+

Insulin Administration: Novel Approaches and Principles of Dose Titration Imanuel Sianipar Dr Cipto Mangunkusumo General Hospital (RSCM)

+

Outline 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Insulin bentuk sediaan terbaru Insulin dan hal-hal terkait penggunaan insulin Memulai Terapi Insulin Terapi Insulin pada DM Tipe 2 Memilih Insulin Terapi Insulin pada DM Tipe 1 Efek Insulin Mengelola Hipoglikemia Pemantauan dan Tindaklanjut

+ Insulin

Bentuk Sediaan Terbaru



Beberapa model penghantaran insulin baru yang telah diteliti: oral, bukal, nasal, okular, transdermal, dan vaginal



Beberapa gagal akibat kurangnya bioavailabilitas obat dari jaringan dengan permukaan sempit



Beberapa masih terus diteliti



Insulin inhaler 

Non invasif dan ditoleransi baik



Dapat digunakan untuk DM tipe 1 dan 2



Meningkatkan kepuasan pasien, kualitas hidup, dan penerimaan terapi insulin yang intens



Onset: 20 menit, durasi: 6-8 jam (setara dengan pemberian subkutan)



Originator  diskontinyu



Kurang efektif pada pasien perokok dan dengan penyakit pulmonal



Peningkatan insiden hipoglokemia

+

Insulin Bentuk Sediaan Terbaru 

Inhaled insulin 

Pengembangan terbaru insulin inhalasi



Formulasi dibuat dengan mikropartikel fumaril diketopeperazin membentuk mikrosfer kemudian dimasukkan human insulin dan dilipofilisasi agar bisa diinhalasi



Lebih nyaman dibanding insulin inhalasi sebelumnya karena ukuran dan kemudahan penggunaan Dreamboat inhaler



Keamanan pada perokok, pediatrik dan pasien dengan COPD/asma masih dalam proses penelitian

Inhaled Insulin: A Novel Delivery System and Formulation for the Treatment of Types 1 and 2 Diabetes Mellitus

Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy Volume 35, Issue 3, pages 298-314, 24 MAR 2015 DOI: 10.1002/phar.1555 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1555/full#phar1555-fig-0001

+

Insulin

Bolus (sebelum makan): Regular Aspart Glulisine Lispro Basal (mempertahakan level insulin): NPH Detemir Glargine

+

Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan insulin  Absorbsi: 

Tempat penyuntikan (Diurutkan mulai dari yang tercepat):     



Perut Lengan Pinggul Paha Bokong

Rotasi tempat penyuntikan untuk mencegah lipodistrofi

 ESO:  Hipoglikemia  Penambahan berat badan  Lipodistrofi akibat suntikan

+

Pencampuran insulin  Insulin

reguler (atau rapid acting) dimasukkan lebih dulu  Selanjutnya

insulin long-acting atau basal  “Clear before cloudy”  Insulin

campuran harus disimpan di dalam

kulkas  Glargine

atau detemir tidak boleh dicampurkan

+

Konversi Insulin



Detemir  Dosis 1 atau 2 kali sehari  dosis= durasi  30% kurang poten dibanding NPH dan glargine  Perlu  dosis agar kendali gula darah tetap sama  Konversi 1 banding 1 dengan NPH



Glargine  Dosis 1 kali sehari namun harus konsisten   dosis harian insulin glargine saat berganti dari NPH 2 kali sehari  HbA1C sesuai target atau <8%: penurunan 20%  HbA1C 8 - 9%: penurunan 10%  HbA1C >9%: Tanpa penurunan

+

Terapi Insulin pada DM Tipe 2 Insulin

diperlukan sejalan dengan berkurangnya sel beta  Akibat

resistansi insulin, dapat mencapai dosis ≥ 1 unit/kg sehari, tapi selalu dimulai dengan titrasi dari dosis terendah

