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LESIONES OSTEOCONDRALES DEL ASTRAGALO Raúl Alfaro Molero. COT Hospital de Fuenlabrada Junio 2014. Actualización abril 2016

Las lesiones osteocondrales del astrágalo (LOC) abarcan desde erosiones aisladas del cartílago, lesiones conjuntas de cartílago y hueso subyacente, hasta lesiones quísticas del tejido óseo subcondral. Las LOC de astrágalo son las terceras en frecuencia tras las de rodilla y codo. En los primeros trabajos sobre el tema, se registraban un 6,5% de lesiones tras esguinces de tobillo. Actualmente, con la mejora de los métodos de imagen (RM) y las exploraciones artroscópicas, se considera que pueden producirse LOC, de astrágalo de mayor o menor entidad, aproximadamente en un 5% de los casos de esguinces de tobillo y en 70% de los casos de fracturas de tobillo; con mayor incidencia de lesiones mediales respecto a las laterales. La edad media de diagnóstico de las LOC está entre los 20-30 años con ligero predominio de casos en varones.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

Si bien en los primeros estudios sobre las LOC de astrágalo se sugería como causa primaria una lesión vascular local, en este momento el consenso es que el origen es traumático; ya sea por un evento traumático reconocible o por sobrecarga mecánica causada por traumatismos repetidos de menor nivel. En el 98% de las lesiones laterales y en el 70% de las lesiones mediales aproximadamente hay antecedente traumático conocido. No todas las lesiones están claramente relacionadas con traumatismos. En las lesiones mediales se ha diagnosticado la misma lesión en hermanos gemelos y se encuentran lesiones bilaterales hasta en el 10% de los casos. Esto sugiere la existencia de etiologías no traumáticas. Como causas propuestas están: isquemia vascular local, procesos microembólicos, alteraciones endocrinas, tratamientos corticoideos y predisposición genética.

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DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Tras un traumatismo agudo de tobillo con sospecha de lesión ósea se inicia el estudio con RX simple. Tanto si se aprecia LOC, como si se sospecha y no se encuentra en la radiología simple, se continuará el estudio por TC o RM según la disponibilidad. La TC suele ser más accesible. Permite localizar la lesión, su tamaño y desplazamiento; pero no detecta las lesiones tipo I. Es el estudio de imagen de elección para la planificación quirúrgica, ya que edema de la RM puede magnificar el tamaño real de la lesión a tratar. La RM diagnostica todos los tipos de LOC, incluyendo el tipo I. Además reconoce el edema circundante y las lesiones de los tejidos blandos vecinos con una correspondencia de hallazgos casi del 100% con la exploración artroscópica. La significación pronóstica del edema en muchas ocasiones no es clara, varía según estudios; no obstante su disminución parece correlacionarse con mejoría de la sintomatología tras tratamiento adecuado. En los casos crónicos o sin claro antecedente traumático reciente se solicita el estudio RX simple. Si se objetiva lesión medial es recomendable estudiar el otro tobillo por la frecuencia de casos bilaterales en este tipo de lesiones (alrededor de 10%). La Gammagrafía y PET-TC permiten saber si la LOC está activa. Si no capta, es poco probable que la lesión osteocondral sea el origen del dolor.

Clasificación según radiología simple de las lesiones osteocondrales astragalinas (Berndt y Harty modificada por Loomer y cols.) 

Estadio I: pequeña zona de compresión subcondral.



Estadio II: avulsión incompleta de un fragmento.



Estadio III: avulsión completa de un fragmento sin desplazamiento.



Estadio IV: cuerpo libre intrarticular.



Estadio V: presencia de quiste subcondral (añadida por Loomer y cols.)

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Clasificación según TC de Ferkel y Sgaglione 

Estadio I: Lesión quística dentro de la cúpula astragalina con techo de cartílago intacto en todos los cortes de imágenes.

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Estadio IIa: Lesión quística en comunicación con la superficie.



