DIARREA AGUDA
Nuevos Horizontes
Residente: Laura López Velasco (R2 MFyC C.S. Son Pisà)
Tutor: Dr. Sergi Verd. (Pediatra C.S. Son Serra - La Vileta)
CS Son Serra-La Vileta (Palma de Mallorca)
31 de Agosto 2017
¿De qué hablamos?
Aumento fluidez y volumen heces, instauración rápida con pérdida de agua y electrolitos.
Diarrea aguda infecciosa.
gastroenteritis aguda
Síntomas: nauseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal.
Epidemiología
Enf. común niños. 2º causa de morbimortalidad mundial.
Países desarrollo: Mortalidad
Países industrializados: Morbilidad y demanda de atención sanitaria.
Europa: Incidencia anual 0,5 a 2 episodios en < 3 años.
Etiología Diarrea Aguda
Infecciones (Entéricas, Extraintestinales).
Fármacos: Antibióticos, Laxantes.
Quirúrgica: Apendicitis, Invginación.
Intoxicación alimentaria
Enf. Inflam. Intestinal.
Trastornos: Déficit lactasa, Celiaquía, Sd.H-U.
Alergia: Proteínas leche vaca, soja.
Intoxicación Alimentaria
Clínica muy aguda, horas.
Varias personas simultáneamente.
Etiología: Salmonella, S.Aureus, Anisakis.
Vírica
Causa más frecuente.
Intestino delgado.
Resolución: 10 días.
Vómito: síntoma incipiente.
Clínica catarral acompañante.
Etiología:
Rotavirus, Adenovirus.
Bacteriana
Disentería: Sangre, moco y PMNs.
Vómitos menos comunes.
Etiología:
Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni,
Escherichia Coli.
Antibióticos
Diarrea transitoria.
Etiología:
Clindamicina Ampicilina Amoxicilina
Cefalosporinas Fluoroquinolonas
Parásitos
Evolución subaguda.
No clínica disenteriforme.
Etiología:
Giardia Lamblia,
Blastocystis Hominis.
Fisiopatología
Interacción entre agente infeccioso y mucosa.
Mecanismos: Disminuye absorción de electrolitos, pérdida hidrolasas del borde en cepillo y escape de fluido a través del epitelio, daño directo de célula epitelial.
Pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces, derivando en deshidratación.
Anamnesis
Características deposiciones. Volumen. Duración.
Infección respiratoria aguda : etiología vírica.
Tratamiento antibiótico actual o previo.
Relación agua contaminada o alimento en mal estado.
Entorno epidémico.
Cantidad de diuresis.
Afectación estado general, actividad espontánea.
Exploración Física
Constantes vitales.
Estado de conciencia.
Signos de deshidratación.
Exploración abdominal.
Resto de aparatos
Exploraciones Complementarias
En general NO necesarias. Valorar:
Tira Reactiva Orina (TRO) descarta ITU. Cetonuria.
Gasometría capilar con iones y glucemia.
Hemograma y Bioquímica si DH moderada-severa.
Hemocultivo si sospecha bacteriemia.
Coprocultivo y parásitos si <3 meses o diarrea prolongada o sanguinolenta.
Complicaciones
Deshidratación.
Bacteriemia.
Intolerancia a lactosa.
Sensibilización a proteínas de leche de vaca.
Sobrecrecimiento bacteriano.
Raras: Sd.hemolítico-urémico, invaginación.
Tratamiento
Corrección de la deshidratación y recuperación nutricional.
Rehidratación Oral
Tratamiento de elección.
Indicaciones:
DH leve y moderada sin alt. nivel conciencia.
Solución de baja osmolaridad:
Na+: 75 mmol/l. Osmolaridad: 245 mosmol/l.
Un poco de Historia
Dr. Norbert Hirschhorn, 1964. Bangladesh, brote de cólera.
Solución basada en azúcar, sales y agua.
Administró a 8 pacientes al intestino la terapia a través de sondas nasogástricas.
Beneficios demostrados, tratamiento aceptado.
The Lancet: mayor avance médico del siglo XX.
UNICEF: Tto. mayor número de muertes ha impedido en tan poco tiempo y a tan bajo coste.
Rehidratación Oral
Administración: 3-5 ml cada 2’.
Duración:
4–6 h: DH iso e hiponatrémicas.
12 h: DH hipernatrémicas.
Volumen:
No DH: 10 ml/kg / deposición y 2 ml/kg / vómito.
