Dear Family, Thank you for applying for the 2018-2019 school year. This is the next step in the process of determining your child’s eligibility for Head Start and NC Pre-Kindergarten. If you have any questions, we will be happy to help you.
Complete this application and collect the following documentation: Birth Certificate Immunization (Shot)Record Health Insurance card (Medicaid, Health Choice, Private Insurance) Family’s Income Verification (see examples of income below) Proof of Residence (see examples of residency below) Parent/Guardian photo ID If applicable: Guardianship papers Individualized Education Plan (IEP) If you have all of the above items, you are now ready to apply for preschool . Bring or mail your application and all documentation to one of the locations listed below. We cannot accept incomplete applications; we must have all of the above documentation in order to start the application process. U
U
Examples of income • Tax Return, W2s, 1099s • Supplemental Security Income, Social Security Income • Printout of Work First Payments, TANF • Child Support payments • Year-to-date paycheck stubs, pay envelopes, etc. Examples of proof of Pender County residency (MUST SHOW THE PHYSICAL ADDRESS) • Property tax records or Deed • Mortgage documents or apartment/home lease • Current bill such as electric, gas, water, cable, satellite, telephone U
Pender County Schools Preschool Program CONTRACTOR OFFICE 210 E. Fremont Street Burgaw, NC 28425 (910) 259-7603
Creative Minds NC Pre-K Site 11207 U.S. 17 Wilmington, NC 28411 (910) 686-6775
Little Town Learning Center NC Pre-K Site 402 South Wright Street, Burgaw, NC 28425 (910) 259-3311
U
SPEC #8 NC Pre-K Site 1001 N. Rhodes Ave. Burgaw, NC 28425 (910) 259-3411
Pupil No. Homeroom Bus No. AM Enrollment Code School Year
PM
SCHOOL NAME: Grade
TODAY'S DATE:
Student Last Name
Student Ethnicity (Choose one) Hispanic Not Hispanic
This student has following on file school: PEP IEP 504
PENDER COUNTY HEAD START & NC PRE-K CHILD APPLICATION
First
MI
Preferred Name
Gender
Birthdate
Male Female
Most Recent School Attended Student Race (Choose all that apply) American Indian/Alaskan Native Native Hawaiian/other Pacific Islander Most Recent NC School Attended Black/African American Asian Most Recent Pender Co School Attended White
one of the at their previous
SST File AIG LEP
Main Phone Number
City
State
First time in NC School
County
First time in Pender Co School
Street Address
City
State
Zip
Mailing Address, if different from address above
City
State
Zip
Student is Living With (Choose One) Custody of Student is With (Choose One) Both Parents Mother Only Father Only Legal Guardian Both Parents Mother Only Foster Parents Mother/Stepfather Father/Stepmother Other ______________________ Shared Custody Legal Guardian
Father Only Other _________________
Parent / Guardian Information Parent/Guardian Name
Type
Person is Living With Student Person is an Emergency Contact
Mother Aunt
Address if not living with Student
Place of Employment
City
Cell Phone Number
Type
Is this person on Active Duty with the Military? Yes No
Mother Aunt
City
Cell Phone Number
State
Business Telephone
Occupation
Home Phone Number
Father Stepmother Stepfather Grandmother Grandfather Uncle Foster Parent Other _______________________________
Address if not living with Student
Place of Employment
Zip
Extension
Email Address
Parent/Guardian Name
Person is Living With Student Person is an Emergency Contact
State
Business Telephone
Occupation
Home Phone Number
Father Stepmother Stepfather Grandmother Grandfather Uncle Foster Parent Other ________________________________
Zip
Extension
Email Address
Is this person on Active Duty with the Military? Yes
No
Emergency Contact: If Parent/Guardian cannot be reached, my child may be release to the following individuals: 1
Name
Home Phone
2
Type
Step Parent Grandparent Older Sibling Neighbor
Cell Phone
Is student covered by Insurance? Yes No
Aunt/Uncle Friend of the Family Babysitter Nanny Other Family Member
