REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA PERINATOLOGIA

Órgano Organo Oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Rev. Latin. Perinat. Vol. 20 (1), 2017

Fundada en 1982

ISSN: 1390-8480

I. MENSAJE DEL DIRECTOR.

Dilemas de la medicina actual

Dr. Samuel Karchmer K. (Ciudad de Mexíco. Mexíco) II. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN.

Aspectos éticos de las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical. Dra. MSc Lay Salazar Torres, MSc. Tahiry Gómez Hernández, Dr. Dalton Avila Gamboa (Villa Clara, Cuba/ Guayaqui. Ecuador)

Influencia de los flujos poblacionales en la salud sexual y reproductiva.

Dr. Alberto Salamanca Ballesteros, Dra. Pura Fernández Salmerón (Granada. España) III. ARTÍCULOS ORIGINALES.

Niveles de inmunoglobulinas y complemento en recién nacidos sanos.

Dra. MSc. Lay Salazar Torres, MSc. Leticia Bequer Mendoza, MSc. Tahiry Gómez Hernández (Villa Clara, Cuba)

Eco Doppler de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo.

Dr. Wladimir Moreira, Dra. Lizzy Uribe, Dr. Juan Oviedo, Dr. Leonardo Valero, Dr. Douglas Romero, Dr. Jesús Goncalves (Caracas. Venezuela)

Hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino: prevención antenatal con corticoesteroides.

Dr. Wladimir Moreira, Dr. Alejandro Sasso, Dra. Veronica Corona, Dra. Ana Suarez, Dr.Martin Abreu, Dr. Jesús Goncalves (Caracas. Venezuela)

Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia. Dr. Juan Briceño-Sanabria, Dr. Carlos Briceño-Pérez, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. JorlyMejia-Montilla, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dra. Andreina Fernández-Ramírez (Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela) IV. REPORTES DE CASO.

Restricción del ducto arterioso intrauterino posterior a uso de diclofenac.

Dra. Marta Rondón-Tapia, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Duly Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela)

Diagnóstico Prenatal de Atresia duodenal por páncreas anular.

Md. María Paz Valdivieso Uriguen, Md. María Dolores Guamán Lozada, Md. Angela Gabriela Alava Rodriguez, Dr. Geovanni Marco Bravo Alcivar (Guayaquil. Ecuador)

Indexada: Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017 World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP) CONSEJO EJECUTIVO MIEMBROS FUNDADORES Dr. Samuel Karchmer (México) Dr. Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Dr. Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Dr. Luis Carlos Jiménez (Colombia) Dr. Francisco Klein (Chile) Dr. Carlos Ávila Gamboa (Ecuador) Dr. Roberto Cassis (Ecuador) Dr. Ernesto Díaz del Castillo (México) Dr. Guillermo Vasconcelos (México) Dr. Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Dr. Manuel González del Riego (Perú) Dr. Luis Grullon (Rep. Dominicana) Dr. Saul Kizer (Venezuela)

PAST PRESIDENTES Dr. Samuel Karchmer Dr. Dalton Ávila Gamboa Dr. José Garrido Dr. Marcelo Zugaib Dr. Arnaldo Acosta Dr. Soubhi Kahhale PRESIDENTES FILIALES Dra. Teresa Leis (Mexico) Dr. Byron Arana (Guatemala) Dra. Annette Vallejo (Costa Rica) Dr. Augusto Bal (Panamá) Dr. Jose Angel Garrido (Rep. Dominicana) Dr. Carlos Cabrera (Venezuela) Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador) Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru) Dra. Ana Bianchi (Uruguay) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Dra. Liliana Voto (Argentina) Dr. Renato Sá (Brasil)

DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2016-2019 Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina) Director Asuntos Científicos y Académicos: Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela) Directora de Cursos de Actualización y Becas: Dra. Ana Bianchi (Uruguay) VOCALES Vocal/Coordinador, Dra. Teresa Leis (México) Vocal/Coordinador, Dr. Jose Angel Garrido (Rep. Dominicana) Vocal/Coordinador Dra. Annette Vallejo (Costa Rica) Vocal/Coordinador, Dra. Augusto Bal (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Cabrera (Venezuela) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay) Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil)

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REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA (Rev. Latin. Perinat. Vol. 20:1, 2017) ÓRGANO OFICIAL DE LA

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL CUERPO EJECUTIVO

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CONSEJO EDITORIAL Presidente: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Miembros:

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ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional de Perinatología, INPer (Ciudad de México, México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador) ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá. (Panamá); Servicio de Medicina Materno Fetal Hospital Concepción Palacios; Maternidad Dr. Nerio Belloso, Caracas Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil). Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga. (España)

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Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

1.-Mensaje del Director Dilemas de la medicina actual Dr. Samuel Karchmer K. (Mexíco. Mexíco)

TABLA DE CONTENIDOS

2.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN Aspectos éticos de las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical. Dra. MSc Lay Salazar Torres MSc. Tahiry Gómez Hernández Dr. Dalton Avila Gamboa (Villa Clara, Cuba/ Guayaqui. Ecuador) Influencia de los flujos poblacionales en la salud sexual y reproductiva. Dr. Alberto Salamanca Ballesteros Dra. Pura Fernández Salmerón (Granada. España) 3.- ARTÍCULOS ORIGINALES Niveles de inmunoglobulinas y complemento en recién nacidos sanos. Dra. MSc. Lay Salazar Torres MSc. Leticia Bequer Mendoza MSc. Tahiry Gómez Hernández (Villa Clara, Cuba) Doppler de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo Dr. Wladimir Moreira Dra. Lizzy Uribe Dr. Juan Oviedo Dr. Leonardo Valero Dr. Douglas Romero Dr. Jesús Goncalves (Caracas. Venezuela) Hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino: prevención antenatal con corticoesteroides. Dr. Wladimir Moreira Dr. Alejandro Sasso Dra. Veronica Corona Dra. Ana Suarez Dr.Martin Abreu Dr. Jesús Goncalves (Caracas. Venezuela) Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia. Dr. Juan Briceño-Sanabria Dr. Carlos Briceño-Pérez Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. JorlyMejia-Montilla Dra. Nadia Reyna-Villasmil Dra. Andreina Fernández-Ramírez (Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela) Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

4.- REPORTE DE CASO Restricción del ducto arterioso intrauterino posterior a uso de diclofenac. Dra. Marta Rondón-Tapia Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Duly Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela) Diagnóstico Prenatal de Atresia duodenal por páncreas anular. Md. María Paz Valdivieso Uriguen Md. María Dolores Guamán Lozada Md. Angela Gabriela Alava Rodriguez Dr. Geovanni Marco Bravo Alcivar (Guayaquil. Ecuador)

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Mensaje del Director

DILEMAS DE LA MEDICINA ACTUAL “Nada en este mundo puede ocupar el lugar de la persistencia. El talento no lo hará: nada es más común que gente con talento y sin éxito. El genio no lo hará; la genialidad no recompensada es casi un proverbio. La preparación no lo hará; el mundo está lleno de fracasados educados. La Persistencia y la determinación por sí solos son omnipotentes. El lema “perseverancia” ha resuelto y siempre resolverá los problemas de la especie humana” Calvin Coolidge

En la actualidad ya no se pone en duda que la sociedad moderna no puede existir ni progresar sin una protección eficaz . Sin embargo, desde hace tiempo entre el público se concreta una demanda: además de ser eficaz la medicina debe ejercerse con humanismo. Esta corriente de opinión tan valiosa y que debe ser tomada como característica de nuestra época, denota un progreso en la toma de conciencia colectiva del valor del hombre y del valor de la medicina, puesto que la medicina ha sido siempre “un sistema de pensamiento o de acción que asigna un permanente interés a los asuntos del hombre”, es decir, un humanismo, pero ahora se la reconoce colectivamente como tal y se pide que como tal se exhiba. La verdad es que en el momento en que transcurrimos los hombres cada vez más adquieren conciencia de sí mismos y nuestros contemporáneos ya no se contentan tan sólo con la curación de un órgano enfermo: piden al médico una visión total. En una rápida ojeada al vasto campo de la medicina actual, uno puede constatar la solidez y la amplitud de sus conocimientos, la perfección creciente de su técnica y el ritmo acelerado de su desarrollo, con los ostensibles beneficios que todo ello ha traido para la salud del hombre. Sin embargo, a pesar de éste progreso o tal vez por él mismo, la medicina afronta graves dilemas que conviene detenerse a analizar brevemente: 1.- Por la abrumadora incorporación de hechos antes desconocidos, por el sinnúmero de especulaciones, muchas de ellas hechas posible con el poderoso auxilio de la técnica, la medicina ha llegado a ser, un cuerpo, desmesurado e informe, que amenaza disgregarse en múltiples fragmentos. Tan pronto una de sus ramas brota y se desarrolla, cuando ya a poco se divide en dos o tres más que siguen a su vez su propio impulso de crecimiento para dar lugar a otras tantas subdivisiones destinadas a repetir indefinidamente el mismo proceso. Partes que se dividen y subdividen para volverse a dividir: especialidades, subespecialidades y micro especialidades: el tronco principal casi perdido entre la malla de arborizaciones, a las más lejanas de las cuales llegan apenas débiles oleadas de la savia nutricia que sube por la raíz común. Tendencia desintegradora, en suma, que de no ponérsele coto habrá de llevar irremisiblemente a la atomización y nada más peligroso para la medicina de nuestro tiempo y de todos los tiempos que ésta fuerza disolvente. Es por esto que debemos alzar la voz de alerta para oponer frente al análisis que separa y destruye la síntesis unificadora y constructiva, para salvar la homogeneidad en medio de la diversidad, para encontrar entre los hechos particulares los rasgos comunes,para no perder, en fin, ni la cohesión de la doctrina, ni la identidad del solo y único objetivo de la medicina que hace de ella la actividad científica consagrada por excelencia, al estudio y al servicio del hombre. 2.- Estrechamente ligado al anterior, que se mueve entre dos términos opuestos, la sapiencia o sabiduría por un lado y, por otro, la mera acumulación de conocimientos sobre hechos concretos, o sea la erudición. Ya Aristóteles definía la ciencia como el conocimiento de lo general por sus causas y razones, añadieron los escolásticos del Siglo XIII. El registro de los hechos y su captación por la mente inteligible, aún cuando sea por el determinismo de las causas, si no integra un sistema coherente, si sólo se queda en lo particular sin alcanzar los principios generales, no es ciencia. En el mejor de los casos podría llamarse erudición o, tal vez, ignorancia. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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Equivale a quedarse con la visión del árbol, pasando por alto la del bosque. Es la tendencia analítica a que se hizo mención en el párrafo precedente que nada vale sin el contrapunto de la síntesis. Hay también otra forma de ignorancia que podría llamarse relativa y que más que nunca se pone de manifiesto ahora que la medicina nos entrega tantos nuevos datos de conocimiento porque cada uno de ellos ilumina tan solo un espacio muy pequeño que no hace sino descubrir el inmenso trecho de tinieblas que queda siempre por delante. Mientras más ahondemos en un camino, mientras más pequeños fragmentos se logren pacientemente añadir a la Torre de la Sabiduría, que bien podría ser la Torre de Babel, más conscientes seremos de la imposibilidad de alcanzar la cúspide y nuestra angustia será la expresión sincera del hombre de ciencia obligado a refugiarse en la fórmula Socrática: “Conócete a ti mismo”. 3.- La Medicina es ciencia y arte, conocimiento y destreza, doctrina y técnica; la medicina ha de conjugar armonizando éstos elementos opuestos, el por qué y para qué hacer con el cómo hacerlo. Pero el órden de los términos no es arbitrario: la ciencia es primero, la técnica viene después, porque aquélla es un fin y ésta simplemente un medio. Ciencia y Tecnología no son excluyentes, sino complementarios; ambos han de guardar entre sí, adecuado equilibrio. Cuando las cosas suceden de modo distinto, la ciencia está en riesgo de naufragar ahogada por la tecnología. A semejanza de otras, las ciencias médicas afrontan también éste dilema como un signo de nuestro tiempo. Es menester que las ideas prevalezcan sobre los instrumentos so pena de extraviarse en un mundo enajenado; al fin de regir a los medios, porque de lo contrario se invierte la jerarquía de los valores y se desvirtúa el sentido de la acción. Técnica Sí, pero al servicio de la razón y con apego a las normas éticas. La Medicina nunca podrá claudicar de ésta postura. 4.- Nadie duda que la medicina es fuente de salud y progreso. Sus logros, sus adelantos, repercuten directamente en beneficio de la salud. Es conveniente, sin embargo, precisar mejor la índole y el alcance de la relación Medicina Salud. En primer lugar la medicina no es la única fuente de Salud, ni sus progresos son necesariamente correlativos a los que se registran en ese campo. Es necesario reconocer la necesidad de que exista lo que podría llamarse una infraestructura de la Salud, sobre cuya base la medicina encontrará adecuada aplicación. Hay siempre un hiato por llenar entre la Medicina como doctrina y sus efectos aplicativos. La misma distancia que existe entre lo que teóricamente es posible hacer y lo que es factible hacer. Salvar este hiato, acortar esta distancia es le problema que inquieta al tercer mundo. ¿Por qué en éste mundo miserable las enfermedades infecciosas, no pueden controlarse a pesar de vacunas específicas y tratamientos existentes? ¿Por qué el Paludismo no termina de erradicarse si está de sobra probada la eficacia de los medios disponibles, para lograrlo? ¿Por qué las parasitosis siguen siendo una plaga, aún cuando sabemos como evitarlas y combatirlas? ¿Por qué el aumento de la mortalidad materna y perinatal? Son interminables las preguntas. Todas ellas ponen de manifiesto que el progreso de la medicina no es el único factor, ni siquiera el más importante para determinar que se eleve el nivel de la Salud Colectiva. Decía Schopenhauer que la religión no hace mejores a los hombres. No caigamos en el engaño de decir por analogía que la medicina no hace hombres más saludables: pero reconozcamos que ella sola no basta para cumplir tan enorme tarea. Otro aspecto merece finalmente señalarse y es que paradójicamente el avance de la medicina es, en cierto modo, responsable de nuevos problemas de salud. Se ha venido repitiendo que así como hay una patología de la pobreza y del subdesarrollo, hay también otra de la prosperidad y la riqueza. Figuran en ésta última categoria la contaminación de nuestras aguas, de nuestros cielos y la transformación paulatina del medio que nos rodea, en algo hostil, a grado tal que bien puede decirse que el hombre ha llegado a ser, su propio agente patógeno. Observamos también cómo nuestras mentes se desquician en busca de mundos artificiales para buscar salida a las tensiones de una super-civilización que nuestra juventud encuentra carente de sentido. Además, en países como los nuestros de América Latina, en vías de desarrollo, el aumento alarmante de la población, amenaza ser un grave problema, de no ajustarse al ritmo general del desarrollo nacional. En síntesis, podríamos concluir afirmando que las realizaciones y perspectivas de la medicina de éste siglo que principia, con las repercusiones que tienen y habrán de tener sobre la Salud, las condiciones de la vida humana e inclusive sobre el hombre como tal, aunque nos llenen de admiración poniendo en nuestro espíritu una nota de Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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optimismo, no dejan de producirnos sobresalto y congoja. ¿Es que todo ese progreso nos llevará al mundo feliz de Aldous Huxley, en el cual seres distribuidos en categorías de alfa, beta y gamma, aceptarán tan gozosa fomo fatalmente su destino de autómatas vivientes? Sinceramente no lo creemos así, pensamos, por lo contrario, que la gran misión de la medicina es y continuará siendo exaltar el valor supremo de la persona humana para que pueda realizarse en toda su plenitud, vivir digna y libremente y llegar a ser más productiva y más conciente de sus gozos y sufrimientos, de sus afanes y esperanzas. En las manos del equipo médico está la realización de tan nobles designios; hagamos de la medicina un instrumento de paz y de ventura para todos los seres humanos. Dr. Samuel Karchmer K. Presidente de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal. Director Médico, Hospital Ángeles Lomas, México, D.F. Director del Centro Especializado para la Atención de la Mujer Profesor Titular de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia, División de Estudios Superiores, UNAM.

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4 Aspectos éticos de las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical

Articulo Por INVITACIÓN

Aspectos éticos de las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical. Ethical aspects of immunological research in umbilical cord blood Dra. MSc. Lay Salazar Torres1 Dra. MSc. Tahiry Gómez Hernández2 Dr. Dalton Avila Gamboa3 RESUMEN La investigación biomédica es una actividad relacionada con la asistencia en salud y es imprescindible para el avance de la medicina, donde adquiere especial relevancia la obtención de muestras biológicas con fines de investigación. Este proceso no es sólo un acto técnico; sino el ejercicio de un evento responsable. La ética de la investigación sin duda es un subconjunto dentro de la moral general, aplicada a problemas mucho más restringidos, con normas objetivas, políticas, leyes y estándares que tienen que ser obedecidos en el caso de que involucren a seres humanos como sujetos de investigación, por tanto la investigación biomédica debe ser un acto ético. Toda experimentación realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos: respeto a las personas, a la búsqueda del bien y de la justicia. Estos principios son los que guían la preparación de protocolos para llevar a cabo estudios científicos. Por esta razón, es muy importante tener en consideración los aspectos éticos asociados a las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical. PALABRAS CLAVES: Aspectos éticos en investigación. Parámetros inmunológicos. Sangre del cordón umbilical. ABSTRACT Biomedical research is an activity related to medical care and is essential for medicine development, where it is especially relevant to obtain biological samples for research purposes. Biomedical research is not just a technical act, it is the exercise of a responsible act. The ethics of research is a subset within general morality, although applied to problems far more restricted than general morality, objective norms,

policies, laws and standards which have to be obeyed. In the case of involving human beings as research subjects, therefore biomedical research should be an ethical act. All research or experimentation carried out on human beings must be done according to three basic ethical principles: respect for people, pursuit of good and the search of justice. These principles guide the preparation of protocol awareness to carry out scientific studies. For this reason, it is very important to take into account the ethical principles associated to research of immunological parameters in umbilical cord blood. KEYWORDS: Ethical principles in research procedures. Inmunological parameters. Umbilical cord blood. INTRODUCCIÓN El desarrollo científico-técnico experimentado en la esfera de las Ciencias Médicas y la Salud en el mundo de hoy y su expresión dentro de nuestro país, ha elevado las preocupaciones morales y su expresión teórica en la Ética y la Bioética Médicas, manifestadas en diferentes sectores de la sociedad, y en las concepciones que sobre estas disciplinas se desarrollan en los profesionales de la salud. El enorme poder científico tecnológico alcanzado en las disciplinas médicas en nuestros días, unido al desarrollo de una sociedad cada vez más plural en el orden moral, pone en un lugar preponderante el cuestionamiento de sí ¿es siempre bueno hacer lo que se puede hacer?. En la práctica surgen diferentes dilemas bioéticos que van desde la propia concepción y el diagnóstico prenatal, hasta la muerte misma, pasando por gran cantidad de problemáticas que surgen en el ejercicio de la práctica médica. Esta temática tiene una enorme importancia dada la relevancia que para

1 Doctora en Medicina, Especialista de 1er y 2do Grado en Inmunología, Máster en Atención Integral al Niño, Investigadora Agregada, Diplomada en Nutrición Humana, Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas. Villa Clara. Cuba 2 Licenciada en Ciencias Químicas. Máster en Química Analítica. Villa Clara. Cuba 3 Doctor en Medicina. Gineco Obstetra y Perinatologo. Guayaquil. Ecuador Villa Clara, Cuba/ Guayaquil. Ecuador

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nuestros centros tiene la investigación científica, los aspectos relacionados con los requisitos éticos para la investigación científica en las Ciencias Médicas, y sobre todo aquellas que implican la utilización de seres humanos como sujetos de investigación. En el siglo XX surge la Bioética como resultado de la confluencia de un conjunto de condiciones que se desarrollaron en el mundo moderno, las cuales prepararon el camino para la aparición del Paradigma bioético como respuesta a un conjunto de hechos que se manifestaron en el período comprendido entre la II guerra mundial y los primeros años de la década de los 70. La bioética trasciende los marcos de la clínica, porque son muy variados y amplios sus campos de acción por lo que cuando se incursiona en este campo, debe hacerse tomando como referencia los instrumentos de análisis que emplea la ética, esto no quiere decir que se desechen los métodos de la clínica, o de cualquier otra disciplina, lo que se debe hacer es incorporarlos dentro de una perspectiva ética con el objetivo de garantizar su cientificidad (1-4). La Bioética se ha nutrido de los diversos aportes de otras disciplinas filosóficas, sociales, biológicas, médicas, jurídicas etc; pero su eje integrador es el discurso ético. Sus normas no son la ética de determinada profesión, aunque incluya en sí los principios de determinadas profesiones, ella es en esencia, ética aplicada a un vasto campo de problemas generados por el desarrollo social, y en particular por el desarrollo científico tecnológico que de alguna manera afectan la vida y los ecosistemas del planeta y por tanto el bienestar del hombre (5). La respuesta a estos graves problemas ha traído como consecuencia la conformación del Paradigma bioético como marco de reflexión, ya que está constituido por las cuestiones globales de la época contemporánea en la cual el hombre desarrolla su existencia. De esta forma, dicho paradigma se proyecta como la ética de las ciencias biológicas y médicas y responde a una necesidad dialéctica y objetiva del desarrollo social y de la propia ciencia. Se considera que en dependencia de su extensión y consolidación dependerá en gran medida la supervivencia y futuro de la humanidad (6,7). La Bioética, puede considerarse como un nuevo paradigma cultural que está en proceso de conformación, de carácter humanista y de proyección global, orientada hacia una nueva dimensión ética que se vincula con las relaciones sociales que afectan la vida en el planeta (8,9). Las investigaciones, como las dirigidas a comprender

el efecto a largo plazo de las circunstancias perinatales y de la primera infancia; a conocer las vías biológicas mediante las que se expresan los factores determinantes; a identificar las iniquidades en salud, como las de género, geográficas o culturales; a diseñar los mecanismos de intervención más eficaces para modificar hábitos nocivos para la salud y crear los favorecedores de la buena salud son igualmente importantes y corresponden a la investigación aplicada. En el laboratorio de Diagnóstico Molecular de la Unidad de Investigaciones Biomédicas de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, se trabajan en varios proyectos de investigaciones que requieren la utilización de muestras de sangre del cordón umbilical. Los aspectos que comporta la ética de la investigación que utiliza este tipo de muestras biológicas son variados, por lo que el objetivo de este trabajo es exponer cuáles son los aspectos éticos que pudieran derivarse del uso de muestras de sangre del cordón umbilical con fines de investigación. DESARROLLO La Ética es la parte de la Filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del hombre, por lo que se considera sinónimo de Filosofía Moral y por lo tanto, encargada del estudio de las conductas morales. Pero esta consideración parece excesivamente restrictiva, reservada a los filósofos morales y alejada de nuestras posibles consideraciones académicas y científicas. Sin embargo, al introducirse en el conocimiento común, para conocer los criterios vinculados a cada uno de los actos que se realizan día a dia en diferentes ámbitos de la vida, se llega a la conclusión que la ética nos concierne a todos, ya que ordinariamente es necesario enfrentarse con situaciones que implican la toma de decisiones bajo criterios morales. (10). Por consiguiente, la ética en una profesión es la obligación de llevar a cabo una conducta correcta. Las múltiples situaciones a las que hay que dar respuesta desde cada profesión muestran que la ética profesional es una parte de cada acto individual del gestor profesional que incluye un conflicto entre el efecto intencionado y el efecto conseguido. Así pues, desde el punto de vista de la investigación, un acto ético es el que se ejerce responsablemente evitando el perjuicio a personas; lo que a veces se realiza inconscientemente por estar vinculado el daño a los métodos que el investigador utiliza para la consecución de sus fines (10). Todas las definiciones recogidas y analizadas para este Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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estudio, implican un proceso encaminado a ampliar el criterio que se posee o resolver interrogantes o lagunas existentes en dicho conocimiento y que no pueden ser resueltas con los conceptos que se aceptan actualmente. (10-12). Así, por ejemplo, según las Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, el término “investigación” se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Estos conocimientos consisten en teorías, principios, relaciones o acumulación de información en la cual están basados, que puede corroborarse por medio de métodos científicos. Por lo general, el término “investigación” es acompañado por el adjetivo “biomédica” para indicar su relación con la salud humana (13-15). La investigación biomédica no es sólo un acto técnico, es el ejercicio de un acto responsable y desde esta perspectiva la ética de la investigación hay que plantearla como un subconjunto dentro de la moral general, aunque aplicada a problemas mucho más restringidos que la moral general, puesto que nos estaríamos refiriendo a normas objetivas, políticas, leyes y estándares que tienen que ser obedecidos en el caso de que involucren a seres humanos como sujetos de investigación, por tanto la investigación biomédica debe ser un acto ético (16-22). En los últimos años se han realizado diferentes códigos de ética y normas de actuación para la investigación biomédica. En la mayoría destacan que toda investigación en seres humanos debería realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos: respeto por las personas, beneficencia y justicia. En forma general, se concuerda en que estos principios guían la preparación responsable de protocolos de investigación. Según las circunstancias, los principios pueden expresarse de manera diferente, adjudicárseles diferente peso moral y su aplicación puede conducir a distintas decisiones o cursos de acción (23-25). Pero, aunque es innegable el valor de las normas escritas no existe real salvaguarda de los derechos de las personas ni respeto a su dignidad o manifestación de beneficencia y justicia en los textos y las normas. Como todo texto, una norma no tiene una única lectura canónica. Sus significados pueden ser múltiples y están expuestos a inadecuada comprensión, tergiversación intencionada y desconocimiento. La real protección para los sujetos y los principios éticos residen en la conciencia de los investigadores. Su educación es por ende esencial para que, más allá de una superficial

adhesión a códigos y rituales, adquieran conciencia crítica y un raciocinio bioético. Todos los dilemas de la investigación biomédica no son anticipables en un texto que siempre encontrará la diversidad de lo real como contraste, amenaza y desafío (13-22). Es importante tener en cuenta que la investigación biomédica es una actividad profundamente relacionada con la asistencia médica y es una actividad imprescindible para el avance de la medicina. Cada vez es más evidente que esta investigación se fundamenta en los progresos realizados en el campo de la biología celular y molecular, así como en el conocimiento de nuevas técnicas desarrolladas por científicos básicos. En este contexto, adquiere especial relevancia la obtención de muestras biológicas (sangre, tejidos, células, etc.) para investigación (8,10-13, 15, 16, 18,21). En el proceso de planificar y ejecutar investigaciones que hacen uso de muestras biológicas humanas y de registros médicos en la investigación, hasta ahora no se han considerado muchos aspectos. A este respecto, The Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) ha establecido pautas desde 1982 para guiar la implementación de principios éticos que guían la conducta de la investigación en seres humanos según es establecido en la Declaración de Helsinki, en su aplicación en los países en desarrollo, teniendo en cuenta las condiciones socioeconómicas y las leyes, regulaciones y disposiciones ejecutivas y administrativas de estos países. Las nuevas pautas CIOMS 2002 para la investigación biomédica en seres humanos tratan, aunque brevemente, el consentimiento informado del uso de muestras biológicas humanas y de registros médicos en la investigación (24,26-28). Teniendo en cuenta que la investigación que utiliza material biológico humano y registros médicos es fundamental para el avance de la ciencia y la salud humana, es crucial que ésta sea permitida y se definan las condiciones bajo las cuales pueden usarse los materiales biológicos y los registros médicos (26-28). Se debe considerar entonces, que la utilización de las muestras biológicas supone un nuevo reto en el campo de la Bioética, por cuanto hay importantes aspectos de este campo, que conciernen tanto a los individuos de los que proceden como a los profesionales sanitarios que los manejan, a los investigadores y a la sociedad en general. Las investigaciones biomédicas que requieren la obtención de muestras biológicas ocupan un rol importante las relacionadas con los estudios en Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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sangre del cordón umbilical (SCU). Este hecho está fundamentado en que se conoce que la sangre de la placenta, considerada hasta hace muy poco tiempo producto de desecho después del alumbramiento, posee cualidades diferentes de la sangre adulta (29, 30). Por esta razón, en los últimos años, la sangre del cordón umbilical ha sido de interés científico como un medio útil para la determinación de varios parámetros que brindan una información detallada del estado nutricional y metabólico del individuo al momento de su nacimiento (31-35). Los estudios del comportamiento de varios parámetros inmunológicos y bioquímicos en sangre del cordón umbilical (SCU), cuyos objetivos son el aporte científico-técnico que representan, se consideran investigaciones de mínimo riesgo, pues los resultados se obtienen de la maniobra del corte del cordón umbilical en el momento del parto y además, la placenta y la sangre contenida en ella son desechadas después del alumbramiento. Durante la gestación, la placenta y la circulación sanguínea feto-plancentaria cubren un importante número de funciones imprescindibles para el correcto desarrollo fetal. Estas estructuras tan cruciales durante el largo período de la gestación poseen características que pueden ser de utilidad. La sangre de la placenta, fácilmente accesible a través del drenaje de la vena umbilical, posee cualidades diferentes de la sangre adulta, lo que ha motivado al grupo de investigación del Laboratorio de Diagnóstico Molecular de la Unidad de Investigaciones Biomédicas perteneciente al Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, a estudiar el comportamiento de varios parámetros inmunológicos y bioquímicos en muestras de sangre del cordón umbilical en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara y para ello es necesario realizar un análisis de los principales aspectos éticos que deben cumplirse para el correcto desarrollo de estas investigaciones. Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos: respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que guían la preparación concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios científicos (13-22,24). Por esta razón, es muy importante tener en consideración los aspectos éticos asociados a las investigaciones de parámetros inmunológicos en sangre del cordón umbilical. Con este criterio deben mencionarse los siguientes puntos:

