Lugares de entrega:  Buzón del AMPA en la secretaría del colegio.  Correo electrónico: [email protected].



Pegar aquí la foto

Teléfono del AMPA: 695 24 35 06

Fecha límite de inscripción: 15 de marzo de 2017

PRECIO SOCIO AMPA = GRATUITO PRECIO GENERAL STAGE = 25 EUROS / NIÑO AULA MATINAL (GRATUITA): SÍ NO

ENTREGAR:  Ficha original totalmente cumplimentada, con FOTO y firmas;  Fotocopia de tarjeta Sanitaria;  Fotocopia de DNI;  Recibo bancario.

PRECIO GENERAL POR DÍA = 10 EUROS / NIÑO LUNES MARTES MIERCOLES

Nº DE CUENTA: ES86 2085 4500 7803 3412 3832 IBERCAJA (Titular: AMPA LAS VAGUADAS) ORGANIZA: AMPA LAS VAGUADAS

DATOS DEL STAGE LUGAR: COLEGIO LAS VAGUADAS

DATOS DEL PARTICIPANTE

EDAD:

NOMBRE Y APELLIDOS: DOMICILIO:

Nº :

BARRIADA:

LOCALIDAD:

PISO: CP:

NOMBRE DEL PADRE:

TELÉFONO:

NOMBRE DE LA MADRE:

TELÉFONO:

TELEFONO DE CONTACTO EN CASO DE NECESIDAD:

E-MAIL (imprescindible):

DATOS MÉDICOS Y DE INTERÉS

INCLUIR INFORME MÉDICO SI ES NECESARIO

ALERGIAS:

LESIONES:

ACTIVIDADES QUE PRÁCTICA HABITUALMENTE:

OTROS DATOS QUE DEBAMOS CONOCER:

AUTORIZACIÓN D/Doña con DNI. como padre, madre, tutor, autoriza a su hija/o a realizar la actividad en la que se inscribe en la ficha. Mencionar que toda la información se realizará a través del correo electrónico. Autorizo a mi hija a ser grabada o fotografiada para la realización de álbumes, memoria, colage, o posible información de los medios de comunicación sobre esta actividad.

De conformidad con lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal, sus datos serán incorporados a un fichero responsabilidad del Club Pacense Voleibol para esta actividad.

FIRMA DE PADRE, MADRE O TUTOR

Nombre: DNI:

EN BADAJOZ, A

DE MARZO DE 2017