Fiche d’inscription au Tennis Club de Champdeniers Saison 2015 - 2016 Nom : ……………………………………………………………..

Prénom : ………………………………………………...

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………... CP : …………………………. Date naissance :

Ville : ………………………………………………………………………………………………… /

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Déjà licencié ? □

Classement : ………

Tél maison :

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Tél : travail :

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Tél mobile :

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Je refuse de faire partie de la liste diffusion de la lettre d’information □ oui □ non Je désire participer à la vie du club et être membre actif □ oui □ non Je désire devenir membre du bureau d’administration du club □ oui □ non Certificat médical obligatoire

Renseignements complémentaires :

(Original pour le joueur + photocopie pour le club) Tarif Tarif Formule : Jeunes Adultes ♦ Adhésion étudiants/chômeurs

45€

♦ Adhésion club

40 €

70 €

♦ Cours loisir 1h

100 €

140 €

♦ Cours perfectionnement 1h30

140 €

190 €

♦ Cours supplémentaires 1h

80 €

100 €

♦ Cours supplémentaires 1h30

120 €

150 €

Paiement : Chèque

Espèces

TOTAL =

Paiement en plusieurs fois: Octobre :……………….. Novembre :………………. Décembre :…………… Inscription pour le championnat par équipe : Entourez une ou deux catégories : Mess. – Mess. + 35 ans - Dames – Dames + 35 ans – Jeunes Nom ……………………………....

Prénom ……………………….

Catégorie……………

Nom ……………………………....

Prénom ……………………….

Catégorie……………

Tournez SVP⇒ ⇒

Reconnaissance et autorisation

Je soussigné Prénom]

…………………………………………………………………………….

[mettre :

Nom

et

[+ éventuellement si l’adhésion concerne un mineur] agissant en qualité de représentant légal de …………………………………………………………………………………… [mettre : Nom et Prénom du mineur] :

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reconnait que l’adhésion au TENNIS CLUB DU CANTON DE CHAMPDENIERS entraîne l’acception du règlement intérieur de celui-ci et des règlements de la Fédération Française de Tennis (FFT), reconnait avoir conscience des risques inhérents à la pratique sportive et avoir été informé et pris connaissance des garanties d’assurances proposées avec la licence, atteste être en possession d’un certificat médical de non contre-indication à la pratique du tennis, y compris en compétition, datant de moins d’un an, autorise le TENNIS CLUB DU CANTON DE CHAMPDENIERS, pour sa communication interne et/ou externe, à utiliser, pour la saison, l’image de la personne, objet de la présente fiche, et cela sur tout type de support (notamment sur le site internet du club) et de m’abonner à la lettre d’information du club.

Date : Signature :

Rappel : documents à fournir le jour de l’inscription : • La fiche d’inscription dûment remplie (une par personne). • Un certificat médical en double exemplaire pour la non contreindication à la pratique du tennis en compétition (un exemplaire pour l’adhérent + une copie pour le club). • Le règlement en chèque ou en espèce (possibilité de paiement en 3 fois Octobre/Novembre/Décembre).