Policy Number / Nombor Polisi

Day/ Hari

Month/Bulan Year/ Tahun

Agent's Name / Nama Ejen Agent’s Number / Nombor Ejen

Agent's Telephone / Handphone Number / E-mail Address Nombor Telefon Ejen/ Telefon Bimbit / Alamat E-mel

Agent's Special Instruction To Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Company”) / Arahan Khas Ejen Kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (“Syarikat”)

PRUlink assurance account Supplementary Proposal Form (Please complete in CAPITAL LETTERS and tick ( ) boxes as appropriate. Use DARK BLACK ink only)

Borang Cadangan Tambahan PRUlink assurance account (Sila isi dengan menggunakan HURUF BESAR dan tandakan ( ) dalam petak yang berkenaan. Gunakan dakwat HITAM GELAP sahaja.)

Details of Life A ie. Life to be Assured (also the Proposer for Own Life Assurance)

Butir-butir Hayat A, iaitu Hayat yang akan Diinsuranskan (merupakan Pencadang untuk Insurans Hayatnya Sendiri)

Mr/ Mdm/ Miss/ Title Encik/ Puan/ Cik/ Gelaran

Full Name (as shown on NRIC) Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)

Sex / Jantina Male / Lelaki

Old NRIC Number / Nombor Kad Pengenalan Lama

Yes Ya

No Tidak

If Yes, number of cigarettes per day? Jika Ya, berapa batang rokok sehari?

Female /Perempuan New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru

Precise occupation/ Pekerjaan sebenar

Age next birthday Umur pada hari lahir akan datang

Date of birth / Tarikh lahir Day/Hari Month/Bulan Year/ Tahun

Have you smoked any cigarettes in last 12 months? Pernahkah anda merokok didalam 12 bulan yang lepas?

Occupation: Pekerjaan: Exact duties: Tugas-tugas sebenar: Nature of business: Bidang perkhidmatan/perniagaan:

Race / Bangsa

Nationality / Kerakyatan

Marital status / Taraf perkahwinan

Height / Tinggi cms sm

Weight /Berat kgs kg

Date Change of Occupation, if applicable (dd/mm/yyyy): Tarikh bertukar pekerjaan, jika berkenaan (dd/mm/yyyy): Annual income / Pendapatan tahunan

Occupation class/ Kelas pekerjaan

Details of Proposer (if different from Life to be Assured)

Butir-butir Pencadang (sekiranya berlainan daripada Hayat yang akan Diinsuranskan)

Mr/ Mdm/ Miss/ Title Encik/ Puan/ Cik/ Gelaran

Full Name (as shown on NRIC) Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)

Sex / Jantina Male / Lelaki

Old NRIC Number / Nombor Kad Pengenalan Lama

Precise occupation/ Pekerjaan sebenar Occupation: Pekerjaan:

Female /Perempuan New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru

Date of birth / Tarikh lahir Day/Hari Month/Bulan Year/ Tahun

Exact duties: Tugas-tugas sebenar:

Marital status / Taraf perkahwinan

Nature of business: Bidang perkhidmatan/perniagaan: Date Change of Occupation, if applicable (dd/mm/yyyy): Tarikh bertukar pekerjaan, jika berkenaan (dd/mm/yyyy):

Race / Bangsa

Nationality / Kerakyatan

Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Hayat yang Diinsuranskan

Note: * 5% service tax is chargeable on all premiums paid by business organisations. This service tax is accountable to the Malaysian tax authorities and is not refundable under any circumstances. Nota: * 5% cukai perkhidmatan akan dikenakan ke atas semua premium yang dibayar oleh organisasi-organisasi perniagaan. Cukai perkhidmatan ini akan dibayar kepada pihak berkuasa cukai Malaysia dan tidak akan dibayar balik di dalam apa jua keadaan.

IMPORTANT NOTE: 1. The Company is required by Section 149(4) of the Insurance Act 1996 to inform you that if you did not fully and faithfully give the facts as you know or ought to know them in the Proposal Form (and in any personal statement made to the Company or to the Medical Examiner of the Company), the policy issued hereunder may be invalidated. Proof of age is required before the Company pays any benefits under a policy that is required pursuant to this Proposal Form. 2. In accordance with the guidelines on anti-money laundering issued by Bank Negara Malaysia, the Company is required to verify the identity of its customers. In the event of insufficient proof of identification, non acceptance of the proposal may result. NOTA PENTING : 1. Syarikat diwajibkan oleh Seksyen 149(4) Akta Insurans 1996 untuk menasihati anda jika anda tidak mengisytiharkan dengan secara penuh dan ikhlas segala fakta yang anda ketahui atau harus ketahui di dalam Borang Cadangan (dan dalam mana-mana pernyataan peribadi yang dibuat kepada Syarikat atau kepada Pegawai Perubatan Syarikat) polisi yang dikeluarkan boleh menjadi tidak sah. Bukti umur perlu dikemukakan sebelum Syarikat membayar sebarang manfaat di bawah polisi yang dikeluarkan berhubung dengan Borang Cadangan ini. 2. Menurut garis panduan-garis panduan mengenai pencegahan pengubahan wang haram yang dikeluarkan oleh Bank Negara Malaysia, Syarikat dikehendaki mengesahkan identiti pelanggannya. Sekiranya bukti pengenalan tidak diberikan secukupnya, cadangan mungkin tidak diterima.

