Análisis y evolución de la pandemia de VIH-SIDA en la Provincia de Neuquén, desde sus inicios hasta la actualidad. Con la finalidad de conocer la situación de la pandemia en la provincia de Neuquén desde sus comienzos, (los primeros casos datan de 1986) hasta el 31 de diciembre de 2015, (agrupados por trienios para mejorar la visión de los datos en su evolución),y a través de ello poder implementar mejoras o acciones que permitan responder a las necesidades de esta población, se realizará este análisis a partir de datos propios, que quedará como boletín epidemiológico del VIH-SIDA en la Provincia de Neuquén (hace un tiempo se presentó un boletín similar con datos hasta el 2012 pero no fue publicado). La idea inicial es que se renueve y actualice anualmente este boletín, enviándolo a todas las zonas sanitarias y a los departamentos de Epidemiología, para mantener actualizada la información provincial. De acuerdo a datos del INDEC y proyecciones al 1 de julio de 2015, la provincia contaría con 619.745 habitantes, de los cuales alrededor del 65 % viven en el Departamento Confluencia y 42 % viven en la capital provincial. El 49,7 % (308.370) son varones y el 50,3 % (311.375) son mujeres En Neuquén capital se encuentra el Hospital provincial “Dr. Eduardo Castro Rendón”, centro de máxima complejidad y de derivación de toda la provincia. En éste Hospital se encuentra el único Servicio de Infectología de la provincia, que concentra la mayoría de las personas viviendo con VIH-SIDA, en atención y seguimiento. Este hospital cuenta con un equipo multidisciplinario compuesto por infectólogos, clínicos, médicos generales y de familia, farmacéutica, bioquímicas, trabajadora social, psicóloga, obstétrica, enfermera, administrativa y residentes rotantes de diferentes especialidades. Este equipo, es receptor, todos los martes, de interconsultas o dudas enviadas desde toda la provincia, las cuales, se resuelven y responden en forma inmediata vía fax, teléfono o mail. Desde el 2013 el Hospital Horacio Heller también cuenta con una Infectóloga full-time. En el interior de la provincia, en los hospitales cabecera de zona, hay un médico clínico como referente, y coordina el seguimiento de los pacientes. En los hospitales de menor complejidad, en el interior provincial, los pacientes son seguidos por médicos generales que realizan las interconsultas pertinentes al equipo del hospital Castro Rendón o al médico referente de la Zona correspondiente. En el año 2015 se inició una capacitación intensiva en VIH-SIDA de una semana de duración en el Hospital Castro Rendón, con clases, asistencia a consultorios, sala, talleres, etc, a 1

cargo de todo el equipo interdisciplinario, capacitándose ya 10 médicos del interior de la provincia. Ésta capacitación continua en éste año, agregándose una capacitación de tres días en Hepatitis virales, también orientada inicialmente a médicos del interior. El estigma y la discriminación social y familiar debido al develamiento del diagnóstico, en muchas localidades del interior provincial, hace que muchos pacientes decidan atenderse y realizar su seguimiento en Neuquén capital, y sigue siendo uno de los mayores problemas que enfrenta la pandemia. Dentro del Ministerio de Salud y dependiente de la Dirección de Atención Primaria, se encuentra el Programa Provincial de VIH-SIDA, ITS y Hepatitis virales. Éste programa cuenta con un Referente con tiempo parcial. En el laboratorio del Hospital Castro Rendón se realizan las cargas virales y CD4 de toda la provincia y gran parte de Río Negro, cuyos resultados se obtienen en un período no mayor a 15 días desde el pedido. Actualmente y siguiendo a los nuevos algoritmos de diagnóstico propuestos desde la Dirección Nacional, la confirmación del diagnóstico se está realizando con Carga Viral, y la solicitud de Western Blot se realiza ante casos especiales. Desde los comienzos de la pandemia se han notificado al programa provincial 2210 casos (tener en cuenta que dentro de los notificados están los pacientes: notificados y propios de la provincia, los mudados de otras provincias a Neuquén, los mudados de Neuquén a otras provincias, los fallecidos, los sin y en tratamiento, etc, es un número que no refleja la realidad). Hay alrededor de 610 pacientes en tratamiento. El promedio de edad al momento del diagnóstico en el último trienio está en los de 35 años. La relación Hombre/mujer es de 1,6 a 1 (bajo de 2,8 a 1,6 en los últimos años). Si observamos los últimos números veremos en las curvas que la pandemia está estabilizada o con tendencia a disminuir, pero ….. en 2015 se diagnosticaron 117 casos nuevos, lo que significan 10 casos nuevos al mes (tener en cuenta que de acuerdo a datos nacionales conocemos al 70% de los infectados, de los cuales un 20% son diagnósticos de SIDA (llegamos tarde al diagnóstico en 1 de cada 5 personas).

