CAMP VIRGULE 2017
I.
I.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION REGISTRATION FORM
II.
AUTORISATION DE DÉPART DEPARTURE AUTHORIZATION
III.
FICHE MÉDICALE MEDICAL FORM
FORMULAIRE D’INSCRIPTION - REGISTRATION FORM
1)
Nom de l’enfant / Child’s name: .................................................................................................
2)
Date de naissance / Date of birth (fournir une preuve d’âge / provide proof of age)............................
3)
École / School: ...........................................................................................................................
4)
Nom du / des parent(s) / Parent(s)’s name: .............................................................................. ………………………………………………………….
5)
Adresse / Address: ....................................................................................................................
6)
Code postal / Postal code: ........................................................................................................
7)
Téléphone à la maison / Home telephone number: ..................................................................
8)
Téléphone au travail / Work telephone number: ....................................................................... ......……………………………………………..
9)
Courriel / Email:........................................................................................................................
10) Contact d’urgence (nom & tél.) / Emergency contact (name & phone): ......................................................................................................................................................... 11) 1 2 3 4
12)
Sélectionnez la / les semaine(s) / Select the week(s) desired: th
th
4 au 7 juillet / July 4 to 7 (4 jours / 4 days) th th 10 au 14 juillet / July 10 to 14 th st 17 au 21 juillet / July 17 to 21 th th 24 au 28 juillet / July 24 to 28
5 6 7
st
th
31 juil. au 4 août / July 31 to Aug. 4 th th 8 au 11 août / August 8 to 11 (4 jours / 4 days) th th 14 au 18 août / August 14 to 18
Je suis disponible pour accompagner le groupe lors des sorties / I am available to chaperone the group during outings:
□ Oui / Yes
□ Non / No Page 1 of 6
ADHÉSION / MEMBERSHIP 13)
Je suis membre du Centre / I am a member of Le Centre:
□ Oui / Yes 14)
□ Non / No
J’aimerais devenir membre du Centre / I would like to become a member of Le Centre:
□ Oui / Yes (5$) 15)
□ Non / No
Si oui, désirez-vous recevoir une carte de membre imprimé? / If so, would you like to receive a printed membership card?
□ Oui / Yes 16)
□ Non / No
Désirez-vous recevoir de l’information sur les activités et actualités du Centre ? Would you like to receive information about Le Centre’s activities?
□ Oui / Yes 17)
□ Non / No
Si oui, comment désirez-vous être informé? / If so, how would you like to be informed?
□ Courriel / Email
□ Poste / Post
□ Courriel & Poste / Email & Post
En devenant membre, vous économisez 15$ par semaine / By becoming a member, you will save $15 on weekly registration fees
SERVICE DE GARDE / CHILD CARE Un service de garde est disponible de 8h00 à 9h00 et de 16h00 à 17h00. A daycare service is available from 8 a.m. to 9 a.m. and from 4 p.m. to 5 p.m. 18)
J’aurais besoin du service de garde / I will need the child care service:
□ Oui / Yes
□ Non / No
Prix du service de garde / Child care rates: AM seulement / only (5$ / jour / day) PM seulement / only (5$ / jour / day) AM et / and PM (10$ / jour / day)
Lundi Monday
Mardi Tuesday
Mercredi Wednesday
Jeudi Thursday
Vendredi Friday
(Sauf sem.1 & 6 / Except Week 1 & 6)
Tous / all
AM PM
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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES / ADDITIONAL INFORMATION 19) Au cours des activités du camp, j’autorise les moniteurs à prendre des photos de groupe avec mon enfant / During the Camp activities, I authorize the Camp Virgule’s staff to take group pictures with my child: □ Oui / Yes
□ Non / No
Initiales / Initials:........................................................................................................................