4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 1/7

Form ID

11201056

Policy Number / Nombor Polisi

Details of Life B ie. Spouse (if PRUspouse payor benefit is proposed) or Parent/ Legal Guardian (if juvenile assurance is proposed) Butir-butir Hayat B, iaitu Pasangan Hidup (sekiranya manfaat PRUspouse payor dicadangkan) atau

Ibubapa/ Penjaga Sah (sekiranya insurans untuk juvana dicadangkan)

Mr/ Mdm/ Miss/ Title Encik/ Puan/ Cik/ Gelaran

Sex / Jantina Male / Lelaki

Full Name (as shown on NRIC) Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)

Old NRIC Number / Nombor Kad Pengenalan Lama

Have you smoked any cigarettes in last 12 months? Pernahkah anda merokok didalam 12 bulan yang lepas?

No Tidak

If Yes, number of cigarettes per day? Jika Ya, berapa batang rokok sehari?

Female / Perempuan New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru

Precise occupation/ Pekerjaan sebenar Occupation: Pekerjaan:

Age next birthday Umur pada hari lahir akan datang

Date of birth / Tarikh lahir Day/Hari Month/Bulan Year/ Tahun

Yes Ya

Exact duties: Tugas-tugas sebenar: Nature of business: Bidang perkhidmatan/perniagaan:

Nationality / Kerakyatan

Race / Bangsa

Date Change of Occupation, if applicable (dd/mm/yyyy): Tarikh bertukar pekerjaan, jika berkenaan (dd/mm/yyyy): Occupation class/ Kelas pekerjaan

Annual income / Pendapatan tahunan

Weight /Berat Height / Tinggi kgs cms sm kg Relationship to Life Assured / Hubungan dengan Hayat yang Diinsuranskan Marital status / Taraf perkahwinan

Note: i)

For juvenile assurance, the parent/legal guardian is also deemed to be the proposer. Nota: i ) Untuk insurans juvana, ibubapa/penjaga yang sah juga dianggap sebagai pencadang.

CAUTION: It is not advantageous to replace an existing life insurance policy with a new one. If you intend to do so, we recommend that you consult your present insurer before making a final decision.

PERINGATAN: Menggantikan polisi insurans hayat yang sedia ada dengan yang baru mungkin tidak menguntungkan. Jika anda ingin berbuat demikian, kami cadangkan supaya anda mendapatkan nasihat daripada penanggung insurans anda sekarang sebelum membuat keputusan muktamad. Note: i) This Supplementary Proposal Form is to be used when applying for alteration for PRUlink assurance account. ii) Purchase of Optional Benefits is not compulsory and the proposer may choose to buy any of these Benefits. iii) The proposer is advised to request for and study the sales illustration (if any). iv) A full revised premium is required to be paid together with the application for alteration. Nota: i) Borang Cadangan Tambahan ini hendaklah digunakan apabila memohon pindaan untuk PRUlink. ii) Pembelian Manfaat-manfaat Pilihantidak diwajibkan dan pencadang boleh memilih mana-mana manfaat yang ingin dibeli. iii) Pencadang dinasihatkan supaya meminta dan mengkaji ilustrasi penjualan (jika ada). iv) Premium tersemak sepenuhnya hendaklah dibayar apabila permohonan pindaan dibuat. Enclosed is the remittance of

Dilampirkan bayaran sebanyak

being the revised installment premium

RM

sebagai Insurans premium tersemak.

I/We hereby request that the above policy be altered as specified below:-

Saya/ Kami memohon polisi di atas di ubah seperti di bawah. A. Regular Premium (Inclusive of PRUsaver premium & Linked Premium, if applicable) (According to frequency of payment) A. Premium Tetap (termasuk premium PRUsaver & Premium Linked sekiranya terpakai) (mengikut kekerapan bayaran)

FROM (RM)

TO (RM)

B. Frequency of Payment

C. Method of Payment

B . Kekerapan bayaran

C. Cara bayaran

Yearly Tahunan

Half-Yearly Setengah Tahunan

Cash/Cheque Tunai/ Cek

Quarterly Suku Tahunan

Monthly Bulanan

Auto Debit Auto Debit

Credit Card Kad Kredit

Details of life assurance proposed / Butir-butir cadangan insurans hayat I.

