FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR NAMA BEASISWA : __________________________ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14.
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21.
22.
23. 24. 25. 26.
Nama Lengkap :______________________________________________ NIM (Nomor Induk Mahasiswa) :______________________________________________ Fakultas :______________________________________________ Departemen :______________________________________________ Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________ Biaya UKT : ______________________________________________ Email : ______________________________________________ No HP : ______________________________________________ Golongan Darah : ______________________________________________ Facebook : ______________________________________________ Twitter : ______________________________________________ Asal Daerah : ______________________________________________ Status Orangtua : ______________________________________________ Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani, 6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12. Satpam, 13. Sopir pribadi, Lainnya sebutkan……. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan……. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 No. HP Bapak : ______________________________________________ No. HP Ibu : ______________________________________________ No. HP Teman dekat : ______________________________________________ Alamat Lengkap Rumah : ______________________________________________ ______________________________________________ ______________________________________________ Penghasilan keluarga per bulan ( penghasilan kotor ): - Bapak : Rp___________________________________________ - Ibu : Rp___________________________________________ - Saudara : Rp___________________________________________ - Lainnya (wali, nenek, kakek) : Rp___________________________________________ Rencana Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. _________________________________________________________ Print : Rp. _________________________________________________________ Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________ Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Pribadi Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) Anak ke ...... dari ...... bersaudara Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. Lainnya
1 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR 27. Luas Rumah : ...... p x ...... l 28. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 29. Apakah anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok? 30. Riwayat penyakit yang pernah dialami :....................... 31. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp…….…..…./bulan 32. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 33. Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu 34. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak 35. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah : ……………………………….. 36. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga Keluarga Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 Kakek Nenek Saudara ............ ............ ............
Nama
Hubungan dalam Keluarga
L/P
Umur
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR Bantuan yang Diterima 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Ya
Tidak
Beras Miskin (Raskin)
Askeskin/Jamkesmas/BPJS Bantuan Langsung Tunai (BLT)
Program Keluarga Harapan Beasiswa ketika SMA Bantuan Lain dari Pemda (beasiswa dll.)
2 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL No 1.
Pertanyaan Kepemilikan Rumah
2.
Dinding rumah
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum
7.
8.
Sumber air untuk mandi, cuci
9.
Tempat mandi dan mencuci
10.
Tempat BAB
11.
Daya listrik
Keterangan 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak 4. Wali 5. Nenek/Kakek 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok 3. Tembok 4. Seng 5. Lainnya.......... 1. Rumbia/daun kelapa kering 2. Seng 3. Genteng 4. Lainnya.......... 1. Tanah 2. Kayu 3. Plester semen 4. Keramik 5. Lainnya.......... Jumlah : ................... Rincian : .................. 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 4. Isi ulang 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya.......... 1. Sungai 2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum 4. WC sendiri 5. Lainnya.......... .........watt
Jawaban
3 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR PEMILIKAN ASET
No 1
2
3
Jenis Aset
Ada
Tidak ada
Jumlah/ Luas
Merk & Type
Kondisi 1. Rusak 2. Baik
Status
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer 10. Ipad 11. Iphone 12. Tablet 13. Kamera Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam (ikan) 5. Empang (ikan) 6. Sapi 7. Domba/Kambing
4 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Form Deskripsi Diri 1. Ceritakan kegiatan Anda selama di sekolah (prestasi dan keorganisasian) 2. Ceritakan kegiatan Anda di luar sekolah (di keluarga atau di masyarakat) 3. Ceritakan perjuangan Anda yang menginspirasi selama menempuh pendidikan
Foto 3x4
Nama Asal SMA No. HP :
: :
5 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Deskripsi Keluarga 1. Ceritakan tentang kedua orang tua Anda (status, pendidikan, dan pekerjaan) 2. Ceritakan tentang perekonomian keluarga Anda selama menyekolahkan anak-anaknya hingga kondisi saat ini.
6 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Deskripsi Rumah 1. Tempelkan foto rumah Anda pada form yang telah disediakan (rumah tampak depan, belakang (jika ada), ruang tamu, kamar tidur, dapur, kamar mandi) dan berikan penjelasan pada setiap foto. Rumah tampak depan
Foto 1
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Rumah tampak belakang (Jika ada)
Foto 2
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
7
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Ruang Tamu
Foto 3
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Kamar Tidur
Foto 4
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
8
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Dapur
Foto 5
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Kamar Mandi
Foto 6
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
9
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR
............ ............ ............ (Tambahan Foto)
Foto 7
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ............ ............ ............ (Tambahan Foto) (Tamb
Foto 8
…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
10
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Biaya perjalanan (Untuk 1 orang) dari rumah asal menuju IPB. Contoh 1 No
Dari (Asal)
Jenis Transportasi
Tujuan
1
Rumah (Bandung)
Terminal Lw. Panjang
2
Terminal Lw. Panjang Terminal Baranangsiang Bogor
Terminal Baranangsiang Bogor
3
Kampus IPB Dramaga
Biaya
Angkot
Rp
5.000
BUS
Rp
60.000
Angkot
Rp
7.000
Rp
72.000
Total
Ket -
Contoh 2 No 1
Dari (Asal) Rumah (Bandung)
Tujuan
Jenis Transportasi
Kampus IPB Dramaga Bogor
Mobil
Total
Biaya Rp
Ket
200.000
Carter, Biaya total Rp 1,200,000 jml Penumpang (Non Supir) 6 Orang
Rp 200.000
Contoh 3 No 1
Dari (Asal) Rumah (Bandung)
Tujuan Kampus IPB Dramaga Bogor Total
Jenis Transportasi Motor
Biaya Rp
Ket
60.000
Biaya Bensin
Rp 60.000
Rincikan biaya perjalanan anda dari rumah asal menuju IPB pada kolom yang telah disediakan dibawah ini No
Dari (Asal)
Tujuan
Jenis Transportasi
Biaya
Ket
Total
*Mohon bukti-bukti biaya perjalanan dibawa pada saat wawancara 11 Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
FORMULIR BIDIKMISI INSTITUT PERTANIAN BOGOR Rencana Anda jika tidak lolos bidikmisi.