2

Circuito de Diagnóstico, Notificaciones, Prevalencia e Incidencia En la provincia de Neuquén, en todos los laboratorios de los efectores públicos, Hospitales de complejidad “III” en adelante, (los Centros de Salud y las Postas Sanitarias no cuentan con laboratorio, pero envían sus pacientes o muestras a laboratorios zonales, o los laboratorios concurren periódicamente para realizar las extracciones), se realizan test de screening para VIH (Elisa, Aglutinación de Partículas, Inmunocromatografía o test rápidos). La solicitud del test es realizada por personal médico a pedido de la persona que consulta o como parte de los controles en salud o enfermedad, con el aconsejamiento y consentimiento correspondiente, a futuro se está evaluando desde la Dirección Nacional la posibilidad de solicitud del test por parte del “personal de Salud” debidamente capacitado y no solamente por un médico (de aquí surgen los CEPAT, Centros de Prevención Asesoramiento y Testéo, que en nuestra provincia están funcionando en el Hospital Provincial Castro Rendón, en el Hospital Cutral Có y en el Centro de Salud Sapere de Neuquén capital, con muy buena experiencia a la fecha). Los resultados son entregados en su mayoría por el médico solicitante sean reactivos o no reactivos (el algoritmo diagnóstico actual comprende la realización de un primer test de screening en cualquiera de los laboratorios de la provincia, y si es reactivo se solicita la “muestra de identidad” que se realiza en el Hospital Provincial Neuquén, y comprende la repetición de un test de screening y si es reactivo nuevamente, se realiza Carga Viral acompañada de cd4, como prueba confirmatoria. Durante el año 2014 se realizaron presentaciones en diferentes zonas de la provincia mostrando a todos los efectores los nuevos algoritmos de diagnóstico, presentados y avalados desde la Dirección Nacional de SIDA. Ante un diagnóstico confirmado por carga viral, y en casos especiales que lo requiera por Western Blot, el médico solicitante debe notificar el caso al programa provincial, y comienza el seguimiento de la persona infectada, o la deriva a otro profesional referente en el seguimiento y tratamiento (Infectólogo, Clínico o Médico de Familia/General). Con el diagnostico confirmado se debe realizar la ficha notificación correspondiente, que es enviada con el C2 semanal a cada Zona, y desde allí al Programa Provincial de VIHSIDA, donde se ingresa con el código en la base de datos provincial y en la Nacional, una vez cumplido esto, se autorizan los estudios necesarios y el tratamiento si se requiere. A su vez desde el programa se realiza la carga en el Sistema Nacional, para la Vigilancia Epidemiológica, ya que el VIH-SIDA es un evento de notificación obligatoria (pese a lo cual todavía es dificultoso lograr las notificaciones desde el subsistema de Obras Sociales y Prepagas)