Estadio IIb: lesión articular abierta con fragmento no desplazado encima.



Estadio III: lesión no desplazada con quiste subcondral.



Estadio IV: fragmento articular desplazado.

Clasificación según RM de Hepple 

Estadio I: edema del cartílago articular.



Estadio IIa: daño del cartílago con fractura subcondral y edema óseo circundante.



Estadio IIb: como estadio IIa, pero sin edema óseo circundante.



Estadio III: fragmento osteocondral no desplazado.



Estadio IV: fragmento osteocondral desplazado.



Estadio V: formación de quiste óseo.

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FRECUENCIA DE LOCALIZACION DE LAS LESIONES

Para situar las LOC, la superficie articular del astrágalo puede dividirse en nueve cuadriculas formadas por tres líneas imaginarias anteroposteriores y tres líneas imaginarias mediolaterales. Clásicamente, se consideraba que las lesiones se localizaban con más frecuencia en los cuadrantes ánterolateral y pósteromedial. Sin embargo, con estudios de RM, se ha demostrado que las localizaciones más frecuentes se sitúan en los cuadrantes centromedial y centrolateral. También se han descrito lesiones estrictamente centrales y pósterolaterales, pero son muy poco frecuentes. Se considera que un 98% de las lesiones laterales tiene claro origen traumático. Las lesiones mediales se relacionan con traumatismos en un 70% de los casos. Las lesiones laterales son causadas por traumatismos que fuerzan la inversión del pie con el tobillo dorsiflexionado junto con rotación interna de la tibia respecto al astrágalo; produciendo la impactación del ángulo lateral talar con el borde ánteromedial del peroné. El vector de fuerza es tangencial por lo que las lesiones habitualmente son superficiales y aplanadas. Tienen mayor probabilidad de desplazamiento. Las lesiones mediales traumáticas son motivadas por un vector de fuerzas vertical aplicado en la región medial de la cúpula astragalina ocasionado al chocar con la superficie articular tibial con el pie colocado en inversión y flexión plantar forzadas. Estas lesiones son más https://sites.google.com/site/cirugiadepieytobillo

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profundas y tienen forma de copa. Son lesiones más estables, tienen menos tendencia a desplazarse comparadas con las lesiones laterales.

CLÍNICA

No existen signos clínicos específicos que sugieran el diagnóstico de LOC astragalina. Los pacientes suelen aquejar dolor, con frecuencia localizado en la zona de lesión, en algunos casos con tumefacción. Pueden asociar inestabilidad lateral de tobillo. A veces cuentan historia de bloqueos y chasquidos probablemente causados por cuerpos libres. En los casos crónicos la única sintomatología presente suele ser el dolor.

TRATAMIENTO

Siguiendo la clasificación de Berndt y Harty, en principio existe acuerdo en tratar conservadoramente las lesiones tipo I y quirúrgicamente las lesiones tipo III laterales y todas las tipo IV. Sobre las lesiones laterales tipo II y mediales II-III hay controversia; aunque se tiende a intentar el tratamiento conservador en las lesiones tipo II y el quirúrgico en las tipo III de gran tamaño. Algunos autores recomiendan el tratamiento conservador inicial. Si bien se ha demostrado que la demora del tratamiento quirúrgico por un periodo de hasta 12 meses no compromete los resultados del tratamiento quirúrgico, algunos autores se inclinan por el tratamiento quirúrgico de entrada. Una vez planteado el tratamiento quirúrgico, aún existen diferencias de criterio respecto al tipo de cirugía a realizar según estadio. Como situación particular están las lesiones tipo III diagnosticadas en pacientes esqueléticamente inmaduros en los que se tiende a seguir el tratamiento conservador, dejando el tratamiento quirúrgico para los casos que no evolucionan favorablemente.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

Está indicado en las lesiones asintomáticas diagnosticadas incidentalmente. También como tratamiento inicial de las lesiones osteocondrales sintomáticas, tanto crónicas como agudas.