1. Consentimiento informado: Siempre debe respetarse el derecho del participante en la investigación de proteger su integridad y debe adoptarse toda clase de precauciones para resguardar la privacidad del individuo y para reducir al mínimo los efectos de la investigación sobre su integridad física y mental y sobre su personalidad (26-28). 2. Garantía de calidad de las investigaciones: Los estudios en SCU se someten a los controles de calidad adecuados a la normativa vigente y al conocimiento científico (17). 3. Confidencialidad de los datos: Se considera esencial que se tomen medidas estrictas dirigidas a asegurar al máximo la privacidad y confidencialidad de toda la información obtenida en las investigaciones desarrolladas en SCU (11,12,18,19,21,22). CONSENTIMIENTO INFORMADO Para la obtención de la sangre del cordón umbilical se requiere previamente la autorización escrita tras un consentimiento informado de la embarazada. La información dada a la eventual donante debe incluir una descripción simple del sistema de recogida de la SCU, la confidencialidad de los datos, la necesidad de obtener información de la madre para descartar cualquier enfermedad infecciosa u otras patologías. Dicho consentimiento informado deberá ser firmado también por el médico que informó a la donante. GARANTIAS DE CALIDAD EN LAS INVESTIGACIONES EN SCU 1. Validación de las técnicas a utilizar: previo al montaje y puesta en práctica del método analítico seleccionado para la determinación de parámetros bioquímicos e inmunológicos en SCU, se necesita de un estudio de validación que demuestre la adecuación del funcionamiento del método al propósito deseado (20). Si se considera que la sangre de la placenta posee cualidades diferentes de la sangre adulta, incluso de la sangre de recién nacidos varios días después del parto (14-16), se hace necesario un proceso de validación extenso que proporcione un alto grado de confianza y seguridad en la calidad de los resultados, en las características de funcionamiento y en el cumplimiento de las exigencias legales del método analítico que se seleccionó para evaluar los parámetros bioquímicos de interés. 2. Cumplimiento de los procedimientos de laboratorio: Las investigaciones de parámetros bioquímicos en sangre de cordón umbilical están regidas por tres procesos de laboratorio: procedimientos para el muestreo, manipulación y ensayo de las muestras. Los correspondientes para la toma y manipulación de Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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las muestras son generales para todos los parámetros bioquímicos a ensayar en este tipo de muestra; el procedimiento para el ensayo es específico para cada parámetro en particular. Los pasos desarrollados en el proceso de validación, deben ser debidamente documentados para asegurar que la introducción del método validado en la rutina de trabajo aporte resultados confiables y para que reflejen las medidas de seguridad biológica que deben cumplirse estrictamente en cada proceso. (21,22). 3. Evitar la contaminación de las muestras: Otro aspecto importante para garantizar la confiabilidad de los resultados de la determinación de parámetros bioquímicos en SCU (principalmente de la cuantificación de metales) es evitar la contaminación de la cristalería con el metal a determinar, lo que provocará resultados falseados. Para ello deben tomarse precauciones como: no se utilizan materiales metálicos y todo material (de vidrio o plástico) es sometido a una técnica de limpieza escrupulosa (21,22). CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS El creciente uso de la informática para la investigación y los registros de salud pública hace necesario asegurar el carácter confidencial, la seguridad y el uso ético de la información personal contenida en estos documentos. Por lo tanto, es necesario dar asesoramiento a las personas responsables de los registros de datos con respecto a la mejor forma de instrumentar estos principios en relación con los tipos específicos de registros computarizados que poseen (10,11). Todo banco de datos debe tener su propia reglamentación específica, acorde con la legislación con un contenido mínimo que abarque: a.- Su propósito o propósitos específicos; b.- Las categorías de la información registrada; c.- El órgano o la persona para quien funciona el banco de datos y que es el competente para decidir qué categorías de datos deben ser procesadas; d.- La persona o las personas a cargo de su atención diaria; e.- La persona u órgano a quien se deben someter ciertas decisiones para la aprobación correspondiente que supervisa el uso del banco de datos, a quien se puede recurrir en caso de disputa, la conservación de los datos a largo plazo y la seguridad de los datos. Para el manejo de los datos de muestras biológicas, se ha descrito la siguiente terminología (12,19): • Muestras y datos identificados: se llama así a los marcados con identificadores personales, como nombre o número de seguridad social. El uso de

un número de sujeto para las investigaciones no convierte las muestras ni los datos en identificados. • Muestras y datos codificados: se llama así a los marcados con un número de sujeto para investigaciones que puede vincularse con el sujeto sólo por intervención del investigador. Las muestras no llevan ningún identificador personal. • Muestras y datos desidentificados: están doblemente codificados y marcados con un segundo número único. El vínculo entre el número de sujeto del estudio clínico y el segundo número único se mantiene, pero no lo conocen ni los investigadores ni los pacientes. Las muestras no llevan ningún identificador personal. • Muestras y datos anonimizados: están doblemente codificados y marcados con un segundo número único. El vínculo entre el número de sujeto del estudio clínico y el segundo número único se destruye. Las muestras no llevan ningún identificador personal. • Muestras y datos anónimos: no llevan ningún identificador personal y no se conoce la identidad del sujeto. Las muestras anónimas pueden contener información de la población (por ejemplo, pacientes con diabetes), pero ningún otro dato clínico individual. Las muestras y los datos de las investigaciones de parámetros bioquímicos en sangre del cordón umbilical son codificados. Se utiliza un número o código para identificar las muestras, que solo se relaciona con el sujeto de investigación por intervención de los investigadores. Los registros de los datos aseguran la trazabilidad de los resultados, evitando pérdidas o intercambios entre muestras. El UNIB de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, es un área de Investigación/ Desarrollo en la esfera de las Ciencias Básicas Biomédicas donde se realizan Investigaciones y se brindan Servicios Científicos Técnicos que favorecen a varios centros asistenciales y de investigación. En este laboratorio se encuentra en desarrollo una línea de investigación dirigida a la caracterización bioquímica de la sangre del cordón umbilical, respaldada por los Proyectos de Investigación: Algunos parámetros séricos en sangre del cordón umbilical de recién nacidos normo pesos, cuyo objetivo general es obtener parámetros bioquímicos de la sangre del cordón umbilical de recién nacidos normales, y los objetivos específicos son: - Determinar los niveles de inmunoglobulinas en la sangre del cordón umbilical de recién nacidos normales. - Determinar la actividad enzimática de la gamma glutamil transferara (GGT) en la sangre del cordón Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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umbilical de recién nacidos normales. - Relacionar los niveles de Inmunoglobulinas con la actividad de la GGT en la muestra estudiada. - Determinar las concentraciones de metales en la sangre del cordón umbilical de recién nacidos normales. - Comparar cada parámetro bioquímico con una muestra control de adultos como referencia. - Implementación de un sistema de gestión de la calidad en la UNIB, que incluye entre sus objetivos relacionados con el uso de material biológico y específicamente de la sangre del cordón, los siguientes: - Determinar parámetros de validación de las técnicas que se desarrollan en nuestros laboratorios. - Establecer valores de referencia de los parámetros estudiados en el laboratorio. - Confeccionar manual de calidad, registros y procedimientos según los requerimientos de la norma NC-ISO-IEC 17025: 2005, para la acreditación de laboratorios de ensayo y la NC-ISO 15189, específica para los laboratorios clínicos. La recogida de material biológico humano y de información asociada, así como el uso de las muestras en investigación biomédica y las prácticas de almacenamiento, requieren una especial consideración por cuanto hay significativos aspectos éticos implicados. El desarrollo simultaneo de estos dos proyectos de investigación se encuentran estrechamente vinculados, lo que permite realizar un análisis conjunto de los aspectos éticos relacionados con el uso de muestras biológicas humanas (específicamente SCU) y de registros médicos. 1. Validez científica y valor social de las investigaciones que utilizan muestras de SCU y registros médicos El primer elemento ético a considerar es la validez científica y valor social de la investigación. Cuando un estudio en sí no tiene validez científica ni valor social, toda consideración ética se torna irrelevante (36,37). La investigación debe plantear una intervención que conduzca a mejoras en las condiciones de vida o el bienestar de la población, o que produzca conocimiento que pueda abrir oportunidades de superación o solución a problemas; aunque no sea en forma inmediata. El valor social o científico debe ser un requisito ético, entre otras razones, por el uso responsable de recursos limitados (esfuerzo, dinero, espacio, tiempo) y el evitar la explotación. Esto asegura que las personas no sean expuestas a riesgos

o agresiones sin la posibilidad de algún beneficio personal o social. (10,36) VALIDEZ CIENTÍFICA Previo al comienzo de toda investigación se impone la realización de una abarcadora revisión de la bibliografía relacionada con el tema, a través del uso de fuentes lo más actualizadas posibles y que abarquen la mayoría de las comunidades científicas nacionales e internacionales. En esa búsqueda de información, es muy importante conocer los estudios previos desarrollados, puesto que, aunque el tema parezca interesante y novedoso, debe tenerse la certeza de que el proyecto de investigación diseñado no carezca de validez científica al repetir sustancial o totalmente resultados que hayan sido comprobados anteriormente. En la actualidad se conoce que la sangre del cordón umbilical es una matriz diferente de la sangre del adulto; incluso de la de recién nacidos varios días después del parto, por lo que posee características propias (29,31,32). La placenta y el cordón umbilical constituyen la unión primaria entre el feto y la madre. Al final de su desarrollo, el cordón umbilical presenta 2 arterias y una vena; la vena contiene sangre arterial y las 2 arterias, de menor calibre, conducen sangre venosa del feto a la placenta. La toma de muestra se obtiene mediante el drenaje por gravedad de la placenta con ésta aún dentro del útero, por lo que la muestra contiene una mezcla de sangre arterial y venosa. Esto implica diferencias en cuanto a pH, gases disueltos en sangre y concentraciones de diferentes metabolitos (38,39). Las particularidades expuestas hacen que la caracterización bioquímica de la sangre del cordón umbilical sea de gran interés científico, y más aún si se tiene en cuenta que esta constituye una muestra biológica única e irrepetible en la vida de cada individuo. Por otro lado, la búsqueda exhaustiva de información nos ha revelado la novedad científica del tema, puesto que el comportamiento de estos parámetros no se ha descrito en nuestra población. Pero, además, para lograr el montaje y puesta en práctica de las técnicas analíticas a emplear en la determinación de parámetros bioquímicos en sangre del cordón umbilical se requieren estudios de validación previos que demuestren la confirmación, mediante el examen y la provisión de evidencia objetiva, de que se han satisfecho los requisitos particulares para este uso específico (40,41). Los estudios de validación, que forman parte del proyecto de Gestión de la Calidad, permiten Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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garantizar la confiabilidad de los resultados de la caracterización bioquímica de este fluido biológico en nuestra población. El valor científico de los estudios de validación está dado por la adecuación de la tecnología que ofrecen las normas internacionales (ISO) adoptadas para garantizar los requisitos para la calidad y desempeño de los laboratorios de análisis clínicos (42). Cabe destacar que ante la dificultad que supone el validar cada método analítico utilizado en función de esta nueva matriz; tanto económicamente como en tiempo, se hace necesario el desarrollo de metodologías para validar cualquier método instrumental desarrollado en el tipo de muestras biológicas que nos ocupa, y en nuestras condiciones, a partir de documentos normalizados de trabajo elaborados para tales efectos. Igualmente se requieren metodologías para el establecimiento de valores de referencia en este tipo de muestra, algo de vital importancia para un laboratorio de investigación donde se utilicen muestras biológicas debido a que determinados parámetros varían mucho según la situación geográfica, condiciones ambientales y otros factores (41,42). Y por ultimo, otro elemento de vital importancia para el correcto desempeño de estas investigaciones es el diseño de procedimientos normalizados (41) para el trabajo con esta muestra biológica; por ejemplo: procedimientos para el muestreo, manipulación (que incluye traslado, almacenamiento y procesamiento de la muestra), uso de registros médicos, cuantificación de los parámetros a estudiar, etc. Específicamente los procedimientos para la toma y manipulación de la muestra podrían ser utilizados no sólo en los estudios relacionados para su caracterización bioquímica, sino también en trabajos destinados a la validación de las técnicas empleadas en la cuantificación de los parámetros en investigación. En este sentido, acorde a las exigencias éticas y legales actuales establecidas para la Investigación Biomédica, que obligan a establecer procedimientos normalizados para el tratamiento de las muestras biológicas e información asociada, cumpliendo una serie de requisitos en el proceso de información y consentimiento por parte del donante; se garantiza la calidad técnica del proceso y la confidencialidad en lo que respecta a los datos asociados (26,43,44). VALOR SOCIAL El beneficio social que tendrán estas investigaciones una vez concluidas es que permitirán un mejoramiento de la confiabilidad en la prevención, diagnostico,

tratamiento y rehabilitación de los recién nacidos enfermos, al garantizar parámetros morfofisiológicos de referencias en individuos sanos con criterios científicos. La formación y desarrollo de capacidades implícitas en estas investigaciones, puesto que para su correcto desarrollo se requiere de un personal debidamente capacitado, presuponen también un impacto social considerable al contribuir a la difusión y afianzamiento de valores ético-morales relacionados con las exigencias actuales para lograr la excelencia de las investigaciones que involucran sujetos humanos. La eficiencia y profesionalidad que se garantiza en cada resultado, como requiere nuestro Sistema de Salud, contribuye al mejoramiento de la calidad de vida de nuestra población y al desarrollo de la Salud Pública en la provincia y el país. Relacionados con el valor social pueden plantearse diferentes impactos (económico, ambiental, tecnológico y científico) que permiten evaluar la excelencia de los resultados de estas investigaciones. A continuación, abordaremos estos impactos: 1.- Impactos de diverso origen Impacto económico: A través del uso de medidas analíticas que sean exactas, confiables y adecuadas para el propósito de estos estudios y que aseguren trazabilidad, confiabilidad y reproducibilidad de los resultados, se mejorará la eficiencia económica al utilizar los recursos y el personal existentes para obtener datos de alta fiabilidad. Por otro lado, la supervisión y evaluación de todos los resultados de las determinaciones realizadas en sangre del cordón umbilical, asegurará el ahorro de reactivos al evitar la repetición de ensayos por errores o resultados dudosos. Impacto ambiental:Cuando se establece la supervisión y evaluación de los procesos que se desarrollan en nuestras investigaciones, donde se trabaja principalmente con material biológico, se garantiza que se cumplan las medidas científicas-organizativas y técnicas-ingenieras destinadas a proteger al trabajador, la comunidad y el medio ambiente de los riesgos que entraña el trabajo con agentes biológicos. Además, con el establecimiento de un Sistema de Gestión de la Calidad se logra la implantación de métodos y controles que garanticen las actividades relacionadas con la protección física de los agentes biológicos que se liberen al medio ambiente. Impacto tecnológico: La relevancia de estos trabajos está relacionada con la introducción de métodos analíticos, con criterios de las normas nacionales Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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(NC-ISO) para la calidad de los laboratorios clínicos, en la determinación de parámetros de referencia en sangre del cordón de recién nacidos sanos. Por otro lado, la adecuación de la tecnología internacional (normas ISO) a las particularidades de nuestras investigaciones con este fluido biológico demostrarán la importancia del establecimiento de un sistema de trabajo completamente organizado que facilitará la cooperación entre los laboratorios y otros organismos, con el objetivo de contribuir al intercambio de información y de experiencia, y a la armonización de las normas y procedimientos. Impacto científico:Las determinaciones en sangre del cordón umbilical pueden realizarse sólo durante un único período (nacimiento) en la vida de cada individuo, por lo que la repercusión de la alteración de cualquier parámetro bioquímico es importante en la etiología o pronóstico de las múltiples alteraciones que se presentan en la vida adulta. El establecimiento del nivel que alcanzan estos parámetros en los recién nacidos sanos de nuestra región posee un importante valor diagnóstico, más aún cuando los valores de referencia que se consultan actualmente provienen de fuentes internacionales. Estos valores “normales o de referencia” pueden estar influidos por factores biológicos propios del ambiente y por factores técnicos, relacionados con el método empleado para su cuantificación (23). De ahí la utilidad de disponer de un patrón basado en resultados obtenidos en nuestro medio, que ofrezca a los especialistas una referencia confiable para comparar los resultados obtenidos en su práctica diaria y tomar decisiones acertadas acerca de posibles pronósticos y tratamientos a seguir. Los procedimientos normalizados diseñados para el tratamiento de estas muestras biológicas e información asociada, cuyo establecimiento es obligatorio según las exigencias éticas y legales que plantea la sociedad actual, cumplen una serie de requisitos que garantizan la calidad técnica del proceso y la confidencialidad en los resultados. De este modo se favorece el uso ético y eficiente de las muestras biológicas para investigación, evitando posiciones dogmáticas y, al contrario, adoptando actitudes pragmáticas al respecto (21). Podemos considerar también como un importante impacto científico la difusión en nuestro medio de las tecnologías existentes en el mundo, y, además, el aumento del nivel científico de nuestros profesionales, lo que permitirá mejorar su proyección a través de la participación en eventos, producción

de publicaciones, desarrollo de tesis de terminación de residencia, tesis de maestría, etc. Específicamente respecto a los parámetros inmunológicos en SCU, se han escrito varias publicaciones en revistas nacionales e internaciones y se han obtenidos premios provinciales en fórum de Ciencia y Técnica, y en eventos ExpoAnir y fue tema de mi tesis de Maestría en Atención Integrar al niño (32-35,45). 2. Criterios de selección de los pacientes Se realizó una búsqueda exhaustiva en la historia clínica de la madre que incluyó el análisis de los antecedentes patológicos personales, evolución del embarazo, datos del parto, datos del recién nacido, exámenes complementarios, etc. Los hallazgos se resumieron en un modelo diseñado para este fin y después de analizar esta información se seleccionaron las muestras de acuerdo a los siguientes criterios. Criterios de inclusión: - Recién nacidos sanos. - Producto de embarazos de más de 37 semanas de gestación. - Peso mayor de 2500 g al momento del nacimiento. Criterios de exclusión: - Hijos de madres seropositivas al VIH o Hepatitis B. - Hijos de madres que tuvieran hábitos tóxicos. - Muestras en las que se constató la presencia de interferentes analíticos potenciales tales como suero ictérico, turbidez, lipemia y hemólisis. 3. Proporción favorable riesgo-beneficio Este requisito incorpora los principios de nomaleficencia y beneficencia, por largo tiempo reconocidos como los principios fundamentales de la medicina, en la investigación clínica. El principio de no maleficencia sostiene que no se debe causar daño a una persona. Esto justifica la necesidad de reducir al mínimo los riesgos de la investigación. El principio de la beneficencia “se refiere a la obligación moral de actuar en beneficio de otros”. En la investigación biomédica esto se traduce en la necesidad de maximizar los beneficios de la investigación tanto para el sujeto individual como para la sociedad. Se requiere tener la seguridad de que los beneficios exceden los riesgos por la necesidad de evitar la explotación de las personas (36). La investigación en sujetos humanos puede implicar considerables riesgos y beneficios. Aunque inherente a la investigación, el grado de riesgo y beneficio es incierto, con mayor incertidumbre aún en las primeras etapas. La investigación en seres humanos puede justificarse sólo cuando: 1) los riesgos potenciales a los sujetos individuales se minimizan, 2) los beneficios Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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potenciales a los sujetos individuales o a la sociedad se maximizan, y 3) los beneficios potenciales son proporcionales o exceden a los riesgos asumidos (36). En el caso que nos ocupa, el objetivo principal de estas investigaciones en sangre del cordón es generar conocimiento generalizable que sirva para aumentar la comprensión de la biología humana; los sujetos que participan son sólo un medio para asegurar tal conocimiento, puesto que los beneficios potenciales que se maximizan son para la sociedad. En consecuencia, podría existir el potencial de explotación al colocar a los sujetos de la investigación en una situación de riesgo de ser perjudicados en aras del bien de otros. Sin embargo, en este caso se minimizan los riesgos potenciales a los sujetos individuales puesto que el material biológico que se utiliza se obtiene de la maniobra del corte del cordón umbilical en el momento del parto. Por estas razones la obtención de la muestra biológica no implica riesgos para la persona involucrada en la investigación, reduciéndose al mínimo la posibilidad de explotación. Otro elemento a tener en cuenta en la evaluación de riesgos y beneficios atribuibles a la investigación en seres humanos es hasta qué nivel una muestra puede ser vinculada con la identidad de su origen. En los estudios que nos ocupan, las muestras y los datos son codificados. Se utiliza un número o código para identificar la muestra biológica, que sólo se relaciona con el sujeto de investigación por intervención de los investigadores. Los registros de los datos aseguran la trazabilidad de los resultados, evitando pérdidas o intercambios entre muestras (18, 21,26-28). 4. Justificación estadística del tamaño de la muestra Realizar una investigación en un número insuficiente de sujetos para poder extraer conclusiones válidas es tan poco ético (tan maleficiente) como someter a riesgos innecesarios a un número muy elevado. En el primer caso los riesgos e incomodidades sufridas no habrán servido para nada, y en el segundo caso habría un número de sujetos a los que se estaría privando de la mejor alternativa disponible (36, 46,47). Acorde a lo antepuesto, en las investigaciones destinadas a obtener parámetros bioquímicos en la sangre del cordón umbilical de recién nacidos normales es necesario establecer un tamaño de muestra que permita que el rango de valores normales determinados para cada parámetro sea válido para su aplicación en la práctica médica en nuestra provincia. Así, el tamaño aproximado de la muestra se calcula a partir de una fórmula matemática que se basa en el

número de nacimientos que ocurren en el periodo y que cumplen con los criterios de aceptación definidos para el estudio, demostrándose la representatividad del número de muestras seleccionadas. Particularmente, para los estudios de validación se utiliza un pool de muestras de suero de sangre del cordón, que se obtiene a partir de alícuotas de diferente volumen de suero del fluido biológico en estudio. El volumen de las alícuotas depende de la disponibilidad de suero en cada una de las muestras seleccionadas. 5. Contenido del consentimiento informado Debido a que revelar información clínica de personas puede causar daños, el científico debe asegurar que aquellos que participan en la investigación estén adecuadamente protegidos de daños innecesarios. Se trata también de garantizar que a los sujetos se les da la oportunidad de tomar decisiones informadas con respecto a los posibles usos de sus materiales biológicos y registros médicos (26). La mayor parte de los textos indica que un consentimiento obtenido bajo coerción, amenaza, intimidación o influencia indebida es inválido (18). Por otro lado, se plantea que, si el proceso de consentimiento informado no se puede realizar, lo más prudente es no tratar o no incluir al paciente en ningún estudio de investigación (26-28,48,49). En el proceso de obtención del consentimiento informado es necesario considerar condiciones culturales, sociales, educacionales, económicas y de naturaleza interpersonal. Muchas predisponen a la vulnerabilidad, esto es, a situaciones de indebido o desconocido riesgo. Así, casos especiales de consentimiento informado son aquellos requeridos para tratar a un menor, a un adulto con enfermedad mental, a una embarazada, a un lactante; o a los pacientes que no pueden entender la información que se les presenta porque hablan otro idioma o dialecto; o al obtener consentimiento para practicar un diagnóstico prenatal; o en casos de extrema urgencia, entre otros (26-28,50,51). En este sentido es importante considerar que las características de la población que participa en las investigaciones que en este caso nos interesan (mujeres embarazadas/recién nacidos) y las condiciones en que se obtiene el consentimiento (en vísperas del alumbramiento/nacimiento), pueden predisponer a la vulnerabilidad. Además, el hecho de que la muestra biológica en cuestión (SCU) pertenezca tanto a la madre como al recién nacido puede conformar un gran dilema bioético. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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Pero, no centraremos nuestro debate en este último particular, sino que realizaremos un análisis con énfasis en el contexto que se realiza el proceso relacionado con la obtención del consentimiento informado para el uso de muestras biológicas (específicamente SCU) y registros médicos con fines investigativos. Ese análisis incluye los siguientes elementos: - Uso de registros médicos El registro médico contiene información sobre el estado de salud de la embarazada: consideraciones sobre enfermedades que presenta, resultados de análisis y pruebas realizadas, el tratamiento seguido y el proceso de la enfermedad. Es un instrumento clave para planear, coordinar y evaluar el cuidado médico del paciente. Los sistemas de registro aceptan diferentes datos que provienen de diferentes lugares (proceso alguna enfermedad redactado por el médico tratante, radiología, laboratorio, etc.) (26,50). Los datos recogidos en los registros médicos ocupan un rol importante en el desarrollo de las investigaciones que utilizan material biológico, por cuanto pretendemos que el paciente tenga el control sobre la autorización de poder usar los datos almacenados en su registro y cualquier anotación adicional, modificación, diseminación, uso secundario o eliminación del registro, de esta manera preservando su privacidad. - Mantener la confidencialidad Se debe mantener confidencialidad siempre que se mantengan datos referentes a sujetos identificables. El investigador debe garantizar la confidencialidad al sujeto y tomar previsiones para mantenerla. Mantener la confidencialidad consiste en no proporcionar información a otro que no sea el sujeto, o a personas que hayan sido designadas por el sujeto por escrito. En la mayoría de las investigaciones, garantizar la confidencialidad es sólo cuestión de seguir ciertas prácticas, tales como: (26-28,52) a) Codificar el material sustituyendo los identificadores por los códigos. b) Almacenar separadamente los datos personales. c) - Acceso limitado a los datos identificadores. d) - Actitud de confidencialidad en el lugar de trabajo. e) Almacenar los datos de la investigación en cabina cerrada con llave. f) - Hacer los datos anónimos. El consentimiento informado debe, por tanto, afirmar tanto la confidencialidad de los informes del estudio como la seguridad a un acceso restringido. En él debe explicarse que la información puede ser revisada por la autoridad competente y representantes del

