PREMIEAANVRAAGFORMULIER VOOR DE INSTALLATIE OF RENOVATIE VAN EEN REGENWATEROPVANGSYSTEEM REGENWATERTANK VAN MINIMAAL 1.000 LITER Brussels Hoofdstedelijk Gewest GEMEENTE VORST

(Leesbaar invullen a.u.b.)

GEGEVENS VAN DE AANVRAGER Naam, voornaam: ............................................................................................................................................... Adres: .................................................................................................................................................................. Telefoon: ............................................................................................................................................................. E-mail: .................................................................................................................................................................. Rekeningnummer:

BE GEGEVENS M.B.T. HET BETROKKEN GEBOUW

Adres: .................................................................................................................................................................. Aantal woningen in het gebouw: ....................................................................................................................... Soort dak: plat / hellend / ander ........................................................................................................................ Oppervlakte voor opvang van regenwater (schatting in m²): ............................................................................ GEGEVENS M.B.T. DE INSTALLATIE (TANK) (SCHRAPPEN WAT NIET PAST)

Inhoud bestemd voor het hergebruik van regenwater (in liter of m³): ............................................................. Inhoud bestemd voor de tijdvertraging van regenwater (in liter of m³): .......................................................... Plaatsing: voortuintje / achtertuin / kelder / elders (gelieve te verduidelijken) .................................................... Aansluiting op doorspoeling van toiletten: 1 / 2 / 3 en meer ........................................................................... Andere aansluitingen: tuinkraan / washok / wasmachine / andere (gelieve te verduidelijken) .............................................................................................................................................................................. Aankoopdatum: .................................................................................................................................................. Totale uitgave voor de installatie, herstelling of vervanging (aangekocht materiaal en/of uitgevoerde werkzaamheden): ................................................................................................................................................ Andere ontvangen of aangevraagde steun of subsidies (bedrag in €): ..............................................................

Duurzaam Wijkcontract Abdij: Premieaanvraagformulier voor de installatie van een regenwateropvangsysteem

1/2

BIJ TE VOEGEN DOCUMENTEN  Recto-verso kopie van de identiteitskaart van de aanvrager en papieren kopie van de informatie op de chip van de elektronische identiteitskaart  Eigendomsbewijs, ingevuld door de Ontvanger der Registratie en Domeinen  Kopie van het laatste Aanslagbiljet m.b.t. de personenbelasting van de FOD Financiën  Kopie van de facturen van de onderneming die de werken heeft uitgevoerd en betalingsbewijzen  Attest van conformiteit van de installatie afgeleverd door Vivaqua. Om dit te verkrijgen, gelieve Vivaqua te contacteren: [email protected] of 02.518.82.75 met vermelding uw volledige contactgegevens (naam, adres, telefoonnummer voor afspraak) en de reden van uw aanvraag.  In het geval van een mede-eigendom, moet een ondertekende brief worden toegevoegd die de toestemming van de mede-eigenaars attesteert, evenals een papieren afschrift van de informatie die zich op de chip van de elektronische identiteitskaart van iedere eigenaar bevindt.  Eventuele kopie van de aanvragen voor andere premies die betrekking hebben op de installaties VERKLARING OP EREWOORD

Naam en voornaam van de aanvrager van de premie: ..................................................................................... Ik, ondergetekende, verklaar bij deze dat alle gegevens op dit formulier juist en echt zijn. Ik verbind me ertoe alle nodige documenten ter beschikking van het gemeentebestuur te stellen zoals in dit formulier wordt gevraagd, alsook alle gegevens die betrekking hebben op het project. Ik verbind me ertoe het gemeentebestuur op de hoogte te brengen van iedere andere eerdere of latere premie die ik heb verkregen in het kader van deze installatie. Ik verbind me ertoe de installatie gedurende een periode van minstens 5 jaar in perfecte staat van werking te houden en te zorgen voor de nodige onderhouds- en herstellingswerken. Ik geef het gemeentebestuur de toestemming om ter plaatste over te gaan tot de nodige nazichten. Ik bevestig kennis te hebben genomen van het reglement voor de toekenning van deze premie en stem in met de voorwaarden die erin vervat zijn. Datum .......................................................................... Handtekening ..............................................................

In te vullen door de ambtenaar van de Dienst Heropleving van de Wijken: Referentienummer van het premieaanvraagdossier (te vermelden voor de facturatie): ………………………… Aan de aanvrager toegekend premiebedrag: ……….. …………… EUR (alle taksen inbegrepen) Begrotingsartikel: 9306/331-01/80 van de GEWONE dienst van de BEGROTING ………… Premie toegekend bij beslissing van het Schepencollege op: ……/……/…… Handtekening van de ambtenaar:

Handtekening van het diensthoofd:

Duurzaam Wijkcontract Abdij: Premieaanvraagformulier voor de installatie van een regenwateropvangsysteem

2/2