01 FORMULIR PMB 2017.pdf

Viewer
Transcript

NOMOR URUT : ……………..

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) AL-QODIRI JEMBER

FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA

Jl.Manggar 139 - A Gebang Poreng - Patrang -Jember Po.Box.161 Kode Pos 68117 Telp.0331-412034

TAHUN 2017/ 2018

www.staiqod.ac.id PETUNJUK PENGISIAN : A. Pertanyaan yang dapat dijawab langsung yaitu : No,No.Induk Mahasiswa, Tanggal.Bulan, Tahun.Isikan pada tempat yang telah disediakan ! B. Pertanyaan yang perlu melihat daftar kode.Contoh : Fakultas. Cari Kode Fakultas yang sesuai dan isikan kode tersebut C. Harap di isi dengan lengkap dan jelas ! Pilihan Program Studi

1). Pendidikan Agama Islam 2). Pendidikan Bahasa Arab 3). Pendidikan Guru Raudlatul Atfal 4). Ekonomi Syari'ah

:

Identitas 01 NISN 02 NAMA

: :

03 Jenis Kelamin 04 Tempat,Tanggal Lahir 05 Kewarganegaraan

: : :

06 Agama

:

07 Status Sipil

: : :

08 Alamat Mahasiswa* 9 10 11 12

Foto 2X3

Tahun Masuk PTAIS Nama Orang Tua Alamat Orang Tua Pendidikan Orang Tua

1). Pria 1). 2). 1). 2). 3). 1). 2).

2). Wanita

WNI 3). WNI Keturunan WNA Islam 4). Hindu Katolik 5). Budha Protestan 6). lain - Lain Belum Kawin 3). Janda Kawin 4). Duda

: _________________________________________________ : :

13 Pekerjaan Orang Tua

:

14 Terdaftar Sebagai Mahasiswa

:

15 Status Mahasiswa

: Mengetahui: Ketua

1). 2). 3). 4). 5). 1). 2). 3). 4). 1). 2). 1). 2).

Tidak Tamat SD 6). Sarjana Muda Tamat SD 7). Sarjana Tamat SLTP 8). Pasca Sarjana Tamat SLTA 9). Doktor Diploma 10). Lain - Lain Pegawai Negeri 5). Usaha Sendiri ABRI 6). Tidak Bekerja Petani 7). Pensiunan Pegawai Swasta 8). Lain - Lain Mandiri 3). Pemprof PBSB 4). Jalur Undangan Baru 3). Pindah / DO Lama 4). Transfer Data tersebut diatas saya buat dengan sebenarnya

tanda tangan dan nama lengkap

STAI AL-QODIRI JEMBER

( H. ASMAD, S.Pd.I.,MM ) Persyaratan Pengajuan NIMKO : 1 2 3 4

Mengisi Formulir Form pengajuan NIMKO Melampirkan Ijazah dan Transkip yang telah dilegalisir Melampirkan Ijazah dan Transkip yang telah dilegalisir dan diakui oleh Pemerintah R I Data rekap mahasiswa diserahkan dalam bentuk soft copy SIMKOPTA Kopertais Wil. IV Surabaya

5 Kontak 0822-3409-2701 * :Mohon dilengkapi : Jl; No;Dusun/Desa/Kelurahan;Kecamatan;Kabupaten;Propinsi;Kode Pos,No.Telp