Comité de Ética y patrocinante (monitor, auditor) si lo hubiere, no revelando en ningún caso su identidad a terceros (26). - Almacenamiento de las muestras El continuo desarrollo tecnológico en la investigación biomédica plantea la cuestión de que el material biológico almacenado puede ser usado en el futuro en formas no proyectadas en su inicio, lo que ha hecho que surja la necesidad de salvaguardar el derecho a la privacidad de las personas y ha llevado a una discusión sobre quién tiene derecho de propiedad de las muestras biológicas (51,52). Es por ello que actualmente en los protocolos de investigación se debe mencionar si el investigador planea usar los materiales biológicos almacenados para investigaciones posteriores. Si no se hubiera hecho mención y no habiendo ninguna cláusula que lo impida, se puede pedir el volver a usar el material para otra investigación con el permiso de un comité de evaluación ética (26,42). Es importante tener en cuenta que en determinados tipos de investigación (como estudios longitudinales, o estudios demográficos, o relacionados con el control de la calidad, o que brinden la posibilidad de desarrollar productos comerciales), para el investigador el valor del material biológico está en el material mismo y, a menudo, en la información clínica asociada sin necesidad de tener que conocer la identidad de la persona de la que proviene la muestra; por cuanto el material biológico almacenado puede ser anónimo, sin posibilidad de vincularlo a la persona de quién ha sido recolectado. Se requiere, entonces, un acuerdo con la persona de la que procede la muestra, después de haber sido convenientemente informado sobre cómo han de ser identificadas las muestras (26,50). - Información a los sujetos que participan en la investigación La interpretación cabal del consentimiento informado, no sólo como un documento sino como un proceso, es un punto de inflexión fundamental en investigación en sujetos humanos (49-51). Por esta razón, en el caso que nos ocupa, el investigador debe asegurarse siempre de que la embarazada recibe la información adecuada. La información que se le brinda a la eventual donante para la toma de su decisión de contribuir a la investigación no sólo debe incluir la descripción simple del sistema de recogida de la SCU, la necesidad de obtener información de los registros médicos de la madre, la confidencialidad de los datos y el Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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posible uso del material biológico en investigaciones posteriores; sino también debe aclarar que la muestra recogida se utilizará para fines de investigación y no con objetivos terapéuticos, por tanto no se derivará un beneficio personal de su donación. Este proceso de comunicación entre el investigador y el participante termina con la aceptación o no de participar en la investigación, expresado con la firma del documento escrito (26). - Composición del consentimiento informado A partir del análisis desarrollado anteriormente consideramos como elementos importantes a informar en el consentimiento, los siguientes: - Explicar los propósitos de las investigaciones que se están llevando a cabo en sangre del cordón umbilical. - Informar la descripción simple del sistema de recogida de la SCU. - Asegurar la voluntariedad de la participación en el estudio. - Comunicar los procedimientos a usar para proteger la confidencialidad y privacidad de los identificadores personales que serán vinculados con el origen del material biológico o registro. - Ofrecer la información acerca de cuánto tiempo ha de estar almacenada la muestra biológica. - Informar si se planea usar el material biológico almacenado para investigaciones posteriores, aclarando como ha de ser identificada la muestra en ese caso. - Si el sujeto podrá tener acceso futuro a información que pueda tener relevancia clínica para él. Para la utilización de muestras de SCU mezcladas en un pool de suero en estudios de validación de técnicas analíticas se debe obtener autorización por comités de evaluación ética y científica, justificada por la importancia científica de la información que se espera obtener (26-28,41,42). 6. Respeto a los sujetos que participan en la investigación Los requisitos éticos para la investigación que involucra sujetos humanos no concluyen cuando los individuos firman el formulario de consentimiento informado y se inscriben en la investigación. Los sujetos deben continuar siendo tratados con respeto mientras participan en la investigación (36). En las investigaciones que nos ocupan el respeto a los sujetos inscritos implica varias actividades diferentes. Como primer elemento, el respeto incluye permitir al sujeto cambiar de opinión, a decidir que la investigación no concuerda con sus intereses o preferencias y a retirarse sin sanción. Segundo, ya

que se recopilará información sustancial sobre los sujetos inscritos, su privacidad debe ser respetada administrando la información de acuerdo con reglas de confidencialidad. Tercero, en reconocimiento a la contribución de los sujetos a la investigación clínica, debe haber algún mecanismo para informarlos sobre los resultados y lo que se aprendió de la investigación clínica (36). 7. Consideraciones éticas en colaboraciones En el tipo de investigación que nos ocupa se recolecta el material biológico en otra institución (Hospital Gineco-Obstétrico Mariana Grajales), por cuanto hay que asegurarse de que estos materiales hayan sido éticamente recolectados y no obtenidos en condiciones de coerción o sin consentimiento, exigiendo el respeto de normas legales y morales. Otra cuestión es la que implica las exigencias éticas del investigador en su relación de trabajo con otros científicos y sus colaboradores, puesto que cada vez menos los logros científicos son fruto del trabajo de una sola persona, sino que cada trabajo se basa ya sea en el esfuerzo de un equipo o por lo menos en antecedentes y/o teorías ya enunciados con anterioridad. En este plano, en nuestro caso en particular es de preponderancia ética el reconocimiento de los trabajos anteriores utilizados para obtener información, así como el mérito de cada persona que haya colaborado en la investigación. 8. Necesidad de formación permanente del equipo de investigación Aunque este aspecto no aparece directamente como ético, tiene grandes implicaciones éticas, específicamente como parte de la ética de la responsabilidad. Aparece en contraposición al llamado “síndrome del producto terminado”, es decir que cualquier científico, sin importar cuan eminente sea, siempre es perfectible, siempre es un “producto semi elaborado” (6,11,21). Este tema tiene que ver con la creciente y acelerada obsolescencia de los conocimientos. La respuesta pasa obligatoriamente por la actualización de cada científico como una responsabilidad insoslayable, en realidad para cada ser humano, pero en forma muy especial, de los investigadores (11). Si revisamos el equipo de trabajo que participa en esta línea de investigación encontramos un equipo multidisciplinario conformado por Médicos de diversas especialidades (donde incluyo la inmunología), Biólogos, Bioquímicos, Químicos, Técnicos y Enfermeros. Este tipo de estudios que involucra sujetos humanos reclama por parte de todos Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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los involucrados un conocimiento constantemente renovado no sólo de la actualidad científica, sino también de las normas éticas que son indispensables en su quehacer diario. CONSIDERACIONES FINALES En las últimas décadas la ciencia y la técnica han tenido un vertiginoso desarrollo, lo cual se ha puesto en servicio de la salud humana con el objetivo de mejorar la calidad de vida del hombre. Sin embargo, la rapidez de los cambios no debe frenar la búsqueda de soluciones ante la aparición de nuevos y múltiples dilemas éticos. Los nuevos retos de la investigación sobre partes del cuerpo humano, material biológico y embriones implican reflexiones acerca de su estatuto moral, sobre su propiedad, sobre la posibilidad de ser patentados (37,52) En el campo de la investigación biomédica debe hacerse una distinción fundamental entre la investigación médica cuyo fin es esencialmente diagnóstico o terapéutico para un paciente, y la investigación médica cuyo objetivo esencial es puramente científico y que no tiene valor diagnóstico o terapéutico directo para la persona sujeta a la investigación. En Cuba las investigaciones biomédicas que involucran a los seres humanos deben estar conformes con los principios científicos y éticos, el diseño debe ser formulado de forma clara en el protocolo de estudio, y ser trasmitido a un comité ético designado sólo para su consideración (48). En consecuencia, un experimento que utilice muestras biológicas de origen humano e información asociada proveniente de los registros médicos no atenta contra la población que participa en el estudio, sino que contribuye al bienestar social si está bien justificado desde el punto de vista científico y ético y cumple con los principios éticos generales para las investigaciones que involucran seres humanos. Hoja de información sobre la donación de sangre de cordón umbilical Después del nacimiento, el cordón umbilical y la sangre que contiene son desechados. Esta sangre contiene gran cantidad de células especializadas en la renovación permanente de células de la sangre y que, trasplantadas a pacientes, generalmente niños, cuya médula ósea no funciona, permite obtener éxitos terapéuticos prometedores. Los Bancos de Sangre de Cordón se han creado para confirmar la esperanza nacida con este nuevo tratamiento. Para llevar a cabo su tarea necesitan

de la colaboración de muchas personas, por lo que les proponemos su participación, aceptando donar desinteresadamente sangre del cordón umbilical, después del nacimiento de su hijo, para cualquier paciente que precise un trasplante de este tipo. Interés terapéutico de la sangre de cordón Todos los años, miles de personas desarrollan una enfermedad grave de la médula ósea o nacen con alteraciones genéticas de la misma que comprometen su capacidad de vida. Para ellos, la única vía de curación pasa por un trasplante de médula ósea. La tasa máxima de éxito se produce cuando el donante de médula ósea es compatible con el paciente. Ese donante se busca habitualmente entre los hermanos del paciente, o a partir de una lista de donantes voluntarios. Lamentablemente, sólo un 30% de los casos encuentran un donante compatible. La realización de un trasplante de médula ósea incompatible comporta riesgos muy importantes para el paciente. Sin embargo, las células de la sangre del cordón umbilical, dada su inmadurez, permiten la realización de trasplantes no totalmente compatibles con menor riesgo para el paciente. Todo ello facilita el que un mayor número de pacientes se beneficien de la posibilidad de un trasplante. La ventaja adicional de la sangre del cordón es que se puede disponer de ella en un Banco de Cordón, lo que facilita el que pueda ser trasplantada inmediatamente, evitando retrasos innecesarios. Procedimiento de la donación de la sangre del cordón umbilical La sangre del cordón umbilical se recoge después del nacimiento del niño y tras la sección del cordón umbilical. Para ello, se realiza una simple punción del cordón umbilical mientras que la placenta está todavía en el útero. Sepa usted que está recogida no comporta ningún peligro, ni para usted, ni para su hijo. Para la donación de la sangre del cordón resulta imprescindible realizar: 1. Una historia clínica detallada a la madre acerca de las posibles enfermedades infecciosas o de cualquier otro tipo que contraindiquen el empleo de la sangre del cordón. 2. La realización a la madre en el momento del parto, y opcionalmente después de los tres meses, de un análisis de sangre para descartar cualquier proceso infeccioso que pudiera ser trasmisible a la sangre del cordón, en especial el test de la hepatitis B y C y el test del HIV del SIDA. 3. Un examen clínico de su bebé al nacimiento y opcionalmente después de los tres meses por un Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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pediatra. Cualquier resultado patológico que resulte en los estudios realizados a la madre o al recién nacido con motivo de la donación de la sangre de cordón será necesariamente comunicado a la madre por el médico responsable. La sangre del cordón umbilical será empleada para la realización de un trasplante a cualquier paciente anónimo del mundo que lo precise, sin otra preferencia que la mejor compatibilidad posible. Los datos sobre la sangre del cordón serán incluidos de forma codificada en las bases de datos de nuestro banco y la información podrá ser intercambiada con otros datos similares de otros países. Todos los datos serán tratados de forma confidencial. Estos criterios de confidencialidad tienen como contrapartida la imposibilidad de saber cuándo su donación será utilizada, para qué paciente y con qué resultado. No se entregará ninguna indemnización económica ni de ningún otro tipo por la donación de la misma. La donación será destinada al tratamiento de cualquier paciente que lo necesite, sin otra preferencia que la mejor compatibilidad posible entre el donante y el receptor. BIBLIOGRAFÍA 1. Pérez Cárdena M, Flores Rodríguez JL, Singh Castillo C, Paredes Rodríguez G. Ética Médica y bioética. Perspectiva Filosófica. En: Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ecimed, 2000. p. 140 – 64. 2. Acosta Sariego JR. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Félix Varela, 1997. 3. Bioética para la sustentabilidad. La Habana: Centro Félix Varela, 2002. 4. Mappes T, Grazia D. Biomedical ethics. New york: Mc Graw – Hill. 2001. 5. Barrios Osuna I. Pensamiento médico y ética clínica contemporánea. En: Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ecimed, 2000. p. 165 – 74. 6. Pérez Fardales E, Martínez Gómez J. Fundamentos filosóficos de la ética médica. En: Colectivo de Autores. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. La Habana: Ecimed, 2000. p. 135 – 139. 7. Curtin L. Nursing ethics: theories and pragmatics. Washington D. C. 1982. 8. González Cajal J. Manual de bioética clínica práctica. Madrid: FUDEM. 1998. 9. Williams JR. Medical ethics manual. Ferney Voltaire Cedec: World Medical Association, cop.

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ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Influencia de los flujos poblacionales en la salud sexual y reproductiva. Influence of population flows on sexual and reproductive health Dr. Alberto Salamanca Ballesteros Dr. Pura Fernández Salmerón Resumen Más de seis millones de españoles emigraron en el siglo XX. En la mayoría de los casos la migración fue, y es, el resultado de la pobreza crónica. En los últimos tiempos se establece un nuevo orden mundial en el que los inmigrantes resultan fundamentales junto a los turistas y los estudiantes con movilidad para crear una economía global. Las previsiones de la ONU son que el número de estos se duplicará en los próximos 20 años: el sexto continente, un continente móvil. Nuestro país, desde mediados de los 90, se ha convertido en receptor más que emisor de migrantes que representan más de un 10% de la población total; además, constituye una encrucijada geográfica como puerta natural de entrada a Europa desde África. ¿Qué impacto tiene sobre el nivel de salud pública en el país de acogida, incluyendo la práctica obstétrica y ginecológica? Abstract More than six million Spaniards emigrated in the twentieth century. In most cases migration was, and it goes on today, the result of a chronic poverty. In recent times there is a new world order in which immigrants are essential -with tourists and students with mobility- to create a global economy. The UN estimates that the number of these will be doubled in the next 20 years: It is “the sixth continent”, a mobile continent. From the mid-90s Spain has become rather more migrants receiver than sender, which represent more than 10% of total population and also constitutes a geographical crossroads as a natural gateway to Europe from Africa. What is the impact it on the level of public health in the host country, including obstetric and gynaecological practice?

1. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada 2. UGC Hospital San Cecilio. Granada Granada. España

Introducción Los movimientos migratorios han existido desde siempre. De hecho, la capacidad de emigrar constituye uno de los rasgos distintivos de nuestra especie y se halla en la base de nuestro gran éxito evolutivo. Frente a las migraciones con afán exploratorio y la búsqueda de nuevas oportunidades, encontramos aquellas derivadas de las luchas de poder. La expulsión de los armenios en Persia, las diásporas judía, china, griega, sefardí, morisca, etc. son ejemplo del eclipse total de la razón humana. Más de seis millones de españoles emigraron en el siglo XX (el 80% a América). Toda Europa en general ha sido un continente de emigrantes: entre los siglos XVIII y XIX, 70 millones de europeos marcharon a América. En la mayoría de los casos la migración fue, y es, el resultado de la pobreza crónica. En los últimos tiempos se establece un nuevo orden mundial1 en el que los inmigrantes resultan fundamentales —junto a los turistas y los estudiantes con movilidad— para crear una economía global. En 2005 se estimaba en 190 millones los migrantes en el mundo2, y 214 millones en 20133. Las previsiones de la ONU son que el número de éstos se duplicará en los próximos 20 años: el sexto continente, un continente móvil. La inmigración es un proceso dinámico, imparable y global. Nuestro país, desde mediados de los 90, se ha convertido en receptor más que emisor de migrantes. España, además, constituye una encrucijada geográfica, la puerta natural de entrada a Europa desde África. En nuestro país se estima que los inmigrantes representan más de un 10% de la población total, en línea con lo que sucede en países de nuestro entorno. Necesariamente esto tiene que afectar a nuestra realidad asistencial cotidiana. Los movimientos migratorios implican aspectos sociales

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y económicos de gran relevancia, pero aquí, hoy, nos importa el decisivo impacto sobre el nivel de salud pública del país de acogida, incluyendo la práctica obstétrica y ginecológica. La migración internacional actual difiere de la migración de masas del siglo XIX e inicios del XX fundamentalmente por su magnitud, pero también porque involucra a mujeres en la misma proporción que hombres y, también, el origen de los migrantes y los destinos, antes europeos desplazados a América, ahora procedentes de otros continentes con destino a Europa. La primera parte de nuestro trabajo proporciona una visión de conjunto de los patrones migratorios, su alcance y sus tendencias actuales. La segunda aborda cuestiones relativas a la salud del inmigrante en general —y su derecho a la misma—. En la tercera parte, se incluyen aspectos concretos de la salud reproductiva para, finalmente, concluir con las modificaciones y restricciones de atención a la salud que impone un período de crisis económica. Métodos La revisión de la literatura utilizada para este trabajo se realizó entre octubre y diciembre de 2013, mediante dos rondas de búsquedas de artículos con las frases «immigrant women reproductive health», «Spain immigrant health» y «Spain immigrant health and crisis» en las siguientes plataformas y bases de datos online: Google-Scholar, JSTOR, Pubmed y OvidSP. Se seleccionaron estas bases de datos en función a su uso prevalente en ciencias sociales y de investigación en salud. En general, la literatura revisada no se restringió a ningún periodo temporal concreto, y en la mayor parte sólo se han incluido artículos «peer reviewed». Se obtuvo más de medio millar de artículos, de los que se seleccionaron tras un primer examen los relevantes para nuestro estudio (investigaciones originales, metaanálisis), tratando de discernir tendencias generales acerca de patrones de migración en nuestro país y, fundamentalmente, su repercusión sobre la salud pública y la salud reproductiva en general. Se adquirió además información relevante acerca de cómo podría afectar la crisis a la asistencia sanitaria y, por tanto, a la salud de los inmigrantes. Los patrones de los movimientos migratorios. El caso de España

Los patrones de movilidad describen las condiciones del viaje y su impacto en la salud individual de los migrantes y en la salud pública. Básicamente encontramos tres tipos de migraciones: • Económica, «en busca de la tierra prometida» o del nuevo «El Dorado», cuya base son las razones socioeconómicas y la oferta laboral en un mundo globalizado. • Política (refugiados y asilados), el «éxodo» representa la salida de la esclavitud. La «expulsión del territorio» puede ser activa (decretos por razones políticas o religiosas), o pasiva, al huir de conflictos o inseguridad. • De élites, sucede del país rico al pobre, protagonizada por personas, a menudo jubilados, de elevado nivel de económico4, que buscan el efecto «sun belt», atraídos por la suavidad del clima y el modo de vida. Esta inmigración no despierta rechazo en la población autóctona. Más de un 20% de los extranjeros en España son europeos occidentales, en especial de Reino Unido, y se concentran en el «cinturón del sol» de la península y las islas. En general, de gran capacidad adquisitiva y altos ingresos (jubilados, trabajadores a distancia con internet, o que establecen negocios relacionados con la hostelería). Son personas que incrementan la demanda de viviendas y el gasto social sanitario español. En la Comunidad Valenciana el porcentaje de personas extranjeras mayores de 65 años duplica a la media de España en 2010 (10.3% frente a 4.9%). Los pensionistas británicos residentes en España tienen unos altos niveles de satisfacción con los cuidados de salud prestados5. Ligados a estos patrones inmigratorios, en nuestro país la población extranjera es muy heterogénea. Predominan cinco tipos de comunidades: iberoamericana (ecuatorianos, colombianos...), Unión Europea (británicos, alemanes...), norteafricana (marroquíes, argelinos...), Europa del Este (rumanos, búlgaros.), subsahariana (origen cambiante). Una heterogeneidad, tanto en el estado de salud como en las necesidades de acceso a los servicios sanitarios, tan importante, que conduce a una significativa frustración cuando se intentan obtener conclusiones al menos no contradictorias. Son llamativas las diferencias entre los niveles de información y capacitación para Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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hacer uso del sistema sanitario en los distintos subgrupos de inmigrantes, en especial el 20% de procedencia europea occidental, con extensa tradición en la utilización y franja de edad más proclive a padecer enfermedades degenerativas. En España las causas de la inmigración ha tenido que ver con: la necesidad de mano de obra para abastecer la entonces creciente expansión económica (basada en la construcción y el turismo), los importantes desequilibrios sociales (económicos y demográficos) entre la Unión Europea y otras zonas del mundo menos desarrolladas (en el año 2001, la renta per cápita española era 12 veces superior a la marroquí: la frontera hispano-marroquí es la más desigual en términos económicos de toda la OCDE), la globalización de la información, la mejora de los medios de transporte, la identidad cultural y lingüística con Hispanoamérica (de donde proceden el 40% de los inmigrantes) y, la tradición europea de generosidad y acogida en casos de violencia y abusos de los derechos humanos. No en vano fueron los europeos los que inventaron el espíritu de las Luces y la creencia en la razón y en los derechos humanos. Sin embargo, en la etapa actual, nos encontramos ante una nueva era de las migraciones; la era de los muros, las alambradas, las concertinas de cuchillas. Ceuta y Melilla con Marruecos, pero también, EEUU y México, Malasia y Tailandia, Botsuana y Zimbabue, Bangladesh e India, Arabia Saudí y Yemen. España cuenta con un importante volumen de población inmigrante en situación irregular producto de su política migratoria (la de la Comunidad Europea) y su situación geográfica. Los ciudadanos de terceros países son contemplados como un ejército de reserva laboral, movilizable solo en la medida y en el momento que se le requiera. Cuantificarlos es difícil por su propia condición, aunque las estimaciones del propio Gobierno alcanzan el millón de personas. Al dificultarse el uso de las rutas tradicionales mediante el estricto control fronterizo, los migrantes se ven forzados a exponerse en viajes cada vez más largos y peligrosos. Entre los que optan por cruzar el estrecho o llegar a las islas Canarias el riesgo de muerte es evidente: deshidratación, inanición, ahogamiento, hipotermia, etc. producto de viajes de días o semanas en condiciones infrahumanas de higiene, hacinamiento, falta de comida y agua. Se ven, además, expuestos a condiciones de inseguridad y riesgo debido a la irrupción de mafias de tráfico de personas, trata de blancas, explotación sexual,

trabajo indocumentado, infravivienda, etc. Las mujeres (algunas embarazadas), niñas y adolescentes son particularmente vulnerables y con frecuencia son sometidas a explotación sexual, enfrentándose a riesgos importantes para la salud mental y reproductiva (violencia sexual, embarazo no deseado e ITS)(6). Un desplazamiento planeado, aceptado y regulado por un país huésped, con probabilidad, representaría menos riesgos de salud que el viaje de una persona desplazada de forma clandestina. Los patrones de movilidad regular o irregular y la condición legal, relacionadas a menudo, definen el nivel de vulnerabilidad de los inmigrantes en una sociedad (7). Los inmigrantes irregulares, además, sólo suelen encontrar unas condiciones de trabajo terribles en empleos precarios, mal pagados y temporales, con ausencia de supervisión y capacitación, con miedo a hacer preguntas o a quejarse de sus condiciones inseguras de trabajo. Temen acceder a los servicios de salud, sociales o de educación por miedo a su identificación y deportación (8). Por eso, se otorga al estatus de residencia (legal vs. ilegal) el efecto más determinante en la salud de estas personas, mucho más que la pobreza o la marginación (9). Sin duda, uno de los retos más importantes resultantes de la globalización es la gestión de la migración irregular, incluyendo la de la salud de los individuos en particular y la salud pública global. Las leyes y disposiciones actuales en materia de inmigración —las cuales se han diseñado para desplazamientos migratorios «ordenados», regulados y aceptados— resultan ineficaces para abordar los desafíos resultantes de los nuevos patrones emergentes de desplazamiento. La aceptación de un enfoque basado en los derechos humanos requiere adoptar las medidas que proporcionen el acceso de los inmigrantes irregulares a la asistencia sanitaria, no como beneficencia, sino como derecho humano inalienable. Como refería el sociólogo francés Alain Touraine, antes la sociedad se dividía en los que estaban arriba y los que estaban abajo; ahora, se divide entre los que están dentro del sistema y los que están fuera. No es que haya ciudadanos de primera y de segunda, sino que se diferencia entre ciudadanos y no ciudadanos. Repercusiones en la salud pública En una sociedad cada vez más globalizada, las personas viajeras son progresivamente más numerosas y las enfermedades, y condiciones que determinan la salud y la enfermedad, han dejado de Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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ser un patrimonio local o nacional. Sin embargo, inmigración no es sinónimo de problemas sanitarios, sino de retos sociales y de enriquecimiento cultural en una sociedad moderna, plural y global10. Porque más bien, la enfermedad tiene una distribución social, más allá de la condición de inmigrante-autóctono. La buena salud no comienza en los hospitales y las clínicas; empieza en nuestros hogares y en nuestros barrios, en los alimentos que comemos, en el aire que respiramos y en la seguridad de nuestras calles. De hecho, uno de los mejores indicadores para predecir nuestra esperanza de vida es nuestro código postal, porque gran parte de lo que nos mantiene sanos tiene que ver con nuestro entorno social. Afrontar la salud de los inmigrantes proporciona beneficios a las sociedades huéspedes, ya que la salud de los migrantes y la salud de las comunidades receptoras están vinculadas. La inclusión de los migrantes a los programas de salud facilitará la integración dentro de las comunidades11. La mala salud de los migrantes irregulares puede ocasionar un aumento de la discriminación y la xenofobia debido a que las sociedades perciben a estos como portadores de enfermedades infecciosas y como miembros no productivos de la comunidad. Además, el diagnóstico y tratamiento oportunos, y la prevención y la educación sanitaria pueden ahorrar costes económicos, sociales y políticos en lo sucesivo. En definitiva, los migrantes sanos aportan más a las sociedades huéspedes. Nos ocuparemos en este apartado de dos aspectos, en primer lugar las dificultades de acceso a los Servicios de Salud por parte de los migrantes irregulares y, en segundo lugar, cuáles son los problemas de salud de esta población. En nuestro país, como en el resto de los Estados receptores, las comunidades de inmigrantes tienen un acceso limitado a los Servicios de Salud (12) porque los inmigrantes procedentes de países menos adelantados tienen, por lo general, mal conocimiento de los principios de promoción o protección de la salud, se enfrentan a una cultura sanitaria y a un sistema sanitario desconocido, no comprenden la organización asistencial y, a menudo, desconocen que se encuentra (se encontraba) disponible independientemente del status legal del inmigrante (13). Otros factores implicados son las barreras lingüísticas y la dificultad de accesibilidad horaria (14). Las mujeres inmigrantes encuentran más obstáculos a los cuidados de salud (reproductiva) que las mujeres no inmigrantes (15). De hecho, presentan tasas significativamente menores de participación en campañas de prevención, de citologías (16,17)

y mamografías (1819), y declaran más barreras para acceder al asesoramiento contraceptivo y la interrupción voluntaria del embarazo (20,21). Cuando el screening es oportunista, la población con menos acceso al sistema de salud queda más a menudo excluida. Y desde luego que las mujeres inmigrantes y refugiadas se encuentran influenciadas por diferencias culturales y el estigma social a la hora de tomar decisiones acerca de las prácticas de cuidados de salud. También es ostensible el menor grado de fidelización al tratamiento farmacológico entre la población inmigrante, no atribuible en su totalidad al menor nivel socioeconómico, sino a problemas de comunicación entre médico y paciente, a las diferentes expectativas sobre la disponibilidad o efectividad de la medicina, o a la falta de confianza en los profesionales sanitarios o, posiblemente, las diferencias en los hábitos de prescripción por parte de los médicos (22,23). En general, pues, las tasas de utilización de los servicios sanitarios son menores en la población inmigrante (24,25). Esto contradice de manera decisiva el tópico de que las personas inmigrantes van más al médico y consumen más bienes sanitarios que la población autóctona. Los inmigrantes, en general, son jóvenes y sanos y van menos al médico —excepto al ginecólogo y al pediatra, por razones obvias (26). No hay, por tanto, evidencia de un excesivo o inapropiado uso de los recursos de salud por parte de la población inmigrante (27). Los motivos de consulta, habitualmente, son los mismos que los de la población autóctona (28), lo que desmitifica que sean fuente de enfermedades raras y pongan en peligro la salud pública. Los principales determinantes de salud son secundarios sobre todo a las condiciones de vida en España: falta de acceso a un trabajo normalizado, situación irregular de residencia, ausencia de acceso a redes sanitarias, vivir en zonas de riesgo social elevado, problemas de comunicación relacionados con el idioma y las diferencias culturales (26). La estimación del impacto de la inmigración sobre el gasto público29, en las funciones de sanidad, educación y empleo, es muy reducido (3.03% del gasto social total). Teniendo en cuenta sólo la sanidad, la importancia del gasto sanitario dirigido a inmigrantes es del 5.18%, otra vez muy por debajo del peso que la inmigración representa sobre la población total, lo que desbarata otra de las creencias populares más arraigadas (30). La paradoja del «inmigrante sano» se refiere a la observación Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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de que los inmigrantes experimentan resultados de salud similar o mejor que la población nativa a pesar de las desventajas socioeconómicas y las barreras para el uso de los cuidados de salud (31). Por ejemplo, comparadas con las mujeres autóctonas, las inmigrantes recientes presentan menor riesgo de parto preterminal y morbilidad durante el embarazo pese a la alta prevalencia de bajos ingresos y bajo apoyo social durante el embarazo (32,33). Una de las teorías más extendidas para explicar este sesgo del inmigrante sano, es la conocida como «migración selectiva», en la que tendría lugar una selección, ya en el origen, de los más aptos (34,35), producto de cierta selección social y familiar de quienes van a emprender la aventura migratoria, para afrontar con mayores garantías de éxito el reto que supone y las expectativas que en ellos deposita la familia. Sin embargo, el hallazgo no se observa entre los inmigrantes con estancia prolongada en el país receptor (36,37), lo cual resulta contradictorio con las expectativas de mejorar la salud a medida que se produce la integración en la sociedad de acogida (38). Podría explicarse el progresivo deterioro de salud por una infrautilización de la medicina preventiva y la ausencia de diagnóstico precoz y tratamiento de problemas sanitarios, debido a las consabidas barreras de acceso para este colectivo. Otros autores (39) interpretan que el deterioro de salud a medida que transcurre el tiempo de residencia, no traduce sino la mayor utilización del sistema sanitario, lo que induce a un mayor diagnóstico de enfermedades, antes desapercibidas. Esta inconsistencia también podría encontrar una explicación en el fenómeno de la aculturación (40). A medida que progresa el tiempo de estancia en el país receptor, se adoptan progresivamente factores de riesgo, y el inmigrante comienza a adquirir lentamente un patrón de enfermedad propio del país de acogida. Los problemas de salud del inmigrante se pueden resumir en cuatro aspectos: • Salud mental • Patología infecciosa • Salud laboral • Salud reproductiva -Repercusiones en la salud mental Un nuevo contexto sociocultural supone una adaptación personal al mismo (acculturation: adaptación sociocultural). Los individuos de la cultura minoritaria pueden experimentar diversas situaciones en relación al grado de mantenimiento de la cultura madre y al grado de contacto y participación con la

cultura dominante de acogida: • Marginación: el inmigrante no tiene interés o posibilidades de mantener su cultura materna y además tiene poco interés o posibilidades de entrar en contacto con la cultura dominante. • Separación: el individuo consigue mantener su cultura original pero evita o no puede tener interacción con el grupo dominante. • Asimilación: cuando el individuo no mantiene su cultura materna y busca interacción regular con el grupo dominante. • Integración: cuando mantiene su herencia cultural y también mantiene contacto regular con el grupo dominante (integración: biculturalismo) (41). El proceso de adaptación sociocultural requiere necesariamente incorporar diferentes aspectos de la cultura con la que se entra en contacto, y puede que sea diferente según el país de origen (42). La integración sería la forma óptima de adaptación. La separación es la que genera mayores conflictos. No es de extrañar que este proceso resulte estresante para el inmigrante (43). El estrés es el resultado de un ambiente que impone demandas que exceden los recursos psicológicos de la persona que lo experimenta (44,45). En este contexto, la migración se puede interpretar como un duelo por la pérdida de la familia, la cultura, la tierra, el estatus socioeconómico. Si la elaboración del duelo fracasa, es más fácil que se presenten trastornos mentales. El «síndrome de Ulises» o síndrome del inmigrante con estrés crónico y múltiple (46), es resultado de un duelo fracasado, de un estrés de adaptación, y presenta síntomas depresivos, ansiedad, somatomorfos y disociativos. Como su propio nombre indica se caracteriza por la presencia de múltiples estresores de alta intensidad, y su cronicidad, ya que se prolonga durante años. Joseba Achotegui, quien describió el síndrome, lo sitúa a medio camino entre los trastornos adaptativos y el trastorno de estrés postraumático (este último frecuente en inmigrantes refugiados). Siguiendo a este autor, “en el trastorno adaptativo el sujeto se toma sus problemas a la tremenda y en el síndrome de Ulises, los problemas son tremendos y el sujeto se los toma como son”. No es lo mismo emigrar como se hacía antes, en condiciones difíciles, que marchar a otro país en condiciones extremas. No es lo mismo emigrar en barco, con equipaje, que emigrar en patera sin nada. No es lo mismo emigrar en condiciones difíciles que hacerlo en condiciones extremas. Emigrar se Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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ha convertido hoy para millones de personas en un proceso que posee unos niveles de estrés tan intensos que llegan a superar la capacidad de adaptación de los seres humanos. Estas personas viven una de las peores pesadillas; estar solo, en peligro, sin recursos, sin ver salida a la situación, encontrarse mal, pedir ayuda y que no lo entiendan o sepan ayudarle. Y, por tanto, candidatas a padecer el síndrome de Ulises: el héroe griego sufrió innumerables adversidades y peligros lejos de sus seres queridos. «Malos tiempos aquellos en los que la gente corriente ha de comportarse como héroes para sobrevivir». La actual crisis económica ha añadido nuevas y dolorosas adversidades a los inmigrantes, incrementando las dificultades de elaboración del duelo migratorio (47). -Repercusiones en la patología infecciosa Los desplazamientos humanos han sido causa de epidemias a lo largo de la historia. La movilidad implica el cruce de límites geográficos, con sus riesgos biológicos y ambientales específicos. Se tiende con frecuencia a contemplar el riesgo de transmisión de enfermedades desde el inmigrante hacia la población general y pocas veces se hace a la inversa, siendo esta última una dirección frecuente: son los inmigrantes quienes se suelen llevar la peor parte en el proceso de puesta en común de agentes infecciosos locales y foráneos (48). La mayoría de los inmigrantes son jóvenes y sanos, pero en una especial situación de vulnerabilidad debido a la falta de información, a la precariedad económico-social y a los problemas derivados del desarraigo cultural y afectivo (49). Las enfermedades infecciosas no han representado, en ningún momento de la primera década de este siglo, coincidente con el mayor aflujo de inmigrantes, un problema de salud pública ya que representan menos del 5% de todos los ingresos hospitalarios. De las enfermedades infecciosas, además, destacan VIH y TBC, ambas relacionadas con las condiciones socioeconómicas precarias más que con la importación de agentes patógenos desde sus países de origen (50). Aunque los inmigrantes pueden traer con ellos una gran variedad de patógenos tropicales, la posibilidad de su diseminación en la comunidad española es muy pequeña, debido a que en nuestro país no existen las condiciones climáticas y ambientales necesarias, faltan los hospedadores intermediarios y los vectores apropiados. En todo caso, lo que ocurre con frecuencia es que las enfermedades importadas son traídas por viajeros y cooperantes, que no son inmunes a ellas, más que por inmigrantes. De modo

