RESILIATION DU CONTRAT D’ABONNEMENT EAU POTABLE (AEP) / ASSAINISSEMENT (EU) Ne pas remplir partie réservée à l’administration N° PDC

REF Abonné

N°Compteur

Index de départ

Partie à remplir par le souscripteur Nom et Prénom de l’abonné .................................................................................................................................. Adresse du logement quitté ........................................................................................................................................... Code postal ............................ Ville ...............................................................................................................................

Date de départ................................................................

Index de départ obligatoire (chiffre noir du compteur) ................................................ M³

Nouvelle adresse obligatoire ....................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Code postal ............................Ville ................................................................................................................... Téléphone ...............................................................................

Nom et Prénom du propriétaire du logement quitté ........................................................................... Adresse ............................................................................................................................................................. Code postal ............................ Ville .................................................................................................................. Téléphone .......................................................

Fait à Le

Signature du demandeur

MERCI JOINDRE UN RIB EN CAS DE REMBOURSEMENT En cas de vente merci de nous joindre une copie de l’acte de vente. NB: Exemplaire à retourner. Clôture du branchement à réception du contrat.

Communauté d’agglomération Durance Luberon Verdon Agglomération Toute correspondance est à adresser à Monsieur le Président Service eau potable et assainissement 1 Rue de Château BP 20 04180 VILLENEUVE 04 92 78 41 33 - 04 92 78 52 91

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