Amount of Benefit / Jumlah Manfaat

Basic Benefit / Manfaat Asas

From /Dari Basic Assurance

Insurans Asas

To /Ke

RM

RM Amount of Benefit / Jumlah Manfaat

II. Optional Benefits/ Manfaat Pilihan

To /Ke

From /Dari 2

PRUsaver Premium Premium PRUsaver

RM

RM

Accidental Death & Disablement

RM

RM

Accidental Death & Disablement 2

RM

RM

Accidental Medical Reimbursement

RM

RM

Accidental Medical Reimbursement 2

RM

RM

Crisis Cover Benefit

RM

RM

3

3

1

Crisis Cover Income

RM

pa

RM

pa 4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 2/7

Policy Number / Nombor Polisi

Term / Tempoh

Amount of Benefit / Jumlah Manfaat

Unit(s)/unit-unit

Hospital Benefit 1,3

1

Personal Accident Benefit

RM

PRUdisability provider

RM

RM pa

RM

pa

PRUmed

Unit(s)/unit-unit

Unit(s)/unit-unit

Weekly Indemnity

Unit(s)/unit-unit

Unit(s)/unit-unit

5

6

PRUhealth

PMM

PRUhealth

PRUhealth

PRUhealth

PRUhealth

PMM

PMM5

7

6

Unit(s)/unit-unit

PRUannual limit waiver

PRUmajor med 5

Extend the expiry of PRUmajor med to age 80 next birthday and include PRUmajor med Plus Melanjutkan tempoh tamat PRUmajor med kepada umur 80 pada hari jadi akan datang dan menambahkan PRUmajor med Plus

4

PRUpayor PRUspouse payor

1,4

PRUparent payor

4

1

NOTE:

1 2 3 4 5 6 7

NOTA:

1 2 3 4 5 6 7

PRUpayor basic

PRUspouse payor basic

PRUparent payor basic

These are applicable only to adult proposals PRUsaver is a recurrent single premium product Not offered with effect from 01/06/2004. Applicable only for reduction/cancellation PRUpayor basic is not covering PRUsaver premium and PRUpayor and PRUpayor basic must not co-exist; the same applies to PRUparent payor and PRUparent payor basic; PRUspouse payor and PRUspouse payor basic. This is applicable for PRUmajor med plan upgrade to PRUhealth. PRUhealth and PRUmajor med 5 must not co-exist. PRUannual limit waiver is only applicable if PRUhealth 200/300/400 is attached. Layak untuk pencadang dewasa sahaja. PRUsaver ialah produk premium tungal yang berulang. Tidak ditawarkan bermula daripada 01/06/2004. Hanya untuk pengurangan / pembatalan sahaja. PRUpayor basic tidak boleh melindungi premium PRUsaver dan PRUpayor dan PRUpayor basic tidak boleh wujud bersama; yang sama juga digunapakai ke atas PRUparent payor dan PRUparent payor basic; PRUspouse payor dan PRUspouse payor basic.

Hanya untuk menaiktaraf pelan PRUmajor med kepada PRUhealth. PRUhealth dan PRUmajor med 5 tidak boleh disertakan bersama. PRUannual limit waiver hanya berkenaan jika PRUhealth 200/300/400 disertakan.

Personal Statement of / Kenyataan Peribadi: Life Assured and Spouse (If PRUspouse payor / PRUspouse payor basic benefit is proposed) Hayat Diinsuranskan dan Pasangan Hidup (Sekiranya manfaat PRUspouse payor / PRUspouse payor basic dicadangkan) Child and Parent/Legal Guardian (If PRUparent payor / PRUparent payor basic benefit is proposed) Anak dan Ibubapa/Penjaga yang Sah (Sekiranya manfaat PRUparent payor / PRUparent payor basic dicadangkan) Note: Personal Statement is required to be completed if there is increase of sum assured or inclusion of benefit(s). Nota: Kenyataan Peribadi perlu dilengkapkan sekiranya ada penambahan amaun diinsuranskan atau kemasukan manfaat-manfaat.

1.

Do you have a usual doctor? If yes, please provide name and address of the doctor. Adakah anda mempunyai doktor yang tetap? Jika ya, sila nyatakan nama dan alamat doktor tersebut.

2.

Have you ever been treated for, or ever had any indication of: Pernahkah anda dirawat kerana, atau pernah mempunyai tanda-tanda berikut: a) Disorder of eyes, ears, nose, mouth or throat? Gangguan mata, telinga, hidung, mulut atau tekak? b) Fits, epilepsy, recurrent dizziness or headaches, fainting, multiple sclerosis, paralysis, mental or nervous disorder or any abnormalities of the brain? Sawan, epilepsi, pening kepala yang berulang-ulang atau sakit kepala, pengsan, skelerosis berbilang, lumpuh, gangguan mental atau saraf atau sebarang keadaan abnormal pada otak?