que es un tópico la afirmación de que los inmigrantes son vectores de enfermedades transmisibles, pero sí están expuestos en los países receptores a condiciones de vulnerabilidad que los predisponen a adquirirlas(51). Con respecto a VIH es ostensible un retraso diagnóstico y un número elevado de pérdidas de seguimiento (52). Los inmigrantes procedentes de países con una elevada prevalencia de VIH, especialmente África subsahariana, soportan una carga creciente y desproporcionada son el 10% de la población aproximadamente y contribuyen con el 30% de los nuevos diagnósticos (53) de infección VIH en Europa occidental, que la mayoría de las veces es adquirida por vía heterosexual y que presenta una transmisión en Europa baja y afecta sobre todo a mujeres (54). -Repercusiones en la salud laboral El trabajo es un área que genera importantes riesgos para la salud de los inmigrantes (55). En la actualidad, el mercado laboral y las condiciones de trabajo están fuertemente segmentados por razones de clase social, género, edad y procedencia nacional. El trabajo irregular que desempeñan muchos trabajadores inmigrantes no sólo dificulta su integración y estabilidad, sino que los expone también a la marginación dentro de la sociedad de acogida. Sin contar con el ocultamiento de daños en salud y accidentes menores y la imposibilidad de conocer y prevenir enfermedades derivadas de ocupaciones precarias. Las diferencias que se encuentran entre trabajadores nativos y los extranjeros son escandalosas, especialmente cuando se trata de mujeres. Explotación y abusos son frecuentes, así como su corolario, los accidentes laborales (56), con un riesgo de entre 5 y 6 veces mayor tanto de accidentes fatales como no fatales (57). Por tanto, son las condiciones de trabajo y el tipo de contrato, en definitiva la precariedad laboral (58), o el propio desempleo59, los determinantes de salud, tanto en inmigrantes como en trabajadores nativos (60,61). Las trabajadoras inmigrantes, en especial las ocupadas en el servicio doméstico, se encuentran entre los colectivos más vulnerables y están expuestas a importantes riesgos ambientales, ergonómicos y psicosociales (62). Según el Informe de Siniestralidad Laboral de 2012 (Ministerio de Empleo y Seguridad Social), se comunicaron un total de 78395 accidentes de trabajo en inmigrantes en ese período de tiempo. La tasa de mortalidad en inmigrantes es de 8.4/100000, mientras que en la población autóctona es de 6.3/10000063. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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-Repercusiones en la salud reproductiva La desigualdad en salud, que afecta de manera global a esta población en España, se expresa en términos mucho más severos en las mujeres que en los hombres (64). De entrada conviene que señalemos que, como corresponde a una población joven, la atención obstétrico ginecológica representa la mayor demanda en consulta (65,66), y los partos constituyen el principal motivo de ingreso hospitalario, que supone más del 40% de todos los ingresos de los inmigrantes en el hospital (67). Los grupos inmigrantes que viven en países desarrollados tienen diferentes necesidades de cuidados reproductivos que los no-inmigrantes (68), en la medida que frecuentemente experimentan mayores tasas de embarazos no deseados y abortos (69). El propio proceso de inmigración resulta como un factor estresante (70). Sin embargo, a pesar de necesitar un control más estrecho, muestran accesos restringidos a los Servicios de Salud (71) e interrumpen más precozmente los cuidados (72). Esto es especialmente cierto para los migrantes recientes que no tienen el respaldo de las comunidades bien integradas, de modo que pueden no usar los servicios de salud disponibles si no los conocen, si no los entienden o si los servicios ofrecidos chocan con sus creencias culturales y religiosas. Aparte del acceso reducido, también reciben una calidad de servicios peor comparada con la que reciben los no inmigrantes (73,74). Las propias madres migrantes pueden tener diferentes expectativas y percepciones de la salud y los servicios de salud que la mayoría de las madres en el país huésped, ya que llevan consigo su cultura, su religión, sus tradiciones y sus creencias de salud. Los hallazgos indican que las mujeres inmigrantes indocumentadas embarazadas constituyen un subgrupo particularmente vulnerable, como sugiere su precariedad social y su infrautilización de los servicios de salud (75). Demografía, migración y comportamiento reproductivo El comportamiento reproductivo de las mujeres migrantes ha atraído la atención tanto de demógrafos como de analistas sociales y políticos. Entre el 60 y el 80% de las mujeres que emigran hacia nuestro país tienen edades comprendidas entre los 20 y los 40 años, es decir, en plena edad fértil. La importante contribución de los nacimientos de mujeres extranjeras sobre el total de nacimientos en España explica, en gran medida, el interés por esta cuestión. Entre

1996 y 2008, el número total de nacimientos pasó de 362626 a 518967. Este significativo incremento permitió invertir la tendencia decreciente que la tasa de natalidad presentaba desde 1977. Aunque el número de nacidos de madre española aumentó ligeramente en este período, el incremento sustancial corrió a cargo de la aportación de las mujeres de origen extranjero. El debilitamiento del ritmo de crecimiento de la población, el descenso de la fecundidad y el envejecimiento demográfico, los llamados desequilibrios demográficos del nuevo siglo, son los responsables de que se conciba la inmigración como una forma de resolver esta situación (76). Esto es lo que se conoce como inmigración de sustitución o de reemplazo, es decir la migración internacional necesaria para impedir el descenso del tamaño de la población (en edad de trabajar) y el envejecimiento demográfico (77). Más tarde comenzó a llamarse, más justamente, migración de complemento, por complementar el nuevo panorama demográfico, más que de reemplazo. La opinión más prevalente entre los demógrafos es, sin embargo, que la eficacia de la inmigración como medio de compensar el inevitable proceso de envejecimiento demográfico es limitada. Inicialmente la inmigración afecta demográficamente al país receptor de una forma directa, incrementando la población según la entrada de inmigrantes. También contribuye al crecimiento de la población de una forma indirecta mediante su repercusión en la fecundidad. No obstante, este efecto a largo plazo tiende a disiparse, en la medida que los inmigrantes, claro, envejecen y, además, tienden a adoptar los patrones reproductivos de la sociedad receptora. En ese proceso de convergencia la utilización de métodos anticonceptivos propios de un país occidental tiene un papel fundamental, como veremos. La mayor tasa de natalidad de la población inmigrante fue la principal causa del repunte de la fecundidad que se produjo en nuestro país, pasando de una tasa bruta de natalidad del 9.19% (1998) al 10.73% (2005). En 2005, el 15.02% de los nacimientos registrados en España fueron de extranjeras, que entonces representaban al 10.64% de las mujeres en edad fértil. A partir de 2008, la tasa de natalidad ha disminuido progresivamente pasando del 11.28 (2008) al 9.69 (2012), incluyendo un descenso de la natalidad tanto de las mujeres autóctonas como de las inmigrantes. Según la «Proyección de población de España 20132023», el Instituto Nacional de Estadística (78) estima Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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que, si se mantienen las tendencias demográficas actuales, nuestro país perderá 2,6 millones de habitantes en los próximos 10 años y, a partir de 2017, el número de defunciones superará por primera vez al de nacimientos. La literatura demográfica cuenta con numerosos estudios sobre la relación entre la migración y el comportamiento reproductivo. La hipótesis clásica, como hemos mencionado, es que, al principio mantienen patrones reproductivos del país de origen, para más tarde adoptar o asimilar el comportamiento del lugar de destino, a su política social y al mercado laboral (79). El ajuste gradual de los patrones reproductivos de las inmigrantes determina un proceso de asimilación (80,81). En España, algunos autores (82,83,84) quieren ver esta convergencia de la fecundidad, ya que la tasa de fecundidad de las mujeres inmigrantes se sitúa en lugar intermedio entre las tasas de sus países de origen y las tasas de natalidad de las mujeres españolas. Más allá de las características de la mujer, las condiciones específicas del proceso migratorio, la situación regularizada o no, y la legislación sobre la nacionalidad de los hijos y del reagrupamiento familiar, son factores que influyen en la decisión de tener un hijo en el país de acogida (85). Ya que el hecho del nacimiento en el territorio español no constituye para nuestro ordenamiento jurídico la circunstancia primaria de atribución de la nacionalidad española de origen, solo “los nacidos en España de padres extranjeros, si ambos carecieren de nacionalidad o si la legislación de ninguno de ellos atribuye al hijo una nacionalidad” (86). Resultados obstétricos El comportamiento reproductivo y los potenciales problemas sanitarios relacionados con éste, dependen en gran medida del bagaje educativo y conductual de las inmigrantes. Los cuidados obstétricos son uno de los más frecuentes motivos para buscar cuidados de salud entre los inmigrantes. Sin embargo, las consultas de las embarazadas en este colectivo resultan más tardías, menos frecuentes y más discontinuas, lo que conduce a un déficit de atención prenatal (87). Los factores que se han relacionado con este hallazgo reproducen aquellos aducidos para el menor acceso a los servicios sanitarios en general. Quizá podría añadirse la falta de autonomía y la dependencia que la mayoría de las mujeres inmigrantes tienen de su cónyuge, pudor al examen ginecológico, y el alto índice de población en situación de irregularidad que puede hacer que las gestantes se retraigan a la hora de acercarse al sistema sanitario, por miedo a que la

identificación previa a la atención pueda traducirse en acciones legales contra ellas. En líneas generales (88) podemos afirmar que las mujeres inmigrantes en edad reproductiva se caracterizan por un mejor estado de salud que las mujeres nativas homólogas, con un bajo riesgo de resultados obstétricos y neonatales adversos (89,90,91) obteniendo significativamente mejores resultados obstétricos (92,93,94,95). De hecho, múltiples estudios relacionan estos con el impacto de la etnicidad (96,97,98,99,100). Por ejemplo, la tasa de cesáreas, no sólo en estudios asiáticos o americanos, sino también europeos, ponen de manifiesto que las mujeres nativas presentan una mayor tasa de partos por cesárea que las inmigrantes. Del mismo modo se ven influenciadas por la etnia materna patologías obstétricas o relacionadas con el embarazo (diabetes, preeclampsia, parto preterminal, bajo peso al nacimiento). Una observación de interés tiene que ver con el hecho de que la duración de la residencia en el país de acogida puede tener influencia en la posibilidad de resultados adversos, como el parto preterminal y la preeclampsia (101). A medida que ese tiempo aumenta, las tasas de estas complicaciones se van aproximando hasta superponerse. En nuestro país se han observado mayores tasas de bajo peso al nacer, partos prematuros y complicaciones obstétricas entre las mujeres inmigrantes subsaharianas y latinoamericanas (102); una mayor tasa de mortalidad perinatal (103) entre las que procedían del este de Europa y las subsaharianas, mientras que las latinoamericanas y norteafricanas no muestran diferencias en este sentido con la población autóctona. E incluso unas tasas de mortalidad materna mayores entre subsaharianas (RR 1.67) (104). En todo caso estos malos resultados se han asociado a las condiciones sociosanitarias del colectivo y a la falta de control y seguimiento del embarazo, más que a la procedencia de las madres u otras consideraciones (105,106). En definitiva, se estima que los resultados perinatales serían similares a los de las madres autóctonas si no fuera por los inadecuados controles prenatales (107,108,109). Conseguir mejorar la salud reproductiva de las mujeres inmigrantes requiere aliviar su vulnerabilidad socioeconómica, de modo que se facilitaría el acceso a los servicios públicos de salud (110). Infecciones de transmisión sexual Una investigación acerca de la prevalencia de diferentes ITS, llevado a cabo en Madrid, en un grupo de 762 inmigrantes trabajadores del sexo (75% Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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de origen subsahariano), demostró que eran el 5.2% VIH-1 +, 3.5% AgHBs +, 3% tenían serologías de sífilis +, 0.8% VHC +, y 0.2% HTLV- 1 +111. Otras ITS frecuentemente descritas en inmigrantes son las vaginitis inespecíficas, que se suele adquirir en el país de acogida, y exudados vaginales patológicos (112). Mientras que la incidencia de ITS entre los inmigrantes varones podría achacarse a la práctica de relaciones sexuales con mujeres prostitutas infectadas, inducidos por su situación de soledad personal y dificultad para establecer relaciones personales en un ambiente desconocido, entre las mujeres, es la penuria económica y su vulnerabilidad lo que las impulsa a las redes de comercio sexual y la prostitución como método de supervivencia. No obstante, para algunos autores (113), las tasas de ITS son variables y no está claro que tengan una mayor frecuencia que en la población general. En este sentido, un estudio de prevalencia de ITS en mujeres que ejercen la prostitución en Almería (90% mujeres inmigrantes), encontraron un incidencia baja, no relacionándose el tener o no ITS y proceder de población (114,115) inmigrante o autóctona . En Barcelona, una investigación similar entre 400 prostitutas (10,8% españolas, 30,7% latinoamericanas, 32,5% del Este de Europa y 26% africanas) puso de manifiesto que la prevalencia de infección por el VIH fue del 1,8%, la de C. trachomatis del 5,5% y la de N. gonorrhoeae del 0,5%. El 95,5% usaba siempre el preservativo en las relaciones vaginales con clientes y el 12,4% con las parejas estables. Las españolas eran las que más se habían inyectado drogas (9,3%) y las que habían usado menos el preservativo con los clientes (un 85,7% de uso constante) (p<0,05). Sólo se observaron diferencias en la prevalencia de infección por el VIH (un 9,3% en españolas; p<0,01). Existe también el hallazgo de conductas de riesgo (menor uso del preservativo, mayor número de parejas sexuales y mayor consumo de drogas) entre los adolescentes latino americanos frente a los de origen autóctono (116). Violencia de género y Mutilación genital Las mujeres inmigrantes sufren además violencia de género en mayor medida que las autóctonas. En nuestro país alcanzan niveles del 15% entre ecuatorianas, 10% entre marroquíes, y 8% entre rumanas (117). Finalmente, queda otro aspecto de interés relativo a prácticas que afectan a la salud reproductiva de las mujeres inmigrantes: la mutilación genital femenina (MGF). Esta se practica cada año a tres

millones de niñas en amplias zonas de África y Oriente Medio, según la OMS. La realización de estos procedimientos —en los que se extirpan parcial o totalmente los genitales femeninos externos— es habitual, en el contexto de los ritos que marcan el paso de la infancia a la edad adulta y como elemento de socialización de las niñas. Esta práctica, reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos, acarrea en muchos casos problemas de salud, desde hemorragias, infecciones, quistes, esterilidad y aumento del riesgo de complicaciones del parto. Existe todo un entramado de creencias culturales, tradiciones y gerontocracias que perpetúan estas intervenciones contra la integridad física de las mujeres. La justicia española es competente para perseguir extraterritorialmente la mutilación genital femenina desde julio de 2005 (Ley Orgánica 3/2005, de 8 de julio; modificación de la Ley Orgánica 6/1985, de 1 de julio, del Poder Judicial). La crisis y la asistencia sanitaria a los inmigrantes El artículo 25.1 de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre atribuye a «toda persona» el derecho a la asistencia médica. Con ello se trata de recordar que si hay un derecho que expresa con mayor nitidez las aspiraciones de universalidad subjetiva, ese es sin duda el derecho a la asistencia sanitaria, predicable por igual a toda la «población» de un territorio dado. El derecho a la salud ligado a las prestaciones sanitarias es un derecho humano fundamental que como tal se debe garantizar a los inmigrantes y, en este sentido, los Estados miembros de la OMS firmaron en 2008, en la 61 Asamblea, la Resolución 61.17 acerca de proteger la salud de los migrantes. La reforma sanitaria producida con ocasión de la aprobación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, ha condicionado una clara modificación en la protección de la salud de los extranjeros no comunitarios en España. Con la nueva norma, se han retirado casi 900.000 tarjetas sanitarias. Para acceder al Sistema público de Salud español, en régimen de igualdad con los españoles, los extranjeros no ciudadanos de la Unión Europea, deberán demostrar que son residentes en España (tener en vigor una autorización de residencia expedida por las autoridades españolas). Hasta ahora, se optaba por reconocer el acceso a la asistencia sanitaria básica a los extranjeros sin Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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residencia legal pero que estuvieran empadronados en el municipio donde residían habitualmente118. De modo que, de hecho, todos los extranjeros tenían reconocido aquel derecho en las mismas condiciones que los españoles, tendiendo así a la deseable universalidad del sistema y cumpliendo el artículo 13 de la Constitución Española que reconoce el principio de igualdad y no discriminación entre españoles y extranjeros. Algunas Comunidades se han opuesto a esta norma, como el Decreto 114/2012 aprobado por el Ejecutivo vasco para regular el «régimen de las prestaciones sanitarias del sistema de salud en el ámbito de la Comunidad Autónoma de Euskadi». Esta norma autonómica se oponía, entre otras cuestiones, a la retirada de la tarjeta sanitaria a los inmigrantes sin papeles. Esta desprotección del colectivo de inmigrantes irregulares comporta los consabidos problemas de salud pública, ya constatados con respecto a los extranjeros no empadronados al amparo de la legislación precedente. Hay que tener en cuenta que la no cobertura en atención primaria a las personas en situación administrativa irregular, obligará, en muchos casos, a que estas personas esperen hasta que consideren que su situación es lo bastante peligrosa para justificar su presencia en los servicios de urgencias, lo que propiciaría el incremento en el uso de de las atenciones en urgencias, con el consiguiente mayor coste económico para el sistema al reducirse la atención al circuito urgenciashospitalización (119), aparte de obtener unos menores niveles de eficiencia del sistema sanitario (120). Según el propio Gobierno, se estima la retirada de tarjetas sanitarias en 873.000, lo cual «podría tener serias consecuencias sobre la salud pública», advierte el texto de un reciente artículo en Lancet (121), en referencia a la tuberculosis, infecciones por VIH, enfermedades mentales o adicciones. La presencia masiva de individuos sin acceso normalizado al sistema sanitario y en precarias condiciones de vida podría determinar una situación de riesgo real y evidente para la salud pública colectiva (122), ya que conlleva que se desenvuelvan al margen de cualquier garantía y, por tanto, no accedan a los recursos sociales, que trabajen en condiciones de precariedad y que vivan en espacios en donde el hacinamiento y las condiciones de habitabilidad y convivencia resulten de ínfima calidad. La invisibilización de un colectivo es un factor claramente negativo para los cuidados de salud del mismo que, como hemos señalado, concierne a la salud de los propios inmigrantes, pero también supone un riesgo añadido para la salud

pública en general (123,124). El argumento del ahorro no puede prevalecer sobre el interés general de preservar la salud. Recortar el derecho a la salud en los inmigrantes supone: una práctica de salud pública miope, aumentar la vulnerabilidad de los migrantes, crear o acrecentar la discriminación y las desigualdades en salud, incurrir en un alto coste para los migrantes y, violar sus derechos. Por el contrario, permitir el acceso de los inmigrantes a los cuidados de salud puede: mejorar su estado y resultados de salud, facilitar la integración, prevenir la salud a largo plazo y los costes sociales, contribuir al desarrollo social y económico, proteger la salud pública y los derechos humanos (125). Porque las políticas sociales y económicas, en última instancia, tienen mayor incidencia en que unos vivan y otros mueran que cualquier fármaco, cualquier intervención quirúrgica o cualquier seguro (126). Las condiciones para que la inequidad en salud se perpetúe están servidas. Realizar todos los esfuerzos necesarios, tanto desde el punto de vista profesional como, sobre todo, político, para garantizar que los derechos de los inmigrantes sean respetados y su integración se haga efectiva en plena armonía social, cultural y sanitaria, es una condición que trasciende la pura ética profesional y entra de lleno en la búsqueda necesaria de la justicia social. En enero de este mismo año (2014), el Comité Europeo de Derechos Sociales, en sus conclusiones de 2013, ha denunciado que el Real Decreto-Ley 16/2012 es contrario al artículo 11 de la Carta Social Europea, y considera regresiva tal legislación que deniega la atención a los inmigrantes en situación irregular y, advierte al Gobierno español que la crisis económica no puede servir como pretexto para restringir o denegar el acceso a la sanidad a este colectivo (127). «La tolerancia puede ser sólo pasajera y debe culminar en aceptación. Si no, se convierte en una ofensa, en una afirmación de superioridad del tolerante sobre el tolerado» Johann Wolfgang von Goethe (1749-1832)

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Dirección del Autor Dr. Alberto Salamanca Ballesteros Departamento de Obstetricla y Ginecología Hosp Univ de Granada Avda. Dr. Oloriz, 16 Granada. España

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ARTÍCULO ORIGINAL

Niveles de inmunoglobulinas y complemento en recién nacidos sanos. Levels of immunoglobulins and complement in healthy newborns Dra. MSc. Lay Salazar Torres1 MSc. Leticia Bequer Mendoza2 MSc. Tahiry Gómez Hernández3

RESUMEN Los estudios de laboratorio clínico en recién nacidos constituyen un importante instrumento auxiliador en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones neonatales, expresados en su impacto positivo para la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad. Para estudiar los niveles de algunos parámetros inmunológicos en recién nacidos de la provincia de Villa Clara, se cuantificaron las Inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA y las proteínas del complemento C3 y C4 en sangre del cordón umbilical. Se estudiaron 80 recién nacidos sanos a término con peso adecuado para la edad gestacional procedentes de madres sanas, cuyos embarazos y partos se desarrollaron sin complicaciones ni signos de infección. Las cuantificaciones se realizaron mediante un método turbidimétrico cuantitativo en el analizador de química clínica. Los valores medios encontrados en nuestro medio fueron: en las Inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA: 0,155 g/L, 10,656 g/L y 0,051 g/L respectivamente; y en la proteína C3: 0,887 g/L y la C4: 0,127 g/L. Se concluye que los hallazgos permiten la caracterización inmunológica de esta población y constituyó un aporte importante para nuestra región, ya que hasta la fecha no existían registros similares, lo que permitirá con su aplicación un gran ahorro al país, sobretodo evitando el uso innecesario de antibióticos altamente costosos. PALABRAS CLAVE: Inmunoglobulinas. Complemento. Recién nacidos. Sangre del cordón umbilical. ABSTRACT Clinical laboratory studies in newborns are an important tool helper in the diagnosis and treatment of neonatal conditions, expressed in its positive for

reducing morbidity and mortality impact. In order to asses immunologic parameters in new born of Villa Clara, IgM, IgG and IgA inmunoglobulins and C3 and C4 complement proteins were quantified in umbilical cord blood. 80 full term apparently healthy newborn with weight according to the gestational age were studied. They were delivered by healthy mothers whose pregnancies and childbirths were developed without complications or infection signs.The quantifications were performed using a quantitative turbidimetric method in clinical chemistry analyzer Hitachi. The inmunoglobulins means values in our environment were 0,155 g/L, 10,656 g/L and 0,051 g/L (to IgM, IgG and IgA respectively); and for proteins C3: 0,887 g/L and C4: 0,127 g/L. The present work allowed this population’s immunologic characterization and showed up relevance for our region since up to the present time there are no similar records, allowing your application a great savings to the country, especially by avoiding unnecessary use of highly expensive antibiotics. KEYWORDS: Inmunoglobulins. Complement. Newborn. Umbilical cord blood INTRODUCCIÓN Los estudios de laboratorio clínico en recién nacidos constituyen un importante instrumento auxiliador en el diagnóstico y tratamiento de las afecciones neonatales, expresados en su impacto positivo para la reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad. La morbilidad del recién nacido constituye uno de los índices de evaluación en el Programa de Atención Materno Infantil. Las infecciones son causa importante de morbilidad y mortalidad de este grupo etario priorizado por el Sistema Nacional de Salud. Las manifestaciones

1.Doctora en Medicina, Especialista de 1er y 2do Grado en Inmunología, Máster en Atención Integral al Niño, Investigadora Agregada, Diplomada en Nutrición Humana, Profesora Asistente de la Universidad de Ciencias Médicas de V. 2 Licenciada en Ciencias Biológicas. Máster en Bioquímica Clínica. 3 Licenciada en Ciencias Químicas. Máster en Química Analítica. Villa Clara, Cuba