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Bogor, …………………. 20 …. Mengetahui,
Tertanda
Orang Tua/ Wali
(…………………………….…..)
Direktur Kemahasiswaan IPB
Dr. Rinekso Soekmadi NIP. 19640622 198803 1 002
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
(…………………………….…..)
T e r t a n d a
T e r t a n d 12a
FORMULIR PENDAFTARAN PASFOTO TERBARU
PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2014 (formulir diisi dengan huruf kapital)
3x4
I. DATA DIRI 1. NAMA LENGKAP
:
2. JENIS KELAMIN
:
1. Laki – Laki; 2. Perempuan
3. AGAMA
:
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
4. KAB/KOTA LAHIR
:
5. TANGGAL LAHIR
:
6. ALAMAT
:
7. KODE POS
:
8. TELEPON RUMAH
:
9. HP
:
-
-
-
-
-
Tanggal – Bulan - Tahun
(Kode wilayah-No telepon)
II. KELUARGA 1. NAMA AYAH/WALI
:
2. PEKERJAAN AYAH/WALI
:
BEKERJA SEBAGAI
:
3. NAMA IBU
:
4. PEKERJAAN IBU
:
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
1. PNS; 2. Peg Swasta; 3. Wirausaha; 4. TNI / POLRI; 5. Petani; 6. Nelayan; 7 Lainnya
BEKERJA SEBAGAI
:
5. JUMLAH TANGGUNGAN
:
6. HP ORANG TUA
:
7. STATUS ORANG TUA
: ayah
Ibu
1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
8. PENDIDIKAN ORANG TUA : ayah
Ibu
1. Tidak Sekolah; 2.SD/MI; 3. SMP/MTS; 4. SMA/MA; 5. D1; 6. D2/D3; 7 S1/D4
9. ORANG TUA KANDUNG
Ibu
1.Masih Hidup; 2 Sudah Wafat; 3 Lainnya
: ayah
Orang
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA 1. KEPEMILIKAN
:
2. TAHUN PEROLEHAN
:
3. SUMBER LISTRIK
:
4. LUAS TANAH
:
(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
5. LUAS BANGUNAN
:
(1. > 200 m2; 2. 100 - 200 m2; 3. 50-99 m2; 4. < 25-50 m2; 5. < 25 m2 )
6. MANDI CUCI KAKUS
:
(1. Kepemilikan sendiri didalam ; 2. Kepemilikan sendiri diluar ; 3. Berbagi pakai )
7. SUMBER AIR
:
Kemasan;
(1. Sendiri; 2. Sewa tahunan; 3. Sewa bulanan; 4. Menumpang; 5 Tidak memiliki; (4)&(5) langsung IV)
(1. PLN ; 2. Genset/Mandiri; 3. Tenaga surya ; 3. PLN & Genset ; 4. Tidak Ada)
8. JARAK DARI PUSAT KAB /KOTA : 9. JUMLAH ORANG TINGGAL
:
PDAM;
Km Orang
Sumur;
Sungai / Mata air/gunung
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI DIKTI KEMDIKBUD 2014 (formulir diisi dengan huruf kapital) IV. EKONOMI KELUARGA 1. PENGHASILAN AYAH/WALI
:
2. PENGHASILAN IBU
:
``
rupiah rupiah
V. PENDIDIKAN 1. KODE SEKOLAH ASAL
:
2. NAMA SEKOLAH ASAL
:
3. NOMOR INDUK
:
4. TAHUN LULUS
:
5. JURUSAN
:
Nomor Pokok Sekolah Nasional
Nomor Induk Siswa Nasional
6. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH a. Semester 4
:
Nilai Rapor
,
b. Semester 5
:
Nilai Rapor
,
c. Semester 6
:
Nilai Rapor
,
(khusus lulusan 2013)
7. PRESTASI KO / EKSTRA KURIKULER TERBAIK a. Prestasi 1
:
b. Prestasi 2
:
VI. PILIHAN 1. KODE PERGURUAN TINGGI : 2. NAMA PERGURUAN TINGGI : 3. NAMA PRODI PILIHAN 1
:
KODE
:
4. PRODI PRODI PILIHAN 2
:
KODE
:
VII. 1.
RENCANA HIDUP DI LOKASI PENDIDIKAN YANG DITUJU APABILA DITERIMA RENCANA TEMPAT TINGGAL
:
(1. Bersama Keluarga / Kenalan; 2. Kos / Sewa; 3. Pesantren; 4. Belum Ada)
2. ADA DUKUNGAN KELUARGA :
(1. Ya, 2.Tidak )
3.
TRANSPORT DARI DAERAH ASAL :
Pesawat terbang
4.
TRANSPORTASI SEHARI HARI
(1. Sepeda Motor ; 2. Sepeda; 3. Becak; 4. Kendaraan Umum; 5. Lainnya:
:
Kapal laut
Kendaraan Darat
VIII. CATATAN KHUSUS KONDISI KESEHATAN
:
(sakit kronis, ketunaan, dlsb)
Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus Bidikmisi, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar. ……………………………………. …………………………………… (……………………………………………………………………………………) Nama lengkap pendaftar
