BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21.
22.
23. 24. 25. 26.
Nama Lengkap :______________________________________________ NIM :______________________________________________ Fakultas :______________________________________________ Departemen :______________________________________________ Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ Biaya UKT : ______________________________________________ Email : ______________________________________________ No HP : ______________________________________________ Golongan Darah : ______________________________________________ Facebook : ______________________________________________ Twitter : ______________________________________________ Asal Daerah : ______________________________________________ Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12. Satpam, 13. Sopir pribadi, Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 No. HP Bapak : ______________________________________________ No. HP Ibu : ______________________________________________ No. HP Teman dekat : ______________________________________________ Alamat Lengkap Rumah : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ): - Bapak : Rp___________________________________________ - Ibu : Rp___________________________________________ - Saudara : Rp___________________________________________ - Lainnya (wali, nenek, kakek) : Rp___________________________________________ Rencana Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. _________________________________________________________ Print : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Pribadi Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) Anak ke ...... dari ...... bersaudara Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya
1 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR 27. Luas Rumah : ...... p x ...... l 28. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 29. Apakah anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok? 30. Riwayat penyakit yang pernah dialami :....................... 31. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 33. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 35. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah : ……………………………….. 36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............
Nama
Hubungan dalam Keluarga
L/P
Umur
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ya
Tidak
Beras Miskin (Raskin)
Askeskin/Jamkesmas/BPJS Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Program Keluarga Harapan Beasiswa ketika SMA Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.)
2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.
Pertanyaan Kepemilikan Rumah
2.
Dinding rumah
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum
7.
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
9.
Tempat mandi dan mencuci
10.
Tempat BAB
11.
Daya listrik
Keterangan 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 4. Wali 5. Nenek/Kakek 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Seng 5. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kelapa kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... Jumlah : ................... Rincian : .................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Isi ulang 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt
Jawaban
3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET
No 1
2
3
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type
Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer 10. Ipad 11. Iphone 12. Tablet 13. Kamera Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam (ikan) 5. Empang (ikan) 6. Sapi 7. Domba/Kambing
4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Form Deskripsi Diri 1. Ceritakan kegiatan Anda selama di sekolah (prestasi dan keorganisasian) 2. Ceritakan kegiatan Anda di luar sekolah (di keluarga atau di masyarakat) 3. Ceritakan perjuangan Anda yang menginspirasi selama menempuh pendidikan
Foto 3x4
Nama Asal SMA No. HP :
: :
5 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Deskripsi Keluarga 1. Ceritakan tentang kedua orang tua Anda (status, pendidikan, dan pekerjaan) 2. Ceritakan tentang perekonomian keluarga Anda selama menyekolahkan anak-anaknya hingga kondisi saat ini.
6 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
BEASISWA WOMEN INTERNATIONAL CLUB INSTITUT PERTANIAN BOGOR Rencana Anda jika tidak lolos beasiswa ini.
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Bogor, …………………. 20 …. Mengetahui,
Tertanda
Orang Tua/ Wali
(…………………………….…..)
Direktur Kemahasiswaan IPB
(…………………………….…..)
Dr. Rinekso Soekmadi NIP. 19640622 198803 1 002
7 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