Life A (Life Assured or Child) Hayat A (Hayat Diinsuranskan atau Anak)

Life B (Spouse or Parent/Legal Guardian) Hayat B (Pasangan Hidup atau Ibubapa/ Penjaga yang Sah)

Yes No If Yes, please provide details below for Ya Tidak each condition as follows:-

Yes No Ya Tidak

-

Question number Name and date of condition Name and address of each doctor/ hospital Duration of illness/injury and date of recovery as appropriate - Nature of tests done, date, results and reason for tests Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan di bawah ini seperti berikut: - Nombor soalan - Jenis keadaan dan tarikh ianya berlaku - Nama dan alamat setiap doktor/hospital - Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih yang mana bersesuaian - Jenis ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan

If Yes, please provide details below for each condition as follows:- Question number - Name and date of condition - Name and address of each doctor/ hospital - Duration of illness/injury and date of recovery as appropriate - Nature of tests done, date, results and reason for tests Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan di bawah ini seperti berikut: - Nombor soalan - Jenis keadaan dan tarikh ianya berlaku - Nama dan alamat setiap doktor/hospital - Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih yang mana bersesuaian - Jenis ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan

c) Persistent cough, shortness of breath or coughing of blood; asthma, bronchitis, tuberculosis or other respiratory disorder? Batuk berterusan, pendek nafas atau batuk berdarah; lelah (asma), bronkitis, batuk kering atau gangguan pernafasan yang lain?

4PAA/4PAAJ/4PAE

3/7

Policy Number / Nombor Polisi

Life A (Life Assured or Child) Hayat A (Hayat Diinsuranskan atau Anak) Yes No Ya Tidak If Yes, please provide details below for 2 d) Chest pain, discomfort or tightness; palpitations, heart attack, high blood pressure, stroke, rheumatic fever; anaemia or disorder of the blood, and other diseases of the heart or blood vessels? Sakit dada, rasa tidak selesa atau kesesakan; ketaran jantung, serangan jantung, tekanan darah tinggi, angin ahmar, demam reumatik, anemia atau gangguan darah dan sebarang penyakit pada jantung atau saluran darah ? e) Jaundice, being a hepatitis B carrier; or any disorder of the stomach, intestines, liver, gallbladder, pancreas or digestive system? Penyakit kuning, pembawa hepatitis B; atau sebarang gangguan pada perut, usus, hati pundi hempedu, pankreas atau sistem penghadaman?

each condition as follows:- Question number - Name and date of condition - Name and address of each doctor/ hospital - Duration of illness/injury and date of recovery as appropriate - Nature of tests done, date, results and reason for tests Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan di bawah ini seperti berikut: - Nombor soalan - Jenis keadaan dan tarikh ianya berlaku - Nama dan alamat setiap doktor/hospital - Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih yang mana bersesuaian - Jenis ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan

Life B (Spouse or Parent/Legal Guardian) Hayat B (Pasangan Hidup atau Ibubapa/ Penjaga yang Sah) Yes No Ya Tidak If Yes, please provide details below for

each condition as follows:- Question number - Name and date of condition - Name and address of each doctor/ hospital - Duration of illness/injury and date of recovery as appropriate - Nature of tests done, date, results and reason for tests Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci keadaan di bawah ini seperti berikut: - Nombor soalan - Jenis keadaan dan tarikh ianya berlaku - Nama dan alamat setiap doktor/hospital - Tempoh sakit/kecederaan dan tarikh pulih yang mana bersesuaian - Jenis ujian yang dilakukan, tarikh, keputusan dan sebab-sebab ujian dijalankan

f) Stone or other disorder of kidney, bladder, prostate or reproductive organs? Batu karang atau sebarang gangguan buah pinggang, pundi kencing, prostat atau organ peranakan? g) Any sexually transmitted diseases (eg. syphilis, gonorrhoea) including genital sores or discharges? Sebarang penyakit yang dijangkiti melalui hubungan seks (contohnya sifilis, gonorea) termasuk sakit atau lelehan pada alat kelamin? h) Diabetes, thyroid or other endocrine disorder? Kencing manis; tiroid atau sebarang gangguan endokrin? i) Cancer, tumour, growth, cyst, enlarged glands or severe skin infections? Barah, tumor, ketumbuhan, sista, pembesaran kelenjar atau jangkitan kulit yang teruk? j) Rheumatism, arthritis, osteoporosis, gout or disorder of the muscles or bones, spine, back or joints, deformity, lameness or amputation? Reumatisme, atritis, osteoporosis, gout atau gangguan pada otot atau tulang, tulang belakang, belakang atau sendi, kecacatan, ketempangan atau kehilangan anggota badan? k) Systemic lupus erythematosus (SLE) or any other disorder of the immune system? Lupus eritematosus sistemik (SLE) atau lain-lain gangguan ke atas sistem immunisasi? 3 a) Have you ever had any illness or injury lasting or requiring treatment for more than 7 days, or been admitted to a hospital or medical facility? Pernahkah anda jatuh sakit atau mengalami kemalangan yang berlanjutan atau memerlukan rawatan yang lebih daripada 7 hari atau dimasukkan ke hospital atau tempat yang dilengkapi kemudahan perubatan? b) Have you ever had or been referred to or advised to see any specialist? Pernahkah anda dirujukkan kepada atau dinasihatkan supaya berjumpa pakar perubatan? c) Have you ever had or been advised to have any electrocardiogram, X-ray, blood or urine test, biopsy or other diagnostic test? Pernahkah anda menjalani atau dinasihatkan supaya menjalani elektrokardiogram, X-ray, ujian darah atau air kencing, biopsi atau ujian-ujian diagnostik yang lain? d) Are you currently receiving medical treatment or under medical care of any kind? Adakah anda sedang menerima apa-apa rawatan atau masih di bawah penjagaan perubatan? 4 a) Have you or your spouse/partner ever been tested for, received or expect to receive medical advice, counseling or treatment in connection with AIDS, AIDS related complex or any other AIDS related condition, or been told you have any of these? Pernahkah anda atau pasangan anda diuji untuk, menerima atau dijangka akan menerima nasihat perubatan, kaunseling atau rawatan yang berkaitan dengan AIDS, kerumitan yang berhubung dengan AIDS atau keadaan-keadaan lain yang berhubung dengan AIDS, atau telah diberitahu yang anda sudah dijangkiti? b) Have you or your spouse/partner at any time in the past 3 months, had any of the following symptoms for more than one week continuously: unexplained recurrent or persistent fever or fatigue, unexplained weight loss, enlarged lymph nodes, chronic or recurrent diarrhea, unusual skin lesions? Adakah anda atau pasangan anda pada bila-bila masa sepanjang 3 bulan yang lepas, mengalami tanda-tanda seperti yang berikut selama seminggu berterusan; demam atau keletihan yang berulangulang atau tidak berhenti-henti tanpa mengetahui puncanya, berat badan turun tanpa sebab, pembesaran nodus limfa, cirit-birit yang berulang-ulang atau kronik, perlepuhan kulit yang luar biasa? 4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 4/7