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clínicas y el diagnóstico precoz de sepsis neonatal son requisitos para el tratamiento adecuado y a pesar de las Unidades de Cuidados Intensivos, equipadas con monitoreo e instrumentos sofisticados y de agentes antimicrobianos poderosos, la mortalidad por sepsis neonatal continua siendo significativa. El sistema inmune es la principal barrera que poseemos para protegernos de las infecciones; en el neonato involucra anticuerpos, complemento y granulocitos. Es inmaduro, por lo que puede contribuir a la alta incidencia de infecciones, sin embargo es capaz de reconocer lo propio de lo ajeno e iniciar una respuesta inmune desde su vida fetal (1,2). Se conoce que la respuesta inmune humoral del neonato está comprometida. El sistema de complemento proporciona actividad opsónica limitada, debido a que la actividad y los niveles del complemento corresponden solamente el 50 % del adulto y considerablemente más bajos en el prematuro. Además, el recién nacido tiene un número normal o aumentado de linfocitos B pero son no funcionales, o sea, tienen mínima diferenciación celular plasmática. A pesar de ello se logra un aporte completo de inmunoglobulina G materna a través de la placenta por transporte activo que comienza desde aproximadamente las 32 semanas de gestación, esto protege generalmente de infecciones al feto, al recién nacido y en los primeros 6 meses de vida extrauterina (2,3). En el momento del nacimiento la producción específica de anticuerpos es débil para la mayoría de antígenos. La inmunoglobulina M es la única inmunoglobulina que los neonatos sintetizan normalmente; el feto puede producirla, en pequeñas cantidades, desde aproximadamente los cuatro meses y medio del embarazo. Los niveles de inmunoglobulina G en el feto y en el recién nacido están influidos básicamente por el paso transplacentario de inmunoglobulina G materna, la IgG1 es la subclase que con mayor eficiencia se transporta (4). La inmunoglobulina A constituye la primera línea de defensa en la inmunidad de piel y mucosas. Aunque es conocido que esta se transfiere desde la madre al lactante a través de la secreción láctea y comienza a sintetizarse poco después del nacimiento (2,3), algunos autores han detectado su presencia en sangre del cordón umbilical (SCU) (4). Actualmente se observan con frecuencia recién nacidos que, poco después del nacimiento, comienzan a presentar manifestaciones clínicas atribuibles a una sepsis y existe la dificultad de diferenciar los

signos de infección de aquellos producidos por otras enfermedades (3). Para poder apreciar el valor diagnóstico de la cantidad de inmunoglobulinas y complemento debe establecerse previamente el nivel que alcanzan en recién nacidos sanos de la misma región. Con esteconocimiento es posible contribuir a un mejor diagnóstico y tratamiento de las infecciones neonatales en nuestro medio. Atendiendo a la insuficiencia de investigaciones en esta materia que limitan los conocimientos por parte de los especialistas u otros profesionales vinculados a la asistencia, y ante la ausencia de un material actualizado y factible a la hora de interpretar los resultados clínicos de laboratorio en estos pacientes, se hace necesario este estudio, en el que dentro de sus mayores pretensiones está presentar, los niveles de inmunoglobulinas IgG, IgA, IgM y proteínas del complemento C3 y C4 en sangre del cordón umbilical en recién nacidos sanos de la población de Villa Clara en Cubaen los meses de febrero y marzo del año 2010. METODOLOGÍA Se realizó una investigación clínica aplicada en la que se utilizaron 80 muestras de SCU recolectadas al momento del nacimiento teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión que se describen. Se incluyeron 457 neonatos con nacimiento a término y peso adecuado para su edad gestacional ocurridos durante los meses de febrero y marzo del año 2010 en el Hospital Universitario Gineco-Obstétrico “Mariana Grajales” de Santa Clara,. Unicamente se incluyeron madres fueran sanas, sin antecedentes patológicos personales como hipertensión arterial, cardiopatías, diabetes mellitus entre otras enfermedades crónicas no trasmisibles; sin complicaciones como hipertensión o diabetes gestacional, sepsis, entre otros. Se controló que los exámenes serológicos y de VIH de rutina efectuados durante la gestación fueron negativos. Se incluyeron recién nacidos sanos a término con peso adecuado para la edad gestacional (AEG). Se excluyeron de la obtención de la SCU aquellos partos que resultaron traumáticos y en los que existió evidencia de enfermedad infecciosa transmisible. Se exceptuaron además las muestras que no se encontraron aptas para el análisis (muestra escasa, hemolizada, lipémica). En la investigación se respetaron las normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (5) y fue aprobada por el Comité de Ética de la institución. Previo a la recolección de sangre del cordón a la madre se le brindó, para la toma de su decisión de contribuir Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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a la investigación, la información acerca de las características e importancia del estudio, la necesidad de obtener información de los registros médicos, la confidencialidad de los datos y la seguridad de tener acceso futuro a información que pueda tener relevancia clínica para ella y su hijo. Finalmente se le solicitó por escrito su consentimiento. Para la recolección de las muestras, el cordón umbilical se pinzó precozmente (menos de 35 segundos) a 5.0 cm del ombligo con dos pinzas y a continuación se cortó, iniciándose la recogida de aproximadamente 5 mL de sangre cuando la placenta estaba aún dentro del útero. La posición adecuada y sujeción efectiva del cordón umbilical fueron esenciales para el muestreo con éxito, que consistió en la recogida de la sangre mediante el drenaje por gravedad, el cordón fue previamente desinfectado con alcohol y soluciones yodadas. Las muestras fueron colectadas en tubos secos sin anticoagulante, herméticamente tapados y clasificados con el número de Historia Clínica de la madre, al llegar al laboratorio a cada muestra biológica se le asigna un número para su identificación, que sólo se relaciona con el sujeto de investigación por intervención de los investigadores. Los registros de los datos aseguran la trazabilidad de los resultados, evitando pérdidas o intercambios entre muestras. La cuantificación de las inmunoglobulinas IgM (6), IgG (7) e IgA (8) y de las proteínas C3 (9) y C4 (10) del Complemento, se efectuó a partir de suero en el analizador de química clínica Hitachi del Laboratorio Clínico del Hospital “Arnaldo Milián Castro” con reactivos de calidad analítica procedentes de la firma Futura System S.r.l - ITALY. En la determinación de los cinco parámetros se utilizó un método turbidimétrico cuantitativo que tiene como principio la aglutinación que ocurre cuando se mezcla el antisuero con las muestras que contienen la proteína objeto de estudio. La aglutinación causa una turbiedad cuya absorbancia es directamente proporcional a la concentración de dicho parámetro. Como control se empleó el reactivo IMT CONTROL específico para tales determinaciones. El análisis estadístico de los resultados se realizó con el programa SPSSversión18.0para Windows,determinándose la estadística descriptiva, las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas.Se comprobó la normalidad de los datos, se compararon los valores según sexo y se establecieron los niveles séricos para cada uno de los parámetros inmunológicos estudiados

y los intervalos de referencia, tomando el intervalo interpencentil correspondiente al intervalo central (95%)delimitado por los percentiles 2,5 y 97,5. Este cálculo es comúnmente usado y recomendado por laFederación Internacional de Química Clínica. RESULTADOS Se estudiaron los niveles de las inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA y las proteínas C3 y C4 del complemento para ambos sexos en 80 recién nacidos sanos (40 de sexo femenino y 40 de sexo masculino) de la región de Villa Clara, Cuba. Los estadísticos descriptivosde cada una de las muestras de SCU se muestran en la tabla 1 y en la tabla 2 se muestran los intervalos de referencia de cada parámetros inmunológicos. TABLA 1 Parámetro

Media

Inmunológico

Desviación

Mínimo

Máximo

Estándar

IgM

0,155

0,087

0,01

0,34

IgG

10,656

1,716

6,66

13,54

IgA

0,051

0,028

0,00

0,08

C3

0,887

0,204

0,288

1,516

C4

0,127

0,048

0,03

0,25

Estadísticos descriptivos de las Inmunoglobulinas IgM, IgG y IgA; y de las proteínas C3 y C4 del complemento, en SC (Villa Clara, Cuba, 2010)

TABLA 2 Parámetros inmunológicos

Intervalo de referencia 2.5

97.5

IgM (g/L)

0.040

0.340

IgG (g/L)

7.263

13.438

IgA (g/L)

0.000

0.080

C3 (g/L)

0.499

1.502

C4 (g/L)

0.030

0.219

Intervalos de referencia de los parámetros inmunológicos, tomando el intervalo interpencentil correspondiente al intervalo central (95%)delimitado por los percentiles 2,5 y 97,5.

El análisis de los datos demostró que no todas las variables seguían una distribución normal acorde a la prueba estadística de Shapiro-Wilk, por lo que se utilizó la prueba no paramétrica de Mannwhitney para determinar diferencias entre los sexos, comprobándose que no existieron diferencias significativas. Teniendo en cuenta lo anterior se consideró la muestra como única, incluyendo hembras y varones. DISCUSION Es conocido que los parámetros inmunológicos pueden variar con la mayor o menor madurez del neonato y la presencia o ausencia de infección Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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intrauterina (11). En el presente trabajo se obtuvieron valores mínimos de IgM e IgA y las proteínas del complemento resultaron el 50% de los niveles reportados para el adulto (11,12), comprobándose la inmadurez del sistema inmune del recién nacido lo que puede incrementar la incidencia y gravedad de las infecciones. Varios autores han reportado las concentraciones de Inmunoglobulinas IgM, IgG e IgA en SCU de recién nacidos de peso adecuados para la edad gestacional. Por ejemplo en un estudio realizado en Chile en recién nacidos sanos se reportan valores de IgM entre 0 y 0,30 g/L, con un valor medio de 0,11 g/L (13). Sin embargo en una investigación sobre las inmunoglobulinas y el Sistema Complemento en SCU, llevada a cabo en México, los autores refieren un valor para la IgM de 0,18 g/L (14). En la provincia de Bayamo (Cuba) se realizó un trabajo similar obteniendo como resultado que los niveles de IgM son inferiores a 0,20 g/L (15). En este estudio el valor medio encontrado (IgM: 0,155 g/L) coincide con lo encontrado en Chile, en México y en la provincia oriental de nuestro país. Interpretada adecuadamente la cuantificación de la IgM constituye un aporte útil en el estudio de los recién nacidos sintomáticos; además, ha sido empleada con éxito como prueba selectiva en la pesquisa precoz de aquellas infecciones perinatales que no se manifiestan clínicamente en el momento del nacimiento. En el caso de la IgG se sabe que los niveles en el feto y en el recién nacido están influidos básicamente por el paso transplacentario de la IgG materna, aunque el feto es capaz de sintetizar su propia Inmunoglobulina a partir de la semana 20 aproximadamente. Al revisar la literatura acerca de los valores en SCU de esta inmunoglobulina se encuentra que Yeung(16), en 1968, reporta que están aproximadamente sobre los 10,0 g/L. En un estudio realizado en México por Soria y colaboradores (14), donde utilizan criterios de inclusión similares a los del presente trabajo, refieren valores de IgG sobre los 12,6 g/L. Los valores reportados en ambas investigaciones mencionadas presentan analogías con lo hallado en nuestra investigación (IgG: 10,656 g/L). Por su parte la presencia de IgA en SCU es nula, según refieren varios autores (11,12,16). En contraste, en la presente investigación se detecta la inmunoglobulina en aproximadamente el 50 % de las muestras estudiadas, pero a muy baja concentración (IgA: 0,051 g/L), coincidiendo con lo descrito por Soria y colaboradores que encontraron 0,088 g/L

(14). Dichos autores justifican la presencia de IgA en el suero por la sensibilidad del método utilizado para obtener la concentración de las Inmunoglobulinas; en su caso emplearon un método basado en nefelometría, a diferencia de otros trabajos anteriores donde se cuantifica la Inmunoglobulina por inmunodifusión radial. Es importante aclarar que la inmunodifusión radial simple es un método muy difundido por su sencillez operativa y bajo costo. Sin embargo, presenta dificultades para su estandarización y requiere tiempos no menores a 24-48 horas para completar el análisis. Los métodos inmunoturbidimétricos e inmunonefelométricos, basados en la absorbancia producida por la formación de complejos inmunes entre la sustancia a cuantificar y su anticuerpo específico, presentan ventajas en el tiempo de procesamiento y la posibilidad de automatización así como en precisión. Se han realizado estudios de correlación entre los diferentes métodos que avalan su empleo indistintamente en la determinación de inmunoglobulinas y proteínas del complemento, no obstante actualmente se utiliza mayormente el método inmunoturbidimétrico por su sencillez, mayor precisión y factibilidad de implementar en sistemas automatizados (12,17). Los niveles de las proteínas del complemento C3 y C4 han sido también reportados por diferentes autores. Como ejemplo de ello Soria y colaboradores en un estudio realizado en México correspondiente a recién nacidos de término AEG de madres sin patologías, al igual que en el presente trabajo, encontraron valores de 0,33 g/l y 0,102 g/L para C3 y C4 respectivamente (14). Al comparar estos valores con los reportados en nuestra investigación se observa que en el caso de la proteína C3 (0,887 g/L) los niveles son ligeramente más elevados y para la proteína C4 (0,127) son similares. Por otra parte, autores como Prabhakar(18) han demostrado que los valores de C3 en el recién nacido son de un 50 a 75 % de los del adulto, alcanzándose estos entre los tres y seis meses después del nacimiento. Teniendo en cuenta lo anterior, cuando se compara la media obtenida en el presente estudio con la reportada en publicaciones anteriores por este equipo de investigación (19) para un grupo control de adultos donantes de sangre de la misma localidad y con el mismo método de trabajo, se confirma que efectivamente el valor de C3 en SCU resulta el 67 % del obtenido en adultos. Al confrontar los intervalos obtenidos con los Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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divulgados para niños por los productores de los juegos de reactivos utilizados en las determinaciones (6-10), se observa que son para todos los parámetros evidentemente menores. Esto puede estar dado por el grupo de estudio empleado para determinar los rangos de normalidad, que en este caso es al momento del nacimiento, mientras que los productores italianos utilizan infantes mayores de un año. Cuando las cifras de inmunoglobulinas y proteínas del complemento al nacer son normales la probabilidad de infección es muy pequeña. Cifras elevadas de IgM o IgA se interpreta como indicador de infección intraútero, que en sangre del cordón umbilical se debe a una respuesta inmune del feto por tanto permite pesquisar infección congénita y aplicar técnicas adicionales específicas que permitan establecer en diagnóstico definitivo. Para poder apreciar el valor diagnóstico de los valores de inmunoglobulinas y complemento en SCU debe establecerse previamente el nivel que alcanzan en los recién nacidos sanos de la misma región. Con los valores encontrados de los parámetros determinados se define inmunológicamente a esta población en Villa Clara. Este conocimiento es un instrumento que nos permitirá, en un futuro cercano, acceder a un rápido diagnóstico y tratamiento precoz de numerosas afecciones neonatales, sepsis congénitas, inmunodeficiencias primarias, monitorear las reacciones vacunales no alérgicas, tomar decisiones acertadas acerca de posibles pronósticos, evitar complicaciones y el uso innecesario de antibióticos altamente costosos, disminuir estadía hospitalaria, así como trabajar en la prevención y promoción de salud en la población pediátrica. Es el punto de partida para estudiar cómo se comportan estos parámetros en otros grupos de recién nacidos de la misma región, como los prematuros y los nacidos con bajo peso para la edad gestacional, lo cual resulta de suma importancia para el programa de Atención Materno-Infantil. El presente trabajo permitió obtener la caracterización inmunológica de los recién nacidos sanos de la provincia de Villa Clara en los meses de febrero y marzo del año 2010, se establecieron los valores de referencia en sangre del cordón umbilical, para los parámetros inmunológicos (IgM, IgG, IgA y proteínas C3 y C4 del sistema del complemento) en los recién nacidos sanos a término con peso adecuado para la edad gestacional de esta provincia central de Cuba. Los valores medios de cada una de las variables estudiadas son similares a los reportados por la literatura y sirven de referencia para estudios

posteriores. Se aportó un registro que hasta la fecha no existía en esta región del país, lo que permitirá con su aplicación un gran ahorro al país, sobretodo evitando el uso innecesario de antibióticos altamente costosos. BIBLIOGRAFÍA 1. Rojo Concepción M. Mortalidad del niño en Cuba: Evolución y situación actual. En: Pediatría I. La Habana. Editorial Ciencias Médicas; 2006. Pp. 18-25 2. Lewis DB, Gern JE, Hill HR, Friedlander SL, La pine TR, Lemanske RF, et al. Inmunología neonatal: Relevancia para el clínico. CurrProblPediatrAdolescHealthCareMay/June 2006;36:189-204 3. Valdez Martín S, Gómez Vasallo A. Recién nacido. Generalidades. Definiciones básicas. En: Temas de Pediatría. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. p. 115-136 4. Ashwood ER, GI Knight. Disorders of pregnancy. In: Tietz. Fundamentals of clinical chemistry. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. 2008, 6th edition, Saunders Elsevier. p 802-824 5. Manzini JL. Declaración de Helsinki: Principios éticos para la investigación médica sobre sujetos humanos. Análisis de la 5° Reforma, aprobada por la Asamblea general de la Asociación Médica Mundial en octubre del año 2000 en Edimburgo. En: Fernando Lolas S. Álvaro Quezada S. Editores. Pautas éticas de investigación en sujetos humanos: nuevas perspectivas. Chile: SeriePublicaciones; 2003. p.2134. 6. Futura System S.r.l. Immunogloblulin M IMT. Quantitative Immunoturbidimetric Method. Roma: CPM ScientificaS.a.s; 2006 [cited 10 diciembre 2009]; Available from: http://www.futurasystem.it/pdf/IgM%20%20%20 IM003.pdf 7. Futura System S.r.l. Immunogloblulin G IMT. Quantitative Immunoturbidimetric Method. Roma: CPM ScientificaS.a.s; 2006 [cited 10 diciembre 2009]; Available from: http://www.futurasystem.it/pdf/IgG%20%20%20 IM001.pdf 8. Futura System S.r.l. Immunogloblulin A IMT. Quantitative Immunoturbidimetric Method. Roma: CPM ScientificaS.a.s; 2006 [cited 10 diciembre 2009]; Available from: http://www.futurasystem.it/pdf/IgA%20%20%20 %20IM002.pdf 9. Futura System S.r.l. C3 Complement IMT. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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Quantitative Immunoturbidimetric Method. Roma: CPM ScientificaS.a.s; 2006 [cited 10 diciembre 2009]; Available from: h t t p : / / w w w. f u t u r a s y s t e m . i t / p d f / C 3 % 2 0 COMPLEMENT%20%20%20IM004.pdf 10. Futura System S.r.l. C4 Complement IMT. Quantitative Immunoturbidimetric Method. Roma: CPM ScientificaS.a.s; 2006 [cited 10 diciembre 2009]; Available from: h t t p : / / w w w. f u t u r a s y s t e m . i t / p d f / C 4 % 2 0 COMPLEMENT%20%20IM005.pdf 11. Lewis DB, Wilson CB. Developmental immunology and role of host defenses in fetal and neonatal susceptibility to infection. In: Remington JS, Klein JO, Baker C, et al, editors. Infectious diseases of the fetus and the newborn infant. 6th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2005. p. 87-210 12. Kricka LJ. Principles of Inmunochemical techniques. In: Tietz. Fundamentals of clinical chemistry. Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, editors. 2008, 6th edition, Saunders Elsevier. p. 155170 13. Lorca J. Determinación de inmunoglobulinas M en 129 recién nacidos normales de Santiago de Chile. RevClinPediatr 1991;52:224-6 14. Soria R, Reyna J, Lara J, Cérbulo A, Ortíz FJ. Evaluación de los valores de inmunoglobulinas y de complemento en una población de recién nacidos mexicanos. Revista de Enfermedades infecciosas en Pediatría. 2005 julio-septiembre; XVII(73): 8-12

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ARTÍCULO ORIGINAL

Doppler de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo

Ophthalmic artery Doppler in patients with hypertensive disorder of pregnancy Dr. Wladimir Moreira Dra. Lizzy Uribe Dr. Juan Oviedo Dr. Leonardo Valero Dr. Douglas Romero Dr. Jesús Goncalves

RESUMEN Se evalúan las características de la onda de velocidad de flujo Doppler de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo y en gestantes sin esta alteración. Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo y comparativo, de corte transversal, en el que se incluyeron 180 embarazadas que acudieron a la Unidad de Ecografía de la Maternidad Concepción Palacios entre enero y diciembre 2014, para realizarse ecografía Doppler de la arteria oftálmica. Se registraron pacientes con preeclampsia leve (P1) en las que se encontró valores de 35,18 ± 2,99 cm/s y (P2) de 23,72 ± 3,19 cm/s con una diferencia entre ambas de 11,47 ± 1,47 cm/s. En las pacientes con preeclampsia grave (P1) el registro Doppler fue 30,37 ± 3,89 cm/s y (P2) de 26,30 ± 3,98 cm/s con una diferencia entre ambas de 4,07 ± 1,01 cm/s. Se concluye que con certeza se registra dilatación de los vasos sanguíneos del sistema nervioso central en pacientes con trastorno hipertensivo grave del embarazo, del tipo preeclampsia severa. PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa. Velocidad de flujo Doppler. Arteria oftalmica. ABSTRACT Values of ophthalmic artery Doppler flow velocity were registered in patients with hypertensive disorder of pregnancy. Similar procedure was performed in women without hypertensive gestational disorder. A prospective, descriptive, comparative study included Servicio de Medicina Materno Fetal Hospital de Maternidad Concepción Palacios. Caracas. Venezuela Caracas. Venezuela

a cross-sectional population of 180 pregnant patients who were evaluated in the Concepción Palacios Maternity Hospital Ultrasound Unit, between january and november 2014. After completing the inclusion criteria and informed consent, Doppler ultrasound ophthalmic artery evaluation was performed. Mild preeclampsia patients ophthalmic artery Doppler flow velocity (P1) was 35.18 ± 2.99 cm / s (P2) of 23.72 ± 3.19 cm / s with a difference of 11.47 ± 1.47 cm / s. Severe preeclampsia patients values were 30.37 ± 3.89 cm / s (P2) of 26.30 ± 3.98 cm / s with a difference of 4.07 ± 1.01 cm / s . Authors conclude that central nervous system vessels are certainly vasodilated in patients with severe hypertensive disorders of pregnancy. KEYWORDS: Doppler. Ophthalmic artery. Severe preeclampsia. Central nervous system vasodilated vessels. INTRODUCCIÓN La hipertensión en el embarazo continúa siendo un problema mayor de salud perinatal en todo el mundo. Es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad perinatal y muerte materna, tanto en países industrializados como en los que se hallan en vías de desarrollo. Su incidencia a nivel mundial oscila entre 2 % - 10 %. (1) La denominación de esta patología ha sido cambiante. En la actualidad los términos más aceptados son hipertensión inducida por el embarazo, si no está acompañada por proteinuria, mientras que Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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la denominación de preeclampsia es cuando la proteinuria está presente. La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato. Se caracteriza por una respuesta materna, inmunológica y vascular anormal a la implantación del producto de la concepción, que se manifiesta a través de una función endotelial alterada, con activación de la cascada de la coagulación, aumento de la resistencia vascular periférica e incremento de la agregación plaquetaria. La enfermedad tiene un periodo de evolución preclínico antes de las 20 semanas de gestación y un periodo clínico, que se presenta en la segunda mitad del embarazo con hipertensión arterial, proteinuria y otras alteraciones sistémicas. El signo hipertensión es el marcador que define el pronóstico. El mayor incremento de las cifras tensionales sobre sus niveles basales es reflejo de un severo desequilibrio entre las sustancias vasoactivas que la controlan.(2) Tomando en cuenta que las modificaciones hemodinámicas del sistema nervioso central durante el embarazo son poco estudiadas, más aún cuando se comparan con los cambios que ocurren en los compartimientos periféricos maternos, se plantea la la investigación de la existencia de cambios por vasodilatación o vasoconstricción del sistema nervioso central (SNC) en pacientes embarazadas con trastorno hipertensivo del embarazo (THE) (3). Belfort et al(6) reportaron que en su serie de estudio, las pacientes con preeclampsia mostraron una relación diferente entre la presión arterial y el índice de resistencia en la arteria oftálmica y la arteria central de la retina, en comparación con embarazadas normales. Diniz et al (7) reportan que el Doppler de la arteria oftálmica es un nuevo parámetro que se puede utilizar en el diagnóstico diferencial y clasificación de los trastornos hipertensivos en el embarazo. Diniz et al (8) observaron que la reducción de la impedancia vascular con hiperperfusión orbital estuvo presente en las pacientes con preeclampsia grave en comparación a las embarazadas con preeclampsia leve y sanas. Carneiro et al (9) no encontraron correlación entre la edad gestacional y los índices Doppler velocimétricos de la arteria oftálmica en un grupo de 276 embarazadas normales evaluadas, en las que se estableció que estos índices no se modifican significativamente a lo largo del embarazo. Según Oliveira et al (10) la velocimetría Doppler es una técnica reproducible para la evaluación de la arteria oftálmica pudiendo utilizar un análisis unilateral

de los índices de pulsatilidad (IP) y resistencia (IR). El análisis de regresión lineal indicó que otros factores se asociaron con una disminución del IR e IP según la edad gestacional, sin registrar cambios significativos durante todo el embarazo. Brandao et al (11) indican la presencia de disfunción endotelial e hipoperfusión central, sin diferencia estadística significativa entre embarazadas sin THE y el síndrome preeclampsia/eclampsia. La vascularización del cerebro, está organizada a partir de dos sistemas vasculares: uno anterior, que corresponde al sistema carotídeo, y uno posterior, que es el sistema vertebral. Ambos llegan desde el cuello y atraviesan la base del cráneo, donde se anastomosan formando el Polígono de Willis situado en la base del cerebro por delante del tronco cerebral y por detrás del quiasma óptico. El sistema carotídeo está formado por las arterias carótidas internas que nacen de la bifurcación de la carótida primitiva. La primera porción de la arteria segmento cervical (C1) asciende por el cuello hasta llegar a la base del cráneo, donde ingresa a través del agujero carotideo en que comienza su trayecto intrapetroso (C2). Al salir de este, ingresa dentro del seno cavernoso, porción intracavernosa (C3) de la que emerge perforando el techo del mismo, apareciendo por debajo de la apófisis clinoidea anterior y del nervio óptico. De este segmento (C4) se desprende la arteria oftálmica, que acompaña al nervio óptico y que da irrigación para la órbita y el globo ocular. La arteria oftálmica es la arteria del bulbo ocular y de las formaciones orbitarias. Es rama de la arteria carótida interna y se origina en la base del cráneo medial a la apófisis clinoides anterior. Se sitúa sobre la cara inferolateral externa del nervio óptico, con quien se dirige adelante y afuera, pasa al canal del conducto óptico y entra en la órbita, cambia de dirección y se dirige hacía arriba y adelante, cruzando la cara superior del nervio óptico. Sigue la pared medial interna de la órbita, a lo largo del músculo oblicuo mayor, dando la arteria frontal y nasal. Las ramas colaterales se las divide en tres grupos según se originen lateralmente por afuera, por arriba o medial al nervio óptico. Lateral al nervio óptico, nacen la arteria lagrimal y la arteria central de la retina. Por arriba del nervio óptico, se originan la arteria supraorbitaria y las arterias ciliares cortas posteriores. Medial al nervio óptico, se generan la arteria etmoidal posterior, la arteria etmoidal anterior, la arteria palpebral inferior y la arteria palpebral superior (12). Dentro de los cuadros hipertensivos, la preeclampsia Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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es la entidad de mayor interés por presentar una incidencia elevada, variando de 5 % a 10 %, además de las altas tasas de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Belfort et al (13) describieron los cambios fisiológicos en la circulación cerebral en la mujer embarazada mediante la utilización de la ecografía Doppler transcraneal (DTC). Observaron la disminución progresiva de las velocidades sistólicas a medida que el embarazo avanza, conservando las velocidades diastólicas sus valores iniciales, sugiriendo que existe una disminución progresiva del índice de pulsatilidad y un aumento progresivo de la presión de perfusión cerebral (PPC). Estos dos últimos parámetros se determinan en forma indirecta, el primero vinculado a un mecanismo adaptativo ante el incremento de la volemia y el aumento del índice cardíaco, señalando que la PPC aumentó entre la semana 12 a 40 de gestación. Este último hallazgo generó numerosas críticas si consideramos que la presión intracraneana (PIC) no se modifica durante la gestación y que la tensión arterial media (TAM), disminuye en el curso del segundo trimestre. Por su parte Williams, determinó en 154 gestantes normotensas que la presión sistólica de la onda de flujo sanguíneo cerebral (FSC) se mantenía constante durante el primero y segundo trimestre, para luego descender entre la semana 29 y 36 del embarazo, no vinculado con cambios en la TAM. (14) Belfort et al (15) coincidieron al expresar los cambios observados durante el embarazo normal. La velocidad sistólica y el índice de resistencia en la arteria cerebral media disminuyen en un valor cercano al 20 %, mientras la PPC aumenta 50 % desde el inicio del embarazo hasta su término. La perfusión cerebral expresada como índice se incrementa 10 % aproximadamente. La hemodinámia cerebral durante la preeclampsia se encuentra aumentada, (15) Sin embargo, las causas que originan esta alteración continúan siendo motivo de especulaciones. Al menos desde el punto de vista teórico podría responder a dos situaciones, el vasoespasmo de las arterias del polígono de Willis y sus principales ramas, o a la vasodilatación de la microvasculatura correspondiente al territorio de la arteria insonorizada, sin embargo el vasoespasmo arterial no resultó un hallazgo constante en los estudios por imágenes. Por otra parte, estos resultados pusieron en evidencia que el diámetro de las grandes arterias de la base de cráneo se mantiene constante. Todo parece indicar que en el periodo inicial del desarrollo de la preeclampsia, la velocidad del FSC se incrementa por

vasodilatación arteriolar. (16) El segundo hallazgo indiscutible es que la TAM aumenta en la preeclampsia, condicionando incremento de la PPC, lo cual resulta evidente si se considera que la PIC es normal en las personas que teniendo esta patología, no han generado aun lesiones encefálicas; sin embargo, cuando en estas pacientes se comparan los hallazgos de la PPC con los de la TAM no se observa relación alguna entre ellas. (17) El trastorno hipertensivo del embarazo (THE), se define como una presión arterial (PA) igual o superior a 140/90 mmHg de sistólica y diastólica, respectivamente, sin sintomatología ni alteraciones graves en los valores del laboratorio ni en las pruebas de salud fetal, en una embarazada con más de 20 semanas de gestación sin antecedentes de hipertensión crónica. Si los valores de presión arterial igualan o superan los 160/110 mmHg, aún en ausencia de proteinuria, el cuadro es considerado severo y tratado como se indica al referirse a la preeclampsia. (18) En cuanto al tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo cuando se establece un cuadro grave, el magnesio podría tener un efecto cerebral localizado, ya que produce vasodilatación por la relajación del músculo liso, función por la que reduce la isquemia cerebral (19). Por este beneficio, el magnesio bloquea el daño neuronal asociado a la isquemia, que unido a su papel de bloqueador de los receptores N-metilaspartato (NMDA) en el cerebro genera control de las convulsiones eclámpticas. Estos receptores son activados para llevar un flujo de calcio hacia las neuronas, lo cual aliviará la asfixia generada por la injuria celular. (19,20) Las primeras publicaciones sobre el empleo de la velocimetría Doppler a color para el análisis de la circulación orbital ocurrieron a final de la década de los ochenta, cuando se describieron los patrones de normalidad de los vasos arteriales y venosos. (21,22), trasladando el estudio hacia la arteria oftálmica en pacientes con preeclampsia, que reportó el hallazgo de la caída de los índices de pulsatilidad (IP) en el territorio ocular (3). Posteriormente, varios autores publicaron, confirmando la presencia de signos de vasodilatación en la arteria oftálmica y central de la retina asociado a hipoperfusión orbital en los casos de preeclampsia (7). La onda de velocidad de flujo al Doppler de la arteria oftálmica se caracteriza por ser una onda monofásica que presenta ascenso sistólico rápido con la presencia de un primer pico afilado denominado como (PVS) seguido de un descenso lento hacia la diástole mostrando entre las incisuras proto y mesodiastólica Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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el segundo pico o (PVD), conformando así el patrón dicrótico clásico de este vaso. La onda de velocidad de flujo en pacientes con preeclampsia grave presenta elevación marcada del segundo pico de velocidad en mesodiástole después de la incisura protodiastólica. (3,8), por lo tanto la arteria oftálmica puede indicar información sobre el estado de las arterias centrales intracraneanas de pequeño calibre que son inaccesibles a las técnicas de examen no invasivo disponibles en la actualidad. Por los antecedentes referidos, se decidió evaluar las características de la onda de velocidad de flujo Doppler de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo y en embarazadas sin trastorno hipertensivo. MATERIAL Y MÉTODOS Se efectuó un estudio prospectivo, descriptivo, comparativo, de corte transversal, entre enero y diciembre del año 2014. Se evaluaron 1105 pacientes, que correspondían al 8,5 % del total de ingresos de la Maternidad Concepción Palacios, Caracas, Venezuela, a quienes se les realizó valoración ecográfica obstétrica y perinatal en la Unidad de Ecografía. En este grupo, 287 pacientes (26 %) fueron diagnosticadas como preeclampticas y se las distribuyó en dos series: a) Preeclampsia Grave, incluyó a 250 embarazadas; b) Preeclampsia Leve, 37 pacientes. Se incluyó también en el estudio, una serie de población de 180 pacientes: 90 pacientes sanas, 30 preeclámpticas graves (PEG) 28 % y 60 preeclámpticas leves (PEL) 32 %. Anexo 1

cientes embarazadas sin trastorno hipertensivo de la gestación. Se excluyeron pacientes con diagnóstico de Embarazo múltiple, Isoinmunización Rh, Diabetes mellitus con vasculopatía, Enfermedades inmunológicas, Hipertensión arterial crónica, Patologias en tratamiento con Sulfato de Magnesio, Alfametildopa, Aspirina , L-arginina. Se planteó como objetivos: a.- Describir la forma de la onda de velocidad de flujo de la arteria oftálmica en pacientes con trastornos hipertensivo del embarazo y embarazadas sin trastorno hipertensivo; b.- Identificar si existe vasodilatación o vasoconstricción de la arteria oftálmica en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo y embarazadas sin trastorno hipertensivo. c.- Comparar las características de la onda de velocidad de flujo al Doppler de la arteria oftálmica en pacientes embarazadas sin trastorno hipertensivo vs embarazadas con trastorno hipertensivo del embarazo. d.- Relacionar los cambios de la onda de velocidad de flujo al Doppler de la arteria oftálmica de acuerdo a la severidad de la enfermedad. A todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les explicó de forma verbal, personal, TABLA 1

