免疫接种 医疗豁免表格 科罗拉多州国家法律法规第 25 节第 4 条第 902 款要求所有在科罗拉多州上学的学生需接种疫苗，以预防科罗拉多州卫生局法令 6 CCR 1009-2 规定的某 些可通过疫苗预防的疾病，但该生已提交豁免表格的情况除外。本法律适用于在经科罗拉多州人类服务部批准的儿童保育机构（包括护幼中心、学龄儿 童保育中心、学前班、日间夏令营、寄宿制夏令营、日间治疗中心、家庭式幼儿园、寄养家庭、启智计划机构）、公立、私立和教区幼儿园、小学和中 学（直至 12 年级）以及学院或大学上学的学生。在疾病爆发期间，儿童保育机构或学校可拒收登记了免疫接种豁免的学生；该时间的长短将取决于疾病 的类型和爆发情况。 请填写以下所有必填字段。填写不完整的表格将不被接受。

学生信息： 姓氏： 性别： □ 女

名字： □ 男

（可选）中间名：

出生日期：

地址： 城市：

州：

邮编：

电子信箱：

县：

电话号码：

□ 住宅电话

□ 手机号码

填写此表格的父母/监护人： □ 请核查学生是否独立或年满 18 岁 姓氏： 与学生的关系： □ 母亲

名字： □ 父亲

（可选）中间名：

□ 监护人

地址： 城市：

州：

邮编：

电子信箱：

县：

电话号码：

□ 住宅电话

□ 手机号码

学校/获许可的儿童保育机构信息： 学校名称/获许可的儿童保育机构： 学区：

□ 如不适用，则请勾选

地址： 城市：

州：

邮编：

电话号码：

学生年级：

入学所需接种的疫苗：（请勾选每种拒绝接种的疫苗）

为每种拒绝接种的疫苗 列出医疗禁忌

□

乙肝

□

白喉、破伤风、百日咳（DTaP、Tdap）

□

b 型流感嗜血杆菌 (Hib)

□

灭活脊髓灰质炎病毒 (IPV)

□

肺炎球菌结合 (PCV13)

□

麻疹-流行性腮腺炎-风疹 (MMR)

□

水痘

疫苗可能会危及上述学生的生命或健康，或者因其他医疗状况而成为该学生的医疗禁忌。 签名：___________________________________________________________________ 日期： _____________________ 医生（MD、DO）、高级执业护士 (APN) 或受委托的医生助理 (PA) 根据科罗拉多法律，您可以选择从 CIIS 中删除您子女/您本人的信息。 要退出 CIIS，请转至：www.colorado.gov/cdphe/ciis-opt-out-procedures。请注意，您将有责任保 留您子女/您本人的免疫接种记录，以确保符合学校的规定。

Last Reviewed: September 2017

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