INJURIA CEREBRAL AGUDA ABORDAJE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO INICIAL Gustavo Piñero Coordinador de Cuidados Neurointensivos – Servicio de Terapia Intensiva Hospital Municipal ‘’Leónidas Lucero’’ Profesor Adjunto de Emergentología y Cuidados Críticos – Escuela de Medicina Departamento de Ciencias de la Salud - Universidad Nacional del Sur Bahía Blanca. Argentina

INTRODUCCION El cerebro agudo es una emergencia verdadera. Fuese cual fuese su etiología; trauma, isquemia, hemorragia, etc.; constituye un verdadero desafío para todos aquellos involucrados en la atención inicial. El tiempo es crucial, por lo que el abordaje diagnóstico debe ir de la mano de un manejo precoz que cumpla con dos características principales: globalización (todo el organismo) y sistematización, dado que ello juega un rol determinante en el pronóstico de paciente. Los americanos han acuñado la frase ‘’time is brain’’ a los fines de resaltar el efecto deletéreo sobre el cerebro que tiene la pérdida de tiempo innecesario o injustificado para acceder a la terapéutica apropiada. Es en esta situación donde cobra gran relevancia la calidad del manejo inicial. La injuria del Sistema Nervioso Central (SNC) es una afectación progresiva, que se inicia en el momento del trauma o ictus y se prolonga mucho más allá del momento inicial. Tradicionalmente se reconocen dos componentes de la injuria que se denominan en forma genérica como lesión primaria y secundaria. OBJETIVOS Brindar al lector las bases fisiopatologicas para la comprensión del daño cerebral agudo. Definir injuria primaria y secundaria Desarrollar un algoritmo de actuación diagnostico-terapéutico inicial común a todos los escenarios posibles de injuria cerebral aguda.

FISIOPATOLOGIA Como se mencionó previamente las lesiones cerebrales agudas, independientemente de su origen, se caracterizan por ser dinámicas, evolutivas y coincidentes en el tiempo. Tras retroalimentarse forman un “continuum”, de modo tal que a manera de esquema, podemos identificar dos tipos básicos de alteraciones: daño primario y daño secundario1-3. .

Daño Primario1-3 Ocurre inmediatamente después del impacto. A nivel celular puede continuar su desarrollo durante las primeras horas de la injuria. La consecuencia de este fenómeno serán lesiones funcionales o estructurales, reversibles e irreversibles, focales o difusas. Microscópicamente el daño primario se caracteriza por lesión celular, laceraciones, desgarro y retracción de los axones, rotura y torsión vascular. La lesión axonal difusa (LAD) constituye el exponente básico del daño cerebral difuso, pudiendo incluirse aquí el daño cerebral hipóxico o isquémico. La LAD traumática se produce por rotación de la sustancia gris sobre la sustancia blanca, por efecto de fuerzas que actúan sobre los axones en sentido lineal o angular, produciendo su ruptura física (axotomía primaria), o funcional (axotomía secundaria). Macroscópicamente, se caracteriza por la presencia de lesiones múltiples y pequeñas en áreas encefálicas especificas, como los centros semiovales de la sustancia blanca subcortical de ambos hemisferios cerebrales, el cuerpo calloso, cuadrantes dorso laterales del mesencéfalo, en los pedúnculos cerebelosos, e incluso en el bulbo. El daño cerebral isquémico que habitualmente acompaña o se sobrepone a la LAD, puede ser consecuencia de hipoxia cerebral, aumento de las necesidades cerebrales de oxígeno (fiebre, convulsiones), alteración en la regulación del flujo sanguíneo cerebral (vasoplejia), obstrucciones de la microcirculación o lesión por excitotoxicidad. Sea cual fuere la etiología, inmediatamente luego de la injuria se inicia un circulo vicioso de fenómenos neurotoxicos que se retroalimentan y potencian entre si y cuyo destino final es la isquemia y muerte celular. Figura 1. La cascada toxica tiene diferentes componentes, como ser: liberación de radicales libres de oxigeno, peroxidacion lipidica, trombosis de la microcirculacion, inflamación, apoptosis, y la formación de edema, clásicamente considerado de dos formas: vasogenico y citotóxico. El edema vasogenico se debe a alteración de la barrera hematoencefalica (BHE) con aumento de su permeabilidad y la consiguiente acumulación de fluidos en el parénquima encefálico. Por su parte el edema citotóxico se desencadena como consecuencia de degradación de estructuras celulares que mantienen normalmente los gradientes iónicos con lo cual se incrementa notablemente la osmolaridad intracelular. Recordemos que el cerebro se encuentra rodeado por estructuras rígidas, no distensibles: la duramadre y calota craneana, de manera tal que la presión intracraneana (PIC), es la resultante de las sumas de presiones de los distintos componentes (parénquima cerebral, LCR y volumen sanguíneo cerebral) de acuerdo a los postulados de Monro y Kellie. Normalmente el contenido craneal se halla interrelacionado y balanceado, existiendo mecanismos de compensación que tratan de impedir elevaciones en la PIC; sin embargo una vez agotados dichos mecanismos causan hipertensión endocraneana (HTE) vía final común de casi todo el espectro patológico neurocritico. Entre las causas de HTE se encuentran:

