REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA PERINATOLOGIA

Órgano Organo Oficial de la Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal Rev. Latin. Perinat. Vol. 19 (4), 2016

Fundada en 1982

ISSN: 1390-8480

I. ARTÍCULOS POR INVITACIÓN.

Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas fetales.

Dr. Francisco Mauad, filho, Dr. F.M Mauad, Dr. V.P. Campos, Dr. J.C.O.Peña, Dr. A.C.G.S. Benedeti, Dr. K.C. Matos, Dr. R.C.G.Pimentel (Sao Paulo. Brasil) II. ARTÍCULOS ORIGINALES.

Corticoesteroides para la prevención antenatal de la hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino. Dr. Wladimir Moreira, Dr. Alejandro Sasso, Dra. Veronica Corona, Dra. Ana Suarez, Dr, Martin Abreu, Dr. Jesus Goncalves (Caracas. Venezuela)

Amnioinfusión en gestantes con cesárea anterior.

Dra. Ma. Teresa Maroto Martin, Dra. Laura Revelles Paniza, Dra. Susana Ruiz Durán, Dr. José Luis Gallo Vallejo, Dr. Alberto Puertas Prieto, (Granada. España)

Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia. Dr. Juan Briceño-Sanabria, Dr. Carlos Briceño-Pérez, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Jorly Mejia-Montilla, Dra. Nadia Reyna-Villasmil, Dra. Andreina Fernández-Ramírez, (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)

Factores de riesgo para bajo peso al nacer.

Dr. Santiago Vasco Morales, Dra. Sandra Luzuriaga Morejon, Dr. Jorge Vélez Vélez, Dra. María Elena Acosta Rodríguez, Dr. Carlos Grandi (Quito. Ecuador) III. REPORTES DE CASO.

Diagnóstico prenatal del Síndrome de Maullido de Gato (“Cri Du Chat”)

Dr. Juan Caripidis Staveris, Dra. Jennifer De Pinho Maia, Dr. Orlando Arcia (Caracas. Venezuela)

Diagnóstico ecográfico de acéfalia aislada.

Dra. Adahil Figuera, Dr. Luis Cadena, Dr. Pedro Escudero, Dr. Orlando Arcia, Dr. Jony Suárez (Caracas. Venezuela)

Diagnóstico prenatal de síndrome de Pena-Shokeir.

Dra. Marta Rondón Tapia, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil, Dra. Duly Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela)

Parche hemático transvaginal endocervical autólogo como tratamiento en ruptura prematura de membranas pretermino con cerclaje. Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria, Dr. Jesús Veroes Méndez (Caracas. Venezuela) IV. ARTÍCULOS DE REVISIÓN.

Acretismo placentario.- Diagnóstico prenatal.

Dr. Samuel Karchmer, Dr. Miguel López Rioja (Ciudad de Mexico. Mexico)

Indexada: Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016 World Association of Medical Editors; National Library of Medicine; Scientific Electronic Library Online; Centro Latinoamericano de Información Científica; Sociedad Latinoamericana de Editores Médicos; MIR Latinoamérica; Biblioteca Regional de Medicina.

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL (FLAMP) CONSEJO EJECUTIVO MIEMBROS FUNDADORES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Samuel Karchmer (México) Dalton Ávila Gamboa (Ecuador) Carlos Suárez Lavayen (Bolivia) Luis Carlos Jiménez (Colombia) Francisco Klein (Chile) Carlos Ávila Gamboa (Ecuador) Roberto Cassis (Ecuador) Ernesto Díaz del Castillo (México) Guillermo Vasconcelos (México) Pedro Ponce Carrizo (Panamá) Manuel González del Riego (Perú) Luis Grullon (Rep. Dominicana) Saul Kizer (Venezuela)

PAST PRESIDENTES Dr. Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.

Samuel Karchmer Dalton Ávila Gamboa José Garrido Marcelo Zugaib Arnaldo Acosta Soubhi Kahhale

PRESIDENTES FILIALES Dra. Teresa Leis (Mexico) Dr. Byron Arana (Guatemala) Dr. Augusto Bal (Panamá) Dr. Cesar López (Rep. Dominicana) Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Dr. Gustavo Vásquez (Colombia) Dr. Gonzalo Mantilla (Ecuador) Dr. Arturo Ota Nakasone (Peru) Dra. Ana Bianchi (Uruguay) Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Dra. Liliana Voto (Argentina) Dr. Eduardo Fonseca (Brasil)

DIRECTORIO ADMINISTRATIVO, 2013-2016 Presidente: Dr. Samuel Karchmer (México) Vicepresidente: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay) Secretario General: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) Tesorera: Dra. Liliana Voto (Argentina) Director Asuntos Científicos y Académicos: Dr. Roberto Romero (Estados Unidos/Venezuela) Director de Asuntos Políticos y Estatutarios: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Directora de Cursos de Actualización y Becas: Dra. Ana Bianchi (Uruguay) Director de Asuntos Interinstitucionales: Dr. Nelson Aguilar (Colombia) Vocal/Coordinador, Dr. Byron Arana (Guatemala) Vocal/Coordinador, Dr. Carlos Briceno (Venezuela) Vocal/Coordinador, Dr. Gonzalo Giambruno (Uruguay) Vocal/Coordinador, Dr. Julio Gonell (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dra. Teresa Leis (Mexico) Vocal/Coordinador, Dr. Cesar López (Dominicana) Vocal/Coordinador, Dr. Mario Palermo (Argentina) Vocal/Coordinador, Dr. Miguel Ruoti (Paraguay) Vocal/Coordinador, Dr. Renato Sa (Brasil) Vocal/Coordinador, Dra. Hortensia Solano (Panamá) Vocal/Coordinador, Dr. Gustavo Vásquez (Colombia)

www.flamp.info

Derechos Editoriales Internacionales Reservados Todos los Derechos sobre el contenido de esta obra, pertenecen a Federación Latinoamericana de Asociaciones de Medicina Perinatal, (FLAMP). Prohibida su reproducción parcial o total, así como su incorporación a sistemas informáticos, su traducción, comunicación pública, adaptación, arreglo u otra transformación, sin autorización expresa y por escrito de la FLAMP. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

REVISTA LATINOAMERICANA DE PERINATOLOGÍA (Rev. Latin. Perinat. Vol. 19:4, 2016) ÓRGANO OFICIAL DE LA

FEDERACIÓN LATINOAMERICANA DE ASOCIACIONES DE MEDICINA PERINATAL CUERPO EJECUTIVO

DIRECTOR EMÉRITO: Dr. Samuel Karchmer (México) DIRECTOR: Dr. Ricardo Fescina (Uruguay / CLAP) EDITOR JEFE: Dr. Dalton Ávila (Ecuador) EDITORES ASOCIADOS Dr. Arturo Cardona Pérez (Área Neonatal/México) Dr. Roberto Cassis (Area ecografica/ Ecuador) Dr. Alfredo Jijón (Área de Protocolos Multicéntricos / Ecuador) Dr. Roberto Romero (Área Perinatal/ Estados Unidos; Venez.) EDITORES /REVISORES Dr. Dalton Ávila Stagg (Ecuador) Dra. Marianela Rodriguez (Uruguay) Dr. Freddy González (Venezuela)

CONSEJO EDITORIAL Presidente: Dr. Arnaldo Acosta (Paraguay) Miembros:

Dr. Pedro Beltrán; Dra. Teresa Leis; Dr. Rodrigo Zamora (México) Dr. Byron Arana; Dr. Rolando Cerezo (Guatemala) Dr. Augusto Bal; Dra. Hortensia Solano (Panamá) Dr. José Garrido; Dr. Julio Gonell; Dr. Ramón Mena; Dr. Marino Perez (Rep. Dominicana) Dr. Alfonso Arias; Dr. Carlos Briceño; Dr. Carlos Bermudez; Dr. Rodrigo Cifuentes;Dr. Iván Ortiz (Colombia) Dr. Carlos Ávila; Dr. Carlos Gómez Amoretti; Dr. Gonzalo Mantilla; Dr. Octavio Miranda; Dr. Fausto Vásquez (Ecuador) Dr. Percy Pacora (Perú) Dr. Carlos Futchner; Dr. Mario Pommier (Bolivia) Dr. Rudecindo Lagos; Dr. Rogelio González (Chile) Dr. Guillermo Carrolli; Dr. Ariel Karolinski; Dr. Mario Palermo; Dr. Ricardo Rizzi; Dra. Liliana Voto; Dr. Daniel de Zordo (Argentina) Dr. Claudio Di Martino; Dr. Miguel Ruoti; Dr. Vicente Bataglia (Paraguay) Dr. Justo Alonso; Dra. Ana Bianchi; Dr. Pablo Duran; Dr. Bremen de Mucio; Dr. Claudio Sosa (Uruguay) Dr. Soubhi Kahhale; Dr. Francisco Mauad Filho; Dr. Renato Sá; Dr. Marcelo Zugaib (Brasil) Dr. Juan Manuel Acuña; Dr. Edgar Hernández; (Estados Unidos) Dr. Alberto de la Vega (Puerto Rico) DIRECCIONES Y COMUNICACIONES Oficina Editorial MIR Latinoamérica. Calle Primera 423 y Las Monjas. Urdesa. Guayaquil - Ecuador Oficina de Revista Latinoamericana de Perinatología, Calle José Alavedra y Av. Orellana. Edif. Red Medica Piso 2. Guayaquil Ecuador. POBox 09-01-10322 Telef.: 593-4/5110202/5118283 www.revistalatinoamericanadeperinatología.com [email protected] TIRAJE, PERIODICIDAD Y SUSCRIPCIONES Tiraje 10.000 ejemplares. Publicación Trimestral. Suscripción electrónica: $50 Suscripción impresa anual: $100

ENTIDADES AUSPICIANTES: Centro Latinoamericano de Perinatología (Montevideo, Uruguay); Grupo Perinatal de la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos); Instituto Nacional de Perinatología, INPer (Ciudad de México, México); Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Guayaquil (Guayaquil, Ecuador) ENTIDADES COLABORANTES: División de GinecoObstetricia y Clínica Materno Fetal dei Hospital Ángeles Lomas, Distrito Federal; Instituto de Medicina Materno Fetal del Hospital de Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo Leon. (México); Departamento de Obstetricia y Ginecología. Escuela de Medicina. Universidad de Puerto Rico, San Juan. (Puerto Rico); Hospital de Maternidad del Instituto Dominicano del Seguro Social, Santo Domingo, Hospital Clínica Unión Médica, Santiago. (Rep. Dominicana); División de Neonatología del Hospital del Niño y Maternidad del Hospital Santo Tomás, Universidad de Panamá, Ciudad de Panamá. (Panamá); Cátedra Clínica de Gineco Obstetricia de la Facultad de Ciencias Medicas; Departamento de GinecoObstetricia del Hospital de Chiquinquira; Maternidad Dr. Nerio Belloso, Hospital Central Dr. Urquinaona. Universidad de Zulia. Maracaibo. (Venezuela). Departamento de Salud Materno Infantil y Medicina Perinatal del Hospital Regional del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Universidad Católica, Guayaquil; Hospital de los Valles, Universidad San Francisco, Quito; Hospital del Rio, Universidad del Azuay, Cuenca. (Ecuador); Hospital Nacional Docente San Bartolomé. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. (Perú); Clínica Ginecotocológica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Montevideo y la Unidad de Medicina Perinatal del Centro Hospitalario Pereira Rossell; Sociedad Ginecotocológica del Interior del Uruguay, Montevideo. (Uruguay); CIGES de la Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera, Temuco. (Chile); Departamento Materno Infantil y Perinatal del Hospital Posadas; Departamento Materno Infanto Juvenil del Hospital Juan A. Fernández; Fundación Prof. Liliana S. Voto; Servicio de Obstetricia del Hospital Durand; Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires. (Argentina); Hospital de Clínicas, Universidad de Sao Paulo, Sao Paulo. (Brasil). Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Facultad de Medicina, Universidad de Granada, Granada; Instituto de Medicina Fetal Andaluz, Málaga. (España)

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

TABLA DE CONTENIDOS

1.-ARTÍCULOS POR INVITACIÓN Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas fetales. Dr. Francisco Mauad, filho Dr. F.M Mauad Dr. V.P. Campos Dr. J.C.O.Peña Dr. A.C.G.S. Benedeti Dr. K.C. Matos Dr. R.C.G.Pimentel (Sao Paulo. Brasil)