Work and/or Other Phone Type
Step Parent Grandparent Older Sibling Neighbor
Cell Phone
Aunt/Uncle Friend of the Family Babysitter Nanny Other Family Member
Work and/or Other Phone
Medical Information Doctor or Medical Practice
Aunt/Uncle Friend of the Family Babysitter Nanny Other Family Member
Work and/or Other Phone
Name
Home Phone
Step Parent Grandparent Older Sibling Neighbor
Cell Phone
Name
Home Phone
3
Type
Transportation
Phone Number
To School
If No, would you like to receive information on available coverage options? Yes No
From School
Bus Car Bus Car Before School Program After School Program Name of program:____________________ Name of program: ____________________
Student Siblings Sibling Name
Age
Type
Brother Sister
Half Brother Half Sister
Step Brother Step Sister
Foster Brother Foster Sister
Sibling Name
Age
Type
Brother Sister
Half Brother Half Sister
Step Brother Step Sister
Foster Brother Foster Sister
Sibling Name
Age
Type
Brother Sister
Half Brother Half Sister
Step Brother Step Sister
Foster Brother Foster Sister
Update 10/12/2012
Pupil No. Homeroom Bus No. AM Enrollment Code School Year
PARA EL HEAD START y NC PRE-K DEL CONDADO PENDER
PM
ESCUELA: Grade
FECHA:
Apellido del Estudiante
Nombre
2da Inicial
Etnicidad del estudiante Carrera del Estudiante (Elegir más de uno si es (Elegir uno) necesario)
Hispano No Hispano
Este estudiante tiene uno de los siguientes en los archivos de su escuela anterior: PEP SST File IEP AIG 504 LEP
APLICACIÓN DE NIÑO/A
Indio Americano / Nativo de Alaska Nativo de Hawái/Islas de Pacifico Afroamericano Asiático Caucásico
Apodo
Sexo
Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento Número de teléfono principal
Escuela anterior
Ciudad
Estado
Más reciente escuela atendida en Carolina del Norte
Condado
Primera vez en escuela en NC Primera vez en una escuela del condado de Pender
Más reciente escuela atendida en Condado de Pender
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Dirección Postal, si es diferente
Ciudad
Estado
Código Postal
El estudiante vive con (Elegir uno) Ambos Padres Soló la Madre Padres de crianza Madre/Padrastro
Soló el Padre Padre/Madrastra
Tutor Otro ______________________
Guardián del estudiante (Elegir uno) Ambos Padres Soló la Madre Soló el Padre Custodia compartida Tutor Otro _________________
Información de los padres/Guardián Padre/Guardián
Tipo
Esta persona vive con el estudiante Esta persona es un contacto de emergencia
Madre Tía
Dirección, si no vive con el estudiante
Empleador Teléfono Celular
La Abuela El Abuelo Otro ____________________
Madrastra Padrastro Padres de crianza Ciudad
Estado
Código Postal
Teléfono del trabajo
Ocupación
Teléfono de Casa
Padre Tío
Extensión
Email
¿Esta persona está en servicio militar activo? Sí
Padre/Guardián
Tipo
Esta persona vive con el estudiante Esta persona es un contacto de emergencia
Madre Tía
Dirección, si no vive con el estudiante
Empleador
Ciudad
Teléfono Celular
No
La Abuela El Abuela Otro ____________________ Estado
Código Postal
Teléfono del trabajo
Ocupación
Teléfono de Casa
Padre Madrastra Padrastro Tío Padres de crianza
Extensión
Email
¿Esta persona está en servicio militar activo? Sí
No
Contactos de Emergencia: Si los Padres o el Guardián no pueden ser contactados, mi hijo/a puede ser entregado a las siguientes personas: 1
Nombre
Tipo
Teléfono de Casa
2
Teléfono Celular Tipo
Padrastro/madrastra Abuela Un Hermano/a mayor
Teléfono Celular Tipo
Padrastro/madrastra Un Hermano/a mayor
Teléfono Celular
Abuela
Tiene a seguranza? Sí No
Tía / Tío Vecino/a
Amigo de la familia Niñera Otro miembro de la familia
Tía / Tío Vecino/a
Amigo de la familia Niñera Otro miembro de la familia
Trabajo y/u otro número de teléfono
Información Medica Doctor
Amigo de la familia Niñera Otro miembro de la familia
Trabajo y/u otro número de teléfono
Nombre
Teléfono de Casa
Tía / Tío Vecino/a
Trabajo y/o otro número de teléfono
Nombre
Teléfono de Casa
3
Padrastro/madrastra Abuela Un Hermano/a mayor
Transporte
Teléfono