Nueva masa que ocupa espacio: hematoma, tumor, absceso. Aumento del volumen del tejido cerebral: edema vasogénico, citotóxico. Acumulación de LCR: hidrocefalia obstructiva, comunicante. Incremento del volumen vascular: congestión vascular (vasodilatación), obstrucción del drenaje venoso.

Injuria Cerebral Aguda Daño primario vascular y celular

Apoptosis

Productos de degradacion oxihemoglobina , trombina

Alter ARC

microglia , astrocitos Efecto masa

Vasoespasmo

Vasoparalisis

Citoquinas, Citoquinas, RLO Compliance

Bloqueo LCR

Aumento permeabilidad Barrera Hematoencefalica

Hidrocefalia

PIC

Inflamacion

Hernias

Trombosis microcirculacion

PPC Desplazamientos FSC

Edema Ctx ISQUEMIA

Edema vasogenico

VSC

Muerte Celular

Figura 1. Cascada de eventos que se desencadenan inmediatamente luego de la injuria cerebral. LCR: liquido cefalorraquídeo; RLO: radicales libres de oxigeno; ARC: autorregulación cerebral; VSC: volumen sanguíneo cerebral; FSC: flujo sanguíneo cerebral; CTX: citotóxico

La HTE ejerce un efecto devastador generado por isquemia cerebral, ya sea por disminución de la presión de perfusión cerebral (PPC) o por desplazamientos de estructuras cerebrales las cuales pueden originar herniaciones o grandes infartos por compresión vascular. Las mas comunes y de mayor significancia clínica son las herniaciones del uncus del temporal y las infratentoriales las cuales comprimen el tronco encéfalo originando el síndrome de dilatación pupilar uni o bilateral (compresión del III par craneal), posturas motoras anómalas, bradicardia, hipertensión arterial y patrones ventilatorios irregulares seguidos de apnea. Daño Secundario1-3 Definido como aquellas noxas capaces de agravar y perpetuar la lesión primaria. Las agresiones pueden ser de origen sistémico o intracraneano. Tabla 1. Aparecen en cualquier momento evolutivo y debido a que la lesión primaria no tiene tratamiento especifico, cobra importancia vital la prevención, detección y terapéutica de las mismas. Entre las causas sistémicas las de mayor peso pronóstico y más documentadas se encuentran la hipotensión arterial y la hipoxemia2-3. La presencia de ambas en las etapas iniciales eleva notablemente la posibilidad de resultados desfavorables, de ahí que su tratamiento resulta perentorio. La HTE es sin duda alguna la lesión secundaria intracraneana mas frecuente y la que mas incide negativamente sobre el pronostico del daño cerebral agudo 1, 4-5. Como ya hemos mencionado puede desencadenarse como consecuencia del desarrollo de edema o la formación de hematomas intra o extraxiales, ejerciendo su efecto nocivo al producir isquemia cerebral o desviaciones del parénquima cerebral con compromiso de estructuras vitales. “Las agresiones sistémicas secundarias desencadenan y empeoran la HTE por lo tanto resulta indispensable y clave su control durante el inicio de toda neuroinjuria”. Tabla 1. Causas de daño secundario SISTEMICAS Hipotensión arterial Hipoxemia Hipercapnia Hipocapnia severa Fiebre Hiponatremia Hipoglucemia Hiperglucemia Anemia severa Acidosis Coagulación Intravascular SRIS

INTRACRANEANAS Hipertensión endocraneana Hematomas cerebrales tardíos Edema cerebral Hiperemia cerebral Vasoespasmo Convulsiones

SRIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

Figura 2. Injuria Cerebral Aguda: algoritmo de manejo inicial

Injuria Cerebral Aguda

Historia clínica Examen neurológico GCS Pupilas Patrón ventilatorio

ABC Control vía aérea Ventilación-Oxigenación Estado hemodinámico Alinear Cabeza-cuello-tórax Control del dolor

Laboratorio ECG Rx Tórax

Estabilización del paciente Evitar injuria secundaria

TAC

Diagnostico de lesión Análisis junto al neurocirujano

Quirófano

Si

GCS≤ 13 Compromiso Vía aérea-ARM Inestabilidad clínica Hipertensión Endocraneana Postoperatorio