2.- ARTÍCULOS ORIGINALES Corticoesteroides para la prevención antenatal de la hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino. Dr. Wladimir Moreira Dr. Alejandro Sasso Dra. Veronica Corona Dra. Ana Suarez Dr, Martin Abreu Dr. Jesus Goncalves (Caracas. Venezuela) Amnioinfusión en gestantes con cesárea anterior. Dra. Ma. Teresa Maroto Martin Dra. Laura Revelles Paniza Dra. Susana Ruiz Durán Dr. José Luis Gallo Vallejo Dr. Alberto Puertas Prieto (Granada. España) Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia. Dr. Juan Briceño-Sanabria Dr. Carlos Briceño-Pérez Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Jorly Mejia-Montilla Dra. Nadia Reyna-Villasmil Dra. Andreina Fernández-Ramírez (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela) Factores de riesgo para bajo peso al nacer. Dr. Santiago Vasco Morales Dra. Sandra Luzuriaga Morejon Dr. Jorge Vélez Vélez Dra. María Elena Acosta Rodríguez Dr. Carlos Grandi (Quito. Ecuador)

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

3.- REPORTE DE CASO Diagnóstico prenatal del Síndrome de Maullido de Gato (“Cri Du Chat”) Dr. Juan Caripidis Staveris Dra. Jennifer De Pinho Maia Dr. Orlando Arcia (Caracas. Venezuela) Diagnóstico ecográfico de acéfalia aislada. Dra. Adahil Figuera Dr. Luis Cadena Dr. Pedro Escudero Dr. Orlando Arcia Dr. Jony Suárez (Caracas. Venezuela) Diagnóstico prenatal de síndrome de Pena-Shokeir. Dra. Marta Rondón Tapia Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Duly Torres-Cepeda (Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela) Parche hemático transvaginal endocervical autólogo como tratamiento en ruptura prematura de membranas pretermino con cerclaje. Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria Dr. Jesús Veroes Méndez (Caracas. Venezuela) 4.- ARTÍCULOS DE REVISIÓN Acretismo placentario.- Diagnóstico prenatal Dr. Samuel Karchmer Dr. Miguel López Rioja

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

213 Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas fetales

ARTÍCULO POR INVITACIÓN

Diagnóstico ecográfico básico de malformaciones cardiacas fetales Basic sonographic scan diagnosis of fetal congenital heart diseases Dr. Francisco Mauad, filho1 Dr. F.M Mauad2 Dr. V.P. Campos3 Dr. J.C.O.Peña4 Dr. A.C.G.S. Benedeti5 Dr. K.C. Matos4 Dr. R.C.G.Pimentel4

RESUMEN Se presenta un protocolo de examen ecográfico para la detección de defectos cardíacos fetales, con el que se mejora su diagnóstico y seguimiento en cortes “situs visceral”, cuatro cámaras, salida de la aorta, salida de la pulmonar y la captura de los tres vasos. Se refiere la importancia de los métodos Doppler y modo M para realizar el diagnóstico y se señala la necesidad de utilizar la electrocardiografía fetal, como método paralelo de análisis. PALABRAS CLAVE: Defectos cardiacos congénitos. Diagnóstico ecográfico de patologías. ABSTRACT The authors present a sonographic screening protocol of fetal heart disease diagnosis, aiming to highlight cardiac malformations tracking mainly in the visceral situs sections, four chambers, left ventricular outflow, right ventricular outflow and three vessel view. Doppler and M mode Protocols reinforcing fetal electrocardiography indications are registered. KEYWORDS: Congenital heart diseases. Sonographic diagnosis of fetal heart diseases. INTRODUCCION La presencia de alteraciones estructurales en el corazón fetal está asociada con un alto riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal, además del inherente a los procedimientos de cirugía cardiaca neonatal (Meberg et al., 2000, Cuneo et al. 2004). En la práctica clínica, la investigación para cardiopatías congénitas

ha sido un reto para los ecografistas generales, siempre tratando de encontrar maneras más eficaces para detección y que permitan un resultado más favorable (Tegnander et al., 1995 Chaoui et al., 2003). Una gran parte de los defectos cardiacos ocurren en pacientes sin riesgo evidente o factores de riesgo detectados anteriormente, lo que aumenta la importancia del rastreo (Stumpflen et al. 1996). Los índices de mortalidad infantil asociados a cardiopatías congénitas son estimados en alrededor de 4 a 13 por cada 1000 nacidos vivos (Meberg et al., 2000, Cuneo y col., 2004). Recientemente, la Sociedad Internacional de Ultrasonido en Obstetricia y Ginecología (ISUOG) publicó un documento actualizado y revisado de sus propias directrices, que refleja el criterio de la entidad sobre la detección prenatal de las cardiopatías congénitas, en la que la institución recomienda identificar las vias de salida de los ventrículos derecho e izquierdo, como parte de la rutina en la detección de defectos cardiacos, no estando el examinador limitado a la imagen de cuatro cámaras, criterio que coincide con una serie de publicaciones relevantes y consistentes sobre el tema (Del Bianco et al. 2006) Los estudios demuestran que hubo un aumento significativo en las tasas de detección de anomalías después de la implementación de esta conducta, llegando a duplicarse después de entrenamiento de cerca de dos años en una institución británica (Hunter et al., 2000). Otra contribución importante es la identificación de los fetos con síndromes genéticos y otros dismorfologías, lo que representa un gran avance en

1 Diretor de la Facultad de Tecnología en Salud, Libre Docente en Facultad de medicina USP Ribeirão Preto, Brasil 2 Coordinador Académico de la Facultad de Tecnología en Salud, Doctorado en Facultad de medicina 3 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Maestria en andamiento en Facultad de medicina 4 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Ribeirão Preto, Brasil 5 Profesor Asistente en la Facultad de Tecnología en Salud, Maestria en la Universidad Ribeirão Preto (UNAERP), Ribeirão Preto, Brasil. (Sao Paulo. Brasil)

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

214

relación al manejo obstétrico, el asesoramiento genético, y la posibilidad de la interrupción del embarazo, respetando las leyes de cada sitio. Una vez levantada la sospecha o realizada la identificación, debe seguirse la exploración completa a través de ecocardiografía fetal (Lee et al., 2008). Existen factores limitantes para la evaluación cardiaca, tales como la obesidad materna, la presencia de cicatrices abdominales, calidad y resolución de la imagen, edad gestacional, volumen de líquido amniótico y posición fetal (Sharland et al., 1992 Devore y col. 1993). De acuerdo con lo recomendado por la ISUOG, el momento más adecuado para llevar a cabo la detección de malformaciones cardiacas es entre las 20 y 22 semanas (Schwarzler et al., 1999, Lee et al., 2008). Los parámetros de instrumentación pueden variar según el biotipo de cada paciente, siendo indicado el uso de altas frecuencias ultrasonicas con ajuste en los casos de atenuación. (Paladini, et al., 2004). También se recomienda el uso de muchos pixeles por segundo, lo que mejora la actualización de la imagen en tiempo real, de alto contraste y resolución, y una sola zona focal y campo de imagen relativamente estrecho. Para la evaluación del corazón se debe tomar entre un tercio y la mitad de la pantalla, la función de rescate de imágenes previas (cine loop) e incluso grabar vídeos de corta duración. El movimiento de las valvas puede ser mejor evaluado en estas condiciones. El primer paso es identificar el corte de cuatro cámaras del corazón, que se utiliza como referencia para el resto de los pasos, lo que no debe incluir un simple recuento de la cámara. Incluso antes de su identificación, se debe confirmar la lateralidad del corazón, a través de una comparación con las estructuras abdominales, la principal de ellas, el estómago fetal (Figura 1). FIGURA 1

Confirmación del situs solitus. El ápice cardiaco y la burbuja gástrica están situados en el mismo lado, con la aorta más a la izquierda y la vena cava inferior a la derecha.

Algunas patologias como la inversión del situs y el isomerismo, deben ser sospechadas cuando el corazón y/o estómago no están a la izquierda. Después de confirmar el situs cardiaco, se debe prestar especial atención al eje cardiaco y la posición, pues un corazón normal ocupa aproximadamente un tercio del tórax fetal y su eje longitudinal apunta hacia la izquierda (levocardia) con un ángulo de 45 grados ( + - 20 grados o 2DE) (Yoo et al, 2001). La alteración del eje aumenta el riesgo de malformaciones cardiacas, en especial de las vias de salida (directriz), además de levantar sospecha para la existencia de cambios estructurales no cardiacos, tales como hernia diafragmática y la malformación adenomatoidea quística pulmonar. Las cuatro cámaras del corazón se subdividen en aurículas derecha e izquierda, y ventrículos derecho e izquierdo. La comparación entre las aurículas, por ejemplo, lleva al diagnóstico de relativa simetría, ocurriendo lo mismo con los ventrículos. La membrana del foramen oval por lo general se abre en dirección a la aurícula izquierda, que es también la cámara responsable por recibir a las venas pulmonares (Figura 2). FIGURA 2

Corte de cuatro cámaras en la posción apical. La aurícula izquierda recibe las venas pulmonares y la válvula del foramen oval.

Se recomienda la identificación de al menos dos de estas venas, más allá del septo primum, en el borde inferior del tabique auricular. En relación a los ventrículos, hay un haz muscular que cruza el ventrículo derecho y aparece como una imagen ecogénica que es la banda moderadora. Su presencia identifica el ventrículo derecho (Carvalho et al. 2013). La punta del corazón está formada por el vértice del ventrículo izquierdo y al igual que las aurículas, los ventrículos mantienen proporción relativa entre sí, aunque puede haber cierta asimetría en el tercer trimestre del embarazo. El tabique ventricular debe ser evaluado con el haz acústico incidiendo perpendicular a él, ya que los artefactos pueden dar una falsa Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

215

sensación de comunicación interventricular cuando está en posición apical. La parte más delgada del tabique o zona membranosa, no se puede ver, debido a la sombra acústica de septum secundum, que es el centro fibroso del corazón, lo cual genera un diagnóstico errado. En relación al centro del corazón o imagen de la cruz cardiaca, se debe tener cuidado en la evaluación de las válvulas aurículo-ventriculares, pues se espera que exista una asimetría entre la posición de las mismas, siendo la tricúspide ligeramente más próxima que la mitral al ápice cardiaco. La simple rectificación de estas estructuras puede conducir al diagnóstico de defecto del septo auriculoventricular (Carvalho et al. 2013). La identificación de los planos de salida de los ventrículos contribuyó al aumento de la tasa de detección de malformaciones cardiacas. Varias publicaciones demuestran que en más del 90% de las veces, es posible obtener los planos de salida después de la identificación de los cortes de cuatro cámaras (Vettraino et al. 2005). En un estudio que evaluó a más de 18.000 fetos, las tasas de no identificación fueron del 4,2% para el ventrículo izquierdo, del 1,6% para el ventrículo derecho, y el 1,3% para ambos (Vettraino et al. 2005). La presencia de vasos de la base prácticamente iguales en su calibre, al realizar una valoración cruzada en ángulo recto permite observar una imagen en cruz en sus respectivas salidas. Anomalías, tales como la tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, doble salida del ventrículo derecho y el truncus arteriosus pueden ser descartados después de la identificación correcta de las vías de salida (Achiron et al., 2002 Del Bianco et al., 2005 Yoo et al, 1997, 1999). La salida del ventrículo izquierdo puede ser visualizada al dar una angulación del transductor desde el corte 4 cámaras en dirección al polo cefálico fetal. En este corte, es posible evaluar la contiguidad del tabique ventricular con la pared anterior de la aorta, lo que confirma la integridad septo-aórtico (Figura 3). Otra maniobra descrita es la rotación del transductor hacia el hombro derecho del feto, que se demuestra mejor tomando como referencia el tabique ventricular en la posición horizontal. La válvula aórtica se puede demostrar, observándola moverse libremente, cuando no está engrosada (Carvalho et al, 2013). Además de los planos de salida de los ventrículos, es posible obtener más información acerca de los vasos de la base a través de una identificación un poco más cefálica, que es el llamado corte de los tres vasos (3V) o 3VT, donde también es posible identificar la tráquea. La evaluación de los tres vasos se propuso

en 1997 por Yoo et al, aumentando el poder de identificación de los grandes vasos, mientras que la inclusión de la tráquea fue descrita por Yagel et al, 2002, permitiendo el diagnóstico de trastornos cardiacos tales como arco aórtico a la derecha (Yoo et al., 1997, Yagel et al. 2002). Los estudios apoyan la idea de que este corte es posible en 99% de los casos (Yagel et al., 2002). FIGURA 3

Salida de la aorta en contiguidad con el septo interventricular. La arteria pulmonar emerge del ventrículo derecho y sigue posteriormente en dirección hacia la aorta descendente. La identificación de su imagen debe tener la confirmación de su ramificación.

