LESIÓN MEDULAR AGUDA Revisión

MERCEDES MARTÍNEZ, AMAIA RAMOS, RUTH SALABERRIA

INTRODUCCIÓN • La lesión medular se ha convertido en una epidemia en la sociedad moderna • A pesar de los avances, compresión de patogénesis y mejoras en el reconocimiento temprano, es un evento devastador, produciendo discapacidad grave y permanente.

EPIDEMIOLOGIA • INCIDENCIA ESTADO ESPAÑOL: lesión medular traumática/no traumática 12-20/10 000 000 habitantes año.

• ETIOLOGÍA • • • • •

Accidente de tráfico ( (38,4%)

•

Otros:

Caidas (laboral, desde altura) (en torno a 30%)

Actividades deportivas (10%) Suicidio (5%) Origen no traumático (aumentando, lesiones vasculares+neoplasia) mielomenigoceles, infecciones, autoinmune, inflamatorio, miesmielinizante, iatrogénico)

EPIDEMIOLOGÍA • EDAD: dos picos 3ª-4ª década, a partir de 6-7ª década. • SEXO: +frecuente varones 4:1, lesiones no traumáticas 1:1 • NIVEL Y EXTENSIÓN DE LA LESIÓN: • 50%: CERVICAL, ocasionando tetraplejia, más frecuentes C5, C6, (lesiones deportivas, caídas y 50% de tráfico)

• DORSALES Y LUMBOSACRAS T12, L1 • Orden de frecuencia, C5, C6, T12, C7, L1

FISIOPATOLOGÍA • La mayoría de las lesiones de la médula espinal asociadas a lesiones en la columna vertebral, fractura y dislocación.

• Lesión primaria y secundaria. • Lesión primaria: efecto inmediato del trauma mediante compresión, contusión y lesión por cizallamiento a la médula espinal. La médula puede ser normal al principio.

• Lesión secundaria: isquemia, hipoxia, inflamación, edema, alteraciones de la homeostasis iónica y apoptosis. Clínicamente manifiesto por deterioro neurológico durante las primeras 8 a 12 horas en pacientes que inicialmente presentan un síndrome de cordón incompleto.

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR 8 SEGMENTOS

12 SEGMENTOS

5 SEGMENTOS *cono medular: 1ªy 2ª lumbar control esfínter /genital 5 SEGMENTOS

Raíces que emergen de los agujeros de conjunción

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR • Atendiendo al nivel de lesión • TETRAPLEJIA: segmentos cervicales médula espinal (C1-C8). • Compromete: extremidades superiores, tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos • Si es superior a C4: No respiración espontánea.

• PARAPLEJIA: lesión por debajo de segmentos cervicales (dorsales, lumbares y sacros) • Compromete según nivel: tronco, extremidades inferiores y órganos pélvicos

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR • Atendiendo a su extensión • LESIÓN COMPLETA: interrupción de todas las conexiones medulares por debajo de la lesión. Pérdida de movilidad, sensibilidad e inervación

• LESIÓN INCOMPLETA: Persistencia de la inervación total o parcial, motora, sensitiva y autónoma

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR

CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN MEDULAR

• American Spinal Injury Association (ASIA) establece las directrices a nivel mundial para la exploración y diagnóstico de la lesión medular • Exploración sistematizada de las funciones motora y sensitiva

• EXPLORACIÓN MOTORA •

En decúbito supino. Se exploran 10 músculos claves (5 EESS, 5 EEII). Puntuación balance muscular 0-5. Debe objetivarse contracción anal voluntaria

• EXPLORACIÓN SENSITIVA -Cordones posteriores: tacto superficial con algodón -Vías espinotalámico lateral: borde afilado/romo al pinchazo con alfiler -Total 28 dermatomas -0 la anestesia, 1 hipoestesia, 2 la sensibilidad normal

• Nivel de la lesión: función sensitiva+motora normal localizado por encima del segmento afectado. Misma lesión distintos niveles motores y sensitivos, diferir en ambos hemicuerpos.