3

Desde el inicio de la pandemis hasta la actualidad tenemos 2210 casos notificados por Western-Blot positivo o Carga viral en éste último tiempo, dentro de éste número están pacientes actuales, fallecidos, mudados de otra provincia a Neuquén o viceversa y de otros países. La base de datos se construyó con las fichas encontradas, con los datos de solicitud de estudios, datos de solicitud de leche sustituta y partos realizados, historial del laboratorio de WB positivos, fichas que fueron llegando, actualizaciones de los médicos tratantes, solicitud de tratamientos y llamados personales a médicos tratantes. Se comenzó su elaboración en el año 2008 y se concluyó en el 2010, es una base Excel con los pacientes ordenados por año de diagnóstico, por orden alfabético y por número de orden de notificación (lo cual facilita la búsqueda ante la llegada de un nuevo caso). En las tablas y gráficos hay que tener en cuenta que recién desde el 2001 se comenzó a notificar VIH +, hasta ese año solo se notificaban los casos de SIDA. La población de la provincia de Neuquén según datos del INDEC proyectados al 1 de julio de 2015 sería de 619.745 habitantes y la tasa de prevalencia sería de 320/100.000. La tasa de incidencia de acuerdo a los casos anuales estaría en alrededor de 18/100.000 habitantes.

Total de casos notificados por trienio 350 300 250 200 150

Total de casos notificados por trienio

100 50 0

Gráfico N° 1 - Total de casos notificados al Programa Provincial por trienio. Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén

4

Como se observa en la curva, la tendencia era estable desde 2007-2009, y en el último trienio se observa una disminución en la notificación de casos, pero …. en el 2015 tuvimos 117 casos anuales, lo que da unos 10 casos mensuales en promedio (tengamos en cuenta que las proyecciones a nivel nacional indican que conocemos solo entre el 60-70 % de los infectados, ya que habría un 30-40 % mas que desconocen su diagnóstico porque nunca se realizaron un test).

140 120 100 80 WB + 60

Notificados

40 20 0

Gráfico N°2 - Diagnósticos por WB positivos y Notificaciones realizadas en el mismo año. Año 2000 – 2015. Provincia de Neuquén. La base de datos del laboratorio (carga de los diagnósticos por WB + y actualmente por Carga Viral) recién se estableció en el año 2000, por lo cual a partir de esa fecha es que se cuenta con datos para elaborar éste gráfico, en el que se observa que las notificaciones en relación a los diagnósticos, nos muestran un subregistro de alrededor del 10 al 20 % en los últimos años (cabe aclarar que el VIH-SIDA es una enfermedad de notificación obligatoria).

5

Edad a la Notificación Como sabemos, la notificación corresponde al momento del diagnóstico, no al momento de la infección. En la provincia de Neuquén el promedio de edad al momento del diagnóstico en el último trienio está en los 35 años, siendo levemente superior en hombres que en mujeres. Cabe mencionar que en el año 2015 se realizó el diagnóstico en la persona de mayor edad al momento del testéo, una mujer de 79 años, y que a fines del 2012 se realiza el diagnóstico de dos embarazadas de 17 años, con parejas jóvenes y positivas, con múltiples problemas sociales y familiares que complican el seguimiento y adherencia (hoy, en los Ateneos de Infectología donde se tratan los casos de VIH-SIDA, la mayor parte del tiempo se destina al tratamiento y discusión de la problemática social y la menor parte a la infección).

Promedio de edad al diagnóstico en ambos sexos 40 35 30 25 20 Promedio de edad al diagnóstico en ambos sexos

15 10 5 0

Gráfico N°3 – Promedio de edad al diagnóstico en ambos sexos, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén Se aclara que se coloca el promedio porque coincide con la mediana en todos los trienios.

6

40 35 30 25 20

Promedio de edad al diagnóstico en hombres

15

Promedio de edad al diagnóstico en mujeres

10 5 0

Gráfico N°4 – Promedio de edad al diagnóstico en hombres y mujeres, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén En los últimos Consensos y revisiones se le está dando mucha importancia a los diagnósticos en personas mayores de 50 años. Esta población de adultos mayores tiene particularidades por las patologías asociadas, polifarmacia, envejecimiento de su sistema inmunitario, falta de estrategias de prevención y medidas de protección de barrera en ésta población, prolongación de la vida sexual, etc. Según un reporte de la Dirección Nacional de SIDA, en el período 2009 – 2010 en nuestro país el 13 % de los diagnósticos corresponden a personas de 50 años y más. En nuestra Provincia el 16% de los diagnósticos se realizan después de los 50 años aunque con tendencia a la disminución en el último trienio.

