+
Insulin Administration: Novel Approaches and Principles of Dose Titration Imanuel Sianipar Dr Cipto Mangunkusumo General Hospital (RSCM)
+
Outline 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Insulin bentuk sediaan terbaru Insulin dan hal-hal terkait penggunaan insulin Memulai Terapi Insulin Terapi Insulin pada DM Tipe 2 Memilih Insulin Terapi Insulin pada DM Tipe 1 Efek Insulin Mengelola Hipoglikemia Pemantauan dan Tindaklanjut
+ Insulin
Bentuk Sediaan Terbaru
Beberapa model penghantaran insulin baru yang telah diteliti: oral, bukal, nasal, okular, transdermal, dan vaginal
Beberapa gagal akibat kurangnya bioavailabilitas obat dari jaringan dengan permukaan sempit
Beberapa masih terus diteliti
Insulin inhaler
Non invasif dan ditoleransi baik
Dapat digunakan untuk DM tipe 1 dan 2
Meningkatkan kepuasan pasien, kualitas hidup, dan penerimaan terapi insulin yang intens
Onset: 20 menit, durasi: 6-8 jam (setara dengan pemberian subkutan)
Originator diskontinyu
Kurang efektif pada pasien perokok dan dengan penyakit pulmonal
Peningkatan insiden hipoglokemia
+
Insulin Bentuk Sediaan Terbaru
Inhaled insulin
Pengembangan terbaru insulin inhalasi
Formulasi dibuat dengan mikropartikel fumaril diketopeperazin membentuk mikrosfer kemudian dimasukkan human insulin dan dilipofilisasi agar bisa diinhalasi
Lebih nyaman dibanding insulin inhalasi sebelumnya karena ukuran dan kemudahan penggunaan Dreamboat inhaler
Keamanan pada perokok, pediatrik dan pasien dengan COPD/asma masih dalam proses penelitian
Inhaled Insulin: A Novel Delivery System and Formulation for the Treatment of Types 1 and 2 Diabetes Mellitus
Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy Volume 35, Issue 3, pages 298-314, 24 MAR 2015 DOI: 10.1002/phar.1555 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/phar.1555/full#phar1555-fig-0001
+
Insulin
Bolus (sebelum makan): Regular Aspart Glulisine Lispro Basal (mempertahakan level insulin): NPH Detemir Glargine
+
Hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan insulin Absorbsi:
Tempat penyuntikan (Diurutkan mulai dari yang tercepat):
Perut Lengan Pinggul Paha Bokong
Rotasi tempat penyuntikan untuk mencegah lipodistrofi
ESO: Hipoglikemia Penambahan berat badan Lipodistrofi akibat suntikan
+
Pencampuran insulin Insulin
reguler (atau rapid acting) dimasukkan lebih dulu Selanjutnya
insulin long-acting atau basal “Clear before cloudy” Insulin
campuran harus disimpan di dalam
kulkas Glargine
atau detemir tidak boleh dicampurkan
+
Konversi Insulin
Detemir Dosis 1 atau 2 kali sehari dosis= durasi 30% kurang poten dibanding NPH dan glargine Perlu dosis agar kendali gula darah tetap sama Konversi 1 banding 1 dengan NPH
Glargine Dosis 1 kali sehari namun harus konsisten dosis harian insulin glargine saat berganti dari NPH 2 kali sehari HbA1C sesuai target atau <8%: penurunan 20% HbA1C 8 - 9%: penurunan 10% HbA1C >9%: Tanpa penurunan
+
Terapi Insulin pada DM Tipe 2 Insulin
diperlukan sejalan dengan berkurangnya sel beta Akibat
resistansi insulin, dapat mencapai dosis ≥ 1 unit/kg sehari, tapi selalu dimulai dengan titrasi dari dosis terendah
Mulai
basal 0.2
dengan terapi awal insulin
unit/kg or 10 unit sehari insulin basal
Glargine, detemir, NPH
+
Memulai Terapi Insulin
Titrasi
insulin basal berdasarkan gula darah puasa (GDP) hingga mencapai target 70-130 mg/dL
<180 mg/dL: 2 unit tiap 3 hari >180 mg/dL: 4 unit tiap 3 hari
Bila
HbA1C ≥ 7% setelah 2 – 3 bulan terapi, tentukan dan tingkatkan rejimen
Kaji self monitored blood glucose (SMBG), bila GDP masih sebesar 70-130 mg/dL, dan: Tinggi saat pra makan siang: + rapid acting saat sarapan Tinggi saat pra makan malam: + rapid acting saat makan siang Jika basal insulin yang digunakan NPH, bisa + dosis kedua NPH sebagai ganti rapid acting Tinggi saat sebelum tidur: + rapid acting saat makan malam Tambah 4 unit di awal, lalu 2 unit tiap 3 hari