Mulai

basal  0.2 

dengan terapi awal insulin

unit/kg or 10 unit sehari insulin basal

Glargine, detemir, NPH

+

Memulai Terapi Insulin

 Titrasi

insulin basal berdasarkan gula darah puasa (GDP) hingga mencapai target 70-130 mg/dL  

<180 mg/dL:  2 unit tiap 3 hari >180 mg/dL:  4 unit tiap 3 hari

 Bila

HbA1C ≥ 7% setelah 2 – 3 bulan terapi, tentukan dan tingkatkan rejimen 



Kaji self monitored blood glucose (SMBG), bila GDP masih sebesar 70-130 mg/dL, dan:  Tinggi saat pra makan siang: + rapid acting saat sarapan  Tinggi saat pra makan malam: + rapid acting saat makan siang  Jika basal insulin yang digunakan NPH, bisa + dosis kedua NPH sebagai ganti rapid acting Tinggi saat sebelum tidur: + rapid acting saat makan malam Tambah 4 unit di awal, lalu  2 unit tiap 3 hari

+

Titrasi Insulin  Bila

HbA1C ≥ 7% setelah 2 – 3 bulan terapi:  Kaji

self monitored blood glucose (SMBG) lalu tentukan dan tingkatkan rejimen

+

Tier 1: First line sequence

+

Tier 2: Alternative Sequence

+

Memilih Insulin

+

Memilih Insulin

+

Memilih Insulin

+

Rejimen Insulin Premixed

 Keuntungan:  Mudah

digunakan  Suntikan lebih sedikit  Kerugian:  Kurang

 Bukti

fleksibel dalam mengubah rejimen

klinis:

 Penurunan

HbA1C yang lebih besar dibanding glargine

sehari  Peningkatan insiden hipogikemia dan penambahan berat badan

+

Terapi Insulin pada DM Tipe 1

 Rejimen

dosis insulin

 Aturan

2/3  Aturan 50:50  Dosis

awal: 0.5-0.6 unit/kg/hari  Berdasarkan produksi insulin fisiologis

 Jumlah

rejimen pemberian bergantung pada onset, puncak, dan durasi insulin

+ Aturan 2/3 (hanya untuk insulin NPH and Regular saja)  Berikan

2/3 dari dosis Harian tunggal (DHT) pada siang hari  2/3

dosis= NPH  1/3 dosis= Regular  Berikan

1/3 dari dosis Harian tunggal (DHT) pada malam hari  2/3

dosis= NPH  1/3 dosis= Regular

+

Aturan 50:50

 Berikan

50% dari DTH dalam bentuk basal:

 Long

acting insulin  Glargine  Detemir  NPH

 Berikan

50% dari DTH dalam bentuk bolus:

 Regular  Lispro  Aspart  Glulisine

+

Penyesuaian Insulin Basal  Biasanya

dalam rentang sampai 10% to

20%  Pertimbangan  Sensitivitas

pasien khusus:

insulin  Berat badan  Durasi  Umur

+

Efek Insulin Efek Somogyi 



Hasil dari peningkatan produksi glukosa hepatik selama episode nokturnal hipoglikemia  Hiperglikemia pada pagi hari ( jam 6-8)  Hipoglikemia pada jam 2-3 pagi  Tanda-tanda :mimpi buruk, berkeringat, kelaparan, sakit kepala pagi hari Penatalaksanaan:  Monitor glukosa pada pukul 3  Kurangi insulin malam (insulin long-acting atau basal malam) sebanyak 5-10 unit

Efek Senja (Dawn Effect) 

Akibat kurangnya insulin malam atau basal  Gula darah tinggi pada pagi hari (pukul4-8)  Gula darah jam 3 pagi dalam keadaan normal