7

MAYORES DE 50 AÑOS 60 50 40 30 MAYORES DE 50 AÑOS

20 10 0

Gráfico N°5: Casos Diagnosticados en el grupo etareo de 50 años y más. Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén Si lo vemos discriminado entre hombres y mujeres, es mayor el diagnóstico en hombres mayores de 50 años. 45 40 35 30 25 20 Hombres mayores de 50 años

15

Mujeres mayores de 50 años

10 5 0

Grafico N°6: Casos Diagnosticados en el grupo etareo de 50 años y más por sexo. Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén

8

Relación Hombre/Mujer Si pensamos en los comienzos de la epidemia con cifras que mostraban mucha diferencia entre hombres y mujeres, en la actualidad los números han cambiado al punto que casi se ha igualado el diagnóstico en ambos sexos y en algunos lugares hasta se ha invertido, con diferencias regionales. En nuestra provincia los últimos datos arrojaban 2,8/1 diagnósticos de hombres/mujeres, pero en el último trienio bajo a 1,6/1. 90 80 70 60 50 Hombres

40

Mujeres

30 20 10 0 AÑO 198719891991199319951997199920012003200520072009201120132015 Diag.

Gráfico N°7 – Relación Hombre/Mujer al momento del diagnóstico, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén

9

Nivel Educacional al momento del diagnóstico

100 90 80 70

Analf.

60

Prim. Comp.

50

Prim. Incom.

40

Sec. Comp.

30

Sec. Incom.

20

Terc. Comp.

10

Terc. Incom. s/d

0

Gráfico N°8 - Nivel educacional alcanzado al momento del diagnóstico, Neuquén 19862015 Se observa que la gran mayoría de los diagnosticados tienen como mínimo la escuela primaria completa y un aumento en los sin datos, que deberemos ver su mejora en el llenado de las fichas de notificación.

total 600 500 400 300 200 100

total

0

Gráfico N°9 – Nivel educacional alcanzado al momento del diagnóstico, Neuquén 1986-2015 10

Notificación de VIH y SIDA Se toman el total de casos desde el 2001 en adelante, que es cuando se comienza a notificar a las personas VIH +, hasta ese momento solo se notificaban los casos de SIDA. La relación se mantiene casi constante en los últimos años, notificándose 4 casos de VIH por 1 de SIDA, dicho de otra manera estamos llegando tarde al diagnóstico en el 20% de los casos (Aunque vemos en el gráfico una mejoría en el diagnóstico precoz en el último trienio) 120 100 80 60

VIH

40

SIDA

20

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

AÑO

0

Gráfico N°10 - Notificaciones de casos de VIH y SIDA, Año 2001 – 2015. Provincia de Neuquén Si tomamos los diagnósticos de VIH y de SIDA separados por sexo entre el 2001 y 2015 se observa que se realiza el diagnóstico más tardío en hombres que en mujeres. 90% 80% 70% 60% 50%

HIV

40%

SIDA

30% 20% 10% 0% Mujeres

Varones

Gráfico N°11 – Diagnósticos de VIH o SIDA por sexo, Año 2001 – 2015. Provincia de Neuquén 11

Enfermedades oportunistas al momento del diagnóstico de SIDA Se realizó una búsqueda de todas las fichas de notificación disponibles entre el 1986 y 2015, con el fin de visualizar en los diagnósticos de SIDA, cuáles eran las patologías oportunistas más frecuentes. Se analizaron 445 fichas de Notificación de SIDA, y se observó que la patología oportunista más frecuente es el Síndrome de Desgaste por VIH, definido por el CDC como: pérdida de peso corporal involuntaria y mayor del 10% respecto al peso normal de referencia, y diarrea o debilidad crónica con fiebre, durante un período superior a 30 días, y la ausencia de cualquier otra infección o condición diferente al VIH que pudiera explicar dichos síntomas. Sigue en orden la Neumonía por PCP y en tercer lugar la Candidiasis esofágica. Cabe aclarar que en una revisión realizada en 2010 respecto a la solicitud de test de VIH en los pacientes con Tuberculosis (TBC), en solo el 50% de las ficha analizadas figuraba la solicitud del mismo.