Lesión quirúrgica

No

Punción lumbar EEG GCS ≥ 14 Estable clínicamente Sin necesidad de ARM

Unidad de Cuidados Neurointensivos Unidad Terapia Intensiva

Unidad Stroke Cuidados especiales

Tto Especifico de acuerdo a la lesión

ECG: electrocardiograma; GCS: escala de coma de Glasgow; TAC: tomografía axial computada; ARM: asistencia respiratoria mecánica; EEG: electroencefalograma

ALGORITMO DE MANEJO INICIAL A la luz de los conocimientos fisiopatologicos vertidos, el abordaje inicial de la neuroinjuria debe centrarse en el logro de los siguientes lineamientos: Limitar tempranamente la injuria primaria Prevenir daño secundario Tratamiento especifico de la lesión según su etiología

La magnitud y complejidad de los pacientes afectados por una injuria cerebral aguda hacen que el manejo multidisciplinario cobre importancia suprema. Si bien en este capítulo abordamos en forma exclusiva las opciones terapéuticas no quirúrgicas, nunca debe olvidarse que el neurocirujano es uno de los pilares, sino el más importante, a la hora de la toma de decisiones. Como toda emergencia, el cuidado inicial de estos pacientes, se regirá por el ABC del idioma ingles, esto es, control de la vía aérea y el logro de ventilación, oxigenación y estado hemodinámica adecuado, luego de los cuales se efectuara un examen neurológico abreviado con la utilización de la escala de Glasgow (GCS); forma, tamaño y reactividad pupilar y patrón ventilatorio4-10.

No olvidar que la valoración neurológica mediante la GCS debe efectuarse siempre antes de sedar a los pacientes y luego de lograda la estabilización cardiorrespiratoria (regla de los 90: TAS mayor de 90 mmHg y saturometría mayor del 90%).

La decisión de intubación endotraqueal debe realizarse con máxima celeridad, sin dudas y basadas en el juicio clínico ya que el retraso en la implementación de tal medida agrava las lesiones preexistentes y aumenta la morbimortalidad como consecuencia del daño secundario originado por la hipoxemia, hipercapnia o aspiración de contenido gástrico. El objetivo primario es el logro de SaO2 > 95%; paO2 >90 mmHg, normocapnia, (paCO2 entre 33 y 38 mmHg) 4-10. Si se detectan signos de herniacion cerebral debe hiperventilarse a los pacientes hasta el diagnostico y tratamiento especifico de lesión4-10. Hipotensión arterial debe corregirse rápidamente con fluidos iso o hipertónicos y vasopresores de ser necesarios a los fines de mantener adecuada presión de perfusión cerebral. Para ello deben insertarse vías cortas y de grueso calibre (14 French) que permitan la infusión de grandes cantidades de fluidos en el menor tiempo posible 4-10. Con respecto al tipo de soluciones a utilizar, somos partidarios de las soluciones isotónicas de cloruro de sodio al 0,9% (solución fisiológica), o ligeramente hipertónicas (3.5%), pudiendo utilizarse concentraciones mayores si se sospecha hipertensión endocraneana8. Bajo ningún concepto (salvo hipoglucemia), deben prescribirse soluciones hipotónicas como las dextrosadas o el ringer lactato, ya que favorecen y/o agravan el edema cerebral, promueven la síntesis de neurotoxicos como el glutamato, provocan acidosis

tisular local, la cual es un estimulo potente para vasodilatacion cerebral, aumento del volumen sanguíneo cerebral y consecuentemente incremento de la PIC4-10. Conjuntamente con las medidas antedichas deben evaluarse parámetros de laboratorio (hemograma, glucemia, uremia, creatinina, electrolitos, coagulograma, enzimas cardiacos, proteina C reactiva, gases sanguíneos y perfil toxicológico de ser necesarios); electrocardiograma y radiografía de tórax4-10.

Nunca y bajo ningún aspecto deben trasladarse pacientes inestables a estudios complementarios. Los estudios de “emergencias” se subordinan a la estabilidad del paciente.

Lograda la estabilización clínica se realizara la Tomografía Axial Computada (TAC) sin contraste4,5,7-8. Obtenida la información y siempre con la asistencia del servicio de neurocirugía se decide el destino inicial del paciente ya sea quirófano, terapia intensiva o unidad de stroke o de cuidados especiales, donde continuara el monitoreo y el tratamiento de acuerdo al árbol de decisiones representado en las figuras 2 y 4. Existen medidas generales inherentes al cuidado de pacientes críticos, que se comparten plenamente con otras entidades que tienen en común el daño cerebral agudo. Dichas medidas neuroprotectivas están orientadas o dirigidas a alcanzar la homeostasis fisiológica del organismo8. Figura 3 Como regla nemotécnica general, poner énfasis en el logro de las ‘’6 N o seis normalidades’’ 8.

