Dates : Dimanche 29 Mai 2016, de 9h à 18h Lieu : Latresne Les Participants : • Nom : Prénom : Licence : Niveau/Grade : Naissance : … / … / …

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Autorisation Parentale, obligatoire pour les mineurs • Je soussigné(e), …………………………….…………… père, mère, représentant légal* de ……………………………………… l’autorise à participer à la Compétition « Touchez avec Style » du Dimanche 29 Mai 2016 à Latresne. Fait le …………………… Signature : * rayer les mentions inutiles • Je soussigné(e), …………………………….…………… père, mère, représentant légal* de ……………………………………… l’autorise à participer à la Compétition « Touchez avec Style » du Dimanche 29 Mai 2016 à Latresne. Fait le …………………… Signature : * rayer les mentions inutiles Droits d’inscription Fournir le jour de la compétition, à l’organisateur, un chèque à l’ordre de la « Ligue Aquitaine Savate Boxe Française » valant frais d’inscription calculé ainsi : …. participant(s) X 12 € par participant = ……. € Adresse d’envoi de cette fiche Forclusion : Samedi 21 Mai 2016 http://liguesavateaquitaine.com https://www.facebook.com/commission.ligue.aquitaine.canne

Mail : [email protected]

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