N de client : Date reçue :
INFORMATIONS PERSONNELLES CONTRIBUABLE
CONJOINT(E)
Nom : _____________________________
Nom________________________________
Prénom : ________________________
Prénom :_____________________________
N.A.S : _____________________H ___ F ___
N.AS : ______________________ H ___ F ___
Date de naissance : J______/M_____/A_______
Date de naissance : J____/ M___/ A_________
Adresse : ________________________________________________________________________ App : ______ Ville : ____________________________ Code postal : _____________________ Téléphone : _________________
Travail : ________________
Cell:______________________
Courriel : (s.v.p. Écrire en lettre carrée) _________________________________@______________________ Si en date d’aujourd’hui vous avez fait faillite dans une des deux dernières années, cochez ici ________ État civil au 31 décembre : Marié ___ conjoint de fait ___ célibataire ___ divorcé ___ séparé ___ veuf ____ Est-ce le même état civil que l’an passé ? Oui _____ si non, inscrivez la date du changement: _____/_____/_____ Si vous vous êtes séparés dans la dernière année, cochez ici ______ et donnez-nous les informations suivantes : Nom et prénom de l’ex-conjoint(e) :________________________________ Date de naissance : ____/_____/____ N.A.S. (si possible): __________________ Estimation de ses revenus avant la séparation : $ _________________ IDENTIFICATION DES ENFANTS Nom
Prénom
Date de naissance
Sexe
______________________________ ____________________________ _____/______/_____
G ___ F ___
______________________________ ____________________________ _____/______/_____
G ___ F ___
______________________________ ____________________________ _____/______/_____
G ___ F ___
______________________________ ____________________________ _____/______/_____
G ___ F ___
Y a-t-il une garde partagée avec un ex-conjoint(e) ? Oui ____ (Si oui, nous vous contacterons) Avez-vous des enfants aux études postsecondaires (cégep ou université) ? Oui ____ (Si oui, nous vous contacterons) Avez-vous un R.A.P. (Régime d’accession à la propriété) : Oui _______ Non _______ Si oui, indiquez le montant requis annuel $ ______ R.A.P, : Avoir utilisé ses REER pour l’achat d’une propriété. Apportez-nous votre dernier avis de cotisation fédéral. Avez-vous fait l’acquisition d’une première maison au cours de la dernière année ? Oui ____ Si oui, est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez déjà été propriétaire d’une maison au cours des 5 dernières années ? Oui ____ Non ____
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QUESTIONS SUR VOTRE ASSURANCE MÉDICAMENT Avez-vous des dépenses en frais de médicaments dans l’ année Oui ____ Non ____ Étiez-vous couvert par une assurance collective fournie par votre employeur durant toute l’année ? Oui ____ Non ____ partiellement ____
% Votre conjoint(e) ? Oui ____ Non ____ partiellement ____ %
Si un ou l’autre a répondu partiellement, (à remplir par tous ceux qui ont été couverts partiellement par une assurance collective fournie par un employeur) Mois couverts par votre assurance collective fournie par votre employeur . (Une information erronée à l’égard des mois couverts par une assurance privée peut entraîner une cotisation supplémentaire qui pourrait être révisée pendant les 3 années subséquentes). Vous :
: ____ J___ F___M___A___M___J___J___A___S___O___N___D___
Votre conjoint(e) : ____ J___ F___M___A___M___J___J___A___S___O___N___D___ JE DEMANDE LE CRÉDIT D’IMPÔT POUR LA SOLIDARITÉ Oui ____ Non ____ Êtes-vous inscrit au dépôt direct au provincial ? OUI ____ NON ____ vous devez fournir un spécimen de chèque. Cochez une des cases suivantes dépendant de votre situation actuelle : Propriétaire ______ Locataire ______ Chez un de vos parents / amis ______ En chambre / HLM / prix modique _____ Habitez-vous présentement avec un conjoint(e) : OUI _____ NON _____ Pour être considéré comme ayant un conjoint présentement, vous devez soit être marié ou être conjoint de fait depuis au moins 12 mois au moment où vous remplissez cette annexe. Habitez-vous avec un colocataire ou un copropriétaire à l’exclusion du conjoint(e) : OUI _____ NON _____ Nombre d’enfants total de moins de 18 ans qui habite avec vous à temps plein ou à temps partiel pour lequel vous recevez le soutien aux enfants (PROV) : ________ Parmi ceux-ci, combien sont en garde partagée : ________
Je déclare qu’au mieux de ma connaissance, toutes les informations de ce document sont véridiques et complètes à la date de la signature de ce document. Je comprends que je dois aviser Revenu Québec s’il y a un changement dans ma situation concernant le crédit d’impôt pour la solidarité dans le mois que survient ce changement. je vous donne autorisation d’envoyer ma déclaration de revenus en ligne et m’envoyer des messages concernant mon dossier et les services offerts par votre bureau.
Signature ____________________________________ Date __________________________
RÉSERVÉ AU BUREAU Commentaires : _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________
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