Enf. Oportunistas al Diagnóstico 160 140 120 100 80 60 40 20 SRVA

Ca. De cuello

Chagas

Desgaste por VIH

Toxo

LEMP

PCP

TBC

Myc. Atipicas

Linf. Cerebral

Linfoma

Neum. Instert.

Neum. Reit.

Kaposi

Histop.

Herpes

Encefalop. VIH

CMV

Cripto.

Coccidioidio.

Cand. Esof.

Cand. Resp.

Inf. Bact. Rec.

0

Gráfico N°12 – Enfermedades oportunistas al Diagnóstico de SIDA, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén

12

Análisis de las Vías de Transmisión 350 300

Vias de Transmisión Sexual

250 Vias de Transmisión Adict.

200 150

Vias de Transmisión TV

100 50

Vias de Transmisión Transf 0 Vias de Transmisión otros/desc.

Gráfico N°13 – Vías de Transmisión del VIH-SIDA, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén Como se observa en el gráfico la vía de transmisión preponderante es la vía sexual. Prácticamente en la provincia no tenemos transmisión por UDI (Usuarios de Drogas Intravenosas), las drogas que más frecuentemente se utilizan son la marihuana, cocaína y en algunos barrios ya ingresó la pasta base. La Transmisión Vertical la analizaré en otro apartado y lo que disminuye es el ítem sin datos debido al mejoramiento en el llenado de las fichas de notificación. La vía otros/desconocido en realidad son todos desconocidos, porque en algunos casos había más de una vía probable consignada junto con desconocido, y al hablar con el médico que completó la ficha en realidad consignaba las vías probables sin poder precisar el dato exacto.

13

250 200 150

Via de Transmisión sexual Hetero.

100

Via de Transmisión sexual HSH 2013-…

2010-…

2007-…

2004-…

2001-…

1998-…

1995-…

1992-…

1989-…

1986-…

0

Años…

50

Gráfico N° 14 – Vía de Transmisión sexual por práctica sexual, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén Si tomamos la vía de transmisión sexual, por tipo de práctica sexual, la vía heterosexual es claramente superior, pero se observaba un incremento sostenido en los HSH (con una leve disminución en el último trienio). Por ello se presenta un nuevo gráfico separando los hombres de las mujeres, ya que en mujeres no tenemos casos registrados de transmisión homosexual. En el nuevo gráfico entonces observamos que dentro de los varones se ha igualado o superado la vía de HSH respecto a los Heterosexuales. 140 120 100 80 60 Hombres Hetero.

40

Hombres HSH

20 0

Gráfico N°15 – Vía de transmisión en Hombres por tipo de práctica sexual, Año 1986 – 2015. Provincia de Neuquén} Esta disminución aparente en hombres, refleja la caída en la relación Hombre/Mujer, que había marcado al inicio (cayo de 2,8 a 1,6). 14

Transmisión Vertical A mediados del 2011 se terminó de elaborar una base de datos en Excel, con el formato de la ficha de notificación de parto de madre VIH positiva. La búsqueda de los datos no fue sencilla y se contó con la colaboración del Servicio de Obstetricia del Hospital Provincial Neuquén (que centraliza la mayor cantidad de partos de madres VIH positivas), del Laboratorio del Hospital (que pudo darnos los datos de carga viral y cd4) y de las Pediatras infectólogas que realizan el seguimiento de la mayoría de los niños nacidos hijos de madre VIH+. Se buscaron datos en los libros de partos del Servicio de Obstetricia desde el 2001 en adelante, datos históricos de solicitud de leche sustituta en el programa, historias clínicas, solicitudes de medicación al programa Nacional buscando cuales estaban identificadas con la E (Embarazadas) en los inicios de tratamiento y se consultó telefónicamente a los Hospitales del interior donde se han controlado embarazadas VIH positivas. En todos los casos se obtenía el código y con ello se buscaba en la base de datos general del Programa lo necesario para hacer el relevamiento. Se analizaron 193 partos desde el año 2001 al 2015 (no se tiene datos de años anteriores).