Si No, ¿le gustaría recibir información sobre opciones de cobertura disponibles Sí No
A la escuela
De la escuela
Autobús Coche Programa antes de la escuela Nombre de programa antes de la escuela: ________________________________________
Autobús Coche Programa después de la escuela Nombre de programa después de la escuela: _________________________________________
Hermanos del Estudiante Nombre del Hermano/a
Edad
Tipo
Hermano Medio Hermano Hermana Media Hermana
Hermanastro Hermanastra
Asignado por la Corte o el Servicio Social
Nombre del Hermano/a
Edad
Tipo
Hermano Medio Hermano Hermana Media Hermana
Hermanastro Hermanastra
Asignado por la Corte o el Servicio Social
Nombre del Hermano/a
Edad
Tipo
Hermano Medio Hermano Hermana Media Hermana
Hermanastro Hermanastra
Asignado por la Corte o el Servicio Social Update 10/12/2012
Head Start / NC Pre-K MEDICAL ALERT FORM Grade (Curso) __________
Teacher (Maestro) _______________
STUDENT (Nombre del Estudiante):__________________________________ D.O.B. (Fecha de nacimiento) ________ Parents/Guardians name:______________________________ Phone # ___________________ Family/Emergency Contacts:____________________________ Phone # ___________________ Other Contacts:______________________________________ Phone # ___________________ This includes those with permission to pick your child from school. (Esto incluye aquellos con permiso para recoger a su hijo/a de la escuela) Please Contact School Immediately with Any Change (Por favor póngase en contacto inmediatamente con la escuela si hay cambios)
Parents are responsible for notifying and updating the School Nurse regarding any medical conditions. Please include information regarding any recent hospitalizations or surgeries. (Los padres son responsables de notificar y actualizar a la enfermera de la escuela con respecto a cualquier condición médica. Por favor incluya información sobre cualquier hospitalización o cirugía reciente)
□ No Health Problems □ Diabetes □ HIV (VIH) □ Blood Disorder □ Cancer (Cáncer) □ Seizures □ Hearing Problems □ Nosebleeds,frequent (Hemorragias nasales, frecuentes) □ Bone/MuscleDisorder □ Heart Disorder □ SevereInsect Allergy(requiring medication atschool) □ Asthma/Respiratory □Treated at home, nomedication required atschool (Alegría a insectos – requiere medicamento en la escuela) □ SevereFood Allergy(requiring medication atschool) (Tratada en casa, no se requiere medicación en la escuela) Alergia a comida – requiere medicamento en la escuela) □ Other (explain) (Otracondición – explica) □ MedicationTaken At Home- List (Escriba medicamentos tomados encasa) ______________________________________________ □ Needs Medication, Specific procedure or Special medical assistance at School – Requires Dr.’s Order (No tiene problemas de salud)
(Diabetes)
(Trastorno sanguíneo)
(Convulsiones)
(Problemas de audición)
(Desorden del hueso/musculo)
(Desorden del corazón)
(Asma/problemas respiratorios)
(
(Necesita medicamento, procedimiento específico o asistencia médica especial en la escuela – requiere la orden del Doctor).
Last Annual Physical/Well-Child Check: El ultimo físico/bienestar infantil de mi hijo/a fue: ____________ Specific Symptoms/Comments: (Síntomas específicos/comentarios) __________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ** ANY MEDICATION TO BE ADMINISTERED MUST BE PROVIDED TO THE SCHOOL BY THE PARENT ALONG WITH A PCS REQUEST FOR MEDICATION ADMINISTRATION FORM. (Cualquier medicamento que se administre debe ser proporcionado a la escuela por el padre junto con un formulario de solicitud de administración de medicamentos de PCS).
Student’s Physician: (Doctor del estudiante) _________________________ # ___________________ The School Health Nurse has my permission to obtain further information regarding my child’s health needs at school from his/her above named Physician. (La enfermera de salud escolar tiene mi permiso para obtener más información sobre las necesidades de salud de mi hijo en la escuela de su médico nombrado arriba).