Penatalaksanaan:  Tingkatkan dosis insulin long acting atau basal

+

Mengelola Hipoglikemia

+

Hipoglikemia  Glukosa

< 70 mg/dL

 Penurunan

gula darah ke otak  Dua tipe gejala:  Otonom: berkeringat, lapar yang intens, palpitasi, tremor, kebas, ansietas  Neuroglikopenia: letargi, konfusi, agitasi, lemas, pusing, tidak sadarkan diri  50-60 mg/dL: simtomatis atau asimtomatis  <40 mg/dL: simtomatis  <20 mg/dL: kejang atau koma

+ Faktor

risiko hipoglikemia

 Obat

yang menurunkan glukosa darah atau meningkatkan efektivitas obat yang menurunkan glukosa 

Konseling pada pasien yang mendapat obat beta blocker tentang gejala dan tanda yang dapat tertutup oleh obat  Keringat pada telapak tangan akan menjadi tanda satu-satunya

 Penurunan  Pelaporan

intake makanan

SMBG yang tidak adekuat

 Disfungsi

ginjal/hati

 Konsumsi

alkohol

 Kurangnya

kesadaran mengenai hipoglikemia

+

Tatalaksana hipoglikemia

 Tablet

glukosa (15-20 mg)  Jus jeruk, permen, minuman bersoda  Efek seharusnya terlihat setelah 15 menit  Cek gula dan makan porsi kecil  Bila

semi-conscious, berikan glukagon atau letakkan permen antara pipi dan gusi

 Glukagon

sebaiknya diresepkan pada pasien dengan resiko nyata hipoglikemia berat  Keluarga/pendamping pasien harus diajarkan cara penggunaannya

+

Pertimbangan terkait Hipoglikemia  Naikkan

target gula darah selama beberapa minggu pada pasien dengan ketidaksadaran akan hipoglikemia dan satu atau lebih episod hipoglikemia

 Hipoglikemia

akibat antidiabetik oral lebih jarang, namun akibat waktu paruh obat akan lebih sulit dikoreksi

+

Pemantauan dan Tindaklanjut

+

Pemantauan  GDP

setiap kali kontrol

 Buku

harian SMBG :

 Pasien

sebaiknya periksa sebelum makan atau 2 jam sesudah makan  Tipe 1: Periksa 3-4 kali tiap hari  Tipe 2: Tidak ada rekomendasi khusus

 HbA1C:  Jika

terkontrol, tiap 6 bulan  Jika tidak terkontrol, tiap 3 bulan

+

Pemantauan  Cek

tekanan darah tiap kontrol  Pemeriksaan gigi tiap 6 bulan  Tahunan  Mikroalbuminaria  Periksa

mata  Panel lemak  Keton  Bila

urin

glukosa terus menerus >300mg/dL

+ Terima kasih

FOCUS GROUP DISCUSSION Session III

Kasus Pasien • WI (51 thn) dengan DM tipe 2, HTN, dan dislipidemia. • Pasien datang untuk kontrol hari ini • Obat sebelumnya: Aspirin 81 mg 1x sehari, Pioglitazone/Metfomin 15/850 2x sehari, HCTZ/triamterene 25/37.5 mg 1x sehari, simvastatin 20 mg malam, dan fosinopril 40 tiap hari. • Perubahan obat: Dosis pioglitazon/metformin ditingkatkan saat kontrol sebelumnya

• Riw. Sosial: bekerja sebagai insinyur listrik (sering memanjat tiang). Diet/Exercise: Gizi seimbang namun masih makan es krim sesekali. Olahraga di Gym 3x seminggu. • Rev. Sistem: Nyeri dada/sesak disangkal, napas pendek disangkal, pandangan kabur disangkal, pusing disangkal, nyeri otot disangka, peningkatan rasa lapar, haus, berkeringat, gemetar , keringat berlebih, BAK pada malam hari semuanya disangkal

Con’t d • Tanda-tanda Vital: TD: 116/70 Nadi: 78 • TB: 170 cm BB: 74 kg IMT: 25.6 • SMBG (kontrol terakhir – saat ini): – Preprandial pagi: 146-221 (Rata-rata 161) – Postprandial makan malam: 188-274 (Rata-rata 262) Tanggal