FIGURA 4

Salida de la arteria pulmonar, y su ramificación después de un corto avance. El ducto arterial sigue en dirección a la aorta descendiente.

Un corte adicional al de los 3 vasos, obtenido ligeramente craneal a este, es la convergencia del ducto arterial y el istmo aórtico con forma característica de ‘’ V ‘’ hacia la columna vertebral del feto (Figura 5). El estudio Doppler de estas porciones vasculares demuestra flujo anterógrado y coincidente y una correlación lineal entre el índice de pulsatilidad (IP) y la edad gestacional (Fouron et al. 1994). Publicaciones recientes han demostrado la relación entre alteraciones Doppler velocimetricas del istmo aórtico y la restricción del crecimiento fetal tardío (Baschat et al., 2011, Figueras et al. 2014). Otros cambios se pueden detectar cuando hay una dirección de flujo discrepanRev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

216

te entre estas porciones vasculares tales como en el corazón izquierdo hipoplásico (Lee et al. 2008). FIGURA 5

Convergencia en “v” del istmo aórtico y ducto arterial a la altura del corte de los tres vasos y tráquea. El flujo es anterógrado y de alta impedancia.

Las adquisiciones opcionales se pueden obtener para mejorar el poder de detección en algunos casos en los que es difícil obtener los cortes convencionales. Modificando el plano de insonación se puede adquirir la imagen longitudinal del arco aórtico, incluyendo la identificación de las arterias que irrigan la cabeza y el cuello (tronco braquicefálico derecho, carótida común izquierda y subclavia izquierda). El arco ductal también se puede ver en una detección longitudinal, que tiene un ángulo más agudo en comparación con el arco aórtico y sin ramificaciones. Ambos convergen en la aorta descendente y no deben ser vistos paralelamente en la misma imagen (Carvalho et al. 2013). Otras evaluaciones longitudinales posibles de obtener son el corte de las dos cavas (superior e inferior), drenando en la aurícula derecha, además del corte de ambos ventrículos. Cabe señalar que estos cortes no son obligatorios bajo las directrices ISUOG en la detección de defectos cardiacos. El uso del color Doppler debe fomentarse con especial atención a la seguridad de los parámetros en evaluación (ALARA - as low as reasonable achievable - AIUM, American Institute of Ultrasound in Medicine). Su inclusión en el rastreo cardiaco puede facilitar la identificación de las diferentes estructuras del corazón fetal (Chaoui et al. 2003). Su uso es habitual en los programas de ecocardiografía fetal, y es extremadamente valiosa en situaciones adversas como la obesidad materna y edades gestacionales precoces. La dirección del flujo se identifica fácilmente, y muestra la hora exacta de la diástole, cuando se observa la señal en doble cinta (flujo aurículo-ventricular), por lo general en rojo en el corazón apical y azul

en la posición basal del corazón. La instrumentación del método color Doppler debe ser tal, que permita el uso de un equipo lo más pequeño posible para no interferir con la actualización de la imagen en tiempo real (cuadros por segundo). La escala de velocidad y filtro de la pared deben ser ajustados con el fin de eliminar el aliasing y falsa imagen en “H” en la porción membranosa del tabique ventricular. La frecuencia cardíaca debe ser obtenida y el ritmo confirmado. 120 a 160 latidos por minuto se consideran normales, sin embargo frecuencias basales en torno de 110 pueden ser observadas en fetos próximos al término (Carvalho et al. 2013). La bradicardia transitoria dura menos de dos minutos y se puede observar en fetos prematuros en el segundo trimestre (Carvalho et al. 2013). b) La bradicardia persistente debe ser evaluada por ecocardiografía fetal debido al riesgo de bloqueo auriculoventricular (ACOG - American Congress of Obstetrician and Gynecologists, 2009). Por otra parte, la taquicardia leve y transitoria se puede encontrar, principalmente debido a los movimientos del feto. La persistencia de altas frecuencias, por arriba de 180 latidos por minuto, debe llamar la atención sobre posibles taquiarritmias graves (Srinivasan et al. 2008). El modo M es importante en la evaluación de la frecuencia cardiaca, para permitir el análisis de las frecuencias auriculares y ventriculares de manera independiente, además de estimar el tiempo de conducción atrio-ventricular. Una vez identificados los factores de riesgo para la enfermedad cardíaca congénita, se indica que la mujer embarazada se realice a un ecocardiograma fetal, aún cuando el rastreo haya sido insatisfactorio o imposible de realizar (Lee et al., 2008). El reconocimiento de los factores de riesgo por el profesional ayuda en la detección de enfermedades congénitas del corazón, ya que permite el envío en tiempo real para el profesional que realizará la ecocardiografía (Small et al., 2004). Desde la detección de aneuploidías en el primer trimestre es posible identificarlos cuando hay un aumento de la translucencia nucal (TN) por encima del percentil 95, o cuando hay inversión de la onda “A” en el Doppler del ducto venoso ( Hyett et al., 1996, Ghi et al., 2001, Nicolaides et al. 2004). Otra herramienta importante en el estudio del corazón del feto es la información obtenida a través de la evaluación hemodinámica fetal, para lo cual hay que realizar un análisis extra-cardiaco con el fin de identificar derrames cavitarios o hidropsía fetal, signos de descompensación frente a un contexto desfavorable Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

217

(Copel et al., 2000, Cuneo et al., 2006, Srinivasan et al. 2008). La evaluación Doppler velocimetrica del ducto venoso también trae la información pertinente del contexto hemodinámico fetal, especialmente en relación a la función cardiaca en comparación con los fenómenos de adaptación circulatoria en un ambiente hipóxico intrauterino (Baschat et al. 2011 Bhide et al. 2013 Figueras et al. 2014); figura 6. FIGURA 6

flujo trifásico en el ducto.

BIBLIOGRÁFIA 1. Carvalho JS, Allan LD, Chaoui R, Copel JA, DeVore JR, Hecher K, Lee W, Muñoz H, Paladini D, Tutschek B, Yagel S. ISUOG practice guidelines (updated): sonographic screening examination of fetal heart. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 348-359. 2. Cardiac screening examination of the fetus: guidelines for performing the ‘basic’ and ‘extended basic’ cardiac scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27: 107-113. 3. Merbeg A, Otterstad JE, Froland G, Lindberg H, Sorland SJ. Outcome of congenital heart defects – a population basic study. Acta Paediatr 2000;89: 13441351. 4. Cuneo BF, Curran LF, Davis N, Elrad H. Trends in prenatal diagnosis of critical cardiac defects in na integrated obtetric and pediatric cardiac imaging centre. J Perinatol 2004;24: 674-678. 5. Tegnander E, Eik-Nes SH, Johansen OJ, Linker DT. Prenatal detection of heart defects at the routine fetal examination at 18 weeks in a non-select population. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5: 372-380. 6. Chaoui R. The four-chamber view: four reasons why it seems fail in screening for cardiac abnormalities and suggestions to improve detection rate. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: 3-10. 7. Stumpflen I, Stumpflen A, Wimmer M, Bernaschek G. Effect of detailed fetal echocardiography as part

of routine prenatal ultrasonographic screening on detection of congenital heart disease. Lancet 1996;348: 854-857. 8. Del Bianco A, Russo S, Lacerenza N, Rinaldi M, Rinaldi G, Nappi L, Greco P. J Perinat Med 2006;34: 309-312. 9. Hunter S, Heads A, Wyllie J, Robson S. Prenatal diagnosis of congenital heart disease in the northern region of England: benefits of a training programme for obstetric ultrasonographers. Heart 2000;84: 294298. 10. Lee W, Allan L, Carvalho JS, Chaoui R, Copel J, DeVore JR, Hecher K, Muñoz H, Nelson T, Paladini D, Yagel S. ISUOG consensus statement: what constitutes a fetal echocardiogram? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32: 239-242. 11. Sharland GK, Allan LD. Screening for congenital heart disease prenatally. Results of a 2 ½- year study in the South East Thames Region. Br J Obstet Gynaecol 1992;99: 220-225. 12. DeVore GR, Medearis AL, Bear MB, Horenstein J, Platt LD. Fetal echocardiography: factors that influence imaging of the fetal heart during the second trimester of pregnancy. J Ultrasound Med 1993;12: 659-663. 13. Schwarzler P, Senat MV, Holden D, Bernard JP, Masroor T, Ville Y. Feasibility of the second-trimester fetal ultrasound examination in na unselected population at 18, 20 or 22 weeks of pregnancy: a randomized trial. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14: 92-97. 14. Paladini D, Vassallo M, Tartaglione A, Lapadula C, Martinelli P. The role of tissue harmonic imaging in fetal achocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23: 159-164. 15. Yoo SJ, Min JY, Lee YH. Normal pericardial fluid in the fetus: color and spectral Doppler analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 248-252. 16. Vettraino IM, Lee W, Bronsteen RA, Comstock CH. Sonographic evaluation of the ventricular cardiac outflow tracts. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;24: 566. 17. Achiron R, Rotstein Z, Heggesh J, Bronshtein M, Zimand S, Lipitz S, Yagel S. Anomalies of the fetal aortic arch: a novel sonographic approach to in-utero diagnosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: 553557. 18. Yoo SJ, Lee YH, Kim ES, Ryu HM, Kim MY, Choi HK, Cho KS, Kim, A. Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an aesy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries duruing obstetric screening. Ultrasound Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

218

Obstet Gynecol 1997;9: 173-182. 19. Yoo SJ, Lee YH, Cho KS. Abnormal three-vessel view on sonogrphy: a clue to the diagnosis of congenital heart disease in the fetus. AJR Am J Roentgenol 1999;172: 825-830. 20. Yagel S, Arbel R, Anteby EY, Raveh D, Achiron R. The three vessels and trachea view (3VT) in fetal cardiac scanning. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20: 340-345. 21. Figueras F, Grátacos E. update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol. Fetal Diagn Ther 2014;36: 86-98. 22. Baschat AA. Neurodevelopment following fetal growth restriction and its relationship with antepartum parameters of placental dysfunction. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;34: 501-514. 23. Fouron JC, Zarelli M, Drblik P, Lessard M. Flow velocity profile of fetal aortic isthmus through normal gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;74: 483-486. 24. Srinivasan S, Strasburger J. Overview of fetal arrhythmias. Curr Opin Pediatr 2008;20: 522-531. 25. Small M, Coplel JA. Indications for fetal echocardiography. Pediatr Cardiol 2004;25: 210-222. 26. Hyett J, Moscoso G, Papapanagioutou G, Perdu M, Nocolaides KH. Abnormalities of the heart and great arterires in chromosomally normal fetuses with increased nuchal translucency thickness at 1113 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7: 245-250. 27. Ghi T, huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. Incidence of major structural cardiac defcts associated

with increased nuchal translucency but normal Karyotype. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18: 610614. 28. Copel JA, Liang RI, Demasio K, Ozeren S, Kleinman CS. The clinical significance of the irregular fetal heart rhythm. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 813-817. 29. Bhide A, Acharya G, Bilardo CM, Brezinka C, Cafici D, Hernandez-Andrade E, kalache K, Kingdom J, kiserud T, Lee W, Lees C, Leung KY, Malinger G, Mari G, Prefumo F, Sepulveda W, Trudinger B. ISUOG practice guideline: use of Doppler ultrasonography in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41: 233-239. 30. Nicolaides KH, Pilu G, Ximenes R, Jeanty P. Diagnosis of fetal abnormalities – The 18-23 weeks scan. Ultrasound Obstet Gynecol and Fetal Medicine Foundation 2002. 31. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K, Ximenes R. Doppler in obstetrics. Ultrasound Obstet Gynecol and Fetal Medicine Foundation 2002. 32. Nicolaides KH. The 11-13+6 weeks scan. The Fetal Medicine Foundation 2004. 33. AIUM. AIUM practice guideline for the performance of antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Med 2003;22: 1116-1125. 34. ACOG practice bulletin 58. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol 2004;104: 1449-1458. Direccion del Autor Dr. Francisco Mauad, filho email: [email protected] São Paulo. Brasil

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

219 Corticoesteroides para la prevención antenatal de la hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino.

ARTÍCULO ORIGINAL

Corticoesteroides para la prevención antenatal de la hemorragia interventricular en recién nacidos pretermino.