Normovolemia PVC 10-12 cm. H2O PCP 10- 14 mmHg

Normotermia Temp Rectal < 37.5

Normonatremia 135- 145 mEq/l

Normoglucemia > 90 < 150 mg%

N

Normoxemia paO2 > 90, SaO2 > 95%

Normocapnia paCO2 35-40 mmHg

La fiebre debe tratarse perentoria y agresivamente dado que posee efectos deletéreos notorios sobre las neuronas y la BHE, al estimular la producción de radicales libres de oxigeno e incrementar los niveles de aminoácidos excitatorios; incrementa las demandas metabólicas cerebrales de oxigeno y disminuye el umbral convulsivo. En múltiples patología neurocriticas es un factor independiente de malos resultados8.

Estudios de cohorte han evidenciado que la mortalidad de este grupo de pacientes se reduce en una unidad de cuidados intensivos especialmente dedicadas a la asistencia de enfermos neurocriticos posiblemente debido a la ausencia de nihilismo con respecto a la patología, interés especial en la misma, mayor adherencia a los distintos protocolos terapéuticos, rápida transición a unidades de rehabilitación, etc.

Figura 4. Árbol de decisiones luego del manejo inicial

Injuria Cerebral Aguda Atención inicialDiagnostico- Estabilización

Meningitis Encefalitis

Status Convulsivo

TEC

ACV Hemorragico HICE - HSA

Tumor cerebral

Neurocirugía

Si

ACV Isquemico

Tto Específico ATB- Esteroides Antivirales Trombolíticos Anticomiciales

No

UCIUnidad Stroke

Quirófano

Hipertensión Endocraneana

Si

Protocolo Tto HTE Sedoanalgesia Cabecera 30ºC Drenaje LCR Osmoterapia Hiperventilación

No

Tto Medico General- Examen clínico- TAC seriadas s/n 6N Profilaxis TVP Anticonvulsivos Antiacidos/Gastroquineticos Alimentación precoz Higiene oral/protección ocular Profilaxis ulcera por decúbito

CONCEPTOS CLAVES Durante la neuroinjuria se reconocen 2 mecanismos lesionales: primario y secundario. El daño primario (que ocurre en el momento de la injuria), se caracteriza por su irreversibilidad y carencia de terapéutica especifica. La lesión cerebral aguda requiere intervención multidisciplinaria. Evitar y corregir los potenciales desencadenantes de lesión secundaria constituye la piedra fundamental en la que asienta el tratamiento del daño cerebral agudo. TRATE LA HIPOXIA Y LA HIPOTENSION Procurar lograr la ‘’Homeostasis Fisiológica’’ (6N) Abordaje del paciente sistémico (no debo tratar un cerebro, trato a un paciente) y sistematizado (protocolos claros de manejo). ‘’ Tiempo es cerebro’’.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Stochetti N, Cormio M. Fisiopatología de la lesión neurológica aguda. Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. 3ra Edición, 2000. Editorial Medica Panamericana, pgs 181-6. 2. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR et al. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993; 34: 216-222. 3. Stochetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension at the accident scene in head injury. J Trauma 1996; 40: 764-7. 4. Manual del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos. Advanced Trauma Life Support (ATLS). Séptima Edición. Editorial Prensa Medica, 2004, Buenos Aires, Argentina.

5. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma. 2007; 24 Suppl 1:S1-106. 6. Piek J. Guidelines for the pre-hospital care of patients with severe head injuries. Working Group for Neurosurgical Intensive Care of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 1998 Nov; 24(11):1221-5.

7. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: Part 9: Adult stroke. Circulation 2005; 112 (Suppl 1): IV 111-120.

8. Godoy D, Piñero G. Manejo de la Hemorragia Intracerebral Espontánea. En Terzi R, Falcao A, Videtta W Eds, Manejo Neurointensivo. Editora Atheneu, San Pablo, Brasil 2008, pgs 265-283.

9. Mittal R, Vermani E, Tweedie I, Nee PA. Critical care in the emergency department: traumatic brain injury. Emerg Med J. 2009 Jul; 26 (7):513-7

10. Bederson JB, Connolly ES Jr, Batjer HH, Dacey RG, Dion JE, Diringer MN, Duldner JE Jr, Harbaugh RE, Patel AB, Rosenwasser RH; American Heart Association. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a statement for healthcare professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke. 2009 Mar; 40(3):994-1025.