Pico de velocidad

Sanas

Preeclampsia Preeclampsia

n=90

leve n=60

grave n=30

39,80 ± 8,39 35,18 ± 2,99

30,37 ± 3,89

19,02 ± 5,00 23,72 ± 3,19

26,30 ± 3,98

sistòlico P<0,00001 Pico de velocidad diastólico P<0,003 X± D E INDICES DE RESISTENCIA Y PULSATILIDAD PROMEDIO SEGÚN CADA GRUPO DE ESTUDIO

TABLA 2 Índice de

Sanas

Preeclampsia Preeclampsia

n=90

leve n=60

grave n=30

0,81 ± 0,22

0,71 ± 0,08

0,70 ± 0,08

2,06 ± 0,61

1,26 ± 0,31

1,18 ± 0,11

resistencia P=0,577 Índice de pulsatilidad P=0,077 X± D E INDICES DE RESISTENCIA Y PULSATILIDAD PROMEDIO SEGÚN CADA GRUPO DE ESTUDIO

TABLA 3 ONDA DOPPLER EN EMBARAZADAS CON PREECLAMPSIA GRAVE

Se utilizó la fórmula para poblaciones infinitas con proporciones pareadas divididas en estratos con un nivel confianza de 95 % y error estándar de 5 %. Se incluyeron únicamente embarazos entre las 20 y 40 semanas de gestación, con diagnóstico de trastorno hipertensivo del embarazo. Grupo control de pa-

Sanas

Preeclampsia Preeclampsia

n=90

leve n=60

grave n=30

Promedios de la onda (P1-P2)

20,78 ± 5,88 11,47 ± 1,47

4,07 ± 1,01

P<0,0001 X± D E DIFERENCIAL PROMEDIO DE PICOS DE VELOCIDAD SISTÓLICO Y DIASTÓLICO SEGÚN CADA GRUPO DE ESTUDIO

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confidencial e individual, en qué consistía el procedimiento a realizar aclarándole de antemano que se trata de una investigación que serviría para buscar herramientas para un mejor control de la patología hipertensiva en el embarazo. Luego de aceptar su participación de forma voluntaria se les entregó el formato de Consentimiento Informado para su lectura, comprensión, aceptación y firma. A continuación se llenó la ficha de registro, que contiene datos de todas las pacientes, la cual incluye identificación por número de historia, antecedentes personales, fecha de ultima regla, edad gestacional, paridad, tipo de trastorno hipertensivo, señalando el tratamiento y los parámetros velocimétricos, siendo realizado el estudio con transductor lineal electrónico frecuencia 7,5 MHz filtro de 50 Hz, ángulo de insonación del Doppler por debajo de 20°, frecuencia de repetición de pulso aproximado de 125 KHz, volumen de muestra de 2 mm, las pacientes se mantuvieron 10 minutos en reposo, en decúbito lateral izquierdo antes de la realización del examen. Al momento del inicio del estudio se ubicaron en decúbito dorsal, el transductor transversalmente sobre el parpado superior. El examinador realizó movimientos en sentido craneocaudal identificando inicialmente el nervio óptico, la estructura hipoecoica adyacente y posterior al globo ocular que fue usada como punto de referencia para la identificación de los vasos sanguíneos. Posteriormente se accionó una muestra de Doppler color que se ubicó próxima al nervio óptico para la identificación de los vasos sanguíneos. No debe presionarse el transductor a fin de evitar la movilización excesiva de los ojos lo que dificulta la ejecución del examen y llevaría a alteración de los índices velocimétricos. La primera arteria identificada es la arteria central de la retina, que se visualiza en el interior de los 5 mm próximos del nervio óptico y su onda de velocidad de flujo es pulsátil con bajas velocidades, siendo eventualmente necesario reducir el PRF para obtener mejor registro. La arteria oftálmica es detectada más profundamente en la cara temporal de la región retrobulbar con el transductor colocado con orientación ligeramente caudal al eje transversal del globo ocular. Es posible localizar su cruce anterior al nervio óptico, prosiguiendo medialmente con relación al nervio en su porción más superficial. Su flujo debe ser registrado a aproximadamente 15 mm del disco óptico. Es importante no confundir la arteria oftálmica con las ciliares posteriores, ya que estas pueden ser identificadas próximas al nervio óptico y posterior a la arteria central de la retina. Las arterias

ciliares presentan el mismo patrón de onda de velocidad de flujo dicrótico, aunque sus picos de flujo son menores que los de la arteria oftálmica. Después de la identificación de los vasos oculares, se registran por lo menos seis ondas sin cambio de patrón, para posterior medición de los índices velocimétricos en una misma onda. Para cuantificación de la onda de velocidad de flujo se utiliza el (IP), (IR), (PVS) y (PVD). Una vez obtenidas todas las muestras se procedió a tabular los datos y se aplicó el tratamiento estadístico correspondiente. Luego de realizar la evaluación Doppler las pacientes fueron llevadas al área de sala de partos para el control y se realizó seguimiento de la patología en cuestión. Se utilizó el SPSS para Windows 20, para la recolección de datos al ser variables cuantitativas las mismas se analizaron mediante medias y desviaciones estándar. Posteriormente se resumieron en cuadros y/o gráficos diseñados para tal fin empleando contrastes de promedios con la t-Student y sus respectivos valores p. RESULTADOS Durante el periodo de estudio se enviaron a la Unidad de Ecografía de Medicina Materno Fetal, 300 pacientes por sospecha de Trastorno Hipertensivo del Embarazo, que correspondió aproximadamente al 10% del total de gestantes revisadas en la Unidad. De este grupo se incluyeron en la investigación a 180 mujeres, 90 que correspondió a la serie de pacientes sanas (50 %) y 90 que conformaron el grupo de mujeres con verdadero trastorno hipertensivo del embarazo, de las cuales 60 se las ubicó en la serie de preeclámpticas leves (33.3 %) y 30 en el de preeclámpticas graves (16.7 %). De las 180 pacientes, 36 que correspondió al 20 % eran primigestas, las mismas estaban distribuidas dentro del grupo estudio siendo primigestas el 40% de las pacientes de este grupo, de las cuales, 24 pacientes con tenían preeclampsia leve y 12 pacientes con tenían preeclampsia grave. La primipaternidad ocurrió en 21 % de las 180 pacientes totales y 41 % (n= 37) en las pacientes con preeclampsia, 24 pacientes con preeclampsia leve y 13 pacientes con preeclampsia grave. La cohabitación menor a un año se presentó en 7 % de las 180 pacientes totales y 14 % en las 90 pacientes del grupo estudio, la cohabitación fue menor a un año en 2 pacientes con preeclampsia leve y en 11 con preeclampsia grave. El antecedente de trastorno hipertensivo del embaraRev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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zo se encontró en 8 % de las 180 pacientes y 17 % (n= 15) de las 90 integrantes del grupo estudio, que correspondían a 6 con preeclampsia leve y 9 con preeclampsia grave. En las pacientes con preeclampsia se observó una elevación marcada del pico de velocidad diastólica (PVD) que expresa vasodilatación vascular. En la morfología se observa una disminución relativa del PVS; ambos picos de velocidad parecieran igualarse y afrontarse en pacientes con preeclampsia grave. Se calculó una razón matemática para relacionar ambos picos. Se estableció cuantas veces es mayor el pico de velocidad sistólico (PVS o P1) sobre el pico de velocidad diastólico (PVD o P2) para cada grupo de pacientes. Razón matemática entre los picos de velocidad Sistólico / Diastólico: Pacientes sanas: promedio de PVS 39,80 y promedio de PVD 19,02. Razón = 2,09 veces. Pacientes con preeclampsia leve: promedio de PVS 35,18 y promedio de PVD 23,72. Razón = 1,48 veces. Pacientes con preeclampsia grave promedio de PVS 30,37 y promedio de PVD 26,30. Razón = 1,15 veces. En relación al patrón Doppler de resistencia de la onda de velocidad de flujo de la arteria oftálmica que se obtuvo en pacientes normales (90 pacientes sanas): índices de resistencia IR de 0.81 ± 0.22 y de pulsatilidad IP 2.06 ± 0.61, así en paciente con preeclampsia leve (60 pacientes) el IR fue de 0.71 ± 0.08 e IP de 1.26 ± 0.31 y para las pacientes con preeclampsia grave (30 pacientes) el IR fue de 0.70 ± 0.08 y el IP de 1.18 ± 0.11. La comparación de los picos de velocidad de flujo sistólico (PVS) y diastólico (PVD) con la onda de velocidad de flujo Doppler de la arteria oftálmica, se registra a continuación: a) En pacientes normales fue P1 de 39.80 ± 8.39 cm/seg y P2 de 19.2 ± 5.00 cm/se. b) En pacientes con preeclampsia leve P1 de 35.18 ± 2.99 cm/seg y el P2 de 23.72 ± 3.19 cm/seg.; c) En pacientes con preeclampsia grave P1 de 30.37 ± 3.89 cm/seg y P2 de 26.30 ± 3.98 cm/seg. El análisis de la onda de velocidad de flujo Doppler de la arteria oftálmica que compara el diferencial entre P1 y P2, se observa de la siguiente manera: a) En pacientes normales un diferencial de 20.78 ± 5.88 cm/ seg, b) En pacientes con preeclampsia leve el diferencial entre P1 y P2 de 11.47 ± 1.47 cm/seg. C) En las pacientes con preeclampsia grave el diferencial entre P1 y P2 es de 4.07 ± 1.01 cm/seg. DISCUSIÓN Conocer el comportamiento del sistema nervioso

central en las pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo se ha convertido en un reto para los servicios de alto riesgo obstétrico, por lo que en 2001 Belfort et al (6) encontraron que las personas con preeclampsia muestran IP bajos, lo que sugiere hiperperfusión tisular. El IP de la arteria oftálmica en los casos con preeclampsia fue de 1,17 ± 0,08 cm/seg. El índice de pulsatilidad indica cambios similares en otros vasos cerebrales. Estos valores de IP son comparables a los encontrados en el presente estudio para pacientes con preeclampsia grave el IP fue de 1,18 ± 0,11 cm/seg. En 2006, Diniz et al (7) evaluaron a 44 pacientes preeclámpticas durante el tercer trimestre del embarazo y se determinó en la arteria oftálmica el IP e IR. El IR fue de 0,63 ± 0,17 cm/seg y el IP 1,12 ± 0,28 cm/seg, y la evaluación Doppler demuestra que hay disminución en los índices de resistencia en las pacientes con preeclampsia. En este trabajo se observó que en pacientes con pre eclampsia leve el IR fue de 0,71 ± 0,08 cm/seg e IP de 1,26 ± 0,31 cm/seg y para las pacientes con pre eclampsia grave, el IR fue de 0,70 ± 0,08 cm/seg y el IP de 1,18 ± 0,11 cm/seg, lo que expresa vasodilatación del SNC. La reducción de los índices velocimétricos de la arteria oftálmica expresa hiperperfusión en pacientes con preeclampsia grave en comparación a preeclámpticas leves y las embarazadas sanas. En 2008 Diniz et al (8) compararon el Doppler de la arteria oftálmica de 20 pacientes con preeclampsia leve, 20 con preeclampsia grave y con los resultados de 51 pacientes sanas, observando reducción de la impedancia vascular e hiperperfusión en las mujeres con preeclampsia grave en comparación a las embarazadas con preeclampsia leve y sanas. Se observaron diferencias estadísticamente significativas para el pico de velocidad sistólica p 0,0020, pico de velocidad diastólica p 0,0001. En el presente trabajo en pacientes con PEL el pico de velocidad sistólica o P1 fue de 35,18 ± 2,99 cm/seg y el pico de velocidad diastólica o P2 de 23,72 ± 3,19 cm/seg y para las pacientes con PEG el pico de velocidad sistólica o P1 es de 30,37 ± 3,89 cm/seg y el pico de velocidad diastólica o P2 es de 26,30 ± 3,98 cm/seg. Al comparar las características de la onda en pacientes con PEL y PEG se observa una disminución en el valor de P1 y ascenso de P2 en el grupo de las preeclámpticas graves lo que refleja vasodilatación del SNC. En el trabajo de Carneiro et al (9) en el 2008 examinaron a 276 pacientes sanas con edad de gestación entre las 20 a 39 semanas y los índices de velocimetría Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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Doppler de la arteria oftálmica. No se encontró diferencia entre el IR y el IP de esta arteria a lo largo del embarazo en pacientes sanas. En el presente estudio el IR para embarazadas sanas fue de 0,81 ± 0,22 cm/ seg y el IP 2,06 ± 0,61 cm/seg. En 2009 Oliveira et al (10), sugirieron la velocimetría Doppler para la evaluación de la arteria oftálmica y determinaron los IP e IR para esta arteria. Se observó la presencia de una elevación del pico de velocidad diastólica, que toma la forma de una gran joroba diastólica en las pacientes con preeclampsia, siendo un claro indicador de vasodilatación del sistema vascular cerebral asociado a esta condición. En este estudio también se registra el mismo patrón morfológico en el pico diastólico de pacientes embarazadas con diagnóstico de preeclampsia grave. En 2012 Brandao et al (11) incluyeron a 81 embarazadas de las cuales 56 eran preeclámpticas; 30 gestantes por encima de las 34 semanas y 26 mujeres con menos de 34 semanas de embarazo, indicaron presencia de disfunción endotelial que causa hiperperfusión en el sistema nervioso central demostrada por valores de la onda de velocidad de flujo de la arteria oftálmica en pacientes con preeclampsia, en estas la arteria se encontraba vasodilatada. En 2013 Oliveira et al (23) encontraron incremento en el valor del PVD, sugieren una reducción en la resistencia del flujo de la arteria oftálmica, pudiendo ser el más sensible indicador de cambios vasculares asociados a hiperperfusión cerebral. En el presente estudio se encontró una elevación marcada del PVD lo que expresa vasodilatación. La identificación de estos cambios pude ser un marcador para eventos cerebro vasculares y hemorragia intracraneana, siendo un indicador de la severidad de la preeclampsia pues el riesgo de muerte materna ha sido relacionado principalmente con complicaciones cerebrales asociadas al incremento en el flujo sanguíneo cerebral, el Doppler de la arteria oftálmica puede identificar la hiperperfusión vascular. De lo antes expuesto se concluye que las pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo, sobre todo aquellas con diagnóstico de preeclampsia grave, mostraron disminución de los índices de resistencia y pulsatilidad con modificación de la amplitud de la onda por descenso de P1 y ascenso marcado de P2, que se reflejó por la aparición de una joroba diastólica (JD) que es expresión de vasodilatación cerebral materna. BIBLIOGRAFIA 1. Vargas V, Acosta G, Moreno M. La preeclampsia un problema de salud pública mundial. Rev Chil Ob-

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ARTÍCULO ORIGINAL

Hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino: prevención antenatal con corticoesteroides Interventricular hemorrhage in pretermin newborn: antenatal prevention with corticosteroids. Dr. Wladimir Moreira Dr. Alejandro Sasso Dra. Veronica Corona Dra. Ana Suarez Dr.Martin Abreu Dr. Jesús Goncalves

RESUMEN La hemorragia intraventricular (HIV) es una complicación en el recién nacido (RN) prematuro y su incidencia aumenta inversamente en relación a la edad gestacional y el peso al nacer. Objetivo: establecer la utilidad de los corticoesteroides en la prevención de la HIV en RN pretérminos. Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de una población representada por RN que ingresarónal servicio de prematuros de la Maternidad Concepción Palacios. Resultados: 213 RN conformaron la muestra, 37% no recibieron corticoesteroides y 63% sí. La betametasona fue el más utilizado en el estudio con 96 casos, 16% presentó HIV y 84% no. En pacientes con dosis completa de corticoesteroides 1% presento HIV y dosis incompleta 61%. Conclusiones: la efectividad de los corticoesteroides disminuye notablemente con la presenciade la HIVcuando se cumple el esquema de forma completa. PALABRAS CLAVE: corticoesteroides, recién nacidos preterminos, hemorragias intraventriculares. ABSTRACT Intraventricular hemorrhage (IVH) is a complication in newborns (NB) premature and its incidence increases inversely in relation to gestational age and birth weight. Measures Care and Treatment in infants with IVH will change over time. Objective: to establish the usefulness of antenatal corticosteroids in the prevention of IVH in preterm NB. Materials and Servicio de Medicina Materno Fetal Hospital de Maternidad Concepción Palacios. Caracas. Venezuela Caracas. Venezuela

Methods: retrospective, descriptive and comparative study. Population represented by all NB who entered service NB 1, 2, 3 Concepción Palacios Maternity. Results: 213 NB up the sample did not receive corticosteroids 37% and 63% yes. Betamethasone was the most used in the study with 96 cases, 16% presented IVH and 84% no. In patients with full-dose corticosteroids 1% presented incomplete dose IVH and 61% IVH present. Conclusions: obser that the effectiveness of corticosteroids decreases markedly with decreasing IVH long as corticosteroid Scheme is completely fulfilled. KEYWORDS: corticosteroids, preterm infants, intraventricularhemorrhage. INTRODUCCIÓN La prematuridad se asocia a complicaciones como el distres respiratorio y hemorragia intracraneana, cuya forma más frecuente es la hemorragia interventricular (HIV), o hemorragia de la matriz germinal, con incidencia de 15 a 20 % en los recién nacidos menores de 32 semanas de gestación.1 La hemorragia intraventricular se produce en cualquier localización del cráneo fetal; generalmente se identifican como HIV, aunque la hemorragia puede darse en otros sitios, incluyendo los espacios subaracnoideos, subdural y localizaciones intraparenquimatosas. 1,2 La HIV en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente, sin secuelas. En cambio, la forma grave puede producir secuelas neurológicas que Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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causal ateracion del desarrollo psicomotor. 2,3 Las manifestaciones clínicas de la hemorragia interventricular en el prematuro varían desde ser asintomáticas, hasta deterioro neurológico grave y muerte. 1 La gravedad de la HIV tiene una relación inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso menor de 1.500 gr.; más del 90% de las HIV ocurren en las primeras 72 horas después del nacimiento, el 50% durante el primer día y prácticamente el 100% hasta los 10 primeros días de vida por lo que se indica la ecografía transfontanelar con el fin de realizar el diagnóstico de la HIV entre el tercer al séptimo día post nacimiento y a todo recién nacido menor de 32 semanas de edad de gestación alcanzada.4 Se ha reportado que la incidencia de HIVen los neonatos prematuros que pesan menos de 1.500 gr, es del 25 % al 40 %, cifras elevadas en comparación con la incidencia del 2 % al 4 % entre los recién nacidos a término.1,5 La HIV se clasifican en 4 grados: Grado I: limitada a la matriz subependimaria Grado II: extensión intraventricular, pero sin ventriculomegalia Grado III: extensión intraventricular, con ventriculomegalia Grado IV: extensión intraparenquimatosa6 Los glucocorticoides prenatales se indican para mejorar los resultados de la función respiratoria del neonato, pero se ha observado un posible efecto sobre el sistema nervioso central al aumentar la cobertura de pericitos en la vasculatura de la matriz germinal, disminuyendo la frecuencia de HIV en recién nacidos (RN) prematuros. 1 Los corticoesteroides producen efectos vasoconstrictores importantes en el cerebro del feto, gracias a lo cual brindan protección contra la HIV en condiciones asociadas a vasodilatación como la hipercapnia. Este efecto protector es más evidente en las hemorragias de la matriz germinal. El impacto preventivo tiene lugar las primeras 12 horas luego del nacimiento. La Betametasona disminuye significativamente los riesgos de HIV,leuc omalaciaperiventricular; así como también reduce los efectos adversos en el neurodesarrollo de los recién nacidos de bajo peso extremo. Un esquema único de corticoesteroides no se asocia con alteraciones en el coeficiente intelectual del niño, incluyendo el área cognitiva y verbal. Los corticoesteroides disminuyen la incidencia de parálisis cerebral en infantes prematuros. 7

MateriaL y MetodoS La población está representada por todos aquellos recién nacidos que ingresaron al servicio de prematuros 1, 2 y 3 de la Maternidad Concepción Palacios. La muestra es probabilística, y el tamaño se calculó utilizando la fórmula para poblaciones finitas. Para un nivel de confianza de un 95% y una precisión o error estándar de 5%, se obtuvo una muestra de 213 prematuros. Criterios de inclusión: gestación simple, edad gestacional menor de 35 semanas, recién nacidos que permanezcan hospitalizados en el servicio de prematuro 1, 2 y 3 y patológicos, recién nacidos cuya ecografía trasnfontanelar se haya realizado después de las 72 horas de nacido. Criterios de exclusión: peso fetal menor de 1.000 gr, malformaciones fetales, infección materna, infección fetal, cualquier contraindicación para el uso de corticoesteroides. Se establecieron dos grupos: grupo A conformado por todas aquellas madres que recibieron corticoesteroides antenatales y un grupo B conformado por todas aquellas pacientes madres que no recibieron corticoesteroides antenatales. La información fue sistematizadas en una base de datos en Microsoft ® Excel para luego ser analizada y presentados en tablas de contingencias según los grupos en estudio (presencia de hemorragia intraventricular o recepción de esteroides). Para asociar las variables en cuestión se realizó el análisis estadístico paramétrico de Chi cuadrado para independencia entre variables y cálculo de Odds Ratio; se recurrió al procesador estadístico Stats V4.1, y se adoptó como nivel de significancia estadística P valores inferiores a 0,05 (P < 0,05). RESULTADOS Durante el período de estudio (año 2013), en la maternidad “Concepción Palacios” CaracasVenezuela se registraron 9033 nacimientos, de los cuales 1742 (19.28 %) fueron recién nacidos pretérminos, siendo ingresados en el Servicio de Prematuros de la institución 236 (13.55 %) neonatos. De los 213 casos que conformaron la muestra, 79 (37 %) pacientes no recibieron corticoesteroides antenatales, y 134 (63 %) pacientes si los recibieron. La edad de gestación alcanzada por los recién nacidos evaluados estuvo comprendida entre 27 y 35 semanas, con un promedio de 31 semanas, y el peso al nacer entre 1000 gr y 3500gr, con un valor promedio de 2100 gr. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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En relación al uso de corticoesteroides antenatales, se evidenció la ausencia de HIV en 113/134 de los neonatos (84 %) y estuvo presente en 21/134 de los recién nacidos (16 %)y se observó HIV en 44/79 de los neonatos que no recibieron esteroides. Resultado estadísticamente significativo cuando se relaciona el uso de esteroides y la ausencia de HIV 2 (Yates) = 37.55; p < 0.000001. El Odds Ratio = 0.14; (I.C.95%: 0.077, 0.281). Con respecto al tipo de corticoesteroides utilizado, el más empleado fue la betametasona en 96 casos, con ausencia de HIV en 81 casos (84 %) frente a 15 casos (16 %), que si presentaron HIV. La dexametasona fue administrada a 38 pacientes, en donde se evidencióausencia HIV en 32 casos (84 %), y su presencia en 6 neonatos (16 %), de los 38 pacientes que la recibieron. No hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0,95). La edad promedio al momento de la interrupción fue de 31 semanas, los neonatos con menos de 32 semanas fueron 82 casos (38.5 %), observándose HIV en 42 casos,de estos: no recibieron esteroides antenatales 26/42 (31.7%) administrándole solo 16/42 casos (19.5 %). Con respecto a los neonatos de más de 32 semanas al momento de la interrupción, el grupo estuvo constituido por 131 casos (61.5 %); se observó la HIVen 23 casos, no recibieron esteroides antenatales 18/23 casos (13.8 %) y si le fue administrada en 5/23 casos (3.8 %). Estos resultados son estadísticamente significativo al relacionar edad de gestación alcanzada y uso de corticoesteroides con resultados deOdds Ratio para las 27 a 31 semanas de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.31); 2 (Yates) = 17.55; p < 0.0001, y para las 32 a 36 semanasel resultado del Odds Ratio es de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.29); 2 (Yates) = 19.61; p < 0.0001, resultado estadísticamente significativo. Se realizó cesárea segmentaria en 133 casos representando el (62.4 %), y el parto vaginal se realizó en 80 casos (37.5 %). De los 80 recién nacidos que nacieron por parto vaginal se presentó HIV en 11 casos (13.7 %) del grupo que recibió corticoesteroides antenatales y en 27 casos (33.8 %) que no los recibieron. De los 133 neonatos que nacieron por cesárea, se presentó HIV en 10 de los casos (7.5 %) que recibieron corticoesteroides prenatales y en 17 (12.8 %) que no recibieron. Al relacionar la vía de interrupción con la presencia HIV y el uso de corticoesteroides antenatal, se encontró Odds Ratio de 0.14; I.C.95%: 0.05, 0.38 y p < 0.0001 para presentar hemorragia cerebral por

vía vagina; y para la cesárea el resultado el resultado del Odds Ratio es de 0.44: I.C.95%: 0.17, 1.1 y p > 0.05 no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambas vías. El peso promedio al momento del nacimiento fue de 2100 gr., el grupo de neonatos con menos de 2 Kg. al nacer fue de 100 casos (46.9 %), se observó HIV en 45 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 31/45 casos (31 %) y si le fue administrada a 14/45 casos (14 %). Los neonatos de más de 2 kilos al nacer fueron 113 casos (53.1 %), se observó la HIV en 20 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 13/20 casos (11.5 %) y si le fue administrada a 7/20 casos (6.2 %). Estos resultados son estadísticamente significativo al relacionar peso al nacer y uso de corticoesteroides p=0,041 (<0,05). Con respecto al sexo del recién nacido la muestra está constituida por 108 recién nacidos femeninos y por 105 neonatos masculinos. Se observó HIV en 26 recién nacido femeninos, no recibieron esteroides antenatales 20/26 casos (18.5 %) y si le fue administrada en 6/26 casos (5.6 %). Con respecto a los neonatos masculinos, se observó la HIV en 39 casos, no recibieron esteroides antenatales 24/39 casos (22.9 %) y si le fue administrada a 15/39 casos (14.3 %). Estos resultados son estadísticamente significativos al relacionar sexo y uso de corticoesteroides p=0,033 (<0,05). DISCUSIÓN El parto pretérmino se asocia a múltiples complicaciones dentro de las cuales las más frecuentes son el distress respiratorio, la hemorragia interventricular (HIV) y enterocolitis necrotizante. El momento en el que ocurre la HIVes precoz, 50% aparece en el primer día de vida postnatal, en el segundo día el 24% y luego del tercer día un 15%. El presente estudio realizado durante el año 2013; incluyó a 213 pacientes, de las cuales recibieron corticoesteroides antenatales 134 (63 %) mientras que 79 (37 %) pacientes no lo recibieron, la HIV se presentó en 65 neonatos (30.5 %). En el trabajo de Marba et al 8con un período de estudio de 15 años, se le realizó eco transfontanelar a 1381 recién nacidos (a razón de 92 pacientes/año) y presentaron HIV 289 (20.9 %) casos (a razón de 19 HIV por año 20.6 %). El mayor número de neonatos por año y el mayor porcentaje de HIV en el presente estudio, puede deberse a que la MCP es centro de referencia nacional materno fetal, atendiendo a pacientes con patología obstétrica y no obstétrica que se complican Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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con parto pretérmino o de pacientes a las cuales se debe interrumpir el embarazo antes de las 37 semanas por indicación materna, fetal o ambas, ello explica el mayor número de neonatos y por consiguiente HIV en el presente estudio de 30.5 % vs 20.9 % en el trabajo de Marban 8. En el trabajo de Maksic et al 9en 2008 con un total de 163 prematuros entre 26 a 34 semanas, grupo experimental 80/163 y control 83/163, se observa una frecuencia de HIV más baja en el grupo al que se le administrócorticoesteroides, similar hallazgo es reportado en el trabajo de Marba et al 8, que observó que con el uso de corticoestoides, redujo el número de HIV de 50.9 % en 1991 a 11.9 % en el 2005 p < 0.0001. En el presente estudio se evidenció el mismo efecto, con reducción de la HIV en neonatos cuyas madres recibieron esteroides prenatal, se identificó la ausencia de HIV en 113 de los 134 neonatos que recibieron esteroides prenatales (84%).Resultado estadísticamente muy significativo cuando se relaciona el uso de esteroides y la ausencia de HIV así el valor de 2 (Yates) = 37.55; p < 0.000001. El Odds Ratio = 0.14; (I.C.95%: 0.077, 0.281), que indica el uso de corticoesteroides como factor protector, que le confiere al recién nacido 0.14 probabilidades menos de experimentar una hemorragia intraventricular, es decir que los recién nacidos que reciben corticoesteroides antenatales tienen 86 % menos probabilidades de experimentar una hemorragia. La presencia de HIV se identificó en este estudio 21/134 (16 %) que recibieron esteroides antenatal, y en aquellos que no la recibierón 44/79 (56 %). Ello indica el efecto benéfico que el uso del corticoesteroide antenatal tiene en la prevención de la HIV como complicación en neonatos prematuros. En la revisión da las historias se encontró que el esquema completo de 2 dosis de esteroides antenatales se le administró a 101 de las pacientes y solo se logró aplicar 1 dosis del esteroide (incompleta) en 33 casos. En el trabajo de Wong et al 10, indica que solo la dosis completa de corticoesteroides tiene beneficio en la reducción de la HIV en recién nacidos entre las 24 a 28 semanas, estos beneficios se presentarían hasta las 48 horas posteriores a la administración del esteroide, disminuyendo moderadamente el riesgo. En el trabajo de Liu et al 11, se evaluó a 5 grupos de pacientes con 1 control y 4 estudios, en estos se administró distintos medicamentos, en uno de los grupos de estudio, solo se administró 1 dosis de glucocorticoides, en 63 casos y en otro se administró 2 dosis de glucocorticoides antenatales en 70 casos, y

