INSCRIPTION TRAIL D’ARGENTONNAY Bulletin d’engagement individuel à la course (né(e) en 2001 et avant) NOM & Prénom : ……………………………………………….. Né le : ……………………… M F Adresse : ………………………………………………………………………… C.P : …………… VILLE : …………………………………………………………………. Tél : …………………………..Email……………………………………………..…@......................... Licencié(e) : N°licence : …………………………… Club : …………………………………………. Non licencié(e) : Joindre certificat médical de moins d’un an avec la mention Obligatoire NON CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DE LA COURSE A PIED EN COMPETITION (sauf marche)

JE M’INSCRIS AUX :

23 kms

10 kms

marche

TARIFS : 23 kms

11 euros 10 kms 8 euros Marche 5 euros Date Limite inscription 25 Septembre

BULLETIN D’INSCRIPTION ET REGLEMENT DISPONIBLE SUR LE SITE RORTHAIS SPORT ENDURANCE

(Maj de 2 euros le jour de la course)

A renvoyer accompagné du règlement à l’ordre Rorthais Sport Endurance à Baron Patrick - 2 rue du Vivier - 79700 MAULEON info 06 49 81 35 25 Je déclare avoir pris connaissance du règlement de la course et accepte de m’y conformer sans réserve.

Fait à : ………………………………………………………., le………………………………… Départ des courses prévu à 9h00 pour le 23kms et 9h30 pour le 10kms + marche

Douche et collation à l’arrivée