7ème VÉTATHLON DE BROONS DU 11/11/2017
BULLETIN D’INSCRIPTION VETATHLON ADULTES A envoyer avant le 08/11/2017, accompagné d’un chèque à l’ordre de Team Broons multisports de 18 € par équipe, 10€ en individuel ainsi que du ou des certificats médicaux ou photocopie licence, à l’adresse ci-dessous : M. RAMARÉ Didier 7 rue Charles Sangan - 22250 BROONS Renseignement Internet : http:broonsmultisports.blogspot.com Mail :
[email protected] Tèl : 02 96 84 71 60 (HR) Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. Attention : Inscription sur place (si places disponibles) majorée de 2€ / personnes. INDIVIDUEL NOM & PRÉNOM : sexe : □ M □ F EMAIL : TEL : o…………………………… ……………………. ADRESSE : o VILLE : ………………………………………………………………………………………………….. CODE POSTAL : ……………………………………………… Né (e) le : ……………………………………………………………………… ÉQUIPE Équipier n°1 (coureur à pied)
Équipier n°2 (coureur à VTT)
NOM : …………………………………………………………………………………..……………………………………… ………………………………….. PRÉNOM : …………………………………………..…………………………. ………………………………… ……… ………………………………….. Né (e) le : .………………………………………………. sexe : □ M □ F Né(e) le : .……… …………………….……………. sexe : □ M □ F ADRESSE : ..……………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………. VILLE : …………………………………………………………………………………… …………….. CODE POSTAL : ……… …………………………….. EMAIL : ………………………………………………………………………………………….. TEL : ………………… …………………………………..…. □ Joindre un certificat médical de non contre indication à la pratique du Vétathlon en compétition (obligatoire) ou licence FFA, FFC, FSGT. ACCEPTATION DU RÉGLEMENT : Je soussigné (e) …………………………………………………………………………………………. certifie avoir pris connaissance du règlement du Vétathlon de BROONS du 11 novembre 2017, et de m’y soumettre. Fait à …………………………………………… le ………………………………………………… Signature POUR LES MINEURS (16-18ans) : " J'autorise mon fils / ma fille ……………………………………………………………………………. à participer au Vétathlon de Broons " Fait à …………………………………………… le ………………………………………………… Signature Montant total :
□ 18 € par équipe
□ 10 € en individuel
