FORMULAIRE DE DEMANDE DE PRIME A L’INSTALLATION OU A LA RENOVATION D’UN SYSTÈME DE COLLECTE D’EAU DE PLUIE CITERNE DE RECUPERATION DE 1.000 LITRES MINIMUM Région de Bruxelles-Capitale COMMUNE DE FOREST

(Compléter lisiblement SVP)

DONNÉES RELATIVES AU DEMANDEUR Nom, prénom : .................................................................................................................................................... Adresse : .............................................................................................................................................................. Téléphone : .......................................................................................................................................................... E-mail : ................................................................................................................................................................. Compte bancaire N° :

BE DONNÉES RELATIVES À L’IMMEUBLE CONCERNÉ

Adresse : .............................................................................................................................................................. Nombre de logements dans l’immeuble : .......................................................................................................... Type de toiture : plate / en pente / autre .......................................................................................................... Surface de récupération d’eau de pluie (estimation en m²) : ............................................................................. DONNÉES RELATIVES À L’INSTALLATION (CITERNE) (BIFFER LES MENTIONS INUTILES)

Capacité destinée à la réutilisation des eaux pluviales (en litres ou m³) : ......................................................... Capacité destinée à la temporisation des eaux pluviales (en litres ou m³) :...................................................... Emplacement : jardinet avant / jardin arrière / cave / autre (à préciser) ............................................................ Raccordement au(x) chasse(s) de toilettes : 1 / 2 / 3 et plus ............................................................................. Autres raccordements : robinet de jardin / buanderie / machine à laver / autre (à préciser) .............................................................................................................................................................................. Date d'achat : ...................................................................................................................................................... Dépense totale pour l’installation, la réparation ou le remplacement (matériel acheté et/ou travaux effectués) : ........................................................................................................................................................... Autres aides ou subsides reçus ou sollicités (montant en €) : ............................................................................

Contrat de Quartier Durable Abbaye : Formulaire de demande de prime à l'installation d'un système de récupération d'eau de pluie

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DOCUMENTS À JOINDRE  Copie recto-verso de la carte d’identité du demandeur et une copie papier des informations se trouvant sur la puce de la carte d'identité électronique  Certificat de Propriété complété par le Receveur de l’Enregistrement et des Domaines  Copie du dernier Avertissement - Extrait de Rôle relatif à l’impôt des personnes physiques du SPF Finances  Copie des factures de l’entreprise qui a réalisé les travaux et preuves de paiement  Attestation de conformité de l'installation délivrée par Vivaqua. Pour l'obtenir, veuillez contacter Vivaqua : [email protected] ou 02.518.82.75 en précisant vos coordonnées complètes (nom, adresse, n° tél pour rendez-vous) et la raison de votre demande.  Dans le cas d’une copropriété, joindre un courrier signé attestant de l’accord des copropriétaires et une copie papier des informations se trouvant sur la puce de la carte d’identité électronique pour chacun des propriétaires.  Éventuelle copie des demandes pour d’autres primes relatives aux installations DÉCLARATION SUR L’HONNEUR

Nom et prénom du demandeur de la prime : .................................................................................................... Je, soussigné, déclare par la présente que toutes les données contenues dans le présent formulaire sont exactes et véritables. Je m’engage à mettre à disposition de l’administration tous les documents nécessaires tels que demandés dans ce formulaire, ainsi que toutes les données relatives au projet. Je m’engage à informer l’administration communale de toute autre prime antérieure ou postérieure obtenue dans le cadre de la présente installation. Je m’engage à maintenir l’installation en parfait état de fonctionnement durant une période minimale de 5 ans et à en assurer l'entretien et la réparation nécessaires. J’autorise l’administration communale à faire procéder sur place aux vérifications utiles. J’affirme avoir pris connaissance du règlement d’octroi de la présente prime et suis d’accord avec les termes qui y sont exprimés. Date ............................................................................. Signature .....................................................................

A remplir par le préposé du Service Revitalisation des Quartiers : N° de référence du dossier de demande de prime (à indiquer pour la facturation) : ………………………… Montant de la prime octroyée au demandeur :……….. …………… EUR (TTC) Article budgétaire : 9306/331-01/80 du service ORDI du BUGDET ………… Prime octroyée par décision du Collège échevinal en date du : ……/……/…… Signature du préposé :

Signature du chef de service :

Contrat de Quartier Durable Abbaye : Formulaire de demande de prime à l'installation d'un système de récupération d'eau de pluie

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