FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA YAYASAN ALMA ATA (Isi setiap kolom dengan huruf capital)

1.

DATA DIRI 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10

2.

3.

4.

Nama Jenis Kelamin Agama Tempat lahir Tanggal lahir Berat Badan Tinggi Badan Alamat Telepon Rumah Handphone

: : : : : : : : : :

PILIHAN BEASISWA 2.1 PBUD

:

2.2 PMDK R & PMDK UN

:

2.3 SSSB (Tahfidz, MHQ, MTQ) PILIHAN PROGRAM STUDI

:

…………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………

2.1

Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan

:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

S1 Ilmu Keperawatan S1 Ilmu Gizi Profesi Ners D3 Kebidanan S1 Administrasi Rumah Sakit S1 Farmasi

2.2

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

:

1. 2. 3. 4.

S1 Pendidikan Agama Islam S1 Pendidikan Guru MI S1 Pendidikan Guru SD S1 Pendidikan Matematika

2.3

Fakultas Ekonomi dan Bisnis

:

1. 2. 3. 4.

S1 Ekonomi Syariah S1 Perbankan Syariah S1 Manajemen S1 Akuntansi

2.4

Fakultas Ilmu Komputer

:

1. 2.

S1 S1 Teknik Informatika S1 S1 Sistem Informasi

RIWAYAT PENDIDIKAN, PRESTASI, & KEG. ESKTRAKURIKULER SEBELUMNYA Nama Institusi Pendidikan Sebelumnya.(Sebutkan SMA/SMU/MA/MAN/SMK) : ……………………….……………………………………………………….. 3. 2 Jurusan (sebutkan; : ……………………………………………………………………………………. IPA/IPS/Keagamaan/dll) : ……………………………………………………………………………………. 3. 3 Tahun Lulusan

3. 1

:

1. Tk. Nasional, Sebutkan …………………………………….……………..

Page 1 of 3

5.

3. 4

Prestasi yang pernah diraih.

3. 5

Kegiatan Ekstrakulikuler yang pernah diikuti

: : :

2. Tk. Provinsi , sebutkan …………………………………………………... 3. Tk. Kabupaten, sebutkan …………………………………….................. 4. Urutan Prestasi di Sekolah. a) Semester I Peringkat …… Nilai rata-rata Rapor …… b) Semester II Peringkat …… Nilai rata-rata Rapor …… c) Semester III Peringkat …… Nilai rata-rata Rapor …… d) Semester IV Peringkat …… Nilai rata-rata Rapor …… e) Semester V Peringkat …… Nilai rata-rata Rapor ……

:

Sebutkan: (OSIS, MPK, PECINTA ALAM, SENI, PMR /PIKM, PRAMUKA, ROHIS/PENGURUS MASJID, BTA (BACA TULIS AL QURAN). Lingkari kegiatan yang diikuti.

RIWAYAT DAN KONDISI EKONOMI KELUARGA 4.1 Data Orang Tua: 1) Nama Ayah : …………………………………………………………………………………… 2) Nama Ibu : …………………………………………………………………………………… 3) No. Hp Orang tua : …………………………………………………………………………………………… 4) Alamat : …………………………………………………………………………… 5) Status Orang Tua : a. Ayah/Ibu ( *Kandung, Tiri, Angkat, Lainnya:……………………………) b. Ayah/Ibu (*Hidup, Wafat, Lainnya:………………………………….…...) * Coret yang tidak perlu, jika yang dipilih lainnya silahkan diisi.

4.2

6) Anak Ke Pendidikan Ayah/Wali

: :

4.3

Pendidikan Ibu/Wali

:

4.4

Pekerjaan Ayah/Wali

:

PNS/TNI/POLRI/ Petani/ Pensiun/Almarhum/ Karyawan Swasta/ Pedagang/ Buruh/ Wirausaha, sebutkan ,……………………….

4.5

Pekerjaan Ibu/Wali

:

PNS/TNI/POLRI/ Petani/ Pensiun/Almarhum/ Karyawan Swasta/ Pedagang/ Buruh/ Wirausaha, sebutkan ,……………………….

4.6

Penghasilan Ayah/Wali

:

<1.000.000 / 1.000.000 s/d Rp 2.500.000 / > 2.500.000 s/d 5.000.000 / > Rp 5.000.000

4.7

Penghasilan Ibu/Wali

:

<1.000.000 / 1.000.000 s/d Rp 2.500.000 / > 2.500.000 s/d 5.000.000 / > Rp 5.000.000

4.8

Kepemilikan Barang Bernilai Ekonomis Tinggi • Mobil • Motor • Lahan/ladang • TV • Perhiasan • Sertifikat Tanah

: : : : : :

……...….buah …...…….buah ……...….bidang/M2. ………....buah ………....gr ………....buah

Pengeluaran /Bulan • Listrik • Biaya Sekolah • Social/pesta/sumbangan • Baju/Pakaian • Rokok/sirih pinang • Kesehatan • Lainnya

: : : : : : :

Rp, .............................................. Rp, .............................................. Rp, .............................................. Rp, .............................................. Rp, .............................................. Rp, .............................................. Rp, ..............................................

:

Rp, ..............................................

4.9

Total Pengeluaran

6.

……….. dari ………….. Tidak Sekolah/ SD/SMP sederajat/SMA sederajat/ D3/D4/S1/ Lainnya.................. Tidak Sekolah/ SD/SMP sederajat/SMA sederajat/ D3/D4/S1/ Lainnya.................

PERNYATAAN

Page 2 of 3

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

(…………………...…...............….) Nama lengkap pendaftar beasiswa

Page 3 of 3