HbA1C

GDP

12/14/11

8.8

182

3/19/12

10.9

249

Apa asesmen terhadap pasien? A. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG B. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG dan HbA1C C. DM terkontrol baik berdasarkan SMBG dan HbA1C

Apa asesmen terhadap pasien? A. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG B. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG dan HbA1C C. DM terkontrol baik berdasarkan SMBG dan HbA1C – Pasien dengan 2 jenis obat dan beresiko hipoglikemia. Pasien akan lebih sesuai diberikan basal insulin daripada sulfonilurea karena HbA1C yang sangat jauh dari target. Pantau tanda-tanda edema karena resiko akibat penggunaan insulin bersama pioglitazon

Apa rencana untuk pasien yang sesuai? A. Mulai dengan 10 unit Unit Humalog saat makan pagi dan mulai protokol titrasi konservatif dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Cek ulang HbA1C dalam 6 bulan B. Mulai dengan 10 unit Lantus saat tidur dan mulai protokol titrasi konservatif untuk menurunkan dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Kontrol kembali dalam 1 bulan. C. Kombinasi dari 2 rencana di atas

Apa rencana untuk pasien yang sesuai? A. Mulai dengan 10 unit Unit Humalog saat makan pagi dan mulai protokol titrasi konservatif dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Cek ulang HbA1C dalam 6 bulan B. Mulai dengan 10 unit Lantus saat tidur dan mulai protokol titrasi konservatif untuk menurunkan dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Kontrol kembali dalam 1 bulan. C. Kombinasi dari 2 rencana di atas – Pasien diingatkan menyiapkan permen di tempat kerja dan dijelaskan tanda dan gejala hipoglikemia. Cek ulang dalam 1 bulan. Cek HbA1C ulang dalam 3 bulan

Bila HbA1c pasien 8.1, apakah rekomendasi untuk pasien akan berbeda? Bila ya, mengapa? A. Ya, pasien cukup diberikan sulfonilurea karena sulfonilurea masih dapat menurunkan 1 – 2 % HbA1C supaya mencapai target. B. Ya, pasien tidak boleh diberikan insulin bila HbA1C-nya belum melewati 9% C. Tidak, pasien tetap harus diberikan insulin

Bila HbA1c pasien 8.1, apakah rekomendasi untuk pasien akan berbeda? Bila ya, mengapa? A. Ya, pasien cukup diberikan sulfonilurea karena sulfonilurea masih dapat menurunkan 1 – 2 % HbA1C supaya mencapai target. B. Ya, pasien tidak boleh diberikan insulin bila HbA1C-nya belum melewati 9% C. Tidak, pasien tetap harus diberikan insulin

Sesi 3 Imanuel - Insulin administration.pdf

There was a problem previewing this document. Retrying... Download. Connect more apps... Try one of the apps below to open or edit this item. Sesi 3 Imanuel ...

357KB Sizes 1 Downloads 227 Views

Recommend Documents

SESI V.pdf
SHD /SHAD Sarjana Muda Pengurusan (Teknologi) Bachelor of Management (Technology). SHC/SHAC Sarjana Muda Perakaunan Bachelor of Accountancy.

SESI IV.pdf
SCK Sarjana Muda Sains (Komputer) Bachelor of Science (Computer). Page 1 of 1. SESI IV.pdf. SESI IV.pdf. Open. Extract. Open with. Sign In. Main menu.

SESI II.pdf
... Kejuruteraan Awam Faculty of Civil Engineering. SAW / SKAW Sarjana Muda Kejuruteraan (Awam) Bachelor of Engineering (Civil). Page 3 of 3. SESI II.pdf.

SESI III.pdf
TEMPAT MENDAFTAR : RUANG LEGAR ARAS SATU, BANGUNAN PERSATUAN PELAJAR, UTM JOHOR BAHRU, JOHOR. KAUNTER PENDAFTARAN AKAN ...