+
Titrasi Insulin Bila
HbA1C ≥ 7% setelah 2 – 3 bulan terapi: Kaji
self monitored blood glucose (SMBG) lalu tentukan dan tingkatkan rejimen
+
Tier 1: First line sequence
+
Tier 2: Alternative Sequence
+
Memilih Insulin
+
Memilih Insulin
+
Memilih Insulin
+
Rejimen Insulin Premixed
Keuntungan: Mudah
digunakan Suntikan lebih sedikit Kerugian: Kurang
Bukti
fleksibel dalam mengubah rejimen
klinis:
Penurunan
HbA1C yang lebih besar dibanding glargine
sehari Peningkatan insiden hipogikemia dan penambahan berat badan
+
Terapi Insulin pada DM Tipe 1
Rejimen
dosis insulin
Aturan
2/3 Aturan 50:50 Dosis
awal: 0.5-0.6 unit/kg/hari Berdasarkan produksi insulin fisiologis
Jumlah
rejimen pemberian bergantung pada onset, puncak, dan durasi insulin
+ Aturan 2/3 (hanya untuk insulin NPH and Regular saja) Berikan
2/3 dari dosis Harian tunggal (DHT) pada siang hari 2/3
dosis= NPH 1/3 dosis= Regular Berikan
1/3 dari dosis Harian tunggal (DHT) pada malam hari 2/3
dosis= NPH 1/3 dosis= Regular
+
Aturan 50:50
Berikan
50% dari DTH dalam bentuk basal:
Long
acting insulin Glargine Detemir NPH
Berikan
50% dari DTH dalam bentuk bolus:
Regular Lispro Aspart Glulisine
+
Penyesuaian Insulin Basal Biasanya
dalam rentang sampai 10% to
20% Pertimbangan Sensitivitas
pasien khusus:
insulin Berat badan Durasi Umur
+
Efek Insulin Efek Somogyi
Hasil dari peningkatan produksi glukosa hepatik selama episode nokturnal hipoglikemia Hiperglikemia pada pagi hari ( jam 6-8) Hipoglikemia pada jam 2-3 pagi Tanda-tanda :mimpi buruk, berkeringat, kelaparan, sakit kepala pagi hari Penatalaksanaan: Monitor glukosa pada pukul 3 Kurangi insulin malam (insulin long-acting atau basal malam) sebanyak 5-10 unit
Efek Senja (Dawn Effect)
Akibat kurangnya insulin malam atau basal Gula darah tinggi pada pagi hari (pukul4-8) Gula darah jam 3 pagi dalam keadaan normal
Penatalaksanaan: Tingkatkan dosis insulin long acting atau basal
+
Mengelola Hipoglikemia
+
Hipoglikemia Glukosa
< 70 mg/dL
Penurunan
gula darah ke otak Dua tipe gejala: Otonom: berkeringat, lapar yang intens, palpitasi, tremor, kebas, ansietas Neuroglikopenia: letargi, konfusi, agitasi, lemas, pusing, tidak sadarkan diri 50-60 mg/dL: simtomatis atau asimtomatis <40 mg/dL: simtomatis <20 mg/dL: kejang atau koma
+ Faktor
risiko hipoglikemia
Obat
yang menurunkan glukosa darah atau meningkatkan efektivitas obat yang menurunkan glukosa
Konseling pada pasien yang mendapat obat beta blocker tentang gejala dan tanda yang dapat tertutup oleh obat Keringat pada telapak tangan akan menjadi tanda satu-satunya
Penurunan Pelaporan
intake makanan
SMBG yang tidak adekuat
Disfungsi
ginjal/hati
Konsumsi
alkohol
Kurangnya
kesadaran mengenai hipoglikemia
+
Tatalaksana hipoglikemia
Tablet
glukosa (15-20 mg) Jus jeruk, permen, minuman bersoda Efek seharusnya terlihat setelah 15 menit Cek gula dan makan porsi kecil Bila
semi-conscious, berikan glukagon atau letakkan permen antara pipi dan gusi
Glukagon
sebaiknya diresepkan pada pasien dengan resiko nyata hipoglikemia berat Keluarga/pendamping pasien harus diajarkan cara penggunaannya
+
Pertimbangan terkait Hipoglikemia Naikkan
target gula darah selama beberapa minggu pada pasien dengan ketidaksadaran akan hipoglikemia dan satu atau lebih episod hipoglikemia
Hipoglikemia
akibat antidiabetik oral lebih jarang, namun akibat waktu paruh obat akan lebih sulit dikoreksi
+
Pemantauan dan Tindaklanjut
+
Pemantauan GDP
setiap kali kontrol
Buku
harian SMBG :
Pasien
sebaiknya periksa sebelum makan atau 2 jam sesudah makan Tipe 1: Periksa 3-4 kali tiap hari Tipe 2: Tidak ada rekomendasi khusus