Corticosteroid prevention of intraventricular hemorrhage in preterm Dr. Newborns Dr. Wladimir Moreira Dr. Alejandro Sasso Dra. Veronica Corona Dra. Ana Suarez Dr, Martin Abreu Dr. Jesus Goncalves

RESUMEN La hemorragia intraventricular es una complicación en el recién nacido prematuro y su incidencia aumenta inversamente en relación a la edad gestacional y el peso al nacer. Se desarrollo un estudio para establecer la utilidad de los corticoesteroides en la prevención de esta patología en neonatos pretérmino, mediante un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo de una población representada por recién nacidos que ingresarón al servicio de prematuros del Hospital de Maternidad Concepción Palacios, Caracas, Venezuela. 213 niños conformaron la muestra, 37% no recibieron corticoesteroides y 63% sí. En 96 casos se administro betametasona, 16% de los cuales presentaron hemorragia intraventricular y 84% no. En pacientes con dosis completa de corticoesteroides solo 1% presento la complicación hemorragica, mientras que 61% con dosis incompleta si registraron la alteración. Los hallazgos sugieren efectividad de los corticoesteroides en la disminución de la hemorragia intraventrocular cuando se cumple el esquema de forma completa. PALABRAS CLAVE: Corticoesteroides, Recién nacidos preterminos, Hemorragia intraventricular. ABSTRACT Intraventricular hemorrhage (IVH) is a complication in newborns premature and its incidence increases inversely in relation to gestational age and birth weight. Measures Care and Treatment in infants with IVH will change over time. A study to know Hospital de Maternidad Concepción Palacios Servicio de Obstetricia y Neonatologia Caracas. Venezuela

the usefulness of antenatal corticosteroids in the prevention of IVH in preterm neonates was followed through a retrospective, descriptive and comparative cases trial. All cases admitted to Newborn Service 1, 2, 3 in Concepción Palacios Maternity Hospital were included. 213 (37%) babies did not receive corticosteroids and 63% yes. Betamethasone was the most used in the study with 96 cases, 16% presented IVH and 84% no. In patients with full-dose corticosteroids 1% presented the pathology. IVH was registered in 61% of incomplete dose group. Findings suggest full dosis corticosteroid scheme markedly decrease IVH complication in neonates. KEYWORDS: Corticosteroids. Preterm infants. Intraventricular hemorrhage. INTRODUCCIÓN La prematuridad se asocia a complicaciones como el distres respiratorio y hemorragia intracraneana, cuya forma más frecuente es la hemorragia interventricular (HIV), o hemorragia de la matriz germinal, con incidencia de 15 a 20 % en los recién nacidos menores de 32 semanas de gestación. (1) Se produce en cualquier localización del cráneo fetal, incluyendo los espacios subaracnoideos, subdural y localizaciones intraparenquimatosas. (1,2) La HIV en sus grados leves puede evolucionar satisfactoriamente, sin secuelas. En cambio, la forma grave puede producir secuelas neurológicas que causan alteración del desarrollo psicomotor. (2,3) Las manifestaciones clínicas de la hemorragia Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

220

interventricular en el prematuro varían desde asintomáticas, hasta las que producen severo deterioro neurológico y muerte. (1) La gravedad de la HIV tiene una relación inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso menor de 1.500 gr.; más del 90% de las HIV ocurren en las primeras 72 horas después del nacimiento, el 50% durante el primer día y prácticamente el 100% hasta los 10 primeros días de vida, por lo que se indica la ecografía transfontanelar con el fin de realizar el diagnóstico de la HIV entre el tercer al séptimo día post nacimiento y a todo recién nacido menor de 32 semanas de edad de gestación alcanzada. (4) Se ha reportado que la incidencia de HIV en los neonatos prematuros que pesan menos de 1.500 gr, es del 25 % al 40 %, cifras elevadas en comparación con la incidencia del 2 % al 4 % entre los recién nacidos a término. (1,5) La HIV se clasifican en 4 grados: Grado I: limitada a la matriz subependimaria; Grado II: extensión intraventricular, pero sin ventriculomegalia; Grado III: extensión intraventricular, con ventriculomegalia; Grado IV: extensión intraparenquimatosa. (6) Los glucocorticoides prenatales se indican para mejorar los resultados de la función respiratoria del neonato, pero se ha observado un posible efecto sobre el sistema nervioso central al aumentar la cobertura de pericitos en la vasculatura de la matriz germinal, disminuyendo la frecuencia de HIV en recién nacidos (RN) prematuros. (1) Los corticoesteroides producen efectos vasoconstrictores importantes en el cerebro del feto, gracias a lo cual brindan protección contra la HIV en condiciones asociadas a vasodilatación como la hipercapnia. Este efecto protector es más evidente en las hemorragias de la matriz germinal. El impacto preventivo tiene lugar en las primeras 12 horas luego del nacimiento. La Betametasona disminuye significativamente los riesgos de HIV, leucomalacia periventricular; así como también reduce los efectos adversos en el neurodesarrollo de los recién nacidos de bajo peso extremo. Un esquema único de corticoesteroides no se asocia con alteraciones en el coeficiente intelectual del niño, incluyendo el área cognitiva y verbal, sin embargo los corticoesteroides disminuyen la incidencia de parálisis cerebral en infantes prematuros. (7) MATERIAL Y METODOS La población está representada por todos los recién nacidos que ingresaron al servicio de prematuros 1, 2 y 3 de la Maternidad Concepción Palacios. La

muestra es probabilística y el tamaño se calculó utilizando la fórmula para poblaciones finitas. Para un nivel de confianza de un 95% y una precisión o error estándar de 5%, se obtuvo una muestra de 213 prematuros. Se incluyeron lo casos con gestación simple, edad gestacional menor de 35 semanas, recién nacidos que permanecían hospitalizados en el Servicio de Prematuros 1, 2 y 3 y patológicos, recién nacidos cuya ecografía trasnfontanelar se realizó después de las 72 horas de nacido. Se excluyeron los casos con peso fetal menor de 1.000 gr, malformaciones fetales, infección materna, infección fetal y cualquier contraindicación para el uso de corticoesteroides. Se establecieron dos grupos: Grupo A conformado por las madres que recibieron corticoesteroides antenatales; Grupo B conformado por las madres que no recibieron corticoesteroides antenatales. La información fue sistematizada en una base de datos en Microsoft ® Excel para luego ser analizados y presentados en tablas de contingencia según los grupos en estudio (presencia de hemorragia intraventricular o recepción de esteroides). Para asociar las variables en cuestión; se realizó el análisis estadístico paramétrico de Chi cuadrado para variables independientes y cálculo de Odds Ratio. Se recurrió al procesador estadístico Stats V4.1, y se adoptó como nivel de significancia estadística valores de p inferiores a 0,05 (P < 0,05). RESULTADOS Durante el período de estudio (año 2013), en la maternidad “Concepción Palacios” CaracasVenezuela se registraron 9033 nacimientos, de los cuales 1742 (19.28 %) fueron recién nacidos pretérminos, siendo ingresados en el Servicio de Prematuros de la institución 236 (13.55 %) neonatos. De los 213 casos que conformaron la muestra, 79 (37 %) pacientes no recibieron corticoesteroides antenatales, y 134 (63 %) pacientes si los recibieron. La edad de gestación alcanzada por los recién nacidos evaluados estuvo comprendida entre 27 y 35 semanas, con un promedio de 31 semanas, y el peso al nacer entre 1000 gr y 3500gr, con un valor promedio de 2100 gr. En relación al uso de corticoesteroides antenatales, se evidenció la ausencia de HIV en 113/134 de los neonatos (84 %) y estuvo presente en 21/134 de los recién nacidos (16 %). Se observó HIV en 44/79 de los neonatos que no recibieron esteroides. Resultado estadísticamente significativo cuando se relaciona el Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

221

uso de esteroides y la ausencia de HIV x2 (Yates) = 37.55; p < 0.000001. Odds Ratio = 0.14; (I.C.95%: 0.077, 0.281). Con respecto al tipo de corticoesteroides utilizado, el más empleado fue la betametasona en 96 casos, con ausencia de HIV en 81 casos (84 %) frente a 15 casos (16 %), que si presentaron HIV. La dexametasona fue administrada a 38 pacientes, en donde se evidenció ausencia HIV en 32 casos (84 %), y su presencia en 6 neonatos (16 %), de los 38 pacientes que la recibieron. No hubo diferencia estadísticamente significativa (p=0,95). La edad gestacional promedio al momento de la interrupción fue de 31 semanas, los neonatos con menos de 32 semanas fueron 82 casos (38.5 %), observándose HIV en 42 casos, de estos: no recibieron esteroides antenatales 26/42 (31.7%) administrando solo en 16/42 casos (19.5 %). Con respecto a los neonatos de más de 32 semanas al momento de la interrupción, el grupo estuvo constituido por 131 casos (61.5 %); se observó la HIV en 23 casos, no recibieron esteroides antenatales 18/23 casos (13.8 %) y si le fue administrada en 5/23 casos (3.8 %). Estos resultados son estadísticamente significativo al relacionar edad de gestación alcanzada y uso de corticoesteroides con resultados de Odds Ratio para las 27 a 31 semanas de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.31); x2 (Yates) = 17.55; p < 0.0001, y para las 32 a 36 semanas el resultado del Odds Ratio es de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.29); x2 (Yates) = 19.61; p < 0.0001, resultado estadísticamente significativo. Se realizó cesárea segmentarea en 133 casos representando el (62.4 %), y el parto vaginal se realizó en 80 casos (37.5 %). De los 80 recién nacidos que nacieron por via vaginal se presentó HIV en 11 casos (13.7 %) del grupo que recibió corticoesteroides antenatales y en 27 casos (33.8 %) que no los recibieron. De los 133 neonatos que nacieron por cesárea, se presentó HIV en 10 de los casos (7.5 %) que recibieron corticoesteroides prenatales y en 17 (12.8 %) que no recibieron. Al relacionar la vía de interrupción con la presencia HIV y el uso de corticoesteroides antenatal, se encontró Odds Ratio de 0.14; I.C.95%: 0.05, 0.38 y p < 0.0001 para presentar hemorragia cerebral por vía vagina; y para la cesárea el resultado el resultado del Odds Ratio es de 0.44: I.C.95%: 0.17, 1.1 y p > 0.05 no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambas vías. El peso promedio al momento del nacimiento fue de 2100 gr., el grupo de neonatos con menos de 2 Kg. al

nacer fue de 100 casos (46.9 %), se observó HIV en 45 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 31/45 casos (31 %) y si le fue administrada a 14/45 casos (14 %). Los neonatos de más de 2 kilos al nacer fueron 113 casos (53.1 %), se observó la HIV en 20 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 13/20 casos (11.5 %) y si le fue administrada a 7/20 casos (6.2 %). Estos resultados son estadísticamente significativo al relacionar peso al nacer y uso de corticoesteroides p=0,041 (<0,05). Con respecto al sexo del recién nacido la muestra está constituida por 108 recién nacidos femeninos y por 105 neonatos masculinos. Se observó HIV en 26 recién nacido femeninos, no recibieron esteroides antenatales 20/26 casos (18.5 %) y si le fue administrada en 6/26 casos (5.6 %). Con respecto a los neonatos masculinos, se observó la HIV en 39 casos, no recibieron esteroides antenatales 24/39 casos (22.9 %) y si le fue administrada a 15/39 casos (14.3 %). Estos resultados son estadísticamente significativos al relacionar sexo y uso de corticoesteroides p=0,033 (<0,05). DISCUSIÓN El parto pretérmino se asocia a múltiples complicaciones dentro de las cuales las más frecuentes son el distress respiratorio, la hemorragia interventricular (HIV) y enterocolitis necrotizante. El momento en el que ocurre la HIV es precoz, ya que 50% aparece en el primer día de vida postnatal, en el segundo día el 24% y luego del tercer día un 15%. El presente estudio realizado durante el año 2013; incluyó a 213 pacientes, de las cuales recibieron corticoesteroides antenatales 134 (63 %) mientras que 79 (37 %) pacientes no lo recibieron, la HIV se presentó en 65 neonatos (30.5 %). En el trabajo de Marba et al 8 con un período de estudio de 15 años, se le realizó eco transfontanelar a 1381 recién nacidos (a razón de 92 pacientes/año) y presentaron HIV 289 (20.9 %) casos (a razón de 19 HIV por año 20.6 %). El mayor número de neonatos por año y el mayor porcentaje de HIV en el presente estudio, puede deberse a que la Maternidad Concepción Palacios es centro de referencia nacional materno fetal, atendiendo a pacientes con patología obstétrica y no obstétrica que se complican con parto pretérmino o de pacientes a las cuales se debe interrumpir el embarazo antes de las 37 semanas por indicación materna, fetal o ambas, ello explica el mayor número de neonatos y por consiguiente HIV en el presente estudio de 30.5 % vs 20.9 % en el trabajo de Marban (8). Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

