UNIVERSIDAD VALLE DEL MOMBOY SECRETARIA ACADÉMICA DIVISIÓN DE ADMISIÓN SOLICITUD DE PREINSCRIPCIÓN DATOS PERSONALES: Cédula: 11.985.325 Nombres: LUISA MARÍA

Apellidos: BARRETO SALAZAR

Sexo: F

Edad: 24

Fecha de Nacimiento: 12/08/92

Teléfono : 0271-XXXXXXX

Celular: 0414-XXXXXXX

Estado de Residencia: TRUJILLO

Estado Civil: SOLTERA

E-mail: [email protected] Ciudad de Residencia: VALERA

Dirección: AV PRINCIPAL DE CARVAJAL-SECTOR LA LLANADA CASA N°2 País de Nacimiento: VENEZUELA

Estado de Nacimiento: TRUJILLO

Ciudad de Nacimiento: VALERA

Carrera: LA QUE DESEA CURSAR

Tramita equivalencias: Si____ No_____

Fecha de Pre-inscripción:

Periodo Académico: 2017-A

DATOS DE INGRESO: Tipo de Ingreso: indicar si es BACHILLER, PROFESIONAL O TRASLADO Modo de Ingreso: CURSO

Sistema de Ingreso: MODULAR (CARRERAS SEMESTRALES) O ANUAL (DERECHO)

Modalidad de Estudio: TURNO QUE DESEA CURSAR ESTUDIOS

INFORMACIÓN ACADÉMICA: Bachiller: EN CIENCIAS

Año de Egreso: 2010

Nombre del Plantel: C.P LAS ACACIAS

Estado: TRUJILLO

Dependencia: PRIVADA

Sistema: --------

Prueba de actitud Académica: 2009

Índice Académico: 17.92

Ciudad: VALERA

Certificado de Participación CNU-OPSU-RUSNIES: SI Promedio de Notas: 17.92

Nro. Rusnies: (APARECE EN LA PARTE Institución de Procedencia Traslado o Profesional: (APLICA SOLO PARA SUPERIOR DERECHA DE LA PLANILLA PROFESIONALES O TRASLADOS) OPSU) Titulo Obtenido o Carrera Cursada: (APLICA SOLO PARA PROFESIONALES O Año de Egreso: (APLICA SOLO PARA TRASLADOS) PROFESIONALES O TRASLADOS)

INFORMACIÓN SOCIO-ECONÓMICA: 1.

Depende Económicamente de: (INDICAR SI ES DE PADRES, ABUELOS O CUALQUIER OTRO FAMILIAR)

2.

Nivel de Estudio de quien depende económicamente: (INDICAR SI SU REPRESENTANTE ES BACHILLER O PROFESIONAL)

3.

Fuente de Ingreso Familiar: (INDICAR SI EL SUELDO QUE DEVENGA ES SEMANAL, QUINCENAL O MENSUAL)

4.

Tipo de Empresa dónde trabaja de quien depende económicamente:

5.

Número de Personas de su grupo familiar: (¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN CON USTED?)

Pública: ____ Privada: ____

6.

Jerarquía en el trabajo de quien depende económicamente: (CARGO QUE OCUPA SU REPRESENTANTE EN LA ORGANIZACIÓN DONDE TRABAJA) 7. Lugar de Habitación: (SI VIVE CON SUS PADRES, ABUELOS O CUALQUIER OTRO FAMILIAR) 8.

Tipo de Vivienda: (INDICAR SI ES CASA O APARTAMENTO)

9.

Recibe Orientación Psicológica:

Si: ____ No: _____

10. Recibe otra ayuda para el pago de sus estudios: Si: ____ No: _____

Ayuda de qué tipo:

11. Nivel de Ingreso Familiar: (SUELDO QUE DEVENGA LA PERSONA DE QUIEN DEPENDES ECONOMICAMENTE) 12. Padece alguna discapacidad: 13. Aspira tener una Beca: Si: ____ No: _____ 14. Trabaja:

Si: ____ No: _____

Horario:

_____________________ Firma del Alumno