HbA1C: Jika
terkontrol, tiap 6 bulan Jika tidak terkontrol, tiap 3 bulan
+
Pemantauan Cek
tekanan darah tiap kontrol Pemeriksaan gigi tiap 6 bulan Tahunan Mikroalbuminaria Periksa
mata Panel lemak Keton Bila
urin
glukosa terus menerus >300mg/dL
+ Terima kasih
FOCUS GROUP DISCUSSION Session III
Kasus Pasien • WI (51 thn) dengan DM tipe 2, HTN, dan dislipidemia. • Pasien datang untuk kontrol hari ini • Obat sebelumnya: Aspirin 81 mg 1x sehari, Pioglitazone/Metfomin 15/850 2x sehari, HCTZ/triamterene 25/37.5 mg 1x sehari, simvastatin 20 mg malam, dan fosinopril 40 tiap hari. • Perubahan obat: Dosis pioglitazon/metformin ditingkatkan saat kontrol sebelumnya
• Riw. Sosial: bekerja sebagai insinyur listrik (sering memanjat tiang). Diet/Exercise: Gizi seimbang namun masih makan es krim sesekali. Olahraga di Gym 3x seminggu. • Rev. Sistem: Nyeri dada/sesak disangkal, napas pendek disangkal, pandangan kabur disangkal, pusing disangkal, nyeri otot disangka, peningkatan rasa lapar, haus, berkeringat, gemetar , keringat berlebih, BAK pada malam hari semuanya disangkal
Con’t d • Tanda-tanda Vital: TD: 116/70 Nadi: 78 • TB: 170 cm BB: 74 kg IMT: 25.6 • SMBG (kontrol terakhir – saat ini): – Preprandial pagi: 146-221 (Rata-rata 161) – Postprandial makan malam: 188-274 (Rata-rata 262) Tanggal
HbA1C
GDP
12/14/11
8.8
182
3/19/12
10.9
249
Apa asesmen terhadap pasien? A. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG B. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG dan HbA1C C. DM terkontrol baik berdasarkan SMBG dan HbA1C
Apa asesmen terhadap pasien? A. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG B. DM tidak terkontrol berdasarkan SMBG dan HbA1C C. DM terkontrol baik berdasarkan SMBG dan HbA1C – Pasien dengan 2 jenis obat dan beresiko hipoglikemia. Pasien akan lebih sesuai diberikan basal insulin daripada sulfonilurea karena HbA1C yang sangat jauh dari target. Pantau tanda-tanda edema karena resiko akibat penggunaan insulin bersama pioglitazon
Apa rencana untuk pasien yang sesuai? A. Mulai dengan 10 unit Unit Humalog saat makan pagi dan mulai protokol titrasi konservatif dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Cek ulang HbA1C dalam 6 bulan B. Mulai dengan 10 unit Lantus saat tidur dan mulai protokol titrasi konservatif untuk menurunkan dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Kontrol kembali dalam 1 bulan. C. Kombinasi dari 2 rencana di atas
Apa rencana untuk pasien yang sesuai? A. Mulai dengan 10 unit Unit Humalog saat makan pagi dan mulai protokol titrasi konservatif dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Cek ulang HbA1C dalam 6 bulan B. Mulai dengan 10 unit Lantus saat tidur dan mulai protokol titrasi konservatif untuk menurunkan dan diberi konseling mengenai kondisi hipoglikemia dan penanganannya. Kontrol kembali dalam 1 bulan. C. Kombinasi dari 2 rencana di atas – Pasien diingatkan menyiapkan permen di tempat kerja dan dijelaskan tanda dan gejala hipoglikemia. Cek ulang dalam 1 bulan. Cek HbA1C ulang dalam 3 bulan
Bila HbA1c pasien 8.1, apakah rekomendasi untuk pasien akan berbeda? Bila ya, mengapa? A. Ya, pasien cukup diberikan sulfonilurea karena sulfonilurea masih dapat menurunkan 1 – 2 % HbA1C supaya mencapai target. B. Ya, pasien tidak boleh diberikan insulin bila HbA1C-nya belum melewati 9% C. Tidak, pasien tetap harus diberikan insulin
Bila HbA1c pasien 8.1, apakah rekomendasi untuk pasien akan berbeda? Bila ya, mengapa? A. Ya, pasien cukup diberikan sulfonilurea karena sulfonilurea masih dapat menurunkan 1 – 2 % HbA1C supaya mencapai target. B. Ya, pasien tidak boleh diberikan insulin bila HbA1C-nya belum melewati 9% C. Tidak, pasien tetap harus diberikan insulin