222

Maksic et al 9 en 2008 reporta que en un total de 163 prematuros entre 26 a 34 semanas, grupo experimental 80/163 y control 83/163, se observa una frecuencia de HIV más baja en el grupo al que se le administró corticoesteroides, similar hallazgo es reportado en el trabajo de Marba et al 8, que observó que con el uso de corticoestoides, redujo el número de HIV de 50.9 % en 1991 a 11.9 % en el 2005 p < 0.0001. En el presente estudio se evidenció el mismo efecto, con reducción de la HIV en neonatos cuyas madres recibieron esteroides prenatal, se identificó la ausencia de HIV en 113 de los 134 neonatos que recibieron esteroides prenatales (84 %). Resultado estadísticamente muy significativo cuando se relaciona el uso de esteroides y la ausencia de HIV así el valor de x2 (Yates) = 37.55; p < 0.000001. El Odds Ratio = 0.14; (I.C.95%: 0.077, 0.281), que indica el uso de corticoesteroides como factor protector, que le confiere al recién nacido 0.14 probabilidades menos de experimentar una hemorragia intraventricular, es decir que los recién nacidos que reciben corticoesteroides antenatales tienen 86 % menos probabilidades de experimentar una hemorragia. La presencia de HIV se identificó en este estudio 21/134 (16 %) que recibieron esteroides antenatal, y en aquellos que no la recibierón 44/79 (56 %). Ello indica el efecto benéfico que el uso del corticoesteroide antenatal tiene en la prevención de la HIV como complicación en neonatos prematuros. En la revisión da las historias clínicas se encontró que el esquema completo de 2 dosis de esteroides antenatales se administró a 101 de las pacientes y solo se logró aplicar 1 dosis del esteroide (incompleta) en 33 casos. En el trabajo de Wong et al 10, indica que solo la dosis completa de corticoesteroides tiene beneficio en la reducción de la HIV en recién nacidos entre las 24 a 28 semanas, estos beneficios se presentarían hasta las 48 horas posteriores a la administración del esteroide, disminuyendo moderadamente el riesgo. En el trabajo de Liu et al 11, se evaluó a 5 grupos de pacientes con 1 control y 4 estudios, en estos se administró distintos medicamentos, en uno de los grupos de estudio, solo se administró 1 dosis de glucocorticoides, en 63 casos y en otro se administró 2 dosis de glucocorticoides antenatales en 70 casos, y el grupo control que no recibió esteroides fue de 87 casos. La HIV se presentó en el grupo de 1 dosis en 34 casos (54 %), el grupo de 2 dosis 36 (51. 4 %) y en el grupo control 57 de 87 casos (65.2 %), en este grupo hubo formas más severas de HIV grados III y IV. La frecuencia de HIV entre el grupo de 1 dosis de corticoesteoides y 2 no fue significativa. En este

estudio los neonatos con dosis completa se observó la HIV en un caso (1 %), mientras que se presentó la HIV en 21 casos (61%) que no recibieron dosis completa, siendo este resultado estadísticamente significativo (P <0,05). La administración de dosis completa tuvo resultados favorables previniendo HIV, ello coindice con lo observado en los trabajos de Wong y Liu 11, en que dosis completa de esteroides antenatales tuvo mejores resultados neonatales que la dosis única o ninguna dosis. Existe una clara asociación entre la variable uso del corticoesteroide y la variable dosis, con una relación directa: a dosis es completa, el 99% no presenta HIV; mientras que cuando la dosis no se cumple se reduce a un 39%. Además, a dosis incompleta la relación es casi 50-50 con quienes no la recibieron. La administración de dosis completa de corticoesteroides disminuye la presentación y el grado de HIV. El promedio de edad de gestación al momento de la interrupción fue de 31 semanas, se observó HIV en 42 casos, que no recibieron esteroides antenatales 26/42 (31.7 %) y si le fue administrada en 16/42 (19.5 %). Con respecto a los neonatos de más de 32 semanas al momento de la interrupción, el grupo estuvo constituido por 131 casos (61.5 %), se observó la HIV en 23 casos, no recibieron esteroides antenatales 18/23 (13.8 %) y si le fue administrado en 5/23 (3.8 %). En el trabajo de Maksic et al 9 no hubo diferencia estadística en relación a la semana en que ocurrió el nacimiento con la presencia de HIV entre el grupo control y el experimental. A diferencia de ese estudio, nuestros resultados son estadísticamente significativos. En esta investigación se encontró que el grupo de neonatos con 31 o menos semanas de gestación al momento de nacer, 3 de cada 10 neonatos presentan HIV, y la frecuencia de la HIV se reduce 3 a 1 por cada 10 neonatos al superar la semana 32; mientras que 7 de cada 10 neonatos no presentaron HIV en el grupo menor de 31 semanas; situación que mejora al superar las 32 semanas, pasando a 9 de cada 10 pacientes sin HIV, es decir a mayor de edad de gestación al momento de la interrupción menor frecuencia de HIV; que junto al uso de corticoesteroides antenatales mejoran el pronóstico perinatal. Con relación a la edad gestacional, se evidenció una relación inversamente proporcional, así a mayor edad de gestación, menor es la incidencia de hemorragias intraventriculares. La protección viene dada de acuerdo a la edad de gestación; a mayor edad, mayor será la madurez de las estructuras del sistema nervioso central. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

223

La relación entre la edad de gestación y el uso de corticoesteorides antenatales resulto estadísticamente significativo al relacionar con resultados de Odds Ratio para las 27 a 31 semanas de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.31); x2 (Yates) = 17.55; p < 0.0001, y para las 32 a 36 semanas el resultado del Odds Ratio es de 0.10 (I.C.95%: 0.03, 0.29); x2 (Yates) = 19.61; p < 0.0001, es decir que el uso de esteroides en estos fetos le confirió 0.10 probabilidades menos de experimentar una hemorragia intraventricular en ambos grupos de edades gestacionales que se extiende desde semana 27 a 36, con ello indicamos que los recién nacidos que recibieron corticoesteroides antenatales tienen 90% menos probabilidad de experimentar una hemorragia entre las semanas 27 a 36. Este estudio indica que el beneficio de los corticoesteriodes se extiende a los fetos entre las 27 a las 36 semanas en relación a la protección conferida en prevenir hemorragia cerebral. La vía de interrupción más empleada en este estudio, fue la cesárea segmentaria en 133 (62.4 %), y el parto vaginal se realizó en 80 (37.5 %), en el trabajo realizado por Phillip et al 12, la incidencia de hemorragia interventricular fue menor en recién nacidos obtenidos por cesárea que aquellos con parto vaginal. Así en este estudio, 80 recién nacidos nacieron por parto vaginal, en estos se observó HIV en 11 casos (13.7 %) del grupo que recibió corticoesteroides antenatales y en 27 casos (33.8 %) que no los recibieron, mientras que en los 133 neonatos que nacieron por cesárea, se presentó el HIV en 10 de los casos (7.5 %) que recibieron corticoesteroides prenatales y en 17 (12.8 %) que no recibieron. En el trabajo de Cervantes et al 3, en fetos con PAN < 750 gr que nacieron por parto se observó HIV grado III y IV (alto grado) con mal pronóstico, estos reportaron que la cesárea no disminuye la mortalidad ni las alteraciones de neurodesarrollo, en fetos con PAN < 1250 gr, estos concluyeron que neonatos con PAN < 1500 y edad de gestación entre 24 a 34 la frecuencia de HIV es similar en fetos nacidos por parto vaginal como por cesárea. 13,14 En este trabajo cuando se relaciona la vía de interrupción con la presencia HIV y el uso de corticoesteroides antenatal, se halló que ambas son comparables en sus resultados neonatales, presentando valores estadísticos comparables para el parto vaginal con Odds Ratio de 0.14; I.C.95%: 0.05, 0.38 y p < 0.0001 para presentar hemorragia cerebral por vía vagina; y para la cesárea el resultado del Odds Ratio es de 0.44: I.C.95%: 0.17, 1.1 y p > 0.05, esto quiere decir que la vía vaginal tiene 86 %

de probabilidad de evitar hemorragia interventricular, mientras que la cesárea brinda protección en el 56 % para esa complicación, la cesárea no demuestra tener ventajas sobre la vía vaginal para la interrupción del embrazo y evitar hemorragia cerebral. En este trabajo no se encontró diferencia significativa entre ambas vías. En relación al peso al nacer, el peso promedio fue de 2100 g, el grupo de neonatos con menos de 2 Kg. al nacer se observó HIV en 45 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 31 casos (31 %) y si le fue administrada a 14 casos (14 %). Los neonatos de más de 2 kilos se observó la HIV en 20 casos, de estos, no recibieron esteroides antenatales 13 casos (11.5 %) y si le fue administrada a 7 casos (6.2 %). Siendo estos resultados estadísticamente significativos al relacionar peso al nacer y uso de corticoesteroides p= 0,041 (<0,05). Cervantes et al 3, en su trabajo reporta una frecuencia de HIV de 6.1 %, los grados más severos de HIV III y IV se presentan en fetos con PAN < 1500 gr en 21 %. El tratamiento con corticoesteroides prenatales disminuye la forma severa de HIV. A su vez Cervantes et al 3, destaca que solo los neonatos con PAN menor de 1000 gr. tuvieron 5.7 % más riesgo de presentar HIV grado III y IV y en el trabajo de Marba et al 8, observó que con el uso de corticosestoides redujo del número de HIV, encontrándose las mayores diferencias en relación al grado de HIV I/II y III/IV, en fetos con PAN menos de 1000 gr., ambos con resultados comparables a los de este estudio, disminuyendo el riesgo y el grado de HIV con el uso de corticoesteroides antenatales y con peso al nacer mayor a 2 Kg. La literatura revisada coincide en que, a menor peso, mayor es el riesgo de presentar hemorragias intraventriculares. 15,16 En relación al sexo del recién nacido se observó HIV en 26 recién nacidos femeninos, no recibieron esteroides antenatales 20 casos (18.5 %) y si le fue administrada en 6 casos (5.6 %). Con respecto a los neonatos masculinos, no recibieron esteroides antenatales 24 casos (22.9 %) y si le fue administrada a 15 casos (14.3 %). Estos resultados son estadísticamente significativos al relacionar sexo y uso de corticoesteroides p= 0,033 (<0,05). Maksic et al 9, reporta en relación al sexo del recién nacido no hubo diferencia estadística significativa en la presentación de HIV entre el grupo control y experimental, a diferencia de este estudio donde sí se evidencia diferencia. A su vez Marba et al 8, observó que con el uso de corticosestoides se redujo el número de HIV; estos evidenciaron que los altos grados de Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