el grupo control que no recibió esteroides fue de 87 casos. La HIV se presentó en el grupo de 1 dosis en 34 casos (54 %), el grupo de 2 dosis 36 (51. 4 %) y en el grupo control 57 de 87 casos (65.2 %), en este grupo hubo formas más severas de HIV grados III y IV. La frecuencia de HIV entre el grupo de 1 dosis de corticoesteoides y 2 no fue significativa. En este estudio los neonatos con dosis completa se observó la HIV en un caso (1 %), mientras que se presentó la HIV en 21 casos (61%) que no recibieron dosis completa, siendo este resultado estadísticamente significativo(P <0,05). La administración de dosis completa tuvo resultados favorables previniendo HIV, ello coindice con lo observado en los trabajos de Wong y Liu11, en que dosis completa de esteroides antenatales tuvo mejores resultados neonatales que la dosis única o ninguna dosis. Existe una clara asociación entre la variable uso del corticoesteroide y la variable dosis, con una relación directa: a dosis es completa, el 99% no presenta HIV; mientras que cuando la dosis no se cumple se reduce a un 39%. Además, a dosis incompleta la relación es casi 50-50 con quienes no la recibieron. La administración de dosis completa de corticoesteroides disminuye la presentación y el grado de HIV. El promedio de edad de gestación al momento de la interrupción fue de 31 semanas, se observó HIV en 42 casos, que no recibieron esteroides antenatales 26/42 (31.7 %) y si le fue administrada en 16/42 (19.5 %). Con respecto a los neonatos de más de 32 semanas al momento de la interrupción, el grupo estuvo constituido por 131 casos (61.5 %), se observó la HIV en 23 casos, no recibieron esteroides antenatales 18/23 (13.8 %) y si le fue administrado en 5/23 (3.8 %). En el trabajo de Maksic et al 9no hubo diferencia estadística en relación a la semana en que ocurrió el nacimiento con la presencia de HIV entre el grupo control y el experimental. A diferencia de ese estudio, nuestros resultados son estadísticamente significativos. En esta investigación se encontró que el grupo de neonatos con 31 o menos semanas de gestación al momento de nacer,3 de cada 10 neonatos presentan HIV, y la frecuencia dela HIV se reduce 3 a 1 por cada 10 neonatos al superar la semana 32; mientras que 7 de cada 10 neonatos no presentaron HIV en el grupo menor de 31 semanas; situación que mejora al superar las 32 semanas, pasando a 9 de cada 10 pacientes sin HIV, es decir a mayor de edad de gestación al momento de la interrupción menor frecuencia de Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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HIV; que junto al uso de corticoesteroides antenatales mejoran el pronóstico perinatal. Con relación a la edad gestacional, se evidenció una relación inversamente proporcional, así a mayor edad de gestación, menor es la incidencia de hemorragias intraventriculares. La protección viene dada de acuerdo a la edad de gestación; a mayor edad, mayor será la madurez de las estructuras del sistema nervioso central. La relación entre la edad de gestación y el uso de corticoesteorides antenatales resulto estadísticamente significativo al relacionar con resultados de Odds Ratio para las 27 a 31 semanas de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.31); 2 (Yates) = 17.55; p < 0.0001, y para las 32 a 36 semanas el resultado del Odds Ratio es de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.29); 2 (Yates) = 19.61; p < 0.0001, es decir que el uso de esteroides en estos fetos le confirió 0.10 probabilidades menos de experimentar una hemorragia intraventricular en ambos grupos de edades gestacionales que se extiende desde semana 27 a 36, con ello indicamos que los recién nacidos que recibieron corticoesteroides antenatales tienen 90% menos probabilidad de experimentar una hemorragia entre las semanas 27 a 36. Este estudio indica que el beneficio de los corticoesteriodes se extiende a los fetos entre las 27 a las 36 semanas en relación a la protección conferida en prevenir hemorragia cerebral. La vía de interrupción más empleada en este estudio, fue la cesárea segmentaria en 133 (62.4 %), y el parto vaginal se realizó en 80 (37.5 %), en el trabajo realizado por Phillip et al 12, la incidencia de hemorragia interventricular fue menor en recién nacidos obtenidos por cesárea que aquellos con parto vaginal. Así en este estudio, 80 recién nacidos nacieron por parto vaginal, en estos se observó HIV en 11 casos (13.7 %) del grupo que recibió corticoesteroides antenatales y en 27 casos (33.8 %) que no los recibieron, mientras que en los 133 neonatos que nacieron por cesárea, se presentó el HIVen 10 de los casos (7.5 %) que recibieron corticoesteroides prenatales y en 17 (12.8 %) que no recibieron. En el trabajo de Cervantes et al 3, en fetos con PAN < 750 gr que nacieron por parto se observó HIV grado III y IV (alto grado) con mal pronóstico, estos reportaron que la cesárea no disminuye la mortalidad ni las alteraciones de neurodesarrollo, en fetos con PAN < 1250 gr, estos concluyeron que neonatos con PAN < 1500 y edad de gestación entre 24 a 34 la frecuencia de HIV es similar en fetos nacidos por parto vaginal como por cesárea.13,14 En este trabajo cuando se relaciona la vía de interrupción con la presencia HIV y el uso de

corticoesteroides antenatal, se halló que ambas son comparables en sus resultados neonatales, presentando valores estadísticos comparables para el parto vaginal con Odds Ratio de 0.14; I.C.95%: 0.05, 0.38 y p < 0.0001 para presentar hemorragia cerebral por vía vagina; y para la cesárea el resultado del Odds Ratio es de 0.44: I.C.95%: 0.17, 1.1 y p > 0.05, esto quiere decir que la vía vaginal tiene 86 % de probabilidad de evitar hemorragia interventricular, mientras que la cesárea brinda protección en el 56 % para esa complicación, la cesárea no demuestra tener ventajas sobre la vía vaginal para la interrupción del embrazo y evitar hemorragia cerebral. En este trabajo no se encontró diferencia significativa entre ambas vías. En relación al peso al nacer, el peso promedio fue de 2100 g, el grupo de neonatos con menos de 2 Kg. al nacer se observó HIV en 45 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 31casos (31 %) y si le fue administrada a 14 casos (14 %). Los neonatos de más de 2 kilos se observó la HIV en 20 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 13 casos (11.5 %) y si le fue administrada a 7 casos (6.2 %). Siendo estos resultados estadísticamente significativos al relacionar peso al nacer y uso de corticoesteroides p= 0,041 (<0,05).Cervantes et al 3, en su trabajo reporta una frecuencia de HIV de 6.1 %, los grados más severos de HIV III y IV se presentan en fetos con PAN < 1500 gr en 21 %. El tratamiento con corticoesteroides prenatales disminuye la forma severa de HIV. A su vez Cervantes et al 3, destaca que solo los neonatos con PAN menor de 1000 gr. tuvieron 5.7 % más riesgo de presentar HIV grado III y IV y en el trabajo de Marba et al 8, observó que con el uso de corticosestoides redujo del número de HIV, encontrándose las mayores diferencias en relación al grado de HIV I/II y III/IV, en fetos con PAN menos de 1000 gr., ambos con resultados comparables a los de este estudio, disminuyendo el riesgo y el grado de HIV con el uso de corticoesteroides antenatales y con peso al nacer mayor a 2 Kg. La literatura revisada coincide en que, a menor peso, mayor es el riesgo de presentar hemorragias intraventriculares.15,16 En relación al sexo del recién nacido se observó HIVen 26 recién nacidos femeninos, no recibieron esteroides antenatales 20 casos (18.5 %) y si le fue administrada en 6 casos (5.6 %). Con respecto a los neonatos masculinos, no recibieron esteroides antenatales 24 casos (22.9 %) y si le fue administrada a 15 casos (14.3 %). Estos resultados son estadísticamente significativos al relacionar Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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sexo y uso de corticoesteroides p= 0,033 (<0,05). Maksic et al 9, reporta en relación al sexo del recién nacido no hubo diferencia estadística significativa en la presentación de HIV entre el grupo control y experimental, a diferencia de este estudio donde sí se evidencia diferencia. A su vezMarba et al 8, observó que con el uso de corticosestoides se redujo el número de HIV; estos evidenciaron que los altos grados de HIV(III/IV), están asociados al sexo masculino y al peso al nacer menor de 1 Kg, estos resultados al igual que los encontrados en nuestros estudios indican que la frecuencia de presentación se reduce con el uso de corticoesteroide prenatal y sexo femenino del neonato. En este estudio no se presentó HIV de alto grado (III y IV) solo se observó HIV de bajo grado I y II. Esto posiblemente debido al mayor peso al nacer y a la mayor edad de gestación alcanzada al momento de la interrupción del embarazo que caracterizó a nuestra muestra de neonatos. En los neonatos sin esteroides antenatal se presentó HIV grado I en 31 neonatos 62% y grado II en 13 recién nacidos 86.7 %, ello con significancia estadística p=0,00003 (<0,05) entre la dosis completa y el no uso de corticoesteorides y el grado de HIV. Maksic et al 9, indica que la incidencia de HIV es significativamente más baja en el grupo al que se le administrócorticoesteroides, en espacial las formas más severas III y IV. Se presenta la HIVen el grupo estudio 18/80 (grado I y II 15/80 18.75 % y grado III y IV 3/80 3.75 %) en comparación en el grupo control 32/83 (grado I y II 12/83 14.5 % y grado III y IV 20/83 24 %) p < 0.05. La presentación de formas severas de HIV (grado III y IV) es significativamente más frecuente en el grupo control 24 % (20/83) que el grupo estudio 3.75 % (3/80). Resultados comparables a este estudio es relación a la menor frecuencia de HIV y menos grado en quienes recibieron dosis completa. Al comparar los resultados de los neonatos que recibieron dosis completa o aquellos que recibieron dosis incompleta no hubo significancia estadística p=0,1317 (>0,05),pero al comparar dosis incompleta y ninguna, los resultados son mejores para quien recibieron solo una dosis.En los neonatos con administración de dosis incompleta del corticoesteroide se presentó HIV grado I en 18 neonato 36 % y grado II en 2 recién nacidos 13.3 %, mientras que en los neonatos sin esteroides antenatal se presentó HIV grado I en 31 neonatos 62 % y grado II en 13 recién nacidos 86.7 %, ello con significancia estadística p=0,03567 (<0,05). Los resultados neonatales mejoran con recibir dosis

completa o incompleta del corticoesteroide prenatal en comparación con no recibirla. Conclusiones Se observa que la aplicación de corticoesteroides influye notablemente con la disminución de las hemorragias, siempre y cuando se cumpla el esquema con corticoesteroides de forma completa. Probablemente, los efectos favorables de los esteroides a nivel de los ventrículos se deba a la maduración inducida por los mismos en las estructuras que conforman la matriz germinal así como también a la inhibición de la síntesis del factor vascular de crecimiento endotelial lo que previene la perdida de la barrera hematoencefálica, aunque aún no se hayan comprobado estas teorías.La efectividad de ambos corticoesteroides (dexametasona y betametasona) aplicados de manera correcta, es prácticamente igual. La dosis completa de corticosesteroides mejora el pronóstico y la evolución perinatal al disminuir la presentación y el grado de HIV. Se observó que la mayor incidencia de hemorragias interventriculares ocurre en edades gestacionales menor a 31 semanas, luego desciende hasta desaparecer en la semana 35. La vía de interrupción por medio de cesárea disminuye el riesgo de presentar hemorragias interventriculares, siendo comparable la interrupción por parto y cesárea. Se evidencia que existe una relación inversamente proporcional con el peso del recién nacido y la incidencia. Mientras mayor sea el peso al nacer, menor será la incidencia de las hemorragias intraventriculares.La frecuencia de presentación de HIV es menor cuando el sexo del neonato es femenino y con el uso de corticoesteroide prenatal. BIBLIOGRAFIA 1. Valdivieso G, Ramírez J. Factores asociados a hemorragia interventricular en neonatos prematuros en el hospital regional docente de Trujillo. HorizMed 2015; 15 (2): 19-26. 2. Usandizaga & De la fuente. Obstetricia y Ginecología. Pautas del parto pretermino. Editorial Marban 2010. 3. Cervantes M, Rivera M, Yescas G, Villegas R, Hernández G. Hemorragias intraventriculares en recién nacidos pretermino en una Unidad de Tercer Nivel en la ciudad de México. PerinatolReprodHum. 2012; 26(1): 17 – 24. 4. Gibbs R, Karlan B, Haney H, Nygaard I. Obstetricia y Ginecologia de Danforth. Parto pretermino y Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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ARTÍCULO ORIGINAL

Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia Preventive use of acetyl salicylic acid at low dose in patients with risk factors of preclampsia Dr. Juan Briceño-Sanabria1 Dr. Carlos Briceño-Pérez2 Dr. Eduardo Reyna-Villasmil3 Dra. JorlyMejia-Montilla3 Dra. Nadia Reyna-Villasmil3 Dra. Andreina Fernández-Ramírez3

RESUMEN El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad del uso preventivo de ácido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal y una muestra fue de tipo probabilístico en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. Se evaluaron las características generales de las pacientes, la resultante obstétrica y la resultante perinatal. Se seleccionaron un total de 100 pacientes, las cuales fueron divididas para recibir ácido acetil salicílico 80 mg (grupo A; n = 55) o sin tratamiento (grupo B; n = 55). La edad promedio de las pacientes fue de 24,6 +/- 6,9 años en las pacientes del grupo A y 25,7 +/- 8,1 años en las pacientes del grupo B (p = ns). Se observó que las pacientes del grupo A presentaron 18 casos de preeclampsia (32,7%) comparado con 31 casos en las pacientes del grupo B (riesgo rerativo 0,605; IC 95%; 0,398 - 0,921; p < 0,05). También se observó que las pacientes del grupo A presentaron 5 casos (9,1%) de preeclampsia antes de las 34 semanas comparado con 19 casos (34,5%) en las pacientes del grupo B (riesgo relativo 0,358; IC 95%; 0,160 - 0,797; p < 0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las resultantes maternas y perinatales (p = ns). Se concluye que el ácido acetil salicílico a bajas dosis es útil en la prevención de la preeclampsia en pacientes con factores de riesgo. PALABRAS CLAVES: Ácido Acetilsalicílico; Preeclampsia; Factores de riesgo.

ABSTRACT Theobjective of researchwasto determine theusefulness of preventive use of low-doseacetylsalicylicacid in patientswithriskfactors of preeclampsia. Anexplicative, prospective and longitudinal researchwas done withan experimental design and a probabilistictypesample of patientswithriskfactors of preeclampsia. General characteristics of patients, maternal and perinatal outcomeswereevaluated. Onehundredpatientswereselected, and assignedtoreceive 80mg aspirin (group A, n=55) or no treatment (group B, n=55). Mean age of patientswas 24.6+/- 6.9 years-old in group A and 25.7+/- 8.1 years-old in group B (p=ns). Therewasobservedthatgroup A presented 18 cases of preeclampsia (32.7%) comparedwith 31 cases in group B (relativerisk 0.605; IC 95% 0.398 - 0.921; p < 0.05) Therewasalsoobservedthatpatients in group A presentedfive cases (9.1%) of preeclampsia before 34 weekscomparedwith 19 cases (34.5) in patients of group B (relativerisk 0.358; IC 95% 0.160 - 0.797; p < 0.05). Therewerenotfoundsignificantdifferences in allrest maternal and perinatal outcomes (p 0 ns). Itisconcludedthatlow-doseacetylsalicylicacidisuseful in prevention of preeclampsia in patientswithriskfactors. KEYWORDS: AcetylSalicylicAcid; Preeclampsia; Riskfactors. INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una enfermedad que complica 5% - 10% de los embarazos y es la principal causa de

1 Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad Docente Hospital Chiquinquirá. Universidad del Zulia. 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela

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morbilidad - mortalidad materna y perinatal (1, 2).Se considera que es consecuencia de mala adaptación circulatoria, caracterizada por invasión trofoblástica defectuosa e inadecuada respuesta materna a la placentación (3). La circulación útero-placentaria permanece en un estado de alta resistencia, lo cual causa lesiones celulares endoteliales generalizadas (4, 5). Además, la enfermedad está caracterizada por disminución de la producción endotelial de prostaciclina y aumento de la producción de tromboxanoA2 por las plaquetas (2). La prostaciclinaproduce vasodilatación, inhibe la agregación placentaria y la contractilidad uterina. El tromboxanoproduce vasoconstricción y promueve la agregación plaquetaria. La enzima cicloxigenasa, la cual juega un papel central en la producción de la prostaciclina y el tromboxanoA2, puede ser inhibida por la ácido acetil salicílico (ASA). La administración oral de bajas dosis de ASA puede prevenir o retrasar la aparición de la preeclampsia al alterar la relación prostaciclina:tromboxanoA2 en tejidos placentarios al inhibir en forma selectiva la actividad de la cicloxigenasa en las plaquetas pero no en el endotelio vascular (6, 7). Varios estudios al azar han examinado el valor potencial de las bajas dosis de ASA en embarazadascon alto riesgo para el desarrollo de la preeclampsia. Un metaanálisis de 39 estudios reportó que el uso profiláctico del ASA estaba asociado con reducción moderada en la incidencia de preeclampsia (8). Sin embargo, los estudios varían substancialmente en los criterios de inclusión, en términos de riesgos clínicos, dosis del ASA y edad gestacional al momento del inicio del uso del fármaco.El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad del uso preventivo de ácido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. METODOLOGÍA. La investigación se realizó entre enero del 2013 y diciembre del 2015 que incluyó embarazadas con edad entre 10 y 13 semanas y la presencia de factores de riesgo de preeclampsia o restricción de crecimiento del feto, como antecedentes de enfermedad materna, hipertensión esencial y antecedentes familiares de enfermedad vascular subyacente, que fueron atendidas en la maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” y Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de ambos hospitales y se obtuvo consentimiento por escrito de

todas las pacientes. Se excluyó a las embarazadas con polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa), alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección intrauterina o materna activa, enfermedad cardiaca, hematológicas, hepática, renal o sistémica crónica, diabetes mellitus pre o gestacional, hábito tabáquico, aquellas embarazadas en las cuales no se pudo realizar el seguimiento durante el embarazo y en las que utilizaron tratamiento con antihipertensivos previamente durante el embarazo. También se excluyó a las pacientes que se negaron a participar en la investigación. Las pacientes fueron divididas al azar en dos grupos: grupo A tratadas con ASA (80 mg diarios después del almuerzo) y el grupo B fueron las pacientes consideradas como controles a las cuales no se les dio ningún tratamiento. Para la asignación a cada grupo se utilizó una lista de números aleatorios generadas por computadora. Los números fueron colocados en sobres iguales. Además del ecograma rutinario realizado a todas las pacientes para evaluar el embarazo y la edad gestacional, se realizó ecografía Doppler de la arteria uterina por vía trans-abdominal o trans-vaginal. Todas las embarazadas participantes fueron evaluados a intervalos de 2 semanas durante el embarazo para establecer el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Los resultados analizados fueron desarrollo de preeclampsia, tiempo de aparición, criterios de severidad, presencia de restricción del crecimiento y duración del embarazo. Se evaluó el peso del neonato para establecer la presencia de restricción del crecimiento del feto. La preeclampsia se definió como hipertensión (140/90 mm de Hg o más) con proteinuria (más de 300 mg de proteína en una muestra de 24 horas) La severidad se diagnosticó cuando la presión arterial sistólica alcanzaba los 160 mm de Hg, la presión diastólica los 110 mm de Hg, proteinuria superior a 3 gramos en una muestra de orina de 24 horas, diuresis inferior a 500 mL por día, contaje de plaquetas menor de 100.000 x mm3 y enzimas hepáticas aumentadas. La restricción del crecimiento del feto se diagnosticó si el peso del recién nacido era menor del percentil 10. Los datos se presentan como promedio +/- desviación estándar, frecuencia y porcentaje. La comparación de las diferentes variables entre los grupos se realizó utilizando la prueba t de Student para muestras no relacionadas cuando las variables eran continuas y Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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la prueba exacta de Fischer cuando se compararon variables categóricas. El riesgo relativo y el intervalo de confianza fueron calculados para medir los efectos clínicos de la ASA para la prevención de la preeclampsia, la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterina del feto. Los valores de p < 0,05 se consideran estadísticamente significativos. RESULTADOS. Se seleccionaron un total de 110 pacientes, las cuales fueron divididas para recibir ASA (grupo A; n = 55) o sin tratamiento (grupo B; n = 55). Las características generales de las pacientes se muestran en la tabla 1. La edad promedio de las pacientes fue de 24,6 +/- 6,9 años en las pacientes del grupo A y 25,7 +/- 8,1 años en las pacientes del grupo B (p = ns). En ambos grupos la mayoría de las pacientes eran primigestas (grupo A: 32 pacientes y grupo B: 31 pacientes). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estas características ni en los antecedentes de preeclampsia, antecedentes de hipertensión crónica e historia familiar de hipertensión (p = ns). TABLA 1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS. GRUPO A

GRUPO B

Casos

Controles

(n = 55)

(n = 55)

las pacientes del grupo A y 12,5 +/- 0,9 semanas para las pacientes del grupo B, diferencias que no fueron estadísticamente significativas (p = ns). Tampoco se encontraron diferencias significativas en los valores promedios de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y peso materno al inicio del estudio (p = ns). Con respecto a la resultante materna (tabla 3), se observó que las pacientes del grupo A presentaron 18 casos de preeclampsia (32,7%) comparado con 31 casos en las pacientes del grupo B. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05) y el riesgo relativo fue de 0,605 (intervalo de confianza [IC] del 95%; 0,398 - 0,921). También se observó que las pacientes del grupo A presentaron 5 casos (9,1%) de preeclampsia antes de las 34 semanas comparado con 19 casos (34,5%) en las pacientes del grupo B. TABLA 3 RESULTANTE MATERNA Y PERINATAL EN CADA GRUPO.

GRUPO A GRUPO B Riesgo relativo Casos

Controles (Intervalo de

MATERNAS

(n = 55)

(n = 55)

Aparición de

18 (32,7) 31 (56,4) 0,605

preeclampsia, n (%) p

24,6 +/- 6,9 25,7 +/- 8,1 ns

Edad materna < 20 años, n (%)

6 (10,9)

8 (14,5)

ns

Edad materna > 40 años, n (%)

9 (16,4)

8 (14,5)

ns

Primiparas, n (%)

32 (58,2)

31 (56,4)

ns

Antecedentes de preeclampsia, n (%)

16 (29,1)

17 (30,9)

ns

Hipertensión crónica, n (%)

19 (34,5)

20 (36,4)

ns

Historia familiar de hipertensión, n (%) 11 (20,0)

12 (21,8)

ns

Con respecto a las características generales iniciales de las pacientes (tabla 2), la edad gestacional al inicio del estudio fue de 12,2 +/- 0,8 semanas para

Desarrollo de preeclampsia 6 (10,9)

CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LAS PACIENTES.

GRUPO A

GRUPO B

Casos

Controles

(n = 55)

(n = 55)

Edad gestacional, semanas

12,2 +/- 0,8

12,5 +/- 0,9

Presión arterial sistólica,

130,3 +/- 14,9 131,3 +/- 13,8

19 (34,5) 0,358

antes de las 34 semanas,

< 0,05

(0,160 - 0,797)

n (%) Restricción del crecimiento 10 (18,2) 17 (30,9) 0,683

Desprendimiento

1 (1,8)

3 (5,6)

placentario, n (%) Hemorragia

ns

(0,402 - 1,161)

intrauterino, n (%)

0,491

ns

(0,088 - 2,708) 8 (14,5)

6 (10,9)

1,167

ns

(0,709 - 1,920)

PERINATALES Puntaje de Apgar p

6 (10,9)

9 (16,4)

< 5 al minuto, n (%)

ns

< 5 a los 5 minutos, n (%)

ns

Hemorragia

mm de Hg 79,5 +/- 11,7

81,1 +/- 10,9

ns

81,1 +/- 21,1

78,9 +/- 23,0

ns

Muerte perinatales, n (%)

0,755

ns

(0,404 - 1,485) 2 (3,6)

1 (1,8)

1,346

ns

(0,591 - 3,065) 1 (1,8)

2 (3,6)

perinatal, n (%)

mm de Hg Peso materna, Kg

ns

(0,342 - 1,312)

Aparición de preeclampsia 5 (9,1)

Puntaje de Apgar

Presión arterial diastólica,

11 (20,0) 0,669

materna, n (%)

TABLA 2

< 0,05

(0,398 - 0,921)

severa, n (%)

Edad materna, años

p

confianza 95%)

0,665

ns

(0,131 - 3,310) 1 (1,8)

1 (1,8)

1,000

ns

(0,246 - 4,051)