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Generalmente se comienza con medidas no quirúrgicas durante 3 a 6 meses; salvo en fracturas osteocondrales agudas con desplazamiento de fragmento, en el que la primera opción es siempre el tratamiento quirúrgico para reducir y fijar el fragmento desprendido. Los resultados de los tratamientos conservadores en lesiones sintomáticas son variables según las series. Mejoran en alrededor de un tercio de los casos. En la serie más grande que incluye 32 estudios clínicos, el 45% de los casos con tratamiento conservador evolucionan satisfactoriamente desde el punto de vista clínico tras el tratamiento. En estos estudios también se refleja que no existe correlación directa entre la presencia de cambios degenerativos articulares y síntomas clínicos. A pesar de que el tratamiento conservador puede mejorar los síntomas a corto plazo, es esperable la recurrencia de la sintomatología por reparación inadecuada o insuficiente de la LOC. El tratamiento no quirúrgico se consiste en: 

Modificaciones de actividad.



Descarga 6 semanas y posteriormente carga progresiva.



Inmovilización con bota de yeso o botas prefabricadas.



Antinflamatorios.



Ortesis protectoras.



Electroterapia: ultrasonido y estimulación electromagnética.



Infiltraciones intrarticulares: 

Corticoesteroides: se deben de evitar, favorecen la degeneración del cartílago.



Ácido hialurónico.



Plasma rico en plaquetas.



Celulas mesenquimales.

Estudios con ácido hialurónico y PRP han demostrado su efectividad, que permanece durante seis meses aproximadamente desde su instauración; siendo algo superiores los resultados con la inyección intrarticular de plasma rico en plaquetas. También se han obtenido resultados prometedores con el infiltrado de celulas mesenquimales.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Una vez diagnosticada la lesión con RM, el TC es más útil para la planificación quirúrgica, estimación de la localización y tamaño de la lesión ósea subcondral. Antes de tratar directamente la LOC, es fundamental valorar los ejes de carga de la extremidad y la estabilidad articular del tobillo que pueden hacer necesario su tratamiento junto con la LOC para evitar el fallo del tratamiento local. El tratamiento quirúrgico puede realizarse mediante artroscopia o cirugía abierta. Es preferible el primero, si es posible técnicamente. Las lesiones anteriores con accesibles por artroscopia, en las lesiones pósteromediales puede ser necesaria la osteotomía del maleolo tibial. Las lesiones laterales rara vez necesitan la osteotomía del peroné, habitualmente liberando el ligamento lateral externo y forzando el varo se obtiene una exposición suficiente. Tras la reparación de la LOC lateral de se repara el LLE mediante plastias anatómicas o tendinosas.

Indicaciones: 

Fragmento desplazado tras traumatismo reciente: la mayoría de los casos precisan reducción abierta y fijación interna de los fragmentos desplazados.



Lesiones osteocondrales focales sintomáticas en los que ha fallado el tratamiento conservador.

Abordajes en cirugía abierta: 

Defectos mediales: abordaje longitudinal ánteromedial medial al tendón tibial anterior.



Defectos centrales: abordaje longitudinal anterior entre los tendones de tibial anterior y extensor largo del dedo gordo.



Defecto lateral: abordaje longitudinal ánterolateral, lateral al peroneo tertius/extensor de los dedos.



Defecto dorsomedial: abordaje longitudinal entre el borde posterior del maleolo tibial y el anterior del tendón tibial anterior.



Defecto dorsolateral: abordaje longitudinal entre el maleolo peroneo y los tendones peroneos

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Opciones: 

Técnicas de estimulación medular.



Autoinjerto osteocondral (mosaicoplastia)



Transplante con aloinjerto.



Implantación de condrocitos autólogos cultivados.



Condrogénesis autóloga inducida por matriz

Estimulación medular

Las técnicas de estimulación medular incluyen perforaciones y microfracturas. Son procedimientos que pueden realizarse por artroscopia en la mayoría de los casos. Se consideran la primera línea de tratamiento. Es un tratamiento barato, relativamente fácil de realizar, con bajas tasas de complicaciones y poco dolor postoperatorio. Se consiguen resultados satisfactorios entre el 65-90% de los casos, según los estudios.

Consiste en la escisión de la capa calcificada que cubre la lesión osteocondral hasta conseguir un borde estable de cartílago sano. Posteriormente, el hueso subcondral es penetrado mediante microfracturas o perforaciones con punzón. Las perforaciones se distancian entre sí unos 4mm. La liberación de gotas de grasa intraoperatoriamente desde el hueso subcondral perforado es un indicador clínico de que se ha conseguido la profundidad adecuada. Estas microlesiones disminuyen la presión intraósea, favorecen la disminución del edema óseo y producen sangrado del hueso subcondral que promueve la formación de fibrocartílago en el lecho de la lesión osteocondral, gracias a las células mesenquimales potenciales de la medula ósea perforada que se diferenciarán a condrocitos. https://sites.google.com/site/cirugiadepieytobillo

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En la cobertura de fibrina que rellena el lecho de la LOC, se inicia una respuesta inflamatoria local con liberación de citoquinas y factores de crecimiento que estimulan la reparación. El cartílago de reparación generado tras la estimulación medular es tipo I y no tipo II como el cartílago articular original del astrágalo. Este cartílago tiene características biológicas y mecánicas diferentes al cartílago original astragalino, con mayor predisposición a la degeneración. Por esto es esperable que en la mayoría de los casos aparecerá, con el paso del tiempo, degeneración del cartílago neoformado. Un caso particular es el de las lesiones osteocondrales mediales con cubierta cartilaginosa integra. En este supuesto puede estar indicada la perforación retrograda.

Factores predictivos: 

Tamaño: las lesiones menores de 15 mm diámetro logran mejores resultados con estimulación medular.



Edad: mejores resultados en pacientes < 30 años y sobretodo en menores de 18 años. En algunos estudios no encuentran diferencia significativa según la edad.



Estabilidad del borde de la lesión osteocondral: protege al fibrocartílago de reparación, las lesiones en el hombro (ángulo) del astrágalo tienen peores resultados.

No existe acuerdo en las pautas postoperatorias respecto a periodos de descarga. Oscilan en los estudios entre una semana y tres meses. No se encuentra diferencia significativa entre carga y descarga en los casos con LOC menores de 15 mm de diámetro. Si se recomienda descarga entre dos a cuatro semanas en tamaños mayores de 15 mm de diámetro. En los casos sometidos a estimulación medular que tras unos años de evolución favorable vuelven a tener sintomatología achacable a la misma lesión la tendencia general sería a no repetir el mismo tratamiento, no obstante algunos estudios indican que la evolución puede ser favorable tras una nueva técnica de estimulación medular.

Injertos osteocondrales

Autoinjertos osteocondrales – Mosaicoplastia

Los autoinjertos osteocondrales, mosaicoplastia, pueden usarse como procedimiento inicial para tratar lesiones osteocondrales grandes, o como rescate, en casos en los que la estimulación medular ha fallado. Varios estudios han demostrado que las características del https://sites.google.com/site/cirugiadepieytobillo

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cartílago hialino de la rodilla son diferentes a las del astrágalo. El cartílago de la rodilla tiene mayor hidratación intrínseca y menor contenido en glicosaminoglicanos que el cartílago talar, lo que haría que este último se degenere menos, esto explicaría en parte la menor frecuencia de artrosis de tobillo, respecto a la de rodilla, en la población general. Por tanto los cilindros osteocondrales de rodilla implantados en astrágalo tendrían mayor predisposición a la degeneración que el resto de cartílago receptor. Una vez desbridada la zona de lesión osteocondral, se rellena con uno o varios cilindros de injertos osteocondrales tomados de zonas de no carga de rodilla o astrágalo, principalmente de rodilla. Es necesario el acceso perpendicular a la lesión para la implantar los injertos, por lo que ocasiones es necesario realizar osteotomías que dependiendo de la localización de la lesión pueden ser del maleolo medial, maleolo peroneo o pilón tibial. Resultados de la mosaicoplastia: 

Favorable en 93% de los casos. La mosaicoplastia obtiene buenos resultados a cortomedio plazo y se mantienen en el tiempo.



Molestias en la zona donante en 4-16% de los casos según las series (no influye el número de cilindros obtenidos).



Aparición de quistes en la zona de implantación en 75% de los estudios con RM, con todo suelen ser asintomáticos.

Desventajas del autoinjerto son: 

Morbilidad en la zona donante y de las osteotomías.



Diferencias de adaptación de curvatura entre el injerto y la zona de implantación.

Aloinjerto osteocondral

El uso de aloinjerto de cadáver no es superior al autoinjerto, además tiene mayor riesgo de transmisión de enfermedades, degeneración por perdida de viabilidad de los condrocitos, rechazo inmunológico del injerto y tiempo de integración. El trasplante osteocondral con aloinjerto se utilizaría como medio de rescate en casos con lesiones de gran tamaño no tratables por procedimientos con autoinjertos. El objetivo del aloinjerto es mejorar el dolor y la función para demorar el tratamiento definitivo con artroplastia o artrodesis. Las lesiones muy grandes, profundas o situadas en el ángulo pueden dificultar el uso de la mosaicoplastia con autoinjerto. En estas situaciones puede estar indicado el aloinjerto.

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La cirugía con aloinjerto masivo precisa TC para la planificación y medición del injerto. De este modo puede elegirse en el banco de tejidos el aloinjerto que se ajuste mejor a la anatomía del paciente. En el 67% de los casos el aloinjerto se puede colapsar en mayor o menor medida. Este tratamiento falla tempranamente en un 13% de los casos, siendo necesaria la artrodesis. Estudios con RM han registrado que a los cinco años alrededor del 80% de los casos no pueden considerase integrados al resto del astrágalo.

Implante de condrocitos autólogos

Consiste en el trasplante de condrocitos cultivados dentro del lecho de la lesión osteocondral, la cual es sellada con un parche de periostio. Esto implica dos intervenciones. En la primera, se toma injerto de cartílago que se envía a cultivar al laboratorio durante 2-3 semanas. En la segunda intervención, se desbrida la lesión osteocondral, se extrae el parche periostio de la tibia distal que se sutura a los bordes cartilaginosos de la lesión osteocondral y, finalmente, se inyectan los condrocitos dentro. La cobertura cartilaginosa de la lesión que se consigue es adecuada. Alrededor de un 20% de casos presentan hipertrofia perióstica en la zona de implantación. La ventaja del implante de condrocitos autólogos es que al implantar condrocitos cultivados viables del paciente, se favorece la regeneración con cartílago hialino y no fibrocartílago como en la estimulación medular. La desventaja es que se necesitan dos intervenciones.

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Técnica con cobertura de periostio Es la técnica clásica. Se inyecta la solución de condrocitos debajo de un colgajo perióstico tomado de la tibia distal. Desventajas: 

Técnicamente difícil.



Riesgo de desdiferenciación celular, fuga celular y distribución irregular de las células en el defecto.



Delaminación del cartílago.



Hipertrofia perióstica.

Técnica de cultivo de condrocitos sobre matriz (MACI) Los condrocitos de cultivan sobre una matriz de colágeno que puede ser: 

Porcina con colágeno tipo I/III.



Ácido hialurónico.



Ácido poliglicólico/poliláctico.

Se colocan en el defecto osteocondral sellándolo con fibrina. Las ventajas de la técnica MACI respecto a la primera generación con colgajo periostio son: 

Se evita tomar injerto perióstico.