224

HIV (III/IV), están asociados al sexo masculino y al peso al nacer menor de 1 Kg, estos resultados al igual que los encontrados en nuestros estudios indican que la frecuencia de presentación se reduce con el uso de corticoesteroide prenatal y sexo femenino del neonato. En este estudio no se presentó HIV de alto grado (III y IV) solo se observó HIV de bajo grado I y II. Esto posiblemente debido al mayor peso al nacer y a la mayor edad de gestación alcanzada al momento de la interrupción del embarazo que caracterizó a nuestra muestra de neonatos. En los neonatos sin esteroides antenatal se presentó HIV grado I en 31 neonatos 62% y grado II en 13 recién nacidos 86.7 %, ello con significancia estadística p=0,00003 (<0,05) entre la dosis completa y el no uso de corticoesteorides y el grado de HIV. Maksic et al 9, indica que la incidencia de HIV es significativamente más baja en el grupo al que se le administró corticoesteroides, en espacial las formas más severas III y IV. Se presenta la HIV en el grupo estudio 18/80 (grado I y II 15/80 18.75 % y grado III y IV 3/80 3.75 %) en comparación en el grupo control 32/83 (grado I y II 12/83 14.5 % y grado III y IV 20/83 24 %) p < 0.05. La presentación de formas severas de HIV (grado III y IV) es significativamente más frecuente en el grupo control 24 % (20/83) que el grupo estudio 3.75 % (3/80). Resultados comparables a este estudio es relación a la menor frecuencia de HIV y menos grado en quienes recibieron dosis completa. Al comparar los resultados de los neonatos que recibieron dosis completa o aquellos que recibieron dosis incompleta no hubo significancia estadística p= 0,1317 (>0,05), pero al comparar dosis incompleta y ninguna, los resultados son mejores para quien recibieron solo una dosis. En los neonatos con administración de dosis incompleta del corticoesteroide se presentó HIV grado I en 18 neonato 36 % y grado II en 2 recién nacidos 13.3 %, mientras que en los neonatos sin esteroides antenatal se presentó HIV grado I en 31 neonatos 62 % y grado II en 13 recién nacidos 86.7 %, ello con significancia estadística p=0,03567 (<0,05). Los resultados neonatales mejoran con recibir dosis completa o incompleta del corticoesteroide prenatal en comparación con no recibirla. Conclusiones Se observa que la aplicación de corticoesteroides influye notablemente con la disminución de las hemorragias, siempre y cuando se cumpla el esquema con corticoesteroides de forma completa. Probablemente, los efectos favorables de los

esteroides a nivel de los ventrículos se deba a la maduración inducida por los mismos en las estructuras que conforman la matriz germinal así como también a la inhibición de la síntesis del factor vascular de crecimiento endotelial lo que previene la perdida de la barrera hematoencefálica, aunque aún no se hayan comprobado estas teorías. La efectividad de ambos corticoesteroides (dexametasona y betametasona) aplicados de manera correcta, es prácticamente igual. La dosis completa de corticosesteroides mejora el pronóstico y la evolución perinatal al disminuir la presentación y el grado de HIV. Se observó que la mayor incidencia de hemorragias interventriculares ocurre en edades gestacionales menor a 31 semanas, luego desciende hasta desaparecer en la semana 35. La vía de interrupción por medio de cesárea disminuye el riesgo de presentar hemorragias interventriculares, siendo comparable la interrupción por parto y cesárea. Se evidencia que existe una relación inversamente proporcional con el peso del recién nacido y la incidencia. Mientras mayor sea el peso al nacer, menor será la incidencia de las hemorragias intraventriculares. La frecuencia de presentación de HIV es menor cuando el sexo del neonato es femenino y con el uso de corticoesteroide prenatal. BIBLIOGRAFIA 1. Valdivieso G, Ramírez J. Factores asociados a hemorragia interventricular en neonatos prematuros en el hospital regional docente de Trujillo. Horiz Med 2015; 15 (2): 19-26. 2. Usandizaga & De la fuente. Obstetricia y Ginecología. Pautas del parto pretermino. Editorial Marban 2010. 3. Cervantes M, Rivera M, Yescas G, Villegas R, Hernández G. Hemorragias intraventriculares en recién nacidos pretermino en una Unidad de Tercer Nivel en la ciudad de México. Perinatol ReprodHum. 2012; 26(1): 17 – 24. 4. Gibbs R, Karlan B, Haney H, Nygaard I. Obstetricia y Ginecologia de Danforth. Parto pretermino y postermino. Editorial Lippincott Williams & Wilkins 2008. 5. Philip AG, Allan WC, Tito AM, Wheeler LR. La hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros: Disminución de la incidencia. Pediatrics 2000; 84 :797-801. 6. Nyberg D, McGahan J, Pretorius D, Pilu G. Ecografía en malformaciones Fetales. Malformaciones Cerebrales. Editorial Marban 2008 Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

225

7. Avery G, Fletcher M. Neonatologia, fisiopatologia y manejo del recién nacido. Editorial medica Panamericana. 2005 8. MarbaST, Caldas JP, Heljic S, VinagreLE, Pessoto MA. Incidence of periventricular/intraventricular hemorrhage in very low birth weight infants: a 15year cohort study. J pediatric Rio j. noviembre 201; 87 (6) 505-511. 9. Maksic H, Hadzagic F, Heljic S, Dizdarevi C. The effects of antenatal corticosteroid treatment on HIV – PVH of premature infants. Bosnian Journal of basic medical sciences. Febrero 2008; 8 (1) 58-62. 10. Wong D, Abdel-Latif M, Kent A. Antenatal steroid exposure and outcomes of very premature infants: a regional cohort study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2013. 10.1136/archdischild-2013-304705. 11. Liu J, Wang Q, Zhao j, Chen Y, Qin G. The Combined Antenatal Corticosteroids and Vitamin K Therapy for Preventing Periventricular– Intraventricular Hemorrhage in Premature Newborns less than 35 weeks Gestation. J Trop Pediatr 2006; 52 (5): 355-359. 12. Philip AG, Allan WC, Tito AM, Wheeler LR. La hemorragia intraventricular en recién nacidos prematuros:. Disminución de la incidencia. Pediatrics

2000; 84 :797-801. 13. Romejko-Wolniewicz E, Oleszczuk L, ZarębaSzczudlik J, Czajkowski K. Dosage regimen of antenatal steroids prior to preterm delivery and effects on maternal and neonatal outcomes.J Matern Fetal Neonatal Med. 2013 26(3):237- 241. 14. Thakur N, Saili A, Kumar A, Kumar V. Predictors of mortality of extremely low birthweight babies in a tertiary care centre of a developing country. Postgraduate medical journal. 2013 Dec;89(1058):679-84 15. Eriksson L, Haglund B, Ewald U, Odlind V, Kieler H. Short and long-term effects of antenatal corticosteroids assessed in a cohort of 7,827 children born preterm. Acta obstetricia et gynecologicaScandinavica. 2009;88(8):933-8 16. Wezel G, Steggerda S, Leijser L. Cranial ultrasonography in Neonates: role and limitations. Seminars in Perinatology 2010; •34: 28-38 Direccion del Autor Dr. Wladimir Moreira email: [email protected] Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

226 Amnioinfusión en gestantes con cesárea anterior.

ARTÍCULO ORIGINAL

Amnioinfusión en gestantes con cesárea anterior. Amnioinfusion in previous cesarean section pregnant patients Dra. Ma. Teresa Maroto Martin1 Dra. Laura Revelles Paniza2 Dra. Susana Ruiz Durán2 Dr. José Luis Gallo Vallejo2 Dr. Alberto Puertas Prieto2

RESUMEN La amnioinfusión intraparto es una técnica indicada en los partos que cursan con deceleraciones variables repetidas, sin embargo una de sus contraindicaciones relativas es la presencia de cicatrices en el útero. El objetivo de este reporte fue analizar el uso de este procedimiento en gestantes con cesárea anterior y sus repercusiones sobre la frecuencia cardiaca fetal, en el que se incluyeron 45 gestantes con antecedente de cesárea, en las que se usó amnioinfusion entre 20102014. Como control se incluyeron aleatoriamente 100 casos de gestantes sin CA también con AI. Se registraron 4 casos (8,9%) con alteraciones de la pared uterina en el grupo de CA: 3 dehiscencia de histerorrafia (6,6%) y 1 caso de rotura uterina (2,2%). En el grupo control sólo se describió un caso (1%), p=0,023. Se concluyó que la utilización de AI en gestantes con CA es una opción válida siempre que se realice con un adecuado control de la presión intrauterina y de la FCF. PALABRAS CLAVE: Cesárea anterior. Amnioinfusión. Rotura uterina. ABSTRACT Amnioinfusion technique is used during labor when recurrent fetal heart rate variable decelerations are registered in catdiotocographic traces, however a common contraindication is the presence of uterus scars. The aim of this study is to know the benefit of this procedure in suspicious FHR during labor traces in women with a previous caesarean section. A retrospective study was carried out during labor in 45 previous cesarean section patients. The same procedure was performed in 100 women without caesarean section history (control group) between

2010-2014. Four cases with scar alteration were found in the caesarean section past history group. (8.9%); 3 with hysterorraphy dehiscence (6.6%) and 1 case of uterine rupture (2,2%). Only one case with uterine scar dehiscence was registered (1%), p = 0.023. Authors suggest that amnioinfusion in intrapartum cardiotocographic confused traces in previous caesarean section pregnant women is a good procedure to determine real suspicious ominous traces origin. KEYWORDS: Previous cesarean. Amnioinfusion. Uterine rupture. INTRODUCCIÓN La amnioinfusión intraparto (AI) es una técnica que consiste en la introducción de una solución fisiológica estéril en el interior del útero durante el trabajo de parto. Su uso está descrito desde 1983 por Miyazaki y Taylor, actualmente está indicada en los partos que cursan con alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal en el registro cardiotocográfico (deceleraciones variables repetidas) o con líquido amniótico (LA) meconial1. Para la utilización de la AI se necesita un catéter de doble vía, con un transductor de presión en el extremo intrauterino. Este catéter se conecta a una bomba de infusión que proporciona una velocidad de administración constante de suero salino al 0,9% y permite conocer la cantidad total de líquido introducida en el útero en cada momento. En caso de AI profiláctica se inicia a un ritmo de 10ml/min (600 ml en la primera hora) continuando a 3ml/ min (180ml/hora). Cuando se utiliza la AI con fines terapéuticos se comienza con un ritmo de 999ml/h hasta la desaparición de las deceleraciones,

1 Hospital de Poniente. Almería 2 ervicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. Granada. España

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

227

posteriormente se pueden añadir 250 ml adicionales con la misma velocidad de infusión. En este momento puede suspenderse la AI y en caso de reaparecer las deceleraciones, puede volver a iniciarse, o bien, tras los 250 ml adicionales, continuar a un ritmo de 180 ml/hora (3ml/min)2,3,4. El sistema de infusión mediante bomba tiene el inconveniente de poder generar presiones que exceden los 2500mmHg, pese a lo cual la bomba continuará introduciendo fluido en la cavidad uterina. Como consecuencia a este posible aumento de la presión intrauterina se produce una sobredistensión de la cavidad, dos condiciones que teóricamente pueden predisponer a la rotura de la cicatriz uterina. Por esta razón, una de las contraindicaciones relativas de la AI es la presencia de anomalías o cicatrices en el útero, entre las que se incluye la cesárea. El objetivo del estudio fue analizar el uso de AI intraparto en gestantes con cesárea anterior (CA) así como sus repercusiones sobre el registro cardiotocográfico y los resultados obstétricos.

En todos los casos se aplicó un nivel de significación del 5%.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de carácter retrospectivo en el que se incluyeron gestantes que recibieron AI en el Hospital Universitario “Virgen de las Nieves” durante el periodo de 2010 a 2014. Se establecieron dos grupos de comparación, gestantes sin CA y gestantes con CA. La recogida de datos se realizó de forma retrospectiva a partir de la base de datos del hospital. Las variables incluidas en el estudio fueron: edad gestacional, edad materna, paridad, factores de riesgo, inicio del parto, motivo de la inducción. En relación al uso de AI, se recogieron datos sobre la indicación de la AI, tipo de AI y resultado tras su aplicación. Por último, se incluyeron los resultados obstétricos: presencia de LA meconial, vía y tipo de parto, complicaciones de la pared uterina, peso fetal, pH arterial, test de Apgar y destino del recién nacido. El análisis de los datos se hizo mediante el programa SPSS-20 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc®). Las variables cualitativas se describen mediante su valor absoluto (n) y valor relativo (%) y se compararon mediante el test de la Chi-Cuadrado ó el test de Fisher cuando no se cumplieron las condiciones necesarias para la aplicación de dicho test. Las variables cuantitativas se describen mediante la media y desviación estándar, para su comparación se realizó en primer lugar el test de Levene, seguido del test de comparación de medias para muestras independientes mediante T de Student.