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59

Esta diferencia fue estadísticamente significativa y el riesgo relativo fue de 0,358 (IC 95%; 0,160 - 0,797). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia el desarrollo de preeclampsia severa, restricción del crecimiento intrauterino del feto, desprendimiento placentario y hemorragia materna (p = ns). Al comparar la resultante perinatal, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación al puntaje de Apgar< 5 puntos al minuto y a los 5 minutos, frecuencia de hemorragia perinatal y muertes perinatales (p = ns). DISCUSIÓN Los hallazgos de la investigación demuestran que las embarazadas con factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia pueden beneficiarsedel uso de ASA a bajas dosis. Además,también puede prevenir la aparición de preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación, sin modificar la frecuencia de retardo de crecimiento intrauterino del feto, desprendimiento placentario, puntajes de Apgar< 5 puntos al minuto y a los 5 minutos o muertes perinatales. La profilaxis de la preeclampsia con el uso del ASA ha sido recomendada desde hace más de 25 años sobre la base que la hipertensión y las anomalías de la coagulación observadas en este síndrome son causadas, en parte, por una alteración en el balance de las prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras. En forma inicial, la mayoría de las investigaciones fueron realizadas en mujeres con un riesgo aumentado para el desarrollo de la preeclampsia, demostrando reducción substancial en el riesgo de preeclampsia al igual que disminución en la incidencia de parto pretérmino, recién nacidos pequeños para su edad gestacional y muertes perinatales (8). Posteriormente, nuevas evidencias no revelaron tales efectos benéficos del ASA (9, 10). La incapacidad de los diferentes estudios para detectar cualquier efecto importante probablemente es debida, por lo menos en parte, a que se han incluido embarazadas con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia. En esta investigación enembarazadas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, la incidencia del síndrome fue superior en las pacientes que no recibieron tratamientocomparado con las pacientes sometidas a tratamiento. El uso preventivo de ASA, tan temprano como a las 12 semanas, demostró tener efecto sobre la frecuencia de dos variables maternas importantes (prevención de la aparición de

preeclampsia en general y prevención de la aparición de la preeclampsia antes de las 34 semanas), pero no produjo efecto sobre la resultante perinatal. Vainio y colaboradores (11) llegaron a una conclusión similar a la de esta investigación con el uso de ASA a bajas dosis. Ellos comenzaron a realizar los estudios Doppler para la detección de la paciente a las 12-14 semanas y dependiendo de la presencia de incisura bilateral seleccionaron los casos que recibieron ASA. El método de selección para el grupo de pacientes con factores de riesgo fue la determinación de antecedentes personales y familiares. La alta incidencia de preeclampsia (44,5%) en el grupo de pacientes seleccionadas confirma que este método de selección aporta resultados similares a otros estudios que han optado por utilizar este método (12). Además, la incidencia promedio de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino del feto en un metaanálisis de 32 estudios en el que se incluyeron pacientes de alto y bajo riesgo, el uso de ASA fue de 7% y 8%, respectivamente (13). Existen varios estudios al azar sobre el uso de bajas dosis de ASA en embarazadas de alto riesgo para el desarrollo de preeclampsia (14). En dos de esos estudios se realizó la evaluación ecográfica Doppler en el primer trimestre (15, 16) y en los otros tres los estudios fueron realizados en dos fases (9, 10, 17). Villa y colaboradores (15) utilizaron la evaluación Doppler de las arterias uterinas en embarazadas nulíparas entre las 16 y 20 semanas y utilizaron elASA en embarazadas con alta y persistente impedancia de flujo a las 24 semanas, lo que se asoció con reducción de 10 veces en la incidencia de preeclampsia. En contraste, otros estudios no encontraron diferencias entre el grupo tratado con ASA y los controles (9, 10, 16, 17). Para esta investigación se seleccionó la dosis de 80 mg de ASA debido a que estudios previos han sugerido que esta es la dosis más baja necesaria para reducir la incidencia de preeclampsia y los efectos adversos sobre la madre y el feto / recién nacido. A diferencia de otros estudios en los que se han utilizado 60 - 75 mg de ASA diario y no han logrado demostrar ningún beneficio, el uso de dosis de 80 mg o más, como se mostró con los resultados de esta investigación, han aportado evidencia de algunos beneficios (3, 18). En términos de seguridad, un meta-análisis de estudios usando dosis de 150 mg o menos de ácido acetil-salicílico no demostróun aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas, como el desprendimiento prematuro de placenta (19). Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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En el embarazo, la adaptación vascular úteroplacentaria es dependiente de la invasión de las arterias espirales por el trofoblasto. La primera oleada de invasión trofoblástica involucra ola porción decidual de las arterias espirales y comienza a las 8 semanas de gestación, mientras que la segunda oleada involucra los segmentos miometriales y ocurre entre las 14 y 24 semanas (20). La alteración de la invasión trofoblástica y la posterior sub-perfusión de la placenta llevan a la liberación de factores hormonales en la circulación materna. Estos factores placentarios causan disfunción endotelial, la cual puede ser el mecanismo subyacente en el desarrollo del síndrome clínico de hipertensión y proteinuria (21). Los hallazgos de la presente investigación que demuestran que el ASA, de alguna forma, puede alterar este proceso, puede ser consecuencia del momento relativamente temprano en la cual se inició el tratamiento. Se ha demostrado que la predicción de la preeclampsia por la alteración de las mediciones Doppler de la arteria uterina se puede hacer tan temprano como las 11 semanas de gestación (22) y existe evidencia que la administración de bajas dosis de ASA en mujeres con flujo anormal a esa edad gestacional puede suministrar una profilaxis efectiva para el desarrollode preeclampsia (11). Por lo que los hallazgos de esta investigación en la prevención de la preeclampsia pueden ser debida a las diferencias en las edades gestacionales en la cual se inicia el tratamiento comparado con investigaciones previas (7). Las consideraciones sobre costos y efectos de la prevención de la preeclampsia están justificados por su alta prevalencia y por las altas tasas asociadas de morbilidad / mortalidad materna y perinatal. La prevención primaria, que consiste en evitar la aparición de la enfermedad, requiere de la comprensión completa de la etiología. Como el problema fundamental es la alteración observada entre el trofoblasto y el tejido materno, el cual no es bien comprendido, la verdadera intervención etiológica no ha sido posible. Por otra parte, la prevención secundaria para por lo menos enlentecer el proceso de la enfermedad se ha vuelto posible y está basado en conceptos fisiopatológicos. Las bajas dosis de ASA han sido utilizadas como una estrategia de prevención secundaria en la preeclampsia (23). Las dosis bajas de ASA muestran un pequeño efecto en la prevención de la enfermedad y, aparentemente, este beneficio está circunscrito a las pacientes con alto riesgo. Aún se necesitan estudios para comprender

mejor la fisiopatología de la enfermedad. Sobre la base de los resultados de la investigación se puede concluir que el ácido acetil salicílico a bajas dosis es útil en la prevención de la preeclampsia en pacientes con factores de riesgo. BIBLIOGRAFÍA 1. Costa ML. Preeclampsia: Reflections on How to Counsel About Preventing Recurrence. J ObstetGynaecol Can. 37:887. 2015. 2. Staff AC, Dechend R, Redman CW. Review: Preeclampsia, acute atherosis of the spiral arteries and future cardiovascular disease: two new hypotheses. Placenta. 34 Suppl:S73. 2013. 3. Kim JY, Kim YM. Acute Atherosis of the Uterine Spiral Arteries: Clinicopathologic Implications. J PatholTransl Med. 49:462. 2015. 4. Shah DA, Khalil RA. Bioactive factors in uteroplacental and systemic circulation link placental ischemia to generalized vascular dysfunction in hypertensive pregnancy and preeclampsia. BiochemPharmacol. 95:211. 2015. 5. Craici IM, Wagner SJ, Weissgerber TL, et al. Advances in the pathophysiology of pre-eclampsia and related podocyte injury. Kidney Int. 86:275-85. 2014. 6. Gauer R, Atlas M, Hill J. Clinical inquiries. Does low-dose aspirin reduce preeclampsia and other maternal-fetal complications? J FamPract. 57:54. 2008. 7. Campos A. The Role of Aspirin in Preeclampsia Prevention: State of the Art. Acta Med Port. 28:517. 2015. 8. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 369:1791. 2007. 9. Ebrashy A, Ibrahim M, Marzook A, et al. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. Croat Med J. 46:826. 2005. 10. Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al. A prospective management study of slow-release aspirin in the palliation of uteroplacental insufficiency predicted by uterine artery Doppler at 20 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 15:13. 2000. 11. Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajärvi M, et al. Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

61

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62 Restricción del ducto arterioso intrauterino posterior a uso de diclofenac.

REPORTE DE CASO

Restricción del ducto arterioso intrauterino posterior a uso de diclofenac Intrauterine constriction of ductus arteriosus after diclofenac use

Dra. Marta Rondón-Tapia Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Duly Torres-Cepeda

RESUMEN El ducto arterioso es una estructura vascular que permite la comunicación de las dos circulaciones fetales y es vital para la supervivencia y el desarrollo fetal. La constricción y el cierre ocurren fisiológicamente después del parto. En la mayoría de los casos de constricción y cierre intrauterino, se relaciona con consumo de analgésicos no esteroideos, flavonoides, esteroides y otros medicamentos. Debe incluirse en el diagnóstico diferencial en presencia de dilatación de las cavidades del corazón derecho, especialmente si están asociadas con signos de insuficiencia cardíaca. Los signos de ultrasonido habituales son cardiomegalia, hipertrofia ventricular derecha, ducto arterioso de reloj de arena, derrame pericárdico e hidropesía fetal. Se presenta un caso de constricción del ducto arterioso intrauterino después del uso del diclofenaco. Se trata de paciente de 28 años, con embarazo de 36 semanas quien informó un alto autoconsumo de diclofenaco para analgesia de cólico renal. El ultrasonido mostró movimientos fetales disminuidos y oligohidramnios con hipertrofia ventricular derecha con regurgitación tricúspide y ducto arterioso tortuoso con un hiperflujo significativo. El diclofenac puede tener un efecto igualmente perjudicial y debe evitarse en el tercer trimestre del embarazo. PALABRAS CLAVE: Ducto arterioso; Diclofenaco; restricción intrauterina. ABSTRACT Ductus arteriosus is a vascular structure that allows communication of the two fetal circulations and is vital for fetal survival and development. Constriction Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia.Venezuela

and closure occur physiologically after delivery. In most cases of intrauterine constriction and closure, it is related to the consumption of non-steroidal analgesics, flavonoids, steroids and other medications. It should be included in the differential diagnosis in the presence of dilatation of the right heart cavities, especially if they are associated with signs of heart failure. The usual ultrasound signs are cardiomegaly, right ventricular hypertrophy, hourglass ductus arteriosus, pericardial effusion and fetal hydrops. We present a case of constriction of the intrauterine ductus arteriosus after the use of diclofenac. A 28-year-old patient with a 36-week pregnancy who reported a high self-consumption of diclofenac for analgesia of renal colic.Ultrasound showed decreased fetal movements and oligohydramnios with right ventricular hypertrophy with tricuspid regurgitation and tortuous ductus arteriosus with a significant hyper flow. Diclofenac may have an equally harmful effect and should be avoided in the third trimester of pregnancy. KEYWORDS: Ductus arteriosus; Diclofenac; Intrauterine constriction. INTRODUCCIÓN Los analgésicos no esteroideos (AINES) pueden causar restricción prematura e incluso cierre del ducto arterioso (DA) fetal a través de la inhibición de la de la ciclooxigenasa (COX) (1). Diferentes estudios sugieren que 50% de los fetos cuyas madres utilizan AINES para la prevención del parto pretérmino desarrollan restricción del DA y la proporción de casos después de 34 semanas de embarazo aumenta en forma exponencial (2). El diclofenac es un AINES Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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que forma parte de varias prescripciones que se utilizan para el alivio del dolor. Hasta ahora, existe escasa evidencia acerca de los efectos secundarios de la ingestión de diclofenac durante el embarazo. El DA conecta la arteria pulmonar y el arco aórtico durante la vida fetal intrauterina y, normalmente, se cierra después del nacimiento para establecer un patrón de circulación del adulto; Su permeabilidad se mantiene por la interacción de las prostaglandinas locales y circulantes (especialmente la prostaglandina E2) y la baja saturación de oxígeno en la sangre fetal. (3). En el tercer trimestre, este se vuelve más sensible a los inhibidores de la COX. La estimación de la incidencia de las alteraciones prenatales del DA es desconocida, ya que la mayoría de los casos son subclínicos o sintomáticos leves y con frecuencia no son diagnosticados (4). El uso de la ecocardiografía fetal y la evaluación ecográfica Doppler permiten establecer y medir la onda de velocidad de flujo y predecir la restricción prenatal del DA. Se presenta un caso de restricción del ducto arterioso intrauterino posterior a uso de diclofenac. CASO CLINICO. Se trata de paciente de 28 años, III gestas II cesáreas, con embarazo de 36 semanas quien fue hospitalizada por infección urinaria más litiasis renal bilateral tratada con antibioticoterapia y AIMES para el manejo del dolor. Al interrogatorio de la paciente refirió elevado autoconsumo diario de diclofenac(225 mg/día por 12 días) como tratamiento analgésico previo a la hospitalización. Los antecedentes médicos de la paciente eran negativos para diabetes, cardiopatía congénita, hipertensión y preeclampsia. También negaba hábito tabáquico, tanto antes como durante el embarazo. En la ecografía de ingreso se detectó disminución de los movimientos fetales acompañado de oligohidramnios. La biometría fetal demostró que el crecimiento fetal estaba dentro de los límites normales. Sin embargo, se observó dilatación del ventrículo cardiaco derecho sin otras alteraciones anatómicas fetales. El control ecográfico previo realizado en otra institución estaba normal y no mostraba alteraciones fetales. En la evaluación ecocardiográfica fetal, la frecuencia cardiaca fue de 170 latidos/minuto. Se observó miocardiopatía hipertrófica (área Corazón / Tórax = 0,49) con dilatación del ventrículo derecho (ventrículo derecho / ventrículo izquierdo = 1,54 y pulmonar / aorta = 1,6), disminución del volumen intra-ventricular, septo inter-auricular abombado

hacia la izquierda e insuficiencia tricúspide moderada (jet holosistólico hasta techo de la aurícula derecha con una velocidad pico de 4,1 m/seg), foramen oval permeable con flujo derecha – izquierda. También se encontró tronco pulmonar dilatado que conducía a DA en forma de S con aumento del grosor. El flujo anterógrado sistólico fue de 2,1 m/seg (valor normal menor de 1,4 m/seg) y diastólico fue de 0,45 (valor normal menor de 0,35 m/seg) junto con índice de pulsatilidad de 1,0 (valor normal mayor de 1,9 – 3,0). El ducto venoso tenia onda A invertida, índice de desempeño miocárdico era normal. No se encontró obstrucción proximal del flujo de salida del ventrículo derecho, ni otras lesiones estructurales en el tórax que pudieran explicar el cuadro clínico. La función cardiaca (perfil biofísico e ingreso bifásico a través de las válvulas aurículo-ventriculares) y los índices Doppler de la arteria umbilical y cerebral media estaban normales. Por lo que se consideró la posibilidad de restricción precoz del DA por uso de diclofenac. En vista de los antecedentes obstétricos y los signos de cierre DA inminente se decide interrumpir el embarazo por cesárea. Se obtuvo recién nacido vivo femenino de 2600 gramos, con puntaje de Apgar de 7 puntos al minuto y 9 puntos a los 5 minutos. Durante las primeras 24 horas postparto, el neonato presentó dificultad respiratoria leve. En la radiografía de tórax y en el electrocardiograma se observaron signos de hipertrofia ventricular derecha. Las pruebas sanguíneas, gasometría y ecografía abdomino-pélvica estaban dentro de límites normales. La ecocardiografía fetal mostró aurícula y ventrículo izquierdos normales en forma y función, miocardiopatía hipertrófica concéntrica del ventrículo derecho, con foramen oval permeable, DA cerrado y signos de hipertensión pulmonar derecha. Ambos ventrículos mostraban buen funcionamiento y no se encontró evidencia de coartación aórtica. Fue dado de alta a los 15 días. Luego de 6 meses aún se observa ligera hipertrofia del ventrículo derecho con presión pulmonar normal. DISCUSIÓN En la circulación fetal, el DA permite que la mayor parte de la salida de sangre del ventrículo derecho evada el sistema vascular pulmonar de alta resistencia llegando a la circulación sistémica. En estudios animales, 66% de la sangre ventricular combinada proviene del ventrículo derecho, 59% del flujo evita los pulmones al pasar a través del DA y sólo 7% ingresa en el sistema pulmonar. Hacia el final del Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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embarazo, 56% de la sangre ventricular combinada proviene del ventrículo derecho, con 32% atravesado por el DA hacia la circulación sistémica y 24% a los pulmones (5). Este menor porcentaje de sangre ventricular derecha fetal en el embarazo humano responde al mayor trabajo ventricular izquierdo para proporcionar un mayor flujo cerebral. La permeabilidad del DA en la circulación fetal es un proceso activo que incluye el equilibrio entre el oxígeno y las prostaglandinas, producidas dentro del ducto mismo, así como en placenta y vasos umbilicales. La estructura y características fisiológicas de este vaso difieren de los dos vasos adyacentes: aorta y tronco pulmonar. El DA tiene una capa media predominantemente muscular y la mayoría de las fibras musculares son circunferenciales. Con el progreso del embarazo, las fibras musculares en la capa media aumentan y cerca del término, se desarrollan cojines endoteliales en la íntima del vaso (6).Estoscambios son fundamentales para el cierre seguro y total después del parto, ya que el estímulo para que se produzca es la exposición al mayor contenido de oxígeno arterial característico del periodo postnatal. Además, de la desaparición las prostaglandinas placentarias. El cierre del DAse produce por contracción de la capa media muscular, cuyas fibras circunferenciales estrechan la luz del vaso y las pequeñas fibras longitudinales completan el cierre al acortar la longitud (7). En un neonato sano a término, el cierre funcional se produce en las primeras 24 horas de vida extrauterina. La restricción prematura del DA produce aumento inmediato en la post-carga del ventrículo derecho, disfunción ventricular progresiva con hipertrofia y dilatación, regurgitación de la válvula tricúspide, estrés del músculo papilar e isquemia. En los casos más severos, puede provocar insuficiencia cardiaca congestiva, hidrops y muerte fetal. El aumento de la presión en el tronco pulmonar puede cambiar la dirección del flujo sanguíneo en el sistema alta resistencia pulmonar, llevando a hipertensión pulmonar persistente en el neonato (4). La combinación de hipertensión pulmonar, disfunción del ventrículo derecho y regurgitación tricúspide conduce a hipoxia neonatal severa y cianosis. La ecografía bidimensional, junto a la evaluación ecográfica Doppler, permite la medición precisa de la onda de velocidad de flujo en el DA, permitiendo el diagnóstico de restricción o cierre de este. Los criterios ecográficos para el diagnóstico se presentan

en la tabla 1. Antes de diagnosticar la restricción, se debe excluir la presencia de otras condiciones como coartación aórtica, estenosis pulmonar y tetralogía de Fallot (8) TABLA 1 CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CONSTRICCIÓN DUCTAL Aumento del ventrículo derecho. Regurgitación de la válvula tricúspide. Disminución del acortamiento o fuerza de expulsión del ventrículo derecho. Índice de pulsatilidadel ducto arterioso<1,9. Velocidad sistólica máxima> 1,4 m/seg. Velocidad diastólica máxima> 0,35 m/seg. Aspecto de reloj de arena del ducto arterioso en la ecocardiografía bidimensional.

La restricción del DA puede ocurrir después del uso de fármacos que inhiben la COX, una enzima que metaboliza el ácido araquidónico en la formación de prostaglandinas. La mayoría de los casos se deben a tratamiento farmacológico materno con AINES como indometacina, nimesulide ydiclofenac. El riesgo de resstricción del DA, que es raro antes de la semana 27 del embarazo, pero aumenta mientras la gestación avanza, especialmente luego de la semana 31 (9). Investigaciones en animales han demostrado que tanto la COX-1 como la COX-2 se expresan en el DA, siendo la primera laisoforma constitutiva y la segunda la isoforma inducible. Aunque la COX1 está involucrada en la regulación del tono,se ha demostrado que la COX-2 aumenta su expresión al final del embarazo. La inhibición de ambas isoformas, como ocurre con la ingestión materna de AINES, se asocia con aumento del riesgo de restricción del DA y de regurgitación tricúspide. Esta condición podría revertirse retirando el agente inductor, ya que en la mayoría de los casos reportados, la restricción desapareció generalmente a las 24 - 48 horas después de suspender la medicación (10). FIGURA 1

Hallazgos ecográficos de la restricción del ducto arterioso intrauterino. A) Cardiomegalia. B)Dilatación de las cavidades derecha del corazón fetal. C) Insuficiencia de la válvula tricúspide.

Mientras existen elementos válidos para el uso de AINES como tocolíticos de emergencia antes de las Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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32 semanas de gestación, El uso de estos fármacos para el alivio del dolor se debe evitar durante el tercer trimestre del embarazo. Este grupo de fármacos puede tener efectos altamente perjudiciales para el feto y el recién nacido, ya que su fácil paso transplacentario, farmacodinamia fetal impredecible y un efecto, a menudo, muy marcado sobre el DA al final del embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1. Hayes DA. Constriction of the ductus arteriosus, severe right ventricular hypertension, and a right ventricular aneurysm in a fetus after maternal use of a topical treatment for striaegravidarum.Cardiol Young. 2016;26:796-8. 2. Toyoshima K., Takeda A., Imamura S., et al. Constriction of the ductus arteriosus by selective inhibition of cyclooxygenase-1 and -2 in near-term and preterm fetal rats. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2006;79:34-42. 3. Gournay V. The ductus arteriosus: physiology, regulation, and functional and congenital anomalies. Arch Cardiovasc Dis. 2011;104:578-85. 4. Lopes LM.,Carrilho MC., Francisco RP., et al. Fetal ductus arteriosus constriction and closure: analysis of the causes and perinatal outcome related to 45 consecutive cases. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29:638-45. 5. Bhat V., Belaval V., Gadabanahalli K., et al.

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66 Diagnóstico Prenatal de Atresia duodenal por páncreas anular

REPORTE DE CASO

Diagnóstico Prenatal de Atresia duodenal por páncreas anular Prenatal diagnosis of duodenal atresia by annular pancreas

Md. María Paz Valdivieso Uriguen1 Md María Dolores Guamán Lozada1 Md Angela Gabriela Alava Rodriguez1 Dr. Geovanni Marco Bravo Alcivar2

RESUMEN Se presenta el diagnóstico ecográfico intraútero de aplasia de radio en feto de 35 semanas, asociado a comunicación interauricular tipo ostium secundum y atresia esofágica tipo 3. Se realizaron evaluaciones ecografícas seriadas para valorar el grado de descompensación cardíaca del feto y establecer la posibilidad de determinar el momento oportuno para interrumpir el embarazo con las mayores posibilidades de viabilidad. La mano zamba radial asociada a otro tipo de malformaciones es una entidad poco frecuente, que requiere un equipo multidisciplinario para proveer un tratamiento oportuno al recién nacido. PALABRAS CLAVE: Aplasia radial. Comunicación interauricular. Atresia esofágica. ABSTRACT A case of a radial agenesia intrauterus ultrasound diagnosis associated with atrial septal defect and esophageal atresia type 3 is reported. Serial ecographic surveillance was followed to diagnose the fetal cardiac failure severity in order to determine the birthing delivery appropriate time. Radial agenesia is an uncommon entity, usually associated with other malformations which require a multidisciplinary management team to provide the best treatment available. Keywords: Radial aplasia. Atrial septal defect. Esophageal atresia. INTRODUCCION La mano zamba congénita, también definida como

meromelia radial o clinartrosis, es una deformidad caracterizada por la desviación radial de la mano, resultado de un defecto del radio, que puede ser su hipoplasia o ausencia total. (3,7,9). Este anomalía se asocia con otras alteraciones de la extremidad superior y de los músculos del hombro y del brazo. (1,4,8). El tratamiento es combinado con métodos de tipo conservador y quirúrgico. Las intervenciones correctivas pueden asociarse con el empleo del minifijador externo (2,5,6). En otro tiempo quirúrgico puede realizarse el alargamiento oseo y corrección de su deformidad angular, ya que en ocasiones queda residualmente acortado y arqueado. Es de señalar que estas deformidades congénitas son poco frecuentes en nuestro medio. Su incidencia es 1 cada 30.000 nacidos vivos. La mano zamba radial incluye otras anomalías, como pulgar ausente, hipoplasia de pulgar, primer metacarpiano delgado, ausencia radial y es casi siempre sindrómica, por lo que al identificar la presencia fetal de mano zamba, es importante efectuar un examen ecográfico minucioso para identificar anomalías asociadas. Esta indicado realizar cariotipo fetal, por la asociación de numerosas anomalías cromosómicas, trisomía 18, trisomía 21 y otras aberraciones estructurales, con la mano zamba congénita.(11,12,13) CASO CLINICO Paciente de 22 años con antecedentes de aborto hace 6 meses, registra 36 semanas de gestación y acude por dolor abdominal contráctil de 8 horas de evolución TA 124/80. Proteinuria ++. Se realizan exámenes

1 Medico Posgradista en Ginecología y Obstetricia. Universidad de Guayaquil. 2 Médico Tratante de Gineco-Obstetricia Hospital de la Mujer “Alfredo G Paulson”. Guayaquil. Ecuador

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FIGURA 1

semanas. Peso: 2086gr, Talla: 42 cm, Apgr 6-8. Madre es dada de alta en condición estable. Recién nacido pasa a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por presentar dificultad respiratoria, taquipnea, tiraje subcostal e intercostal, soplo I/IV holosistólico en focos de la base, deformidad en miembro superior izquierdo. Luego de exámenes complementarios se diagnostica : Atresia esofágica tipo 3, CIA 2MM tipo ostium secundum y agenesia radial que genera mano FIGURA 3

En miembro superior izquierdo se observa húmero y aplasia de radio con mano deflexionada

de laboratorio que no revelaron datos significativos. La evaluación ecográfíca reportó: 34.1semanas+ Polihidramnios+ RCIU+ Aplasia radial izquierda con mano deflexionada, Movimientos fetales normales. Genitales externos normales. (Figura 1) AFU: 36cm, LCF 150 /min. Actividad Uterina: 4/10 min, 55 sg,+++, Tacto vaginal: Cérvix central, FIGURA 2

Aplasia radial con flexión de mano izquierda

FIGURA 4

Recién Nacido con antebrazo izquierdo corto y mano deflexionada

intermedio, dilatación 4 cm, borramiento 50%, membranas integras, pelvis útil. Se realiza cesárea segmentaria por RCIU, Malformación fetal. (Figura 2) Polihidramnios. Recien nacido Femenino 35

Atresia esofágica corregida

zamba. Se realiza corrección de atresia esofágica, permaneciendo hospitalizada durante 21 días. Se da alta en mejores condiciones para su posterior Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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seguimiento por equipo multidisciplinario. DISCUSION Dado el contraste, al menos aparente, entre la malformación aparecida en una mano, se podría pensar que dos causas diferentes habían actuado produciendo primero la malformación del brazo y posteriormente la de la mano, precisamente en un mismo paciente. El origen probable es la acción teratógenica de un fármaco o una cromosomopatía.. Gabel y otros (6) reportó un caso de similar en un niño hijo de madre diabética, con ausencia de otros factores de riesgo. James (7) describe 4 familias con anomalías en distintos miembros y que va desde la polidactilia preaxial hasta la hipoplasia del radio, formando parte de la expresión de un gen dominante defectuoso, que produce en unos casos una duplicación y en otros una hipoplasia. Rotman y Manske(10) refiren que una falla prolongada en el mesodermo preaxial podría provocar una lesión con la consecutiva deficiencia en miembro superior, sin embargo si correspondiera a una falla embrional leve causaría sólo una reducción del factor de mantenimiento de la cresta apical, que daría por resultado el defecto registrado en brazo y mano. Por esta razón, una aplasia del radio podría ser producida por una distinta dosis de exposición de un único insulto teratógeno. Se podría apoyar esta hipótesis con un trabajo experimental realizado por Kato (8), con el que relaciona la polidactilia, sinostosis-sindactilia y aplasia de radio o cubito con un mismo mecanismo común.. Kawabata (9) en un trabajo realizado en ratas para investigar el mecanismo teratógeno de la agenesia radial, inyectaron myleran, con lo que obtuvieron diferentes anomalías semejantes a las deficiencias radiales observadas en el ser humano. Comprobaron también que si la administración de myleran se realizaba un poco antes, resultaba una deficiencia cubital. Los casos presentados serían una muestra de estas dos posibilidades. El cuadro clínico y el manejo realizado en esta paciente desde el punto de vista obstétrico, coinciden con el diagnostico ecográfico de aplasia radial que puede ser secundario al daño en el ectodermo apical del borde del miembro entre las 6 a 12 semanas de gestación. El diagnóstico ecográfico prenatal de la aplasia radial obliga a realizar un examen completo de la anatomía fetal para identificar otras anomalías asociadas, asi como una consultoría genética. En estos casos está indicado realizar cariotipo fetal, ya que se ha informado la asociación de mano zamba

congénita con numerosas anomalías cromosómicas, tales como trisomía 18, trisomía 21 y otras. En cuanto al manejo neonatal, se resolvió en primera instancia la atresia esofágica, para en un segundo tiempo determinar el tratamiento a seguir respecto a la aplasia radial. En cuanto al tratamiento por traumatología, debe ser combinado con métodos de tipo conservador como yesos y aparatos ortopédicos, que se utilizan hasta los 8 años, a partir de lo cual comienza el tratamiento quirúrgico. BIBLIOGRAFIA 1. Álvarez Cambras R. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatología. 4ta. ed. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1986:60. Obstetricia clínica. 3Era Edición E. Albert Reece, John C. Hobbins., 2010. 2. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de Pediatría. 13ra. ed. Madrid: Interamericana, McGrawHill, 1989:1465. 4. Netscher DT. Congenital hand problems terminology, etiology, and management. Clin Plast Surg 1988;25(4):537-52 3. De la Torre MA., Menendez E., Roman S., Mano zamba congénita. Rev Cubana Ortop Traumatol 2000;14(1-2):82-4 4. Edmonson AS, Crenshaw AH. La mano. En: Campbell. Tratado de Cirugía Ortopédica. 6 ed. La Habana: Instituto del Libro, 1981:356-8. (Edición Revolucionaria). 5. Fetology: Diagnosis and Management of the Fetal Patient, 2da Edicion. Diana W. Bianchi, Timothy M. Crombleholme, Mary E. D’Alton, Fergal D. Malone.2010 6. Gabel GT, Michels VV, Nelson RL, Dobyns JH. Thumb duplication and contralateral thumb hypoplasia in infant of mother with diabetes. J Hand Surg 1991; 16:133-135. 7. James MA, McCarroll HR, Manske PR. Characteristics of patients with hypoplastic thumbs. J Hand Surg 1996; 21A:104-113. 8. Kato H, Ogino T, Sakuma T. Thumb polydactyly associated with radial ray deficiency: Report of seven clinical cases. Cong Anomal 1993; 33:272. 9. Kawabata H, Shibata T, Masalomi T, Yasul N. Residual deformity in congenital radial club hands after previous centralization of the wrist ulnar lengthening and correction by the Elizarov method. J Bone Joint Surg BR 1998;80(5):762-5. 10. Rotman MB, Manske PR. Radial clubhand and contralateral duplicated thumb. J Hand Surg 1994; 19A:361-363. 11. Sanders’ Structural Fetal Abnormalities, Third Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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Edition. McGraw-Hill Education. W. Allen Hogge, Barbara Cohlan, Isabelle Wilkins, Lyndon Hill. 2017 12. Smith JC, Weiss AP, Weiss YS. Congenital anomalies of the hand. Clin Pediatr (Phila) 1988;37(8):459-67. 13. Sonography in Obstetrics and Gynecology: Principles & Practice, 7e. Arthur C. Fleischer, Eugene

C. Toy, Wesley Lee, Frank A. Manning, Roberto J. Romero 2011 Direccion de la Autora Dra. Maria Paz Valdivieso Uriguen email: [email protected] Guayaquil. Ecuador

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REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones: * Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias. * Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas. * Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones. Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original. * Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas. * Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas. * Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos (característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los requerimientos pertinentes. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1. Solo se publican reportes originales. 2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso. 3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital. 4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto. 5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo. 6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten concisamente. 7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página inicial. Rev. Latin. Perinat. 20 (1) 2017

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