Autorisations / Authorizations: J’autorise mon enfant à participer aux excursions qui se dérouleront dans le cadre du Camp Virgule (initiales). / I give permission for my child to take part in all of Camp Virgule’s field trips (initial): ................................................................................................ TARIFS / PRICES Prix membre / Member’s price 195$ par semaine, par enfant / per week, per child 155$ pour les sem. 1 & 6 (congés fériés : 3 juil. & 7 août) / for weeks 1 & 6 (holidays: July 3rd & August 7th) Prix régulier / Regular price 210$ par semaine, par enfant / per week, per child 170$ pour les sem. 1 & 6 (congés fériés : 3 juil. & 7 août) / for weeks 1 & 6 (holidays: July 3rd & August 7th)
MODE DE PAIMENT / PAYMENT Chèque / Check MasterCard : │_│_│_│_│-│_│_│_│_│-│_│_│_│_│-│_│_│_│_│ Exp : │M│M│Y│Y│ Visa : │_│_│_│_│-│_│_│_│_│-│_│_│_│_│-│_│_│_│_│ Debit (inscription en personne uniquement / registration in person only)
Cash
Exp : │M│M│Y│Y│
(inscription en personne uniquement / registration in person only )
Signature du / des parent(s) / Parent(s)’s signature :
--------------------------------------------------------Date : │M│M│D│D│Y│Y│
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CAMP VIRGULE 2017
II.
I.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION REGISTRATION FORM
II.
AUTORISATION DE DÉPART DEPARTURE AUTHORIZATION
III.
FICHE MEDICALE MEDICAL FORM
AUTORISATION DE DÉPART – DEPARTURE AUTHORIZATION
1)
Nom de l’enfant / Child’s name: ...........................................................................................
2)
J’autorise mon enfant à quitter le Camp Virgule / I authorize my child to leave Camp Virgule:
□ Seulement avec le / les parent(s) / Only with parent(s) □ Seul, à l’heure suivante / Alone at the following time: ....................................................... □ Accompagné par le(s) personne(s) autorisée(s) / Accompanied by the authorized persons Personnes autorisées / Authorized persons: Nom / Name : …………………………………
Lien / Relation: ………………………………..…
Nom / Name : …………………………………
Lien / Relation: …………………..………………
Nom / Name : …………………………………
Lien / Relation: ………………………..…………
Nom / Name : …………………………………
Lien / Relation: ………………………..…………
Nom / Name : …………………………………
Lien / Relation: ………………………..…………
3) Semaine(s) / Week(s): 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □
Signature du / des parent(s) / Parent(s)’s signature:
--------------------------------------------------------Date : │M│M│D│D│Y│Y│
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CAMP VIRGULE 2017
III.
I.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION REGISTRATION FORM
II.
AUTORISATION DE DÉPART DEPARTURE AUTHORIZATION
III.
FICHE MEDICALE MEDICAL FORM
FICHE MÉDICALE – MEDICAL FORM
1)
Nom de l’enfant / Child’s name: .............................................................................................
2)
Genre / Gender: ……………………………………………………………………….…………….
3)
Semaine(s) / Week(s : 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □
4)
Contact en cas d’urgence (nom & tél.) / Emergency contact (name & phone number): ..............................................................................................................................................
5)
Numéro d’assurance maladie / Medical Plan Number │_│_│_│_│-│_│_│_│-│_│_│_│
6)
Médecin de famille / Family Doctor: .......................................................................................
7)
Tél. du médecin / Doctor’s phone: .........................................................................................
8)
Est-ce que votre enfant souffre d’un problème de santé quelconque ? SVP Précisez Does your child suffer from any health related problem? Please specify
□ Oui / Yes □ Non / No ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 9)
Est-ce que votre enfant souffre d’allergies (médicaments, nourriture, etc.) ? SVP précisez Does your child suffer from any allergies (medication, food, etc.)? Please specify
□ Oui / Yes
□ Non / No
..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 10)
Est-ce que votre enfant doit prendre des médicaments ? Précisez (nom et heure à laquelle il doit être pris) Does your child need to take any medication? Specify (name of medication and time it must be taken)
□ Oui / Yes
□ Non / No
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
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Autorisations / Authorizations: Advenant une urgence médicale, j’autorise les moniteurs du Camp Virgule à prendre les mesures nécessaires pour subvenir aux besoins de mon enfant (Initiales). / In the event of an emergency, I authorize the Camp Virgule leaders to provide my child with all required medical care and procedures (Initial): ............................................................ Signature du / des parent(s) / Parent(s)’s signature :
--------------------------------------------------------Date : │M│M│D│D│Y│Y│
Complétez et retournez ce formulaire avec votre paiement à l’adresse suivante (poste ou courriel): Complete and return this form with your payment at this address (post or email):
Le Centre culturel francophone de Vancouver 1551 West 7th Ave. Vancouver, B.C. V6J 1S1 Tél. / Phone : 604-736-9806 Fax : 604-736-4661 Courriel :
[email protected]
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