad granulomatosa o linfoma ü Dieta baja en calcio y tratamiento de enfermedad de base ü Prednisona 20-40 mg/día: disminuye la producción de 1,25(OH)2D. • Calcimiméticos: Cinalcalcet R: Indicado en pacientes en hemodiálisis con hiperparatiroidismo secundario o pacientes con carcinoma paratiroideo e hipercalcemia grave. Reduce la concentración de PTH al estimular el sensor de calcio del tejido paratiroideo. • Denosumab: anticuerpo monoclonal que actúa como un inhibidor del ligando RANK (RANKL): se utiliza para la hipercalcemia de origen maligno, que no responde a bifosfonatos o están contraindicados por IR importante.
ü UpToDate ü Harrison Principios de medicina interna 18º Edición ü Manual de diagnostico y terapéutica medica . Hospital Universitario 12 de Octubre. ü Terapéutica médica en urgencias 4º edición ü Manual CTO de Medicina y Cirugía. Nefrología 9º edición.
