Form Code

Republic of the Philippines Department of Health BICOL REGIONAL TRAINING AND TEACHING HOSPITAL Legazpi City

FM-NRS-GEN-05

Effectivity

September 30, 2013

Revision

0

VITAL SIGNS MONITORING GRAPH SURNAME GIVEN NAME MIDDLE NAME WEIGHT

AGE SEX CS YEAR

HOSPITAL NO WARD BED NO MONTH

Day of Month Day of Disease Temperature

Pulse

Respiration

No. of days in Hosp

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7-3 3-11 11-7 7-3 Pain Level 3-11 11-7 7-3 Cough 3-11 11-7 7-3 Urine times 3-11 or cc 11-7 7-3 Stool 3-11 11-7 Signature 7-3 Blood Pressure

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