Partos por año 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Partos por año

Gráfico N° 16 – Cantidad de partos por año, Año 2001 – 2015. Provincia de Neuquén Respecto a la vía del parto la cesárea programada fue la vía elegida en el 82% de los casos, la cesárea de emergencia en el 11% y el parto por vía vaginal el 7% de los casos. 15

VIA DEL PARTO 90% 80% 70% 60% 50% 40%

VIA DEL PARTO

30% 20% 10% 0% Cesarea Programada

Cesarea de Emergencia

Psrto Vaginal

Gráfico N° 17 – Vía del Parto en embarazadas VIH positivas, Año 2001 – 2015. Provincia de Neuquén Respecto a los partos por vía vaginal (que fueron 14), 7 fueron embarazos sin controles ni seguimiento, y los otros 7 recibieron lo normatizado llegando 4 pacientes con Carga viral <50 y 3 pacientes con cargas de 81, 94 y 400 copias. 7 de las 14 madres habían sido diagnosticadas fuera del embarazo y de ellas 4 nunca concurrieron a los controles en el embarazo actual, 5 se diagnosticaron en el embarazo actual y 2 de ellas no regresaron a los controles, ingresando en trabajo de parto. Dos de éstos 14 niños fueron positivos y sus madres no tuvieron controles en sus embarazos. Desde 2001 a 2015 en la provincia de Neuquén, con 193 partos de madres VIH positivas, nacieron 11 niños infectados (5,7% de los hijos de madres VIH positivas). Al día de hoy, con lo que tenemos a disposición y con la baja cantidad de partos, deberíamos extremar los controles y la Transmisión Vertical debería ser 0, pero …… Respecto al Peso al nacimiento, el 82% de los nacidos pesó más de 2500 gramos (tomando éste valor como el que indica el Bajo Peso al Nacer). El 85% de las embarazadas (164) recibió Terapia Antirretroviral durante el embarazo. Respecto a la procedencia de las embarazadas, el 73% son de Neuquén capital, el 19% del interior de la provincia y el 8% sin datos. De acuerdo al momento del diagnóstico observamos que el 40% de los diagnósticos se realiza en el contexto del embarazo y el 43% decide un embarazo teniendo su 16

diagnóstico previo (hay madres que ya tienen su tercer hijo siendo VIH +), y en tratamiento o no de acuerdo esté indicado.

Momento del diagnóstico 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Momento del diagnóstico

Embarazo Embarazo Fuera de Sin Datos actual anterior un embarazo

Gráfico N° 18 –Momento del Diagnóstico, Año 2001 – 2015. Provincia de Neuquén Con respecto a las parejas de éstas embarazadas, en el 75% de los casos no se encontró datos de serologías realizadas o se consigna como desconocido, el 8% tenían serología negativa y el 17% restante eran positivos. La vía de transmisión fue mayoritariamente sexual, solo tres casos manifestaban adicción por vía intravenosa. De acuerdo al estadio de la infección en el embarazo, el 79% eran asintomáticas, el 18% tenían criterios de SIDA y el 3% sin datos. Ésta información se terminó de elaborar en abril del 2016, y la idea es actualizarla anualmente, para enviarla a las diferentes Zonas Sanitarias como información de la evolución de la Epidemia de VIH-SIDA en la provincia de Neuquén.

Dr Ricardo Gaiser Encargado del Programa Provincial de VIH-SIDA

17

18