TIPOS DE LESIÓN MEDULAR CLASIFICACIÓN ASIA

• GRADO A (lesión completa): Afectación motora+sensitiva en los segmentos sacros. Puede haber algún dermatoma con sensiblidad por encima de 0

• GRADO B (lesión incompleta): No función motora, si sensitiva por debajo de la lesión hasta segmentos sacros S4-S5

• GRADO C (lesión incompleta): Parcial motora (1/2 de músculos claves infralesionales valoración inferior a 3)+función sensitiva normal

• GRADO D (lesión incompleta): Parcial motora (1/2 de músculos claves infralesionales valoración superior a 3)+función sensitiva normal

• GRADO E (normalidad neurológica): Funcion motora+sensitiva normales.

TIPOS DE LESIONES MEDULARES • LESIONES MEDULARES INCOMPLETAS • Síndrome centromedular (S. de Scheneider): • La más común, niveles cervicales • Mayor debilidad en EESS que en EEII, preservación sacra • En gente de mayor edad, cambios degenerativos columna cervical • Hiperextensión, buen pronóstico, peor con la edad

• LESIONES MEDULARES INCOMPLETOS • Síndrome medular anterior: • Afectación 2/3 anteriores, no posterior • Pérdida función motora y sensibilidad termoalgésica • Preservación de la sensibilidad de cordones posteriores

• Síndrome Brown-Séquard: • Hemisección medular por debajo del nivel de la lesión • Pérdida motora del mismo lado, pérdida propiocepción del mismo lado, pérdida sensibilidad termoalgésica del lado contrario

• Raro forma pura • Pronóstico depende de las distintas formas de presentación , bueno

TIPOS DE LESIONES MEDULARES • LESIONES MEDULARES INCOMPLETAS • Lesión del cono medular y cola de caballo : • Cono medular: carilla inferior L1 (niveles S2-S4) • Afectación esfinteriana, vesical y sexual

• Epicono: segmento superior L4-S1, afectación 1ª motoneurona • Cola de caballo: raíces nerviosas de los últimos segmentos • 2ª motoneurona

EVALUACIÓN INICIAL Y TRATAMIENTO • ABCD: Vía aérea, respiración, circulación, neurológico • Las prioridades que amenazan la vida (sangrado activo, insuficiencia respiratoria) pueden tener prioridad sobre la lesión medular.

• SIGNOS VITALES: Monitorización contínua, FC, TA, FR, Tª, capnografía. • RESPIRATORIO: Lesión medular alta, puede requerir IOT. 1/3 de los lesionados cervicales IOT en primeras 24h. Intubación con secuencia rápida con inmovilización cervical, fibrobroncoscopia.

• HIPOTENSIÓN: Sangrado activo +/- shock medular (acumulación de sangre en EE sin tono simpático).

Hipoperfusión prolongada empeora el pronóstico. • Elevacion de piernas, transfusiones, vasoactivos

• INMOVILIZACIÓN: Hasta que no se descarte lesión medular continuar con inmovilización • EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA: Determinar nivel y gravedad de la lesión, para determinar pronóstico

• SONDAJE URINARIO: Cuánto antes para evitar globo vesical

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC: -Las reconstrucciones coronales y sagitales reemplazan las RX simples -Mayor sensibilidad para detectar fx de columna vertebral -Evalúa tejidos blandos paravertebrales y médula espinal pero es inferior a RMN

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RMN • Las indicaciones no están definidas • VENTAJAS: imagen detallada de la médula, ligamentos espinales, discos

intervertebrales y tejidos blandos paraespinales. Más sensible para el hematoma epidural. TAC mejor para hueso

• DESVENTAJAS: En las primeras etapas no es totalmente sensible.

Contraindicaciones para RMN (marcapasos, cuerpos metálicos, necesidad de monitorización…). No siempre está disponible

• Información sobre la extensión y el mecanismo de la lesión, influye en el tratamiento y pronóstico. TAC normal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • LESION MEDULAR SIN ALTERACIONES EN LA IMAGEN (SCIWORA)

-Término utilizado antes de la RMN -Hay casos con RMN normal -Niños (+frec): músculos paraespinales débiles, ligamentos elásticos y tejidos blandos, no protegen la médula -Adultos: Hernia de disco oculto, hemorragia epidural o intramedular, embolia fibrocartilaginosa de un disco, disección aórtica traumática con infarto

CONTINUAMOS…S