Policy Number / Nombor Polisi

Life A (Life Assured or Child) Hayat A (Hayat Diinsuranskan atau Anak) Yes No Ya Tidak 5.

Has any person in your family (living or dead) ever suffered from diabetes, heart disease, high blood pressure, stroke, kidney disease, mental disorder, hepatitis B, cancer or any other hereditary disease? Adakah sesiapa dalam keluarga anda (sama ada yang masih hidup atau mati) pernah menderita akibat penyakit kencing manis, jantung, tekanan darah tinggi, angina ahmar, buah pinggang, gangguan mental, hepatitis B, barah atau penyakit-penyakit keturunan yang lain?

6.

Have you engaged in or intend to engage in flying (other than as a fare-paying passenger on a scheduled air route), diving or any other hazardous sports, occupation or pursuits? Pernahkah anda melibatkan diri atau bercadang untuk melibatkan diri dalam penerbangan (selain sebagai penumpang yang membeli tiket untuk penerbangan yang berjadual) penyelaman atau sebarang sukan, pekerjaan atau tugas yang merbahaya?

7 a) Have you ever taken drugs or narcotics? Pernahkah anda mengambil dadah atau narkotik? b) Do you consume beer, wine or other alcohol? Adakah anda meminum bir, wain atau minuman alkohol yang lain?

8 a) Has any proposal for life or health assurance on your own life or for insurance against accident or critical illness ever been made to this or any other company (including proposals about to be submitted)? Pernahkah anda membuat sebarang cadangan insurans hayat, insurans kesihatan, insurans kemalangan atau insurans penyakit kritikal bagi pihak diri anda sendiri daripada syarikat ini atau syarikat lain (termasuk cadangan yang akan dikemukakan ini)? b) Has any such proposal ever been declined, deferred or accepted at special rates? Pernahkah sebarang cadangan tersebut ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan kadar yang tertentu?

9 a) Do you intend to surrender or terminate any of your existing life insurance policies with the application of this new proposal, although you may not receive any returns under these policies or the returns may be lesser than the total amount or premiums paid? Adakah anda berhajat untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi insurans hayat anda sekarang dengan cadangan baru yang di pohon ini, walaupun anda mungkin tiada langsung menerima pulangan ke atas polisi ini atau pulangan yang diterima mungkin lebih sedikit berbanding dengan premium yang telah dibayar? b) Has the agent in any way influenced you to surrender or terminate any of your existing policies? Pernahkah ejen mempengaruhi anda untuk menyerahkan atau menamatkan mana-mana polisi anda sekarang dengan apa cara sekalipun?

Whom Siapa

Details of illness Butir-butir penyakit

Age at onset Umur penyakit bermula

Life B (Spouse or Parent/Legal Guardian) Hayat B (Pasangan Hidupatau Ibubapa/Penjaga Yes No yang sah)) Ya Tidak Whom Siapa

Details of illness Butir-butir penyakit

Age at onset Umur penyakit bermula

If Yes, please give full details. Jika Ya, sila beri butiran yang lengkap.

If Yes, please give full details. Jika Ya, sila beri butiran yang lengkap.