La distribución celular implantada en el defecto se distribuye homogéneamente. Puede realizarse totalmente por artroscopia.



Teóricamente se evitaría la desdiferenciación de los condrocitos.

Resultados: 

Generación de cobertura en un 69% del defecto.



Mejoría funcional tras el tratamiento



Los resultados de los sistemas de segunda generación son equiparables a los de colgajo perióstico, pero tienen más ventajas como la necesidad de una sola intervención.

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Condrogénesis autóloga inducida por matriz (Chondro-Gide R)

Combina las microfracturas, con o sin aporte de injerto óseo, junto con una cobertura de membrana-matriz reabsorbible de colágeno porcino con estructura bicapa compuesta por colágeno I y III que se sella con fibrina. Una superficie de la membrana es porosa, se coloca en contacto con las células mesenquimales obtenidas al hacer la estimulación medular del lecho de la lesión osteocondral. La otra superficie es lisa y compacta, corresponde a la superficie articular, evita que el líquido articular penetre en el lecho lesional y de este modo el coágulo se mantenga estable en el lecho lesional. La matriz de colágeno porcino estimula la condrogénesis a partir de las células mesenquimales de la médula ósea del hueso perforado y del injerto, conduciendo de este modo a la producción de colágeno II y glicosaminoglicanos. Indicaciones: 

Pacientes entre 18-50 años; aunque individualizando la situación de cada caso puede ser útil en mayores de 50 años.



Lesión osteocondral sintomática activa en gammagrafia o PET-TC.



Lesión con superficie mayor de 1,5 cm2 y profundidad de 0,5 cm; máxime si hay quiste subcondral.

Adyuvantes de la reparación del cartílago

Aspirado de concentrados de médula ósea Existen pocos estudios y sin grupos control. El aspirado de medula ósea contiene una fuente de células madres mesenquimales y factores de crecimiento que pueden ser trasplantados intraoperatoriamente, usando una simple técnica de un paso con aspiración de varios puntos donantes del cuerpo como cresta iliaca, tibia proximal o distal y calcáneo. La muestra de aspirado se somete a centrifugación y se utiliza la capa celular que contiene el concentrado de células madre.

Plasma rico en plaquetas Es un producto sanguíneo autólogo, obtenido tras centrifugación de la sangre del paciente, en el que existen altas proporciones de factores de crecimiento en la fracción del centrifugado https://sites.google.com/site/cirugiadepieytobillo

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que se inyecta. Esta elevada concentración de factores de crecimiento favorece la reparación tisular. Se utiliza como infiltración intrarticular, tras otros procedimientos. En estudios con grupos control comparado con el ácido hialurónico, parece obtener mejores resultados. Se necesitan más estudios para confirmar su validez como tratamiento adyuvante.

Ácido hialurónico Existen estudios prospectivos que indican que el uso de tres infiltraciones de ácido hialurónico, tras un procedimiento de estimulación medular mediante artroscopia de tobillo, tiene mejores resultados que los casos con estimulación medular sin infiltración intrarticular de ácido hialurónico.

Progreso de técnicas actuales y técnicas futuras



Protocolización de la viscosuplementación con ácido hialurónico, inyección intrarticular de plasma rico en plaquetas y concentrados de células mesenquimales.



Ingeniería tisular: células madre con BMP- 2 inducen la formación de condro y osteoblastos.



Navegación asistida con ordenador en perforaciones retrógradas.

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Evolución de las matrices tisulares.



Técnicas de resuperficialización de astrágalo. Prótesis metálicas de superficie conformadas según la anatomía del astrágalo para lesiones de la región medial de la cúpula astragalina. Es un método en fase experimental. Se indicaría en lesiones grandes de cúpula astragalina medial, > de 20 mm de diámetro, tras el fallo de otros procedimientos quirúrgicos

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