_________________________________________________________________________________

Model H 4

Ondersteuningsverklaring

Met dit formulier verklaart u dat u een kandidatenlijst ondersteunt van een politieke groepering. Dit betekent dat u de deelname van de betreffende groepering aan de verkiezing mogelijk maakt. Deze verklaring wordt ter inzage gelegd. Let op! U mag zich niet laten omkopen tot het afleggen van deze ondersteuningsverklaring. Degene die u omkoopt of u hiertoe anderszins dwingt, is tevens strafbaar. Op beide misdrijven staat een gevangenisstraf van maximaal zes maanden of een geldboete.

_________________________________________________________________________________

1. Verkiezing

Het gaat om de verkiezing van: de Tweede Kamer der Staten-Generaal

_________________________________________________________________________________

2. Politieke groepering

De aanduiding van de politieke groepering waarvan u de kandidatenlijst ondersteunt: MenS en Spirit / Basisinkomen Partij / V-R

_________________________________________________________________________________

3. Kandidaten op de lijst naam

voorletters

woonplaats

1

Fonk

T.Y. (Tara-Joëlle) (v)

Zwolle

2

Jacobs

S.H.M. (Sylvie) (v)

Kamerik

3

Brinkerink

Y. (Yvonne) (v)

Ede

4

Busio

P.G. (Petra) (v)

Oosterhout

5

Vellekoop

R. (Rob) (m)

Amersfoort

6

Berg

R.A.M. (Ron) (m)

Soest

7

Storms

J.M.J. (Jan) (m)

Oude IJsselstreek

8

Möllers

B.M. (Bea) (v)

Egmond-Binnen

9

Zanda

F.W. (Ferdinand) (m)

's-Gravenhage

10

Smit

H.R.M.P. (Ron) (m)

Amsterdam

11

Diepenhorst

R.R.R. (Reginald) (m)

Didam

12

Verhoeven

R.F. (Robert) (m)

Amsterdam

13

de Boer

R.J. (Reinette) (v)

Haaksbergen

14

Graansma

H.F. (Heeltsje) (v)

Wageningen

15

Groot-van der Kolk

B.A.S. (Bianca) (v)

Breda

16

Streuper

P.A. (Pauline) (v)

Lelystad

17

van Welt

T.J.B. (Thom) (m)

Lelystad

18

Hakkel

F.J.W. (Frans) (m)

Hank

19

Vlug

P.E. (Peter) (m)

Apeldoorn

20

Korver

M. (Marcel) (m)

Maarssen

21

van der Zon

R.J.B (Rob) (m)

Oosterbeek

22

Lammers

M. (Mike) (m)

Haaksbergen

23

Schaefer

I. (Ingrid) (v)

Harmelen

24

de Beer

J.M.L. (Annemarie) (v)

Franeker

25

Wijtmans

J.W.H. (Jan Willem) (m)

Tarragona (ES)

26

Karis

A. (Ashwin) (m)

Maarssen

27

Teunissen

G. (Amadon) (m)

's-Gravenhage

________________________________________________________________________ (Concept) Datum: 16-01-2017 11:20:49

pagina 1 /2

28

naam

voorletters

woonplaats

Scholtens

N. (Nanne) (m)

Ridderkerk

29

Hertroys

F.A. (Erik) (m)

Purmerend

30

van Swieten

L. (Lars) (m)

Amsterdam

31

van Balkum

E. (Eric) (m)

Haarlem

32

Verschuur

L.W. (Lysander) (m)

Amsterdam

33

Delsing

S.A.M. (Susan) (v)

Amsterdam

34

Strijland

J.E. (Jantien) (v)

Amsterdam

35

Mauritz

H. (Erika) (v)

Haarlem

36

Klein

H.M. (Rick) (m)

Tiel

37

Guthschmidt

R.P.C. (Rene) (m)

Groningen

38

Kuiper

T.R.M. (Micha) (m)

Egmond aan den Hoef

39

Megens

J.H.W.J.M. (Jan) (m)

Roermond

40

van Es-Jansen

A.W. (Anja) (v)

Wijchen

41

Overbekking

A.B.M. (Agatha) (v)

Harreveld

42

Kroek

L.J.P. (Bert) (m)

Zoetermeer

43

van den Boogaard

S.M.J. (Sikrit) (v)

Haren

44

Vloet

A.A.J. (Ton) (m)

Haren

45

André de la Porte

E. (Eric) (m)

Ootmarsum

46

Pleune

R. (Ruud) (m)

Zutphen

47

Haans

H.T.M. (Har) (m)

Haelen

48

Zabel

H. (Hans) (m)

Ees

49

Kuiper

J.J. (Jan) (m)

Utrecht

50

Westra

D. (Dick) (m)

Alkmaar

_________________________________________________________________________________

4. Ondertekening door de kiezer

Ik verklaar dat ik de bovengenoemde kandidatenlijst ondersteun. Datum

_________________________________________________________

Naam

_________________________________________________________

Handtekening

_________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

5. Verklaring van de burgemeester (niet bij de Eerste Kamerverkiezing) De burgemeester van _____________________________________ verklaart dat de ondersteuner in zijn gemeente als kiezer is geregistreerd. De kiezer behoort tot kieskring

____________________________________________

Datum

____________________________________________

Ondertekening of gemeentestempel

____________________________________________

_________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________ (Concept) Datum: 16-01-2017 11:20:49

pagina 2 /2