Type: Jenis:

Type: Jenis:

Type: Jenis:

Type: Jenis:

Average weekly consumption: Purata pengambilan seminggu:

Average weekly consumption: Purata pengambilan seminggu:

Sum assured & When Name of Proposal or policy issued type of coverage company Jumlah number Tarikh Nama syarikat No.cadangan dikeluarkan diinsuranskan & atau polisi jenis perlindungan

Sum assured & When Name of Proposal or policy issued type of coverage company Jumlah number Tarikh Nama syarikat No.cadangan dikeluarkan diinsuranskan & atau polisi jenis perlindungan

Name of company: Nama syarikat:

Name of company: Nama syarikat:

Reason: Sebab:

Reason: Sebab:

Proposal/policy number: Nombor Cadangan/polisi

Proposal/policy number: Nombor Cadangan/polisi

Sum assured & When Name of Proposal or policy issued type of coverage company Jumlah number Tarikh Nama syarikat No.cadangan dikeluarkan diinsuranskan & atau polisi jenis perlindungan

Sum assured & When Name of Proposal or policy issued type of coverage company Jumlah number Tarikh Nama syarikat No.cadangan dikeluarkan diinsuranskan & atau polisi jenis perlindungan

If Yes, please comment on your satisfaction of explanation given by the agent. Jika Ya, berikan komen dan kepuasan hati anda tentang penerangan yang diberikan oleh ejen.

If Yes, please comment on your satisfaction of explanation given by the agent. Jika Ya, berikan komen dan kepuasan hati anda tentang penerangan yang diberikan oleh ejen.

b) Are you now pregnant? Adakah anda sedang mengandung?

Expected date of delivery: Tarikh dijangka bersalin:

Expected date of delivery: Tarikh dijangka bersalin:

c) Have you had any disorder of the breast or female organs, or complications at childbirth? Pernahkah anda mengalami gangguan payu dara atau organ kelamin atau kerumitan sewaktu melahirkan anak?

If Yes, please give full details with dates and results. Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta tarikh dan keputusannya

If Yes, please give full details with dates and results. Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta tarikh dan keputusannya

10.

Females Only / Untuk Wanita Sahaja

a) Have you borne any children? Pernahkah anda melahirkan anak?

d) Have you ever had a Pap Smear which has found to be abnormal, or you were advised to repeat within 6 months? Pernahkah anda menjalani Pap Smear dan didapati abnormal, atau dinasihatkan supaya mengulanginya dalam tempoh 6 bulan? 4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 5/7

Policy Number / Nombor Polisi

Life A (Life Assured or Child) Hayat A (Hayat Diinsuranskan atau Anak) Yes No If Yes, please give full details with dates and results. Ya Tidak Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta 10 e)Have you had any complication during gestation or childbirth (e.g. gestational diabetes, pre-eclampsia, ectopic pregnancy, stillbirth, miscarriage, disseminated intravascular coagulation)? Adakah anda mengalami komplikasi ketika mengandung atau melahirkan anak (seperti kencing manis ketika mengandung, pre-eclamsia, kehamilan di luar rahim, kematian janin bayi, keguguran, kegumpalan disseminated intravaskular?)

tarikh dan keputusannya.

Life B (Spouse or Parent/Legal Guardian) Hayat B (Pasangan Hidup atau Ibubapa/ Penjaga yang Sah) Yes No Ya Tidak

If Yes, please give full details with dates and results. Sekiranya Ya, sila berikan butiran penuh berserta tarikh dan keputusannya.

f) Have any of your children ever suffered from spina bifida, Down's syndrome, cleft palate or congenital heart disease? Adakah salah seorang anak anda mengalami spina bifida, Sindrom Down, cleft palate atau penyakit jantung sejak dilahirkan? 1 1 . Child Only (applicable if juvenile assurance is proposed) Untuk Anak Sahaja (perlu diisi jika insurans untuk juvana dicadangkan) a)Was the child's birth abnormal or premature? Adakah anak ini dilahirkan abnormal atau tidak cukup bulan?

If Yes, please state nature of abnormality: Sekiranya Ya, sila nyatakan keadaan abnormal tersebut:

Weight at birth: Berat sewaktu dilahirkan:

Number of weeks premature: Bilangan minggu yang tidak cukup:

DECLARATION / PENGAKUAN (Please read carefully before signing this proposal.) / (Sila baca dengan teliti sebelum borang cadangan ini ditandatangani) I/We declare that the information given in this proposal and any information supplied to Prudential Assurance Malaysia Berhad (herein called "the Company") or the Medical Examiner of the Company are true and that nothing material has been withheld and I/we understand that the given information in this proposal and any information as to health made to the Company or the Medical Examiner of the Company shall be the basis of the contract for the assurance. I/We consent to the Company seeking medical information from any doctor who at any time has attended to me/us or the child or seeking information from any insurance office, organization or person on any relevant information concerning me/us or the child and I/we authorize the giving of such information. A photographic copy of this authorization shall be as valid as the original. I/We agree that the number of units to be credited to the policy in respect of any premium shall be determined by reference to the Unit Price established on the Valuation Date immediately following the approval date of endorsement and the application of instalment premium by the Company at its Head Office in Kuala Lumpur. I/We understand that the Premium paid will be used to purchase units depending on the allocation rate for the premium year to pay for the insurance charges and service charge. I/We consent to the Company to deduct units from my/our policy to pay for any outstanding charges under Optional Benefits in the event of non payment of the policy total premium. I/We understand that the assurance will not commence until the proposal has been officially accepted by the Company I/We FURTHER AGREE that any alteration(s) or variation(s) shall not take effect irrespective of any monies paid pursuant thereto, until the alteration is being approved by the company and this application form shall form basis of the alteration(s) and the alteration(s) only take effect upon the confirmation by Prudential. I/We have the duty to inform the Company of the change of in the state of the health of the Life Assured/Spouse which has already occurred since the date of signing this proposal form or which may occur before the date on which the alteration(s) is accepted and I/We agree that the Company on receiving such information shall be entitled to accept or reject the application. I/We further declare that in filling up, completion or answering the proposal form and in the discussions or conversations leading to the filling up, completion or answering of this proposal form: 1. I/We have given to your agent no other information except that written in this proposal form. 2. I/We have requested for and have been given the sales illustrations, the contents of which had been explained to my/our satisfaction. I/We understand and agree that cancelling or replacing the PRUmajor med plan to a higher or lower plan will result in the cancellation of PRUmajor med plus. I/We further agree that any additional terms and conditions imposed on my PRUmajor med benefit shall apply equally on the PRUmajor med plus benefit as well. Saya/Kami mengaku bahawa keterangan yang diberikan dalam cadangan ini dan keterangan-keterangan lain yang diberikan kepada Prudential Assurance Malaysia Berhad (selepas ini disebut 'Syarikat') atau Pemeriksa Kesihatan Syarikat ini semuanya benar dan tiada apa-apa keterangan yang berkaitan yang disembunyikan dan saya/kami memahami bahawa keterangan yang diberikan dalam cadangan ini dan keterangan kesihatan yang diberikan kepada Syarikat atau kepada Pemeriksa Kesihatan Syarikat akan menjadi asas kontrak untuk insurans. Saya/Kami mengizinkan Syarikat mendapatkan keterangan perubatan daripada mana-mana doktor yang pernah merawat saya/kami atau anak yang berkenaan atau mendapatkan keterangan yang relevan tentang diri saya/kami atau anak yang berkenaan daripada mana-mana syarikat insurans, organisasi, atau individu dan saya/kami mengesahkan memberi keizinan ke atas pemberian keterangan yang tersebut. Salinan foto pengesahan ini dianggap sah seperti salinan asal. Saya/Kami faham bahawa Premium yang dibayar akan digunakan untuk membeli unit-unit tertakluk kepada kadar peruntukan untuk tahun premium dan unit akan ditolak secara bulanan untuk membayar caj-caj insurans dan perkhidmatan. Saya/Kami memahami bahawa bilangan unit yang akan dikreditkan kepada polisi dalam mana-mana premium akan ditentukan dengan merujuk kepada Harga Unit yang ditetapkan pada Tarikh Penilaian yang berikutnya selepas tarikh perubahan diluluskan dan applikasi ansuran premium oleh Syarikat di Ibu Pejabat Syarikat Di Kuala Lumpur. Saya/Kami mengizinkan Syarikat menolak unit-unit daripada polisi saya/kami untuk membayar sebarang tunggakan caj di bawah manfaat-manfaat Pilihan sekiranya Jumlah Premium Keseluruhan untuk polisi tidak dibayar. Saya/Kami memahami bahawa insurans tidak akan bermula sehingga cadangan diterima secara rasmi oleh Syarikat. Saya/Kami SELANJUTNYA BERSETUJU bahawa mana-mana pemindaan atau variasi tidak akan berkuatkuasa sama ada pembayaran wang telah dibuat kerananya, sehingga pindaan telah diluluskan oleh Syarikat dan permohonan ini merupakan asas keatas pindaan yang hanya akan berkuatkuasa apabila disahkan oleh pihak Prudential. Saya/Kami bertanggungjawab untuk memberitahu Syarikat mengenai perubahan pada keadaan Hayat Diinsurankan/ Pasangan Hidup yang telah berlaku sejak tarikh borang cadangan ditandatangani atau mungkin berlaku sebelum tarikh pindaan diluluskan dan Saya/ Kami bersetuju bahawa pihak Syarikat apabila menerima maklumat demikian berhak untuk meluluskan atau menolak borang cadangan ini. Saya/Kami seterusnya mengaku bahawa sewaktu mengisi, melengkapkan atau menjawab borang cadangan ini dan dalam perbincangan atau perbualan sewaktu mengisi, melengkapkan atau menjawab borang cadangan ini: 1. Saya/Kami tidak memberikan keterangan yang lain kepada ejen tuan melainkan yang tertulis dalam borang cadangan ini. 2. Saya/Kami telah memohon dan diberikan ilustrasi jualan yang kesemua ini kandungannya diterangkan dan memuaskan hati saya/kami. 4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 6/7

Policy Number / Nombor Polisi

Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa pembatalan atau pengubahan pelan PRUmajor med ke pelan yang lebih tinggi atau rendah akan mengakibatkan pembatalan PRUmajor med Plus. Seterusnya, saya/kami bersetuju bahawa sebarang terma-terma dan syarat-syarat yang dikenakan ke atas PRUmajor med saya, juga akan dikenakan ke atas manfaat PRUmajor med Plus. I/We understand and agree that in the event that there shall be any conflict or inconsistencies between the English and Malay versions of the Proposal Form and for the purposes of interpretation and construction, the English language version of the Proposal Form shall prevail and be given effect to. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sekiranya terdapat percanggahan ataupun ketidakseimbangan-ketidakseimbangan di antara versi Bahasa Inggeris dan versi Bahasa Malaysia di dalam Borang Cadangan ini dan untuk tujuan-tujuan interpretasi serta pentafsiran, versi Bahasa Inggeris Borang Cadangan akan dipakai dan dikuatkuasakan.

