FORMULAIRE DE RETRACTATION

Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire, uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat à l’adresse suivante :

L’EXPRESS BOUTIQUE 4 rue de Mouchy 60438 NOAILLES CEDEX Tél : 01 55 56 71 45

Je notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur mon abonnement à ………………… (titre du magazine) d’un montant de ….. € commandé le ../../….

J’indique mon : Nom : ……………………………………………………………. Prénom : ……………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Date et signature obligatoires :

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