DH leve: 30-50 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 4 h.
DH moderada: 60-100 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 6 h.
Rehidratación Oral
Administración: 3-5 ml cada 2’.
Duración:
4–6 h: DH iso e hiponatrémicas.
12 h: DH hipernatrémicas.
Volumen:
No DH: 10 ml/kg / deposición y 2 ml/kg / vómito.
DH leve: 30-50 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 4 h.
DH moderada: 60-100 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 6 h.
Rehidratación Oral
Administración: 3-5 ml cada 2’.
Duración:
4–6 h: DH iso e hiponatrémicas.
12 h: DH hipernatrémicas.
Volumen:
No DH: 10 ml/kg / deposición y 2 ml/kg / vómito.
DH leve: 30-50 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 4 h.
DH moderada: 60-100 ml/kg (+ suplementos por pérdidas) en 6 h.
Nutrientes
Reintroducir tras 4 horas de R.O.
Tomas fraccionadas. Mantener lactancia materna y lácteos.
NO leches especiales ni diluir leches de fórmula.
NO dar alimentos con alto contenido en azúcares y grasas.
Nutrientes
Reintroducir tras 4 horas de R.O.
Mantener lactancia materna y lácteos. Tomas fraccionadas.
NO leches especiales ni diluir leches de fórmula.
NO dar alimentos con alto contenido en azúcares y grasas.
Mejor tolerados:
Carbohidratos complejos (pan, patatas, arroz, cereales).
Yogurt.
Carnes magras, pescado.
Frutas, vegetales.
Probióticos
Microorganismos vivos.
Favorecen recuperación de la microbiota, acortan duración y gravedad de diarreas.
Más efectivos al inicio en dosis altas y > 5 días.
Probióticos
Microorganismos vivos.
Favorecen recuperación de la microbiota, acortan duración y gravedad de diarreas.
Más efectivos al inicio en dosis altas y > 5 días.
Probióticos
Microorganismos vivos.
Favorecen recuperación de la microbiota, acortan duración y gravedad de diarreas.
Más efectivos al inicio en dosis altas y > 5 días.
Probióticos
Antidiarreicos
Racecadrotilo Tiorfan® 1.5 mg/kg/8 h.
Inhibidor de la encefalinasa.
Antisecretor intestinal puro.
Disminuye la hipersecreción de agua y electrolitos a la luz intestinal.
No tiene efectos sobre la secreción basal.
Antidiarreicos
Antieméticos
Ondansetron:
Oral (0.2 mg/kg) antes de iniciar tolerancia oral.
IV (0.15 mg/kg) si persistencia.
Antagonista serotonina.
Antibióticos
No justificado en la mayoría de los casos.
Ceftriaxona o Cefotaxima IV si bacteriemia.
Zinc
Reduce gravedad en países vías desarrollo.
Favorece el efecto inmunológico y la recuperación epitelial.
Rehidratación EV
S.G. 5%:
3-10 kg: 100 mL/ kg / 24 h
10-20 kg: 50 mL/kg
>20 Kg: 20 mL/kg
KCl 15%: 1 mL/100mL
NaCl 20%: 2 mL/100mL
Prevención
Higiene ambiental en medio familiar.
Vacunas Rotavirus oral: Rotarix® y Rotateq®
Xilaplus
Nuevo antidiarreico.
Xiloglucano, extraído del tamarindo.
Mecanismo acción único. Biobarrera mucoprotectora intestinal. Protege uniones estrechas intercelulares (vía acceso patógenos).
Reduce nº deposiciones diarreicas, náuseas y vómitos a las 6 h.
Xilaplus
Nuevo antidiarreico.
Xiloglucano, extraído del tamarindo.
Mecanismo acción único. Biobarrera mucoprotectora intestinal. Protege uniones estrechas intercelulares (vía acceso patónenos).
Reduce nº deposiciones diarreicas, náuseas y vómitos a las 6 h.
Xilaplus
Nuevo antidiarreico.
Xiloglucano, extraído del tamarindo.
Mecanismo acción único. Biobarrera mucoprotectora intestinal. Protege uniones estrechas intercelulares (vía acceso patónenos).
Reduce nº deposiciones diarreicas, náuseas y vómitos a las 6 h.
Ensayo Clínico
Ensayo Clínico
Niños 3-12 años, diarrea causa infecciosa.
Randomización: SRO + Xiloglucano o SRO 5 días.