Signature of Life to be Assured [Note : This box is not applicable for juvenile assurance if Life Asured Age Next Birthday is below 18 years old.] Tandatangan Hayat Yang Diinsuranskan [Nota : Ruang ini bukan untuk insurans juvana sekiranya umur bagi Hayat Diinsuranskan adalah di bawah 18 tahun pada hari lahir akan datang.]

Signature of Proposer (if different from Life to be Assured) / Tandatangan Pemunya Polisi (sekiranya berlainan daripada Hayat yang akan diinsuranskan) Spouse (if PRUspouse payor benefit is proposed) / Pasangan (sekiranya manfaat PRUspouse payor dicadangkan) Parent/Legal Guardian (if juvenile assurance) / Ibubapa/Penjaga Sah (sekiranya insurans juvana) Trustee/ Assignee (if applicable) / Pemegang Amanah/ Penerima Serah Hak (jika sesuai)

AGENT'S DECLARATION / PENGAKUAN EJEN I hereby declare that the information contained in the proposal is the only information given to me by the person proposing assurance, the person whose life is to be assured and his/her spouse (if applicable), and I have not withheld any other information which might influence the acceptance of this proposal. I have sighted the original NRIC/birth certificate/passport/corporate’s documents such as certificate of incorporation, Form 24 & 49, and verified the identity of the above persons/corporate entity.

I further declare that I have given the sales illustrations to the person proposing assurance. Saya dengan ini mengaku bahawa hanya keterangan yang terkandung dalam cadangan ini sahaja yang diberikan kepada saya oleh pencadang insurans, orang yang hayatnya akan diinsuranskan dan pasangannya (sekiranya terlibat) dan saya tidak menyembunyikan keterangan-keterangan lain yang boleh mempengaruhi penerimaan cadangan ini. Saya dengan sendirinya telah melihat salinan asal kad pengenalan/sijil surat beranak/pasport/dokumen korporat seperti sijil penubuhan, Borang 24 & 49 dan mengesahkan bahawa salinan tersebut adalah kepunyaan hayat yang diinsuranskan/pencadang/entiti korporat seperti nama di atas.

Saya seterusnya mengaku bahawa saya telah memberikan ilustrasi jualan kepada pencadang insurans ini. Signature of Agent / Tandatangan Ejen

STATEMENT OF WITNESS / KENYATAAN SAKSI I hereby certify the above signature(s) was/were made in my presence and that own personal knowledge it is the signature(s) of the Life Assured/Proposer/Spouse/Parent/ Legal Guardian under the proposal mentioned as above. Saya dengan ini mengesahkan bahawa tandatangan di atas dibuat di hadapan saya dan sepanjang pengetahuan saya tandatangan tersebut ialah tandatangan Hayat Diinsuranskan/ Pencadang/ Pasangan/ Ibubapa/ Penjaga Sah seperti di atas. Signature of Witness / Tandatangan Saksi Witness' Name / Nama Saksi : IC No. / No. Kad Pengenalan: Address / Alamat:

AUTHORIZATION FOR CREDIT CARD DEDUCTION / ARAHAN BAGI PEMOTONGAN MELALUI KAD KREDIT Only for policy that has registered credit card service payment. Hanya untuk polisi yang telah mendaftar untuk pembayaran melalui kad kredit. I hereby authorize the bank appointed by the Company to debit my credit card account for the balance of premium and / or outstanding premium (if any) for the above endorsement. Dengan ini, saya membenarkan bank yang dilantik oleh Syarikat untuk mendebitkan akaun kad kredit saya untuk baki premium dan / atau tunggakan premium (jika ada) bagi pengubahsuaian di atas. Signature of Cardholder (as in card) Tandatangan Pemegang Kad (seperti dalam kad)

Name / Nama :

NRIC / No. K.P. :

Date / Tarikh :

* Please be informed that we may deduct additional amount if the next premium due date changed. Sila dimaklumkan bahawa kami akan menolak amaun tambahan jikalau tarikh premium yang berikutnya ditukarkan.

4PAA/4PAAJ/4PAE Version Sept/2009 7/7

Prudential Assurance Malaysia Berhad

(107655-U) Level 17, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur. P.O. Box 10025, 50700 Kuala Lumpur. Customer Service Hotline: 603-2116 0228, Fax: 603-2032 3939, E-mail: [email protected]