Caso clínico 15 Marzo 2017 Nakaire Bonache Castejón R2 Medicina Interna

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Mujer de 84 años de edad remitida a consultas externas por presenta fractura en húmero derecho con mala evolución clínica tras intervención.

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ANTECEDENTES PERSONALES : No alergias medicamentosas conocidas. Nació en Campazas. Vive en León. Ama de casa. No hábitos tóxicos. Síndrome depresivo. HTA en tratamiento médico. No DM ni DL. No antecedentes de TBC, Brucelosis, hepatitis ni meningitis. Intervenida de fractura patológica de húmero dcho en Septiembre del 2013. No transfusiones previas. Gonartrosis dcha. Tratamiento actual: Fluoxetina, Omeprazol, Sutril, Orfidal.

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ANTECEDENTES FAMILIARES: Viuda. Tres hijos sanos. Tres hermanos ya fallecidos: 1 mujer de Ca de mama, 1 varón de Ca gástrico y otra de vasculitis.

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ENFERMEDAD ACTUAL: Ingresada en el Servicio de Traumatología el 9/09/13 tras fractura de húmero dcho con evolución inicial favorable los 2 primeros meses pero a finales de noviembre comienza con aumento progresivo del diámetro del brazo y se remite a estudio.

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ANAMNESIS POR APARATOS: Astenia y anorexia ligera con pérdida de aproximadamente 2 kg en los últimos meses. No cardiopatías ni broncopatías conocidas. No refiere focalidad infecciosa, tos expectoración ni dolor torácico. No disnea ni edemas distales. No artritis ni artralgias. Hábito intestinal normal sin productos patológicos en heces. Molestias en el brazo, que no precisan analgesia. Dolores óseos inespecíficos y erráticos de carácter leve.

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EXPLORACIÓN FÍSICA : Consciente, orientada y colaboradora. Buen estado general y nutricional. Normocoloreada y normoperfundida. Eupneica en reposo. Prótesis dentaria. No ingurgitación yugular. No adenopatías periféricas. Aumento del perímetro del brazo dcho con signos de celulitis (tumefacción, y eritema). No doloroso a la palpación. Edema en antebrazo y mano dcha. con pulsos conservados. Auscultación cardiaca y pulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni visceromegalias. Edemas leves pretibiales. Síndrome varicoso.

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS : HEMOGRAMA: Leucocitos 8600/mm3 (neutrófilos 65/ mm3), Hb 11.3 g/dL y plaquetas 160000/mm3. COAGULACIÓN: Ratio 0.8, INR 1 y fibrinógeno 344 mg/ dL. Dímero D 1300. PDF < 5 mg/L. BIOQUIMICA: urea 64 mg/dL, ácido úrico 8.2 mg/dL, creatinina 0.7 glucosa 85,mg/dL, GOT 10, GPT 18, FA 66, GGT 18, LDH 350 U/ L, calcio 9.5 mg/dL, fósforo 4.4 mg/dL, albúmina 3.8 g/dL. Proteínas T 5.5 mg/dL, ferritina 479, Fe 69 Transferrina 78, IST 39%.

RX INICIAL

RESUMEN Mujer de edad avanzada

Antecedentes familiares oncológicos Fractura patológica con mala evolución + sd.general

Síndrome general

Fractura patológica

Causas de fractura patológica Osteporosis/Osteomalacia Tumores óseos primarios Mtx óseas Mieloma Múltiple Enfermedad de Paget Enfermedadades autoinmunes Osteomielitis

OSTEOPOROSIS Se caracteriza por masa ósea disminuída, alteración de la microarquitectura del hueso y fragilidad del esqueleto, siendo responsable de disminución de resistencia del hueso y aumento del riesgo de fractura. }  No tiene manifestaciones clínicas hasta que se produce la fractura. }  Dx: Fracturas patológicas en vértebras, cadera, muñeca, húmero, costillas y pelvis o T-score ≤-2.5 SD en cualquier lugar basados en BMD medido por DXA. } 

TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS }  }  }  } 

Más frecuentes tumores benignos. En edad avanzada: + comunes condro/osteosarcoma. Dolor localizado de semanas/meses de evolución. Fracturas por traumatismos menores.