En relación al inicio del parto, hubo un 61% de inducciones en el grupo de gestantes sin CA y 50% en el grupo de CA. No hubo diferencias en cuanto al motivo de la inducción. El tipo de AI más utilizado en ambos grupos fue la AI terapéutica: 93(93%) en el grupo sin CA vs 39 (86.7%) en el grupo CA (pNS). Los casos en los que indicó AI profiláctica corresponden a gestantes con líquido amniótico meconial sin alteraciones cardiotocográficas. Cuando se presentaron deceleraciones variables, la respuesta a la AI fue la desaparición de las mismas en 61 casos (61%) del grupo sin CA y 24 casos (53.3%) en el grupo de gestantes con CA (pNS). En relación a la aparición de LA meconial tampoco se observan diferencias entre los dos grupos del estudio: 39(39%) en el grupo sin CA y 18(40%) en CA. Se obtuvieron diferencias significativas en cuanto a la finalización del parto, destacando el mayor porcentaje de cesárea en el grupo de gestantes con CA. (Tabla 2).

RESULTADOS Se incluyeron un total de 145 gestantes, en estas se han identificado 100 casos de AI sin CA y 45 casos de AI en gestantes con CA. En cuanto a la distribución de los principales factores de riesgo entre los dos grupos de estudio no se observaron diferencias estadísticamente significativas (pNS). (Tabla 1) TABLA 1 Factores de riesgo

Edad materna > 35 años Diabetes gestacional

NO CA n(%) n=100 25 (25) 9 (9)

Oligoamnios 6 (6) Hipertensión arterial 4 (4) Obesidad (IMC ≥30kg/m2) 9 (9)

CA n(%) n=45 16 (41) 3(6.6)

TOTAL

4 (8.9) 3 (6.6) 2 (4.4)

9 (6.2) 8 (4.8) 11 (7.6)

41 (28.3) 12 (8.3)

pNS NO CA: grupo de gestantes sin cesárea anterior CA: gestantes con cesárea anterior

TABLA 2

Finalización del parto NO CA n(%) n=100 Eutócico 52 (52) Instrumental 21 (21) Cesárea 27 (27) Total 100

CA n(%) n=45 8 (17.8) 8 (17.8) 29 (64.4) 45

TOTAL

p

60 (41.4) <0.001 29 (20) ns 56 (38.6) <0.001 145

pNS NO CA: gestantes sin cesárea anterior CA: gestantes con cesárea anterior.

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

228

Las indicaciones de las cesáreas quedan reflejadas en la tabla 3. TABLA 3 Indicaciones de las cesáreas NO CA n(%) n=100 DCP 2 (7.4) NPP 6 (22.2) RPBF 19 (70.4) Total 27

CA n(%) n=45 5 (17.2) 12 (41.4) 12 (41.4) 29

TOTAL

p

7 (12.5) 18 (32.1) 31 (55.4) 56

ns ns ns

NO CA: gestantes sin cesárea anterior CA: gestantes con cesárea anterior. DCP: desproporción céfalo-pélvica. NPP: no progresión del parto. RPBF: riesgo de pérdida de bienestar fetal.

Con respecto al principal objetivo del estudio, que era el análisis del efecto de la amnioinfusión las alteraciones de la pared uterina en gestantes con CA, se han observado 4 casos (8.9%) de anomalías en el segmento uterino, correspondientes todos ellos al grupo de gestantes con CA. De estos 4 casos, 3 consistieron en una dehiscencia de histerorrafia y hubo un caso de rotura uterina. Por el contrario, en el grupo de gestantes sin CA no se descrito ninguna lesión relacionada con la dehiscencia o rotura, sólo se ha descrito un caso de anomalías de la pared uterina que correspondió con el desarrollo de un hematoma a nivel de la serosa del cuerpo uterino que se extendía hacia ligamento ancho. No se observan diferencias significativas entre los resultados obstétricos (valores bajos de pH arterial, Apgar bajo al minuto y a los 5 minutos) entre los dos grupos. (Tabla 4) TABLA 4 Resultados obstétricos NO CA n(%) n=100 Test Apgar (1º minuto) <4 0 Test Apgar (5º minuto) <7 1(1) pH arterial <7.20 12 (12)

CA n(%) n=45 0 1 (2.2) 5 (11.1)

TOTAL p 0 2 17

ns ns

En relación a los cuidados que precisó el recién nacido tras el parto, ninguno precisó ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Las diferencias que se observaron entre los niños que permanecen con sus madres, 17(37.7%) en le grupo de CA y 74 (74%) en el grupo de no CA, p<0.001 y los que se trasladan a cuidados básicos 26(57.7%) en CA y 19(19%) en el grupo de no CA p<0.001, se debieron a la mayor tasa de cesárea en gestantes con CA.

DISCUSION El uso de la AI ha demostrado mejorar los resultados de gestaciones complicadas con oligoamnios o LA teñido y disminuir la tasa de cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal.5,6 El empleo de AI en gestantes con CA ha sido menos estudiado. Hicks 20057, realiza una revisión sistemática sobre el riesgo de rotura uterina asociada a AI, encontrado sólo 4 artículos originales sobre series de casos y cohortes retrospectivas, con un total de 142 pacientes. El estudio de mayor tamaño muestral fue el de Ouzounian et al, que contaba con 122 pacientes con CA y amnioinfusión, en éste se describió un caso de rotura uterina (0,8%).6 Los resultados del presente estudio mostraron un incremento significativo de lesiones en la pared uterina en el grupo de gestantes con CA, aunque sólo se produjo un caso de rotura uterina. Sin embargo, la tasa de dehiscencia de cicatriz uterina fue similar a la descrita en casos de parto vaginal tras CA en los que no se usa AI (4%)8. Estos datos son congruentes con publicaciones previas que evalúan el riesgo de rotura uterina por el incremento de la presión intrauterina, al igual que ocurre en presencia de polihidramnios o fetos macrosomas, situaciones en las que al igual que con la AI, no se ha demostrado que aumenten significativamente la tasa de rotura uterina6. Rodríguez et al. revisaron los casos de rotura uterina durante parto vaginal tras CA y encontraron que el evento clínico más frecuente en los casos de rotura fue las deceleraciones de la FCF. Como la indicación más frecuente de AI es la de deceleraciones de la FCF, estos autores sugieren que la dehiscencia de la cicatriz uterina se puede producir previo al uso de AI, y no por la AI en sí. Por tanto, según sus resultados la AI no incrementa el riesgo de rotura de uterina en mujeres con CA.9 En relación a la finalización del embarazo, se observaron diferencias significativas en la tasa de cesárea (Tabla 3). La tasa de éxito de parto vaginal tras CA fue del 35.6%, aunque esta cifra es inferior al publicado por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (72-76%)10, puede estar justificada por las características del grupo, es decir, gestantes que precisan AI. Con respecto a los resultados perinatales, no hubo diferencias significativas. Destaca entre los resultados el mayor porcentaje de recién nacidos en el grupo de gestantes con CA que ingresan en unidad de cuidados básicos, que se justifica por la necesidad de atención del recién nacido mientras la madre permanece en Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

229

la Unidad de Reanimación tras la cesárea, y en este grupo la tasa de cesárea era mayor. Como conclusión, a pesar de no disponer de metaanálisis ni estudios con mayor tamaño muestral, según los resultados del estudio y de publicaciones previas la utilización de AI en gestantes con CA es una opción válida y segura siempre que se realice con un adecuado control de la presión intrauterina y de la frecuencia cardíaca fetal. BIBLIOGRAFIA 1. Puertas A, Carrillo MP, Manzanares S, Montoya F. Prophylactic intrapartum transcervical amnioinfusión. Curr Womens Health Rev. 4:133-140,2008. 2. Miyazaki FS, Taylor NA. Saline amnioinfusion for relief of variable or prolonged decelerations: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 146:670,1983. 3. Metodología de la amnioinfusión intraparto. Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2008. 4. Miño M, Puertas A, Salmerón M, Herruzo AJ, Miranda JA. Metodología de la amnioinfusión intraparto. Clin Invest Gin Obst. 25:10, 1998.

5. Strong T, Hetzler G, Sarno A, Paul R. Prophylactic intrapartum amnioinfusion a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol. 162:1370, 1990. 6. Ouzounian J, Miller D, Paul R. Amnioinfusion in women with previous cesarean births: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 174(2):783, 1996. 7. Hicks P. Systematic review of the risk of uterine rupture with the use of amnioinfusion after previous cesarean delivery. South Med J. 98(4):458, 2005. 8. Nielsen T, Liungblad U, Hagberg H. Rupture and dehiscence of cesarean section scar during pregnancy and delivery. Am J Obstet Gynecol. 160(3):569, 1989. 9. Rodríguez MH, Masaki DI, Phelan JP, Diaz FG. Uterine rupture: are intrauterine pressure catheters useful in the diagnosis? Am J Obstet Gynecol. 161:666, 1989. Parto vaginal tras cesárea. Protocolos Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2010. Direccion del Autor Dr. Alberto Puertas. email: [email protected] Granada. España

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

230 uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia

ARTÍCULO ORIGINAL

Uso preventivo de acido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de pre-eclampsia Preventive use of acetyl salicylic acid at low dosis in patients with risk factors of preclampsia Dr. Juan Briceño-Sanabria1 Dr. Carlos Briceño-Pérez2 Dr. Eduardo Reyna-Villasmil3 Dra. Jorly Mejia-Montilla3 Dra. Nadia Reyna-Villasmil3 Dra. Andreina Fernández-Ramírez3 RESUMEN El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad del uso preventivo de ácido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. Se realizó una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal y una muestra fue de tipo probabilístico en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. Se evaluaron las características generales de las pacientes, la resultante obstétrica y la resultante perinatal. Se seleccionaron un total de 100 pacientes, las cuales fueron divididas para recibir ácido acetil salicílico 80 mg (grupo A; n = 55) o sin tratamiento (grupo B; n = 55). La edad promedio de las pacientes fue de 24,6 +/- 6,9 años en las pacientes del grupo A y 25,7 +/- 8,1 años en las pacientes del grupo B (p = ns). Se observó que las pacientes del grupo A presentaron 18 casos de preeclampsia (32,7%) comparado con 31 casos en las pacientes del grupo B (riesgo rerativo 0,605; IC 95%; 0,398 - 0,921; p < 0,05). También se observó que las pacientes del grupo A presentaron 5 casos (9,1%) de preeclampsia antes de las 34 semanas comparado con 19 casos (34,5%) en las pacientes del grupo B (riesgo relativo 0,358; IC 95%; 0,160 - 0,797; p < 0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resto de las resultantes maternas y perinatales (p = ns). Se concluye que el ácido acetil salicílico a bajas dosis es útil en la prevención de la preeclampsia en pacientes con factores de riesgo. PALABRAS CLAVES: Ácido Acetilsalicílico; Preeclampsia; Factores de riesgo.

ABSTRACT The objective of research was to determine the usefulness of preventive use of low-dose acetyl salicylic acid in patients with risk factors of preeclampsia. An explicative, prospective and longitudinal research was done with an experimental design and a probabilistic type sample of patients with risk factors of preeclampsia. General characteristics of patients, maternal and perinatal outcomes were evaluated. One hundred patients were selected, and assigned to receive 80 mg aspirin (group A, n = 55) or no treatment (group B, n = 55). Mean age of patients was 24.6 +/- 6.9 years-old in group A and 25.7 +/- 8.1 years-old in group B (p = ns). There was observed that group A presented 18 cases of preeclampsia (32.7%) compared with 31 cases in group B (relative risk 0.605; IC 95% 0.398 - 0.921; p < 0.05) There was also observed that patients in group A presented five cases (9.1%) of preeclampsia before 34 weeks compared with 19 cases (34.5) in patients of group B (relative risk 0.358; IC 95% 0.160 - 0.797; p < 0.05). There were not found significant differences in all rest maternal and perinatal outcomes (p 0 ns). It is concluded that low-dose acetyl salicylic acid is useful in prevention of preeclampsia in patients with risk factors. KEYWORDS: Acetyl Salicylic Acid; Preeclampsia INTRODUCCIÓN La preeclampsia es una enfermedad que complica 5% - 10% de los embarazos y es la principal causa

1 Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016 2 Departamento de Obstetricia y Ginecología. Unidad Docente Hospital Chiquinquirá. Universidad del Zulia. 3 Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso”. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela.

