‫استمارة‬ ‫اإلعفاء الطبي من التطعيم‬ ‫يوجب قانون كولورادو المنقح (‪ )C.R.S. § 25-4-902‬تطعيم كل الطالب المنتظمين في أي مدرسة تقع في نطاق والية كولورادو ضد أمراض محددة يمكن الوقاية منها باللقاحات‬ ‫وذلك على النحو الذي ينص عليه قانون رقم ‪ 6‬لمجلس الصحة بكولورادو من لوائح قانون كولورادو (‪ )CCR 1009-2‬ما لم يتم التقدم بطلب إعفاء‪ .‬ينطبق هذا القانون على التالميذ‬ ‫الذين يداومون في رياض األطفال‪ ،‬والمدارس االبتدائية والثانوية العامة والخاصة والتابعة لألبرشية حتى الصف الثاني عشر والكليات أو الجامعات ومؤسسات رعاية الطفل المرخصة‬ ‫بواسطة إدارة الخدمات اإلنسانية بوالية كولورادو )‪ ،)Colorado Department of Human Services‬بما في ذلك مراكز رعاية األطفال‪ ،‬ومراكز رعاية األطفال في سن‬ ‫المدرسة‪ ،‬ودور الحضانة‪ ،‬ومعسكرات اليوم الواحد الصيفية‪ ،‬والمعسكرات الصيفية الثابتة‪ ،‬وبيوت رعاية األطفال العائلية‪ ،‬ودور الرعاية التربوية‪ ،‬وبرامج التعليم المبكر‪ .‬يمكن إبقاء‬ ‫الطالب الذين لديهم إعفاء مسجل من التطعيم بعيدين عن منشأة رعاية األطفال أو المدرسة أثناء تفشي أي مرض؛ ويختلف طول الفترة الزمنية حسب نوع المرض وظروف تفشيه‪.‬‬ ‫يُرجى إكمال جميع الحقول المطلوبة أدناه‪ .‬لن تُقبل االستمارات غير الكاملة‪.‬‬

‫معلومات الطالب‪:‬‬ ‫االسم األخير‪:‬‬ ‫الجنس‪ □ :‬أنثى‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫المدينة‪:‬‬ ‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫االسم األول‪:‬‬ ‫تاريخ الميالد‪:‬‬

‫□ ذكر‬

‫(اختياري) االسم األوسط‪:‬‬

‫الوالية‪:‬‬

‫ولي األمر‪/‬الوصي الذي يكمل هذا النموذج‪:‬‬ ‫االسم األخير‪:‬‬ ‫الصلة بالتلميذ‪ □ :‬أم‬

‫□ أب‬

‫الرمز البريدي‪:‬‬ ‫المقاطعة‪:‬‬ ‫□ هاتف المنزل‬

‫الجوال‬ ‫□ ّ‬

‫□ يؤشر عليه إن كان الطالب غير خاضع للوصاية أو تجاوز عمره ‪ 81‬عا ًما‬ ‫(اختياري) االسم األوسط‪:‬‬ ‫االسم األول‪:‬‬

‫□ وصي‬

‫العنوان‪:‬‬ ‫الوالية‪:‬‬

‫المدينة‪:‬‬ ‫البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫الرمز البريدي‪:‬‬ ‫المقاطعة‪:‬‬ ‫□ هاتف المنزل‬

‫الجوال‬ ‫□ ّ‬

‫معلومات المدرسة‪/‬منشأة رعاية األطفال المرخصة‪:‬‬ ‫اسم المدرسة‪/‬منشأة رعاية الطفل المرخصة‪:‬‬ ‫□ يؤشر عليه إن لم يكن منطبقًا‬

‫المنطقة التعليمية‪:‬‬ ‫العنوان‪:‬‬ ‫الوالية‪:‬‬

‫المدينة‪:‬‬

‫الرمز البريدي‪:‬‬

‫رقم الهاتف‪:‬‬

‫الصف الدراسي للطالب‪:‬‬

‫اللقاحات المطلوبة للدخول إلى المدرسة‪( :‬ضع عالمة أمام كل لقاح مرفوض)‬

‫قائمة موانع االستعمال الطبية‬ ‫لكل لقاح مرفوض‬

‫□‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫□‬ ‫□‬

‫فيروس التهاب الكبد الوبائي من النوع ب‬ ‫الدفتيريا‪ ،‬والتيتانوس‪ ،‬والسعال الديكي (‪)DTaP, Tdap‬‬ ‫المستدمية النزلية من النوع ب (‪)Hib‬‬ ‫شلل األطفال غير المن ّ‬ ‫شط (‪)IPV‬‬ ‫لقاح المكورات الرئوية المتقارن (‪)PCV13‬‬

‫□ الحصبة‪-‬النكاف‪-‬الحصبة األلمانية (‪)MMR‬‬ ‫□ الحماق (الجديري المائي)‬ ‫إن تلقي هذا التطعيم في ظل الحالة البدنية للطالب المذكور اسمه أعاله قد يعرض حياته أو صحته للخطر أو يتوفر في حقه مانع طبي نتيجة حاالت مرضية أخرى‪.‬‬ ‫التوقيع‪ ___________________________________________________________________ :‬التاريخ‪_____________________ :‬‬ ‫الطبيب (أستاذ في الطب‪ ،‬طبيب تقويم العظام)‪ ،‬أو ممرض‪/‬ممرضة الممارسة المتقدمة (‪ ،(APN‬أو مساعد طبيب منتدب (‪)PA‬‬ ‫بموجب القانون المعمول به في والية كولورادو‪ ،‬فإن لديك االختيار في استبعاد المعلومات الخاصة بطفلك‪/‬بك من نظام ‪ .CIIS‬إللغاء االشتراك في نظام ‪ ،CIIS‬انتقل إلى الموقع‪www.colorado.gov/cdphe/ciis-opt-out- :‬‬ ‫‪ .procedures‬يُرجى العلم بأنك ستكون مسؤوالً عن المحافظة على سجالت التطعيم الخاصة بطفلك‪/‬بك لضمان االمتثال للقواعد المتبعة في المدرسة‪.‬‬

‫‪|1‬‬

‫‪Last Reviewed: September 2017‬‬