36 pacientes incluidos. Mejores resultados si Xiloglucano + SRO.
Conclusiones: Xiloglucano es una opción segura y eficiente en tratamiento de diarrea aguda infantil.
Adultos
Bibliografía
DeCamp LR, Byerley JS, Doshi N, Steiner MJ. Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and metaanalysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 86-69.
Guandalini S. Probiotics for children with diarrhea: an update. J Clin Gastroenterol. 2008; 42 Suppl 2: S53-7.
Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF Probióticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa Cochrane Plus, 2008
Guandalini S. Probiotics for Children With diarrhea. An Update. J Clin Gastroenterol 2008; 42: 53-7.
guiapractica.semfyc.info/buscador/13-03.pdf
niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/diarrea/ Pages/ez.aspx
saludigestivo.es/es/enfermedades-digestivas/general/recomendaciones-diarrea-aguda.php
GRACIAS
Casos Clínicos
Casos clínicos kahoo
Caso Clínico
Lactante 8 meses. Guardería. Calendario vacunas al día (no rotavirus).
Cuadro 24 horas de duración de deposiciones líquidas 10/día. Asocia fiebre, rechazo de tomas y vómitos de contenido alimentario. Los padres refieren que el bebé moja pañales y no hay ambiente epidémico. Hace 2 días control CS: 8.5 kg.
E.F.: Tª: 38,5ºC; TA: 104/70 mmHg; FC: 95 lpm. Peso: 8 kg. Decaído, pálidez cutánea, mucosas pastosas, ojos con lágrimas y pulsos periféricos simétricos. Abdomen blando con ruidos aumentados y fontanela anterior normotensa. Resto anodino.
1. ¿Cuál sería su primera actuación en Urgencias?
A) Valorar el grado de deshidratación por los hallazgos exploratorios
B) Canalizar una vía venosa periférica, extraer una analítica sanguínea con gasometría e iniciar hidratación intravenosa (IV) rápida.
C) Pautarle un antiemético por vía oral (ondansetrón) y seguidamente ofrecerle líquidos orales
D) Remitirle a su domicilio alimentándole con una fórmula sin lactosa
E) Pautarle un suero IV de mantenimiento.
1. ¿Cuál sería su primera actuación en Urgencias?
A) Valorar el grado de deshidratación por los hallazgos exploratorios
B) Canalizar una vía venosa periférica, extraer una analítica sanguínea con gasometría e iniciar hidratación intravenosa (IV) rápida.
C) Pautarle un antiemético por vía oral (ondansetrón) y seguidamente ofrecerle líquidos orales
D) Remitirle a su domicilio alimentándole con una fórmula sin lactosa
E) Pautarle un suero IV de mantenimiento.
2. ¿Cuál sería la primera medida terapéutica a adoptar?
A) Cualquier líquido que tolere (agua, refrescos como el Aquarius®, zumos)
B) Pautar una rehidratación intravenosa rápida
C) Suero de rehidratación oral de osmolaridad reducida
D) Dejar a dieta absoluta
E) Un antiemético preferiblemente por vía IV
2. ¿Cuál sería la primera medida terapéutica a adoptar?
A) Cualquier líquido que tolere (agua, refrescos como el Aquarius®, zumos)
B) Pautar una rehidratación intravenosa rápida
C) Suero de rehidratación oral de osmolaridad reducida
D) Dejar a dieta absoluta
E) Un antiemético preferiblemente por vía IV
3. La rehidratación oral fracasa, persistiendo las deposiciones líquidas en gran cantidad por lo que se ingresa al paciente para pautar una rehidratación IV rápida y se recogen muestras de heces (Ag rotavirus POSITIVO). Además de la fluidoterapia IV, ¿se podría recetar algún otro tratamiento?
A) Antibiótico de amplio espectro
B) Antidiarreico como la loperamida
C) Preparado homeopático
D) Probiótico
E) En la diarrea por rotavirus no está indicado administrar ningún medicamento
3. La rehidratación oral fracasa, persistiendo las deposiciones líquidas en gran cantidad por lo que se ingresa al paciente para pautar una rehidratación IV rápida y se recogen muestras de heces (Ag rotavirus POSITIVO). Además de la fluidoterapia IV, ¿se podría recetar algún otro tratamiento?
A) Antibiótico de amplio espectro
B) Antidiarreico como la loperamida
C) Preparado homeopático
D) Probiótico
E) En la diarrea por rotavirus no está indicado administrar ningún medicamento
4. ¿Qué tipo de organismo probiótico utilizaría?