231

de morbilidad - mortalidad materna y perinatal (1, 2). Se considera que es consecuencia de mala adaptación circulatoria, caracterizada por invasión trofoblástica defectuosa e inadecuada respuesta materna a la placentación (3). La circulación útero-placentaria permanece en un estado de alta resistencia, lo cual causa lesiones celulares endoteliales generalizadas (4, 5). Además, está caracterizada por disminución de la producción endotelial de prostaciclina y aumento de la producción de tromboxano A2 por las plaquetas (2). La prostaciclina produce vasodilatación, inhibe la agregación placentaria y la contractilidad uterina. El tromboxano produce vasoconstricción y promueve la agregación plaquetaria. La enzima cicloxigenasa, la cual juega un papel central en la producción de la prostaciclina y el tromboxano A2, puede ser inhibida por la ácido acetil salicílico (ASA). La administración oral de bajas dosis de ASA puede prevenir o retrasar la aparición de la preeclampsia al alterar la relación prostaciclina : tromboxano A2 en tejidos placentarios al inhibir en forma selectiva la actividad de la cicloxigenasa en las plaquetas pero no en el endotelio vascular (6, 7). Varios estudios al azar han examinado el valor potencial de las bajas dosis de ASA en embarazadas con alto riesgo para el desarrollo de la preeclampsia. Un metaanálisis de 39 estudios reportó que el uso profiláctico del ASA estaba asociado con reducción moderada en la incidencia de preeclampsia Sin embargo, los estudios varían substancialmente en los criterios de inclusión, en términos de riesgos clínicos, dosis del ASA y edad gestacional al momento del inicio del uso del fármaco. El objetivo de la investigación fue determinar la utilidad del uso preventivo de ácido acetil salicílico a bajas dosis en pacientes con factores de riesgo de preeclampsia. (7, 8). METODOLOGÍA La investigación se realizó entre enero del 2013 y diciembre del 2015 e incluyó embarazadas con edad entre 10 y 13 semanas y la presencia de factores de riesgo de preeclampsia o restricción de crecimiento del feto, como antecedentes de enfermedad materna, hipertensión esencial y antecedentes familiares de enfermedad vascular subyacente, que fueron atendidas en el Hospital de Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” y Hospital Central “Dr. Urquinaona”, Maracaibo, Venezuela. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética e Investigación de ambos hospitales y se obtuvo consentimiento por escrito de

todas las pacientes. Se excluyó a las embarazadas con polihidramnios, hemorragia del tercer trimestre (desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa), alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, gestaciones múltiples, presencia de infección intrauterina o materna activa, enfermedad cardiaca, hematológicas, hepática, renal o sistémica crónica, diabetes mellitus pre o gestacional, hábito tabáquico, aquellas embarazadas en las cuales no se pudo realizar el seguimiento durante el embarazo y en las que utilizaron tratamiento con antihipertensivos previamente durante el embarazo. También se excluyó a las pacientes que se negaron a participar en la investigación. Las pacientes fueron divididas al azar en dos grupos: Grupo A tratadas con ASA (80 mg diarios después del almuerzo); Grupo B fueron las pacientes consideradas como controles a las cuales no se les dio ningún tratamiento. Para la asignación a cada grupo se utilizó una lista de números aleatorios generadas por computadora. Los números fueron colocados en sobres iguales. Además del ecograma rutinario realizado a todas las pacientes para evaluar el embarazo y la edad gestacional, se realizó ecografía Doppler de la arteria uterina por vía trans-abdominal o trans-vaginal. Todas las embarazadas participantes fueron evaluados a intervalos de 2 semanas durante el embarazo para establecer el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Los resultados analizados fueron desarrollo de preeclampsia, tiempo de aparición, criterios de severidad, presencia de restricción del crecimiento y duración del embarazo. Se evaluó el peso del neonato para establecer la presencia de restricción del crecimiento del feto. La preeclampsia se definió como hipertensión (140/90 mm de Hg o más) con proteinuria (más de 300 mg de proteína en una muestra de 24 horas) La severidad se diagnosticó cuando la presión arterial sistólica alcanzaba los 160 mm de Hg, la presión diastólica los 110 mm de Hg, proteinuria superior a 3 gramos en una muestra de orina de 24 horas, diuresis inferior a 500 mL por día, contaje de plaquetas menor de 100.000 x mm3 y enzimas hepáticas aumentadas. La restricción del crecimiento del feto se diagnosticó si el peso del recién nacido era menor del percentil 10. Los datos se presentan como promedio +/- desviación estándar, frecuencia y porcentaje. La comparación de las diferentes variables entre los grupos se realizó utilizando la prueba t de Student para muestras no relacionadas cuando las variables eran continuas y Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

232

la prueba exacta de Fischer cuando se compararon variables categóricas. El riesgo relativo y el intervalo de confianza fueron calculados para medir los efectos clínicos de la ASA para la prevención de la preeclampsia, la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterina del feto. Los valores de p < 0,05 se consideran estadísticamente significativos. RESULTADOS Se incluyeron 110 pacientes, las cuales fueron divididas para recibir ASA (grupo A; n = 55) o sin tratamiento (grupo B; n = 55). Las características generales de las pacientes se muestran en la tabla 1. TABLA 1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS GRUPO A Casos (n = 55)

GRUPO B Controles (n = 55)

p

Edad materna, años

24,6 +/- 6,9 25,7 +/- 8,1 ns

Edad materna < 20 años, n (%)

6 (10,9)

8 (14,5)

ns

Edad materna > 40 años, n (%)

9 (16,4)

8 (14,5)

ns

Primiparas, n (%)

32 (58,2)

31 (56,4)

ns

Antecedentes de preeclampsia, n (%)

16 (29,1)

17 (30,9)

ns

Hipertensión crónica, n (%)

19 (34,5)

20 (36,4)

ns

Historia familiar de hipertensión, n (%) 11 (20,0)

12 (21,8)

ns

La edad promedio de las pacientes fue de 24,6 +/- 6,9 años en las pacientes del grupo A y 25,7 +/- 8,1 años en las pacientes del grupo B (p = ns). En ambos grupos la mayoría de las pacientes eran primigestas (grupo A: 32 pacientes y grupo B: 31 pacientes). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en estas características ni en los antecedentes de preeclampsia, antecedentes de hipertensión crónica e historia TABLA 2 CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LAS PACIENTES. GRUPO A Casos (n = 55)

GRUPO B Controles (n = 55)

p

Edad gestacional, semanas

12,2 +/- 0,8

12,5 +/- 0,9

ns

Presión arterial sistólica, mm de Hg

130,3 +/- 14,9

131,3 +/- 13,8

ns

Presión arterial diastólica, mm de Hg

79,5 +/- 11,7

81,1 +/- 10,9

ns

Peso materna, Kg

81,1 +/- 21,1

78,9 +/- 23,0

familiar de hipertensión (p = ns). Con respecto a las características generales iniciales de las pacientes (tabla 2), la edad gestacional al inicio del estudio fue de 12,2 +/- 0,8 semanas para las pacientes del grupo A y 12,5 +/- 0,9 semanas para las pacientes del grupo B, diferencias que no fueron estadísticamente significativas (p = ns). Tampoco se encontraron diferencias significativas en los valores promedios de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y peso materno al inicio del estudio (p = ns). Con respecto a la resultante materna (tabla 3), se observó que las pacientes del grupo A presentaron 18 casos de preeclampsia (32,7%) comparado con 31 casos en las pacientes del grupo B. Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p < 0,05) y el riesgo relativo fue de 0,605 (intervalo de confianza [IC] del 95%; 0,398 - 0,921). También se observó que las pacientes del grupo A presentaron 5 casos (9,1%) de preeclampsia antes de las 34 semanas comparado con 19 casos (34,5%) en las pacientes del grupo B. Esta diferencia fue estadísticamente significativa y el riesgo relativo fue de 0,358 (IC 95%; 0,160 - 0,797). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia el desarrollo de preeclampsia severa, restricción del crecimiento intrauterino del feto, desprendimiento placentario y hemorragia materna (p = ns). TABLA 3 RESULTANTE MATERNA Y PERINATAL EN CADA GRUPO. GRUPO A GRUPO B Riesgo relativo p Casos Controles (Intervalo de (n = 55) (n = 55) confianza 95%) MATERNAS Aparición de preeclampsia, n (%) Desarrollo de preeclampsia severa, n (%) Aparición de preeclampsia antes de las 34 sem. ,n (%) Restricción del crecimiento intrauterino, n (%) Desprendimiento placentario, n (%) Hemorragia materna, n (%) PERINATALES Puntaje de Apgar < 5 al minuto, n (%) Puntaje de Apgar < 5 a los 5 minutos, n (%) Hemorragia perinatal, n (%) Muerte perinatales, n (%)

18 (32,7) 31 (56,4) 0,605 (0,398 - 0,921) 6 (10,9) 11 (20,0) 0,669 (0,342 - 1,312) 5 (9,1) 19 (34,5) 0,358 (0,160 - 0,797) 10 (18,2) 17 (30,9) 0,683 (0,402 - 1,161) 1 (1,8) 3 (5,6) 0,491 (0,088 - 2,708) 8 (14,5) 6 (10,9) 1,167 (0,709 - 1,920)

< 0,05

6 (10,9)

9 (16,4)

ns

2 (3,6)

1 (1,8)

1 (1,8)

2 (3,6)

1 (1,8)

1 (1,8)

0,755 (0,404 - 1,485) 1,346 (0,591 - 3,065) 0,665 (0,131 - 3,310) 1,000 (0,246 - 4,051)

ns < 0,05 ns ns ns

ns ns ns

ns

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

233

Al comparar la resultante perinatal, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con relación al puntaje de Apgar < 5 puntos al minuto y a los 5 minutos, frecuencia de hemorragia perinatal y muertes perinatales (p = ns). DISCUSIÓN Los hallazgos de la investigación demuestran que las embarazadas con factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia pueden beneficiarse del uso de ASA a bajas dosis. Además, también puede prevenir la aparición de preeclampsia antes de las 34 semanas de gestación, sin modificar la frecuencia de retardo de crecimiento intrauterino del feto, desprendimiento placentario, puntajes de Apgar < 5 puntos al minuto y a los 5 minutos o muertes perinatales. La profilaxis de la preeclampsia con el uso del ASA ha sido recomendada desde hace más de 25 años sobre la base que la hipertensión y las anomalías de la coagulación observadas en este síndrome son causadas, en parte, por una alteración en el balance de las prostaglandinas vasodilatadoras y vasoconstrictoras. En forma inicial, la mayoría de las investigaciones fueron realizadas en mujeres con un riesgo aumentado para el desarrollo de la preeclampsia, demostrando reducción substancial en el riesgo de preeclampsia al igual que disminución en la incidencia de parto pretérmino, recién nacidos pequeños para su edad gestacional y muertes perinatales (8). Posteriormente, nuevas evidencias no revelaron tales efectos benéficos del ASA (9, 10). La incapacidad de los diferentes estudios para detectar cualquier efecto importante probablemente es debida, por lo menos en parte, a que se han incluido embarazadas con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia. En esta investigación en embarazadas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, la incidencia del síndrome fue superior en las pacientes que no recibieron tratamiento comparado con las pacientes sometidas a tratamiento. El uso preventivo de ASA, tan temprano como a las 12 semanas, demostró tener efecto sobre la frecuencia de dos variables maternas importantes (prevención de la aparición de preeclampsia en general y prevención de la aparición de la preeclampsia antes de las 34 semanas), pero no produjo efecto sobre la resultante perinatal. Vainio y colaboradores (11) llegaron a una conclusión similar a la de esta investigación con el uso de ASA a bajas dosis. Ellos comenzaron a realizar los estudios Doppler para la detección de la paciente a las 12-14

semanas y dependiendo de la presencia de incisura bilateral seleccionaron los casos que recibieron ASA. El método de selección para el grupo de pacientes con factores de riesgo fue la determinación de antecedentes personales y familiares. La alta incidencia de preeclampsia (44,5%) en el grupo de pacientes seleccionadas confirma que este método de selección aporta resultados similares a otros estudios que han optado por utilizar este método (12). Además, la incidencia promedio de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino del feto en un metaanálisis de 32 estudios en el que se incluyeron pacientes de alto y bajo riesgo, el uso de ASA fue de 7% y 8%, respectivamente (13). Existen varios estudios al azar sobre el uso de bajas dosis de ASA en embarazadas de alto riesgo para el desarrollo de preeclampsia (14). En dos de esos estudios se realizó la evaluