ACTIVO

Gerencia de Afiliación y Contribuciones

JUBILADO

Coord. Registro y Control de Afiliados

1. DATOS DEL AFILIADO PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

CÉDULA DE IDENTIDAD

SEXO:

V

M

APELLIDO DE CASADA

FECHA DE NACIMIENTO

DOCENTE

ADMINISTRATIVO

SEGUNDO NOMBRE

ESTADO CIVIL

F

E CONDICIÓN DEL AFILIADO:

PRIMER NOMBRE

SOLTERO(A)

DIVORCIADO (A)

CASADO(A)

VIUDO (A)

OBRERO

CONCUBINO (A)

LUGAR DE TRABAJO:

2. EN CASO DE SER JUBILADO O PENSIONADO FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD

RESOLUCIÓN N°

ASIGNACIÓN MENSUAL

NOMBRE DE LA AGENCIA BANCARIA POR DONDE RECIBE LA JUBILACION :

N° DE CUENTA:

3. DIRECCIÓN PRINCIPAL DIRECCIÓN DE HABITACIÓN CIUDAD

MUNICIPIO ENTIDAD FEDERAL

TELÉFONO HABITACIÓN

TELÉFONO CELULAR

UNIDAD IPASME (más cercana)

4. DATOS DE LOS BENEFICIARIOS PRIMER Y SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO

FECHA NACIMIENTO

CÉDULA DE IDENTIDAD

SEXO F

M

PARENTESCO

ESTADO CIVIL SOLT

CASD

DIV

VIU

CONC

PADRES

HIJOS

CONCUBINO

CONY

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883. N°

APELLIDOS Y NOMBRES

CÉDULA DE IDENTIDAD

PARENTESCO

%

1 2 3 4 5 6 DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS: FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.

FIRMA DEL AFILIADO

LUGAR Y FECHA

RECIBIDO POR

REVISADO POR

NOMBRE:

NOMBRE:

FIRMA

FIRMA

FECHA:

FECHA:

SI

NO

OBSERVACIONES

OyP/es.

/05/2007

DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL REGISTRO Y ACTUALIZACION DE DATOS DE BENEFICIARIOS PARA CUALQUIER TIPO DE TRÁMITE ES INDISPENSABLE PRESENTAR COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL AFILIADO,COPIA DEL ÚLTIMO COMPROBANTE DE PAGO Y LA CONSTANCIA DE TRABAJO DONDE SE ESPECIFIQUE LA RETENCIÓN PARA EL IPASME. EN CASO DE SER JUBILADO, COPIA DE LA RESOLUCIÓN DE JUBILACIÓN O PENSIÓN REQUISITOS PARA LA INCLUSIÓN DE LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS 1. CONYUGE: Copia de la Cédula de Identidad Original y copia del acta de matrimonio para su conformación. 2. CONCUBINO (A): Copia de la Cédula de Identidad Justificativo notariado de relación concubinaria.

* 3. HIJOS e HIJAS hasta los 18 años: Copia de la Cédula de Identidad

Original y fotocopia de la partida de nacimiento o en su defecto: Sentencia declarativa de filiación otorgada por un juez. Original y copia del decreto de adopción. Constancia de soltería actualizada, expedida por Notaría o Prefectura, para los mayores de 14 años. 3.1. Hijos e Hijas mayores de 18 años y hasta los 25 años Constancia de estudio de educación superior actualizada para los mayores de 18 años. Constancia de Expensas expedida por la Prefectura. 3.2. Hijos e Hijas discapacitados total y permanente para el trabajo Informe Médico donde conste la discapacidad del beneficiario. 3.3. Hijos e Hijas de afiliados fallecidos Acta de defunción del Afiliado fallecido Hijos Menores de 18 años (todos) hasta los 25 años siempre y cuando cumplan con lo pautado en el punto 3.1 primera parte. Hijos Con discapacidad total y permanente para el trabajo. Resolución con aprobación emitida por la Junta Administradora del IPASME 4. PADRES: Copia de la Cédula de Identidad Original y copia de la partida de nacimiento del afiliado. (a)

* Para todos los hijos (a ) se requiere partida de nacimiento,fotocopia de C.I. y los requisitos especificos señaladas

SOLICITUD DE REINCORPORACIÓN Y CONTINUIDAD DEL PLAN DE AHORRO Y PRÉSTAMO DEL 3%

UNIDAD EMISORA

FECHA D M

A

AFILIADO JUBILADO Y/O PENSIONADO NOMBRE Y APELLIDO

Nº CÉDULA DE IDENTIDAD

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN TELÉFONO DE HABITACIÓN CONDICIÓN:

TELÉFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO (e-mail)

JUBILADO

FECHA DE JUBILACIÓN

PENSIONADO

FECHA DE PENSIÓN

COMPROMISO Yo,___________________________________________me

comprometo

a

realizar

los

depósitos

mensuales en la entidad bancaria que designe el instituto, el 3% de mi salario destinado al goce de los planes de Ahorro y Préstamos que ofrece el Instituto de Previsión y Asistencia Social para los Empleados del Ministerio de Educación (IPASME), a partir de la siguiente fecha _________________. Para gozar de estos beneficios, el afiliado deberá estar solvente con las mensualidades correspondientes al pago del 3% de Ahorro y Préstamo. En caso de insolvencia o incumplimiento del pago se suspenderá el goce del beneficio de Ahorro y Préstamo. Nota: Agradecemos recibir la planilla por cuadriplicado por parte del afiliado para que sean debidamente selladas y conformadas por el funcionario del IPASME.

Sello y Firma del Funcionario

Firma del Afiliado