METÁSTASIS ÓSEAS Manifestación común de afectación a distancia de muchos tumores sólidos (pulmón, mama, próstata). }  El hueso es el 3º órgano más afectado por las metástasis. }  Principal manifestación: dolor óseo. } 

MIELOMA MÚLTIPLE Proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen Ig monoclonales. Las células plasmáticas proliferan en la médula ósea y producen destrucción ósea con lesiones líticas, osteopenia y/o fracturas patológicas. }  Pico de incidencia en edad avanzada. }  Características: Anemia, dolor óseo, insuficiencia renal, debilidad generalizada, hipercalcemia, pérdida de peso/ anorexia. } 

PLASMOCITOMA ÓSEO SOLITARIO Tumores formados por células plasmáticas en diferentes etapas de maduración, histológicamente idénticas a las del MM. }  Dx- debe cumplir 4 criterios: } 

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Biopsia de la lesión con células plasmáticas clonales BMO normal Serie ósea de raquis y pelvis sin otras lesiones óseas Ausencia de lesiones líticas, anemia, hipercalcimia e insuficiencia renal.

ENFERMEDAD DE PAGET Es un desorden focal del metabolismo óseo que ocurre en el esqueleto de personas de edad avanzada. }  Las áreas más comunmente afectadas son el cráneo, raquis, pelvis y huesos largos de extremidades inferiores. }  La mayoría de pacientes se encuentran asintomáticos. }  2 manifestaciones clínicas principales: } 

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Dolor óseo. Fracturas, enfermedad neurológica, tumores óseao y anormalidades en los niveles de calcio y fosfatasa alcalina.

OSTEOMIELITIS Aguda: Los síntomas se instauran a lo largo de los días. Dolor óseo local, eritema, edema y síntomas sistémicos. }  Subaguda: Dolor moderado que aparece a lo largo de semanas, con poca afectación sistémica y rara presencia de fiebre. }  Crónica: Dolor, eritema y edema, que en ocasiones se asocian a tractos de drenaje. } 

Mtx ósea

Plasmocitoma

Pruebas a pedir… }  }  }  }  }  }  }  }  }  } 

A/S completa Proteinograma b2microglobulina, marcadores tumorales Cuantificación de Ig Orina 24 horas con FLC TC- toracoabdominal Gammagrafía ósea Mamografía? BMO? Biopsia ósea?

BIBLIOGRAFÍA UptoDate }  Harrison Principios de Medicina Interna, 18ª edición. }  F. Aguilar. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital 12 de Octubre. Ediciones MSD. 7a edición. } 

Sesión Clínica 15/03/2017 Dra. Vicente Montes Dra Nakaire Bonache.

Diciembre 2013 Proteinograma: GammapaBa monoclonal Ig G Kappa Serie ósea: Sin hallazgos de lesiones líIcas en otras localizaciones. Cuan9ficación de Ig: Valores normales. Analí9ca LDH 550, B2 microglobulina 3.6









TAC Enero 2014 •  TÓRAX: No se observan nódulos ni consolidaciones pulmonares. No se observan adenopaBas mediasBnicas ni derrames pleurales. AdenopaBas axilares derechas, las mayores de 1.7 y 1.2 cm de diámetro en el eje corto. •  ABDOMEN: Hígado, bazo, páncreas, riñones y suprarrenales sin alteraciones significaIvas. No se observan adenopaBas mesentéricas ni retroperitoneales. No hay líquido libre intraperitoneal. GAMMAGRAFÍA ÓSEA (TC 99): •  Se observa hipercaptación del radiofármaco en húmero derecho que presenta una deformidad ósea en el tercio distal de la diáfisis y presenta hipercaptación intensa en la cabeza humeral así como en el extremo distal relacionado con la fractura conocida. •  No se observan lesiones óseas hipercaptadoras sugesIvas de metástasis. •  Hipercaptación en algunas de las arIculaciones de manos carpos, codo izquierdo, columna dorso-lumbar, rodillas y tobillos compaIble con patología osteomuscular degeneraIva.

GAMMAGRAFÍA CON GALIO 23/1/2014: •  •  •  • 

El estudio muestra intensa captación en mitad inferior de brazo derecho compaIble con afectación linfomatosa de dicha zona Moderado aumento de captación en zona de la escápula y hombro derecho, hallazgos que pueden corresponder a proceso inflamatorio secundario a la lesión del brazo o bien afectación linfomatosa de la zona Los cortes tomográficos revelan tres acúmulos focales del radiofármaco en axila y pared costal del lado derecho que pueden corresponder a conglomerados de adenopaBas CONCLUSIÓN: Captación patológica compa9ble con afectación linfomatosa de brazo y hombro derecho. Acúmulos focales compa9bles con adenopaBas en axila derecha.