____________________________________________________ _________________________ (Parent/Guardian’s Signature) (Firma del padre/guardián)
(Date)
(Fecha)
**This information may be distributed to the child’s teachers, nurse, cafeteria, coach, cumulative folder, bus driver and school administration. (**Esta información puede ser distribuida a profesores del niño, enfermera, cafetería, entrenador, carpeta acumulativa, conductor del autobús y administración escolar.)
SCHOOL NURSE USE ONLY
Review _______________________ Plan
El cuadro debe ser llenado por la enfermera escolar.
Student has Medication: __________________________ Location: _____________________ Special Instructions: ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________
Revised February 2015
Head Start / NC Pre-K
PRESCHOOL PROGRAM Program Permissions and Authorizations Child’s Name _________________________________________
Date of Birth ______________
Head Start and NC Pre-K are both required to complete many screenings of your child to assess their health and education needs. The following are screenings that may be conducted for your child: U
U
• Brigance and/or DIAL educational screenings • Behavioral/Mental Health observations • Dental (screening only-exam required for Head Start)
• Vision • Height • Hearing • Weight • Speech/Language
I, _________________________________________________, the parent /guardian, authorize the above screenings and understand they are required components for my child to be enrolled in the preschool program. _____________________________________ Parent/guardian signature
------------------------------------------------------------------------This authorization will allow us to contact community agencies for copies of shot records, Medicaid card, birth certificates, Individual Education Plans, etc. ____ I decline giving my authorization and will provide all required documentation to the program. I understand that incomplete files are not eligible for enrollment in the preschool program ____ I agree to mutual exchange of information related to my child’s application for preschool between: Pender County Schools Preschool Program and Pender County Schools Exceptional Children’s Program Pender County Department of Social Services Pender County Health Department Growing Pains, LLC Coastal Horizons Center Evergreen Behavioral Management NC Early Childhood Information Data System My child’s doctor: _________________________ contact number: ________________ My child’s doctor: _________________________ contact number: ________________ My child’s dentist: _________________________ contact number: ________________ Other:_____________________________ contact number: ________________ Other: ____________________________ contact number: ________________ Signature: _____________________________________________ Date____________ Parent/Guardian 01/2018
Head Start / NC Pre-K
PROGRAMA PREESCOLAR Autorización para intercambio de información mutuo Nombre del Nino (a) ________________________________
Fecha de Nacimiento____________
Ambos el Head Start y NC Pre-K requieren que se les completen muchas proyecciones a su hijo/a para evaluar sus necesidades de salud y educación. Las siguientes son proyecciones que se pueden llevar a cabo para su hijo/a: U
U
• Brigance y/o DIAL proyección educativa • Observación de Comportamiento/ Salud Mental • Dental (proyección-examen requerido por Head Start)
• Visión • Audición • Discurso/ Lenguaje
• Altura • Peso
Yo, _________________________________________________, el padre/ guardián, autorizo las proyecciones anteriores y entiendo que son componentes requeridos para que mi hijo/a esté matriculado en el programa Preescolar. _____________________________________ Firma del padre/guardián
------------------------------------------------------------------------Esta autorización nos permitirá contactar agencias de la comunidad para copias de archivos de vacunas, tarjeta de Seguro de Medicaid, Certificado de Nacimiento, Planes de Educación Individuales, etc. ____ Rehusó dar mi autorización y proporcionaré toda la documentación requerida al programa. Entiendo que los archivos incompletos no son elegibles para la inscripción en el programa preescolar ____ Yo autorizo el intercambio de información mutuo relacionado con la solicitud de mi niño del preescolar entre: El Programa Preescolar de las Escuelas del Condado de Pender Y Programa de Niños Excepcional de las Escuelas del condado Pender Departamento de Servicios Sociales del condado de Pender Departamento de Salud de Pender Growing Pains, LLC Centro de Costal Horizons Evergreen Behavioral Management Sistemas de información de datos (NCPK Kids, ChildPlus, PowerSchool, NCECIDS) El doctor de mi niño/a: _______________________ número de teléfono: ______________ El doctor de mi niño/a: _______________________ número de teléfono: ______________ El dentista de mi niño/a: _____________________ número de teléfono: _______________ Otros: ___________________________ número de teléfono: _______________ Otros: ___________________________ número de teléfono: ______________ Firma: _____________________________________________ Padre/ Guardian
Fecha ____________ 01/2018
