SEGURO VIDA COLECTIVO UOB —TASA MEDIA DATOS DEL ASEGURADO NOMBRE:__________________

APELLIDOS:___________________________

NIF:_______________ SEXO:___________ FECHA NACIMIENTO:_____________ DOMICILIO:___________________________________________ C.P._________ POBLACIÓN:_________________________ PROVINCIA:____________________ EMAIL:____________________________________ TELÉFONO:______________ NÚMERO DE CUENTA:_______________________________________________ BENEFICIARIOS DEL SEGURO:_________________________________________ _________________________________________________________________ Adjuntar fotocopia del NIF _______________________________________________________________________________________________________

MARCAR OPCIÓN DESEADA ⃝ FALLECIMIENTO

⃝ FALLECIMIENTO + INVALIDEZ 30.000 €

⃝ FALLECIMIENTO + INVALIDEZ 60.000 €

NORMATIVA DE PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de que sus datos personales quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros de Seguros Catalana Occidente, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, con CIF nº A-28119220, con los exclusivos fines de delimitar y valorar el riesgo, y gestionar y controlar el desarrollo de la relación contractual, así como para facilitarle información sobre los productos y servicios de las entidades pertenecientes al Grupo Asegurador Catalana Occidente. Igualmente le informamos de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal, solicitandolo por escrito en la siguiente dirección postal: Avda. Alcalde Barnils, 63—08174 Sant Cugat del Vallés (Barcelona), o bien remitiendo un correo electrónico a la siguiente dirección: [email protected]

Grupo CATALANA OCCIDENTE

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