Name: Vorname: geb. am: Diagnostizierte Erkrankungen: 1) Myalgische Enzephalomyelitis/“Chronic Fatigue Syndrom“ G93.3 (Bitte ergänzen u./o. Nichtzutreffendes streichen) Ich bin seit ____ Jahren an Myalgischer Enzephalomyelitis erkrankt. Meine Erkrankung verläuft zyklisch/rezidivierend/schubförmig/progressiv. Ich bin derzeit mild/moderat/schwer/sehr schwer/extrem schwer betroffen. Ich bin ____ Stunden am Tag in der Lage, im Sitzen zu arbeiten. Meine sozialen Aktivitäten sind leicht/moderat/stark/extrem eingeschränkt. Ich kann weder arbeiten noch soziale Kontakte pflegen. Ich bin ca. ____ Stunden am Tag auf den Beinen. Ich bin ca. ____ Tage in der Woche ans Haus gebunden. Ich bin zu ___ % bettlägerig. Ich brauche ca. ______ Stunden Assistenz am Tag. Mein Grad der Behinderung nach der Bell-Skala beträgt ____ Punkte.* Nach dem Energy Index Point Score® habe ich ____ Punkte.** Ich habe einen GdB von ____ mit den Merkzeichen _________________________.

Meine Symptome umfassen u.a. (bitte ergänzen u./o. Nichtzutreffendes streichen): • •

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überwältigende Erschöpfung u. Schwäche Zustandsverschlechterung nach moderater/geringer/geringster körperlicher und geistiger Anstrengung, nach z.B. 1/2 Stunde leichter Hausarbeit/20 Minuten Spaziergang/dem Lesen von einem Zeitungsartikel/einer Mahlzeit/Zähneputzen/dem Sprechen von wenigen Worten/___________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________ grippeähnliche Symptome wie Halsschmerzen/Lymphknotenschmerzen/Nackensteifigkeit/Nackenschmerzen/subfeb rile Temperatur/Übelkeit/Schweißausbrüche/Nachtschweiß/Schüttelfrost/__________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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neurokognitive Beeinträchtigungen wie Einschränkung bzw. zeitweisen Verlust des Kurzzeitgedächtnisses/Informationsverarbeitungsschwierigkeiten/Konzentrationsstöru ngen/Wortfindungsschwierigkeiten/Wortverwechselungen/verwaschene Sprache/Brainfog/Multitaskingunfähigkeit/Dyslexie/___________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Diese Beschwerden verstärken sich leicht/moderat/stark/extrem nach moderater/geringer/geringster körperlicher u. geistiger Aktivität. Koordinationsstörungen/Gleichgewichtsstörungen/Gangauffälligkeiten/Ungeschicklich keit/________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Einschlafstörungen/Durchschlafstörungen/nicht erholsamer Schlaf/umgekehrter Tag/Nachtrhythmus/Albträume/bewusst erlebte Schlafparalyse m. akustischen u. optischen Halluzinationen/Schlafapnoe/_________________________ ___________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ pathologische Muskelerschöpfbarkeit/Muskelschmerzen/Muskelschwäche/ kurzfristige Lähmungserscheinungen/Muskelzuckungen/Muskelkrämpfe/__________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Morgensteifigkeit/wandernde Gelenkschmerzen/_____________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Herzrhythmusstörungen/Herzstolpern/Tachykardien/Palpitationen/Schwindel/Tinnitus/ POTS/Hyoptonie/Hypertonie/_____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Kopfschmerzen/Migräne mit Aura periodisch auftretende Sehstörungen/Schwierigkeiten mit der visuellen Fixierung/ periodisch Verlangsamung u. Zuckungen der ruckartigen Augenbewegungen/ gelegentliches Doppeltsehen/____________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ gastrointestinale Beschwerden mit Symptomen des Reizdarmsyndroms wie Blähungen/Völlegefühl/Durchfall/Verstopfung/Bauchschmerzen/Darmentleerungsstör ung/Darmbluten/______________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ urogenitale Beschwerden häufiges Wasserlassen/nächtliches Wasserlassen/Blasenentleerungsstörung/Schmerzen beim Wasserlassen/ Prämenstruelles Syndrom mit Zustandsverschlechterung/______________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Nahrungsmittelunverträglichkeiten ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

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leichte/moderate/starke/extreme Überempfindlichkeit gegenüber Geräuschen/Lärm/ Licht/Gerüchen/Duftstoffen/Berührung/Schmerzüberempfindlichkeit/Intoleranz gegenüber Reizen/_____________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ trockene/gereizte Augen/Augendruck/Augenschmerzen/_______________________ geschlossene Augen, um Überanstrengung zu vermeiden u. Reize zu minimieren Parästhesien wie Brennen/Kribbeln/Juckreiz/Taubheit/eingeschlafene Glieder/Kältewahrnehmungsstörung/Wärmewahrnehmungsstörung/Schwellungsgefü hl/Ameisenlaufen/Pelzigkeit/_____________________________________________ Blässe periorale Blässe trockene Haut/Akne/Furunkulose/Ekzeme/Ausschlag/Urtikaria/__________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Haarausfall Kälte-/Wärmeintoleranz Infektanfälligkeit weitere Symptome ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

2) Weitere diagnostizierte Erkrankungen: Immundefekt/MCS/Reizdarmsyndrom/ Fibromyalgiesyndrom/Migräne/_____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3) Meine bekannten Allergien: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4) Meine bekannten Nahrungsmittelunverträglichkeiten: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 5) Meine bekannten Medikamentenunverträglichkeiten: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________ ____________________ 6) Meine bekannten Narkosemittelunverträglichkeiten: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________ 7) Gute Erfahrungen haben ich mit folgenden Narkosemitteln gemacht: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________ 8) Gute Erfahrungen habe ich mit folgenden Medikamenten gemacht: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________ 9) Ich nehme ständig diese Medikamente, NEM und Kräuter ein: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________

* Skala des Grads der Behinderung nach David Bell, http://www.cfs-aktuell.de/Bell-Skala.pdf ** Lerner, A. Martin Energy Index Point Score® (EIPS®): A Functional Capacity Measurement Tool for Chronic Fatigue Syndrome (CFS) Patients, o.J., http://www.treatmentcenterforcfs.com/energy_index_score/documents/EIPS.pdf