A) Cualquier probiótico siempre y cuando se administre antes de los 3 primeros días.
B) Cualquier probiótico siempre y cuando se paute a las dosis adecuadas.
C) Al ser un lactante bastaría con administrar una fórmula láctea con prebióticos.
D) Ninguno porque los probióticos sólo son útiles en la prevención de la diarrea por rotavirus, no en el tratamiento.
E) Solo emplearía determinadas cepas que han demostrado ser eficaces a las concentraciones adecuadas.
4. ¿Qué tipo de organismo probiótico utilizaría?
A) Cualquier probiótico siempre y cuando se administre antes de los 3 primeros días.
B) Cualquier probiótico siempre y cuando se paute a las dosis adecuadas.
C) Al ser un lactante bastaría con administrar una fórmula láctea con prebióticos.
D) Ninguno porque los probióticos sólo son útiles en la prevención de la diarrea por rotavirus, no en el tratamiento.
E) Solo emplearía determinadas cepas que han demostrado ser eficaces a las concentraciones adecuadas.
5. ¿Qué cepa ha demostrado mejor evidencia en la prevención y tratamiento de la diarrea?
A) Saccharomyces boulardii
B) Lactobacillus reuteri
C) Lactobacillus rhamnosus (GG)
D) Mezcla VSL#3
E) Todas las respuestas son correctas.
5. ¿Qué cepa ha demostrado mejor evidencia en la prevención y tratamiento de la diarrea?
A) Saccharomyces boulardii
B) Lactobacillus reuteri
C) Lactobacillus rhamnosus (GG)
D) Mezcla VSL#3
E) Todas las respuestas son correctas.
6. ¿Cuánto tiempo mantendría el tratamiento y a qué dosis?
A) Hasta que cesen las deposiciones líquidas y con 10×109 ufc/ semana
B) Se debe prolongar entre 2 a 4 semanas a 10×1012 ufc/día
C) Tiene que mantenerse sólo durante 2 ó 3 días a 5×106 ufc/día
D) Hasta el alta hospitalaria con 10×109 ufc/semana
E) Hasta que reinicie la alimentación oral a 10×1012 ufc/día
6. ¿Cuánto tiempo mantendría el tratamiento y a qué dosis?
A) Hasta que cesen las deposiciones líquidas y con 10×109 ufc/ semana
B) Se debe prolongar entre 2 a 4 semanas a 10×1012 ufc/día
C) Tiene que mantenerse sólo durante 2 ó 3 días a 5×106 ufc/día
D) Hasta el alta hospitalaria con 10×109 ufc/semana
E) Hasta que reinicie la alimentación oral a 10×1012 ufc/día
7. Dos semanas después es diagnosticado de otitis media aguda pautándose Amoxicilina-clavulánico, v.o. a 80 mg/kg/día. ¿Estaría indicado emplear probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos?
A) No, solamente estaría aconsejado en caso de que se desencadene el cuadro de GEA.
B) Si, y en caso de utilizarlos se debe empezar al inicio del tratamiento antibiótico.
C) Sí pero solamente si ha habido antecedentes de diarrea por antibióticos.
D) Sí, pero solamente en niños intolerantes a la lactosa.
E) No debe iniciarse hasta no saber el patógeno causante.
7. Dos semanas después es diagnosticado de otitis media aguda pautándose Amoxicilina-clavulánico, v.o. a 80 mg/kg/día. ¿Estaría indicado emplear probióticos para prevenir la diarrea asociada a antibióticos?
A) No, solamente estaría aconsejado en caso de que se desencadene el cuadro de GEA.
B) Si, y en caso de utilizarlos se debe empezar al inicio del tratamiento antibiótico.
C) Sí pero solamente si ha habido antecedentes de diarrea por antibióticos.
D) Sí, pero solamente en niños intolerantes a la lactosa.
E) No debe iniciarse hasta no saber el patógeno causante.
Casos Clínicos
Conclusiones
Los probióticos son útiles en la prevención y el tratamiento de la GEA disminuyendo su duración, el número de deposiciones, la gravedad y el tiempo de excreción de los virus. Son eficaces y existe suficiente evidencia científica para recomendar su uso el LGG, S. boulardii, B. lactis y L. reuteri en la diarrea aguda infantil y Lactobacillus rhamnosus, L. reuteri y el Saccharomyces boulardii en la prevención de la DAA.
