Fiche à retourner à : UMF 909 rue de Paris 01170 GEX avec un chèque de 70 € Pour tout renseignement : Dominique Desdoits Tél 06 23 53 19 24 ; 05 87 41 62 96 Mail :
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ADHÉSION ORGANISATION 2017 FICHE D’INSCRIPTION COURSE ORGANISATION (nom, statut : club, association…)
TYPE DE COURSE : (100 Km, trail…) Nom de la course : Date : Lieu de départ : Edition n° Distance : Pour les courses à étapes ou à relais, merci de donner des précisions au verso Ville proche (distance) : Gare :
SITUATION
CONTACT
M Adresse :
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(x boucles de :… ; en ligne…) Sol : (% de sentier, route….) Dénivelé + :
PARCOURS
RÉFÉRENCE 2016 RECORDS
Nb partants
Nb classés :
Masculin (performance) : Femme (performance) :
ENGAGEMENTS
Coût :
Nom-prénom : Nom-prénom : Date limite :
HÉBERGEMENT POSSIBLE PRESTATIONS (pasta-party - petit déj…) DIVERSES COURSES ANNEXES ou complémentaires COMMENTAIRES
Document renseigné le (date) :
Année : Année : Nb maxi participants :
RECOMPENSES
Signature :
Heure de départ : Temps maxi :
par (nom) :