BIOPSIA MO • 

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Descripción Microscópica : Celularidad habitual para la edad de la paciente, con una relación celularidad-grasa de aproximadamente 40-60, encontrándose elementos de las tres series en todos los estadios y con buena distribución arquitectural. Los depósitos férricos etan levemente disminuidos y la trama reIcul í nica preservada. No se observan signos de linfocitosis, plasmocitos, eosinofilia ni signos de infiltración neoplásica. En el coágulo se observa un nódulo bien delimitado y compuesto por células maduras, probablemente de carácter reacIvo. Diagnós9co : CILINDRO Y COÁGULO DE MÉDULA ÓSEA CON REPRESENTACIÓN DE LAS TRES SERIES HEMOPOYÉTICAS.

Biopsia de la lesión: • 

Descripción Microscópica : Histológicamente el material corresponde a músculo estriado y tejido conecIvo ampliamente infiltrados por una proliferación de células linfoides con núcleo de tamaño grande, polimorfo y frecuente nucleolo prominente, siendo también frecuentes las figuras de mitosis. Se disponen de forma difusa infiltrando ampliamente los fasc í culos musculares.

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Estudio inmunohistoqu í mico: –  –  –  –  – 

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CD20, CD79a, CD10, Bcl6 y CD5: Posi9vos. Mum-1: Posi9vo en células aisladas. Ki67: Posi9vo en el 90% de los núcleos. CD3: Nega9vo. La posi9vidad para CD5 suele asociarse con peor pronósIco.

DIAGNÓSTICO : CILINDROS LESIÓN HÚMERO DERECHO:ÁREA DE INFILTRACIÓN DE MÚSCULO ESTRIADO Y TEJIDO FIBROADIPOSO POR LINFOMA B DIFUSO DE CÉLULA GRANDE DE TIPO CENTROGERMINAL. VER DESCRIPCIÓN Y NOTA.

Sep9embre 2013 Enero 2014

Abril 2014 Fractura espiroidea de tercio proximal de fémur

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Bioquímica: urea 136, creaInina1.26, úrico 11 Pt 5, Ca 7.8, LDH 1128, albúmina 3.2,K 3.2, PCR 25. Hemograma: leucocitos 20800, Cay 17 Seg 64, metamielocitas 4, mielocitos 1, Hb 6.3, Hto 19, MCV 92, plaquetas 102000. Anisopiquilocitosis, dacriocitos escasos, punteado basófilo escaso.

Toracocentesis diagnós9ca: Anatomía Patológica •  Descripción Microscópica : Se observa fondo hemáIco con células linfoides acIvadas intercalado con un infiltrado polimorfo de monocitos y neutrófilos. •  Diagnós9co : •  CITOLOGÍA DE LÍQUIDO PLEURAL:LIQUIDO PLEURAL SOSPECHOSO DE INFILTRACIÓN POR PROCESO LINFOPROLIFERATIVO B DE ALTO GRADO.



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Éxitus Abril 2014

Laboratorio: Leucocitos 980: •  Neutrófilos 70% •  Linfocitos 18% •  Monocitos 12% HemaBes 265000. Proteínas 2,9glu 82, LDH 709, ADA 43, PH 7.18.

Linfoma difuso de células grandes •  •  •  • 

Linfoma más común . 25% de todos los LNH en el mundo desarrollado Incidencia en EEUU e Inglaterra: 7 casos por cada 100.000 personas/ año . En Europa : 4.92 casos/ 100.000 personas al año . La incidencia varía con la etnia, con los estadounidenses caucásicos con tasas más altas que los negros, los asiáIcos y los indios americanos o naIvos de Alaska, en orden de incidencia decreciente .

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SubIpo más frecuente de NHL en América Central y del Sur, 40 % de los NHL . Predominio masculino 55 % .

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La incidencia aumenta con la edad; La mediana de edad en la presentación es de 64 años. Agregación familiar.

Patogénesis •  •  • 

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Surge de una célula B madura, y compuesto por células que se asemejan a centroblastos o inmunoblastos.. Alteraciones gené9cas relaIvamente específicas y alteraciones moleculares. De novo, o a través de la transformación de muchos 9pos diferentes de linfomas de células B de grado bajo, incluyendo LLC de células B , linfoma linfoplasmocitario, linfoma folicular, linfoma de zona marginal (MALT) y el linfoma esplénico de la zona marginal. DLBCL es una malignidad que define el SIDA. La esImulación crónica de células B y la inmunodeficiencia de células T que conducen a la pérdida de control de virus transformadores, en parIcular el virus de Epstein-Barr (EBV) juegan un papel importante.

Clínica • 

Masa sintomá9ca de crecimiento rápido, generalmente en el cuello o el abdomen o mediasIno, en el caso del linfoma primario mediasBnico de células B grandes, pero puede presentarse cualquier parte del cuerpo.

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Afectación extranodal es común entre los que presentan con la etapa I / II enfermedad

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Síntomas sistémicos "B" se observan en aproximadamente el 30 %, y la lactato deshidrogenasa sérica (LDH) se eleva en >50%

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60 % estadio avanzado ( III o IV), 40 % enfermedad más localizada.

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MO involucrada en hasta el 30 %.

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Afectación extranodal 40 %: lo más frecuente estómago / tracto gastrointes9nal , Tb cualquier tejido: tesBculo, hueso, Iroides, glándulas salivales, amígdala, piel, hígado, mama, glándulas suprarrenales, riñones , cavidad nasal, anexos oculares, senos paranasales, cuello uterino, vagina y SNC .

Linfoma óseo primario n: Los criterios diagnósIcos del LOP, propuestos por Coley en 1950 y todavía vigentes, incluyen toda afectación ósea linfomatosa confirmada histopatológicamente sin evidencia de enfermedad nodal o extranodal en otra localización durante los 6 meses siguientes al diagnósIco. La presencia de adenopaBas regionales en el momento de su diagnósIco no se considera excluyente Suponen el 2% de los linfomas . En niños 3-9% de linfomas no Hodking. Mayor freecuencia en hombres. Edad >30 años y sobretodo> 60 años. Clínica: •  Dolor óseo no aliviado por el reposo. •  Masa palpable debido a la extensión de tejido blando de la enfermedad ósea 50% de los casos . •  La hinchazón, la fractura patológica y los síntomas sistémicos B (por ejemplo, fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna) también pueden estar presentes en el momento del diagnósIco. •  El esqueleto axial se afecta más •  Los huesos que soportan peso son los siIos más probables de fractura patológica •  En ocasiones, los ganglios linfá9cos regionales pueden estar involucrados •  La gran mayoría de los casos de PLB son patológicamente diagnosIcados como linfoma difuso de células B grandes (DLBCL).

DIAGNÓSTICO •  Biopsia percutánea o abierta . •  En la gran mayoría de los casos, el examen AP demuestra la presencia de linfoma no hodgkiniano de células B difuso . •  Estudios de imagen •  RX, TAC o RMN para una caracterización adicional de la lesión ósea y la extensión de la afectación de los tejidos blandos. •  PET: grado de afectación de los ganglios linfáIcos así como la presencia de enfermedad lejana. •  Gammagraua ósea Tc 99 y Galio: estadificación

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RX: primer signo moteado medular difusa . Lesiones líIcas o radiolúcidas asociadas con una masa de tejido blando no calcificada . La erosión ósea corIcal y una diáfisis dilatada pueden ocurrir como resultado del tumor expansivo dentro del eje óseo.

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Tomograsa computarizada con frecuencia revela un patrón predominante de osteólisis . En ocasiones, se puede demostrar un patrón osteoscleróIco o mixto



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RMN - Extensión de tejido blando se idenIfica con frecuencia y es Bpicamente homogéneo isointenso con músculo en T1 e hiperintenso en T2. La mayoría de los pacientes afectación de la corIcal . La intensidad de la señal de la afectación de la médula ósea es heterogénea en aproximadamente la mitad de los casos, en comparación con el componente de los tejidos blandos, y es alta o intermedia en las imágenes ponderadas en T2 en la mayoría de los casos.

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Tomograsa por emisión de positrones - Aunque la gammagraua ósea refleja la acIvidad tumoral osteoblásIca, la tomograua por emisión de positrones (PET) permite caracterizar la acIvidad metabólica dentro del tumor en comparación con el tejido normal. PET ha demostrado ser precisa en la estadificación de linfoma, incluso en extranodal siIos.

ESTADIAJE: ● Etapa IE representa la enfermedad confinada a un siIo extranodal de compromiso. Por ejemplo, la PLB limitada a una lesión ósea solitaria es la etapa IE. ● Si los ganglios linfáIcos regionales también están involucrados en un paciente con una sola lesión ósea, como es el caso en hasta un tercio de las presentaciones, la enfermedad es la etapa IIE. ● La enfermedad mulIfocal puede clasificarse como enfermedad en estadio IV que se presenta únicamente en hueso