SESI I.pdf
... Elektrik Doctor of Philosophy, Field of Research : Electrical Engineering ... Master of Science, Specialization: Biotechnology. Page 3 of 5. SESI I.pdf. SESI I.pdf.

HEP sesi 1 -
Updated sequence (Frank E. Bird Jr., Management Guide to Loss Control, ... Lack of Management Control ... system, which includes safety and efficiency, and.

SESI PENGANUGERAHAN MK58 - S02.pdf
Apr 29, 2017 - MCS Sarjana Sains (Sains Komputer) Master of Science (Computer Science). MCSS2 Sarjana Sains Komputer Master of Computer Science.

Aspects of Insulin Treatment
“modal day” display particularly useful. Data analysis with artificial intelligence software should be designed to recognize glucose patterns and alert patients and.

Aspects of Insulin Treatment
The Valeritas h-Patch technology has been used to develop a .... termed “cool factors,” such as colored and ... and overused sites, and there is a huge stress of ...

SESI 2 test telkom univ.pdf
There was a problem previewing this document. Retrying... Download. Connect more apps... Try one of the apps below to open or edit this item. SESI 2 test ...

SESI PENGANUGERAHAN MK58 - S01.pdf
Sign in. Loading… Whoops! There was a problem loading more pages. Retrying... Whoops! There was a problem previewing this document. Retrying.

SESI PENGANUGERAHAN MK58 - S04.pdf
DDZ/DDPZ Diploma Sains Komputer (Multimedia) Diploma in Computer Science (Multimedia). DDC/DDPC Diploma Sains Komputer (Teknologi Maklumat) ...

Amyloid insulin interaction with erythrocytes
ing purification, production, storage, and particularly during the use of infusion pumps .... Fluorescence spectroscopy was measured using Hitachi model 650-40 ...

The Insulin Resistance Diet .pdf
Sign in. Loading… Whoops! There was a problem loading more pages. Whoops! There was a problem previewing this document. Retrying... Download. Connect ...

Audit Forensik Sesi 05 Fraud Schemes & Detection Pak Gudono.pdf ...
Page 3 of 7. Audit Forensik Sesi 05 Fraud Schemes & Detection Pak Gudono.pdf. Audit Forensik Sesi 05 Fraud Schemes & Detection Pak Gudono.pdf. Open.

sesi 1_dr sari mutia_ASM 2015-YEU.pdf
Page 2 of 22. DATA. • Sebanyak 90 % jumlah korban topan. Bangladesh tahun 1991 adalah perempuan dan. anak. • Anak laki‐laki dan anak perempuan ...

The Pentose Cycle and Insulin Release in Mouse ...
Department ofBiochemistry, University ofBristol, Bristol BS8 1 TD, U.K.. (Received 9 September ... Although such data .... corrected for the recovery of [3H]water.

Glucoreceptor mechanisms and the control of insulin ...
presented that the sugar transport system fulfils this ..... islets by the glucose transport system [45] but is not ... mit definition of the identity or cellular location of.

Control of insulin gene expression by glucose
caused a dose-dependent increase in expression of CAT activity, with a half-maximal effect at ... The mechanism involves metabolism of the sugar, but does not.

The DAF-2 insulin-like signaling pathway ...
Aug 26, 2008 - Aging and innate immunity in C. elegans, E. A. Evans et al. © 2008 The Authors .... than between the two phenotypic classes of daf-2 alleles. (Fig. 2B). ...... Additional supporting information may be found in the online version of ..

Method for treating non-insulin dependent diabetes using ...
Jun 6, 2000 - Thus, the co-administration of TZD and. GLP-1 helps regulate glucose homeostasis in Type II .... On the other hand, administration of these drugs to normal or insulin-de?cient diabetic animals failed to ...... unit doses containing appr