Casos Clínicos Ileocolitis granulomatosa/ Chanis, Torres & Surgeon

Ileocolitis Granulomatosa por Histoplasma Capsulatum

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Dr. Ricardo Chanis Águila Dr. Antonio Torres 3 Dr. Juan Surgeon 2

. Recibido para publicación: 23 de Marzo 2015 Aceptado para publicación:

Resumen La histoplasmosis es una enfermedad granulomatosa causada por un hongo dimórfico intracelular denominado Histoplasma capsulatum. El compromiso gastrointestinal se presenta entre las diferentes formas de histoplasmosis diseminada progresiva sub aguda. Se presenta el caso de una Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum en una paciente inmunocompetente que debuta y se manifiesta exclusivamente por síntomas gastrointestinales. Palabras clave: Histoplasma capsulatum, ileocolitis, granulomatosa.

Abstract Histoplasmosis is a granulomatous disease caused by an intracellular dimorphic fungus called Histoplasma capsulatum. Gastrointestinal involvement occurs between different forms of progressive sub-acute disseminated histoplasmosis. We present a granulomatous Ileocolitis by Histoplasma capsulatum in an immunocompetent patient who debuts and is manifested only by gastrointestinal symptoms. Keywords: Histoplasma capsulatum, ileocolitis,granulomatous.

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Pediatra Gastroenterólogo. Gastroenterología Clínica Hospital San Fernando. Panamá, República de Panamá. Correo electrónico: [email protected]. 2 Infectólogo. Servicio de Infectología. Hospital Santo Tomás. Panamá, República de Panamá. 3 Patólogo. Clínica Hospital San Fernando.

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Introducción La histoplasmosis

es una enfermedad granulomatosa causada por un hongo dimórfico

intracelular denominado Histoplasma capsulatum; sólo es endémico en zonas tropicales, geográficamente está distribuido en los valles de Ohio, Mississippi y Missouri, en el Caribe, Centro y Sur América; en el Perú se encuentra en la Amazonia preferencialmente en Pucallpa, Tingo María e Iquitos. El hábitat natural es el suelo. La infección se adquiere por inhalación de las microconidias (encontradas en las heces de aves y murciélagos), que llegan a los alveolos pulmonares donde son fagocitadas por los macrófagosalveolares quienes lo diseminan a todo el sistema fagocítico mononuclear. Es la micosis endémica más común en individuosinfectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El compromiso gastrointestinal se presenta entre las diferentes formas de histoplasmosis diseminada progresiva sub aguda, cuya incidencia es de aproximadamente 1 por cada 200 casos de histoplasmosis en adultos normales y mucho mayor en infantes y adultos inmunocomprometidos. La afección gastrointestinal es rara en paciente que no tengan compromiso es su estado inmunológico. Los síntomas principales son diarrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Su presentación más común es como una masa intestinal, úlcera o lesión polipoide en el Íleon terminal y ciego. Puede simular Enfermedad de Crohn. Sus principales complicaciones son obstrucción intestinal, perforación intestinal e intususcepción.

Material y Método Se presenta un caso clínico de interés por su forma de presentación gastrointestinal en una paciente inmunocompetente. Los datos clínicos se recogieron del paciente e historia clínica, la muestra histológica fue evaluada por el servicio de anatomía patológica del hospital San Fernando y el manejo por el Servicio de Infectología del referido Hospital.

Historia Clínica Paciente femenina de 16 años quien acude a consulta de gastroenterología con historia de 3 meses de evolución de dolor abdominal de localización en mesogastrio, fosa iliaca derecha, sin relación a cambios en hábitos de intestinales, sin manifestaciones extra gastrointestinales, mejora con el uso de antiespasmódicos. En la última semana inicia vómitos. Perdida de 4.5 kilos en tres meses. Antecedentes familiares: padre norteamericano, madre panameña, vivió en Estados Unidos desde los 11 meses de vida hasta los 11 años. Antecedentes personales: Recibe tratamiento hormonal con estrógenos.

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Visitas ocasionales a finca en la provincia de Chiriquí donde crían aves de corral y en la misma existe la presencia de murciélagos. Antecedentes Patológicos y quirúrgicos: Síndrome de feminización testicular, reconstrucción de genitales externos más resección testicular.

Examen físico Peso:45.4 Kilos(P/10) Talla: 160 cm (P/25-50)To: 37 oC Buen aspecto general, estado de hidratación conservado. Ausencia de adenopatías o lesiones cutáneas. Abdomen blando depresible con dolor a la palpación en fosa Iliaca derecha, no se palpaban masas.

Laboratorios iniciales Hemograma: Leucocitos 5800, neutrófilos 51%, bandas 2%, eosinófilos 10%, Velocidad de sedimentación 48mm/h. Química: NU/Creatinina: normal, AST/GGT/ALT normal. Amilasa normal.

Exámenes complementarios Fue solicitada una serie esofagogastro-duodenal mástránsitointestinal, donde se observó, distorsión de la anatomía del Íleon terminal y ciego. Engrosamiento, nodularidad de la mucosa ileal y espiculación de sus márgenes. Con pérdida de la anatomía usual de la válvula ileocecal(Figura1).

Fig.1 Serie esofagogastro-duodenal.

Se sospecha posibilidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, por la localización probable enfermedad de Crohn.

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Se programó para colonoscopia más ileoscopía, donde se encontró lesión inflamatoria en ciego caracterizada por formación polipoide, exudados y úlcera(Figura 2).

Fig. 2 Colonoscopía e Ileoscopía.

Se tomó muestra y se envió a patología, el reporte histopatológico refiere Colitis granulomatosa, reacción inflamatoria de células gigantes multinucleadas con esporas de Histoplasma capsulatum.(Figura 3)

Fig.3 Tinción de Gomori. Células gigantes y esporas de Histoplasma capsulatum.

VIH: negativo, población linfocitaria por citometría de flujo: CD4:964 células/ mm3; CD8:316.1 células/mm3, relación CD4/CD8: 3.05. Antígeno de Histoplasma 32 U (normal 2U). Radiografía detórax: normal.

Evolución Recibió tratamiento con Anfotericina B, 25 mg/día con el objetivo de llegar a dosis acumulativas de 1575 mg (35 mg/kg) fase inicial. Se administró a través de catéter Por-o-cath en forma ambulatoria. Presentó durante el tratamiento bacteriemia por Staphylococcus

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aureusque respondió a terapia con vancomicina sin necesidad de retiro del catéter. Presentó incremento de la creatinina hasta valores de 2.3 mg/dl que mejoró con la hidratación, previa administración de anfotericina. Terapia de mantenimiento con Itraconazol 100 mg BID (3meses) Se realizaron dos controles endoscópicos al terminar anfotericina B e Itraconazol respectivamente (Figura 4)con controles histológicos normales.

Fig.4 Colonoscopía sin proceso inflamatorio

Discusión. La histoplasmosis es la micosis endémica más frecuente en pacientes con el Síndrome de inmunodeficiencia adquirida en nuestro medio, manifestándose con una forma clínica aguda, diseminada por vía hemática a todos los tejidos1, 2. El Histoplasma capsulatum se observa en las lesiones dentro del citoplasma de las células fagocitarias3. En pocos casos se diagnostica la localización intestinal en el curso de la histoplasmosis diseminada, a pesar de su frecuencia en los pacientes con sida, siendo la tuberculosis, por su prevalencia, el diagnóstico diferencial más importante4- 6. Se presenta el caso de una Ileocolitis granulomatosa por Histoplasma capsulatum en una paciente inmunocompetente que debuta y se manifiesta exclusivamente por síntomas gastrointestinales. La mayoría de los reportes en la literatura asocian esta condición a pacientes con VIH. La sospecha clínica siempre va encaminada a descartar otras causas de enfermedad inflamatoria intestinal y el diagnóstico definitivo se obtiene por cultivo de una muestra de tejido o fluido y la identificación de las levaduras en biopsias.7

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La histoplasmosis del tubo digestivo afecta principalmente al íleon terminal y al colon. En un estudio de 52 pacientes con histoplasmosis gastrointestinal, se reportó que el 6% presentó una masa obstructiva pseudo-tumoral. 8 Además, las lesiones pseudotumorales más frecuentes, a nivel de tubo digestivo, se presentan en la enfermedad de Crohn y en la tuberculosis intestinal y aún en estos casos es un patrón clínico poco frecuente (10% de casos). La utilidad de métodos diagnósticos como la Serie esofagogastroduodenal y la endoscopía contribuyó al diagnóstico y tratamiento oportuno. La evolución a 6 meses de tratamiento fue excelente.

Referencias. 1. Bava AJ. Histoplasmosis in the Muñiz Hospital of Buenos Aires. Rev Inst Med Trop Sao

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pneumoperitoneum in patients with acquired immune deficiency syndrome: case reports and review of the literature. J La State Med Soc2005; 157(2): 89-91. 7. Assi M, McKinsey DS, Drinks MR et al. Gastrointestinal histoplasmosis in the acquired

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