SEDACION Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS “JORNADAS NACIONALES DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS EN PEDIATRÍA” SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA

Dra. Fernanda de Castro Pérez Hospital Juan P. Garrahan 2011

GUÍA PARA LA SEDACIÓN Y ANALGESIA PARA PROCEDIMIENTOS •

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Objetivos Lograr sedación y analgesia de manera segura con adecuado control de la ansiedad, dolor y del movimiento Disminuir el grado de alerta Tener amnesia del episodio Reducir el impacto psicológico negativo del procedimiento

DOLOR • El dolor es una experiencia sensorial y emocional, generalmente desagradable, que se asocia a una lesión real o potencial de los tejidos. La experiencia es subjetiva por lo tanto se debe admitir y creer que la intensidad del dolor es la que el paciente refiere Asociación internacional para el estudio del dolor

ESCALA OBJETIVA DEL DOLOR (OBJETIVE PAIN SCALE, OPS)

ESCALA FACIAL DE DOLOR Pain Research and Management, 2003; 8 (Supp. B):57B. Valores de 0 - 2= dolor leve. Valores de 4 - 6= dolor moderado. Valores de 8 - 10= dolor grave.

ANALGESIA • Calmar el dolor sin producir intencionalmente sedación . • Puede lograrse por métodos farmacológicos y no farmacológicos • Se puede decir que un método produce analgesia cuando disminuye al intensidad del dolor al menos en un 40% • La disminución de la conciencia puede ser un efecto secundario de la medicación administrada para la analgesia.

ANSIEDAD • Estado emocional caracterizado por miedo, en general de aparición aguda y ante situaciones desconocidas. Suele acompañarse de síntomas simpáticos

ESCALA DE ANSIEDAD

SEDACION • Estado caracterizado por disminución de la actividad cerebral principalmente cortical y la excitación. • La sedación es un proceso continuo que llega hasta la anestesia general

ESCALA DE SEDACION

SEDACION LEVE O ANSIOLISIS • Estado de disminución de la aprensión sin cambios en el nivel de conciencia inducido por medicamentes • El objetivo es lograr cooperación y disminuir el estrés • Paciente responde a ordenes verbales • Las funciones cognitivas y la coordinación pueden estar afectadas • No hay compromiso de la vía aérea, ventilación ni circulación • Los reflejos de tos y deglución están preservados

SEDACION PROFUNDA • Depresión farmacológica de la conciencia durante la cual el paciente no pude despertarse fácilmente. • Tiene respuesta a estimulación dolorosa. • La función cardiovascular esta estable • Puede haber necesidad de asistencia de la vía aérea o de la ventilación • Los reflejos de tos y deglución pueden estar disminuidos

ANESTESIA GENERAL • Estado caracterizado por la perdida de la conciencia durante el cual el paciente no puede ser despertado ni aun con estimulo doloroso • La vía aérea requiere de asistencia mecanica • Esta abolido el reflejo tusígeno y deglutorio

EL NIVEL DE SEDACIÓN NO LO DETERMINA UNA DROGA SINO LA DOSIS Y LA RESPUESTA INDIVIDUAL DE CADA PACIENTE SE REQUIERE TITULAR LAS DOSIS PARA ALCANZAR LA RESPUESTA ESPERADA

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS • • • • • •

Tomografía computada Ecografía Ecocardiografía RMN Electroencefalografía Examen oftalmológico

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON MUCHA ANSIEDAD Y DOLOR LEVE-MODERADO • • • •

punción lumbar irrigación ocular flebotomía examen con lámpara de hendidura • Examen ginecológico en paciente con abuso

• laringoscopia, • remoción de cuerpo extraño • Procedimientos dentales • colocación de acceso endovenoso • reparación de laceración simple

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A MUCHO DOLOR O ANSIEDAD • endoscopia • remoción de cuerpo extraño • reducción de fractura o luxación • reducción de hernia • reparación de laceración • colocación de tubo torácico. • toracocentesis

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drenaje de absceso Artrocentesis aspiración de médula ósea, curación de quemados cardioversión, colocación de catéter venoso central • reducción de parafimosis

PLAN DE SEDOANALGESIA SEGURA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Planilla de evaluación Evaluación del paciente Factores de riesgo del paciente Ayuno Consentimiento informado Recursos humanos entrenados Equipamiento e insumos adecuados Clasificación adecuada del procedimiento a realizar

1. PLANILLA DE EVALUACION • • • • • • •

Datos del paciente Edad – Peso Clasificación de ASA Consentimiento informado Enfermedades previas Sedación/ analgesia previa- Complicaciones Medicación habitual

CLASIFICACION DE ASA Sistema de clasificación que utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA) para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los distintos estados del paciente.

• Clase I* sin enfermedad subyacente • Clase II* enfermedad sistémica leve ( asma controlado, cardiopatía congénita corregida) • Clase III enfermedad sistémica grave ( asma grave, cardiopatía congénita no corregida ) • Clase IV enfermedad grave con riesgo de vida • Clase V paciente moribundo • *Sedación y analgesia por médicos no anestesiólogos

2. EVALUACION DEL PACIENTE • • • •

Signos vitales Movilidad del cuello Apertura bucal, tamaño lingual Examen de la cavidad bucal, clasificación de Mallampatti riesgo de intubación difícil

CLASIFICACION DE MALLAMPATTI

2. EVALUACION DEL PACIENTE • Evaluar intercurrencias respiratorias u otra enfermedad concomitante • Alergias • Hidratación • Color de la piel • Hora de ultima ingesta liquida y solida

3. FACTORES DE RIESGO • • • • • • • •

Vía aérea difícil, estridor, apneas obstructivas Malformaciones craneofaciales Hipoxemia Enfermedad cardiaca , respiratoria, neuromuscular Sepsis Alteración de la conciencia Falta de ayuno Prematuro, menor de 1 año

4. AYUNO • 2 hs de ayuno para líquidos claros • 4 hs de ayuno para leche materna • 6 hs ayuno para lecho de formula o sólidos

Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department.

Ann Emerg Med 2003; 42(5):636-646.

5.CONSENTIMIENTO INFORMADO • Brindar información adecuada sobre el procedimiento, sus beneficios y riesgos. • Documentar la importancia de la realización del procedimiento y las consecuencias en caso de no hacerse • Debe ser leído y aclarado con los padres • Cada institución debe confeccionar su propio consentimiento en asesoría con el departamento de legales

6. RECURSOS HUMANOS • 1 operador que realiza el procedimiento • 1 enfermero que asista y registre el monitoreo • 1 operador que realice la sedoanalgesia y el monitoreo del paciente • Deben tener manejo de vía aérea • Conocer los efectos adversos de las drogas y sus antídotos. • Operador certificado en PALS

7. EQUIPAMIENTO • Para controlar la vía aérea • Para colocación de una vía endovenosa e infusiones • Drogas para sedoanalgesia y para tratamiento de complicaciones • Oxigeno y sus cánulas • Aspiración • Saturometria • Tensiómetros • Monitores • Desfibrilador

8. ESPACIO FISICO • Cercano a una Terapia intensiva • Debe tener comunicación telefónica • Contar con todo el equipamiento dispuesto como para su uso • Debe tener iluminación adecuada

PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS • NO DOLOROSOS SOLO NECESITA SEDACION • Drogas: Midazolan – Hidrato de Cloral

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS CON MUCHA ANSIEDAD Y DOLOR LEVE-MODERADO

MIDAZOLAN + AINE Y/O ANESTÉSICOS LOCALES

PROCEDIMIENTOS ASOCIADOS A MUCHO DOLOR O ANSIEDAD • KETAMINA EV o IM • FENTANILO + MIDAZOLAN + ANESTESICOS LOCALES

REGISTROS PROCEDIMIENTO • TIPO • HORA DE INICIO DE MEDICACIÓN • HORA DE INICIO MONITOREO • FC/ FR/ TA/ T°/SAT/ • NIVEL DE SEDACION • NIVEL DE ANALGESIA

REGISTRO DE EGRESO • • • • • • •

Sensorio normal Funciones neurológicas = que al ingreso Vía aérea normal Aparato cardiovascular Tolerancia oral Control del dolor Indicaciones al alta

REGISTRO DE EFECTOS ADVERSOS • • • • • • • • •

Apneas Laringoespasmo Estridor Broncoespasmo Hipoxemia < 90% por 2 minutos Arritmia cardiaca Internación post -procedimiento ARM post- procedimiento Requirió antagonistas

INSTRUCTIVO AL ALTA • Advertencias sobre efectos adversos ( vómitos, marcha lenta, caídas, tos) • Recomendaciones sobre el cuidado ( por 24 hs no deportes, no estar solo, controlarlo durante el sueño, ) • Pautas de alarma para concurrir a la guardia • Teléfono de contacto • Indicaciones al alta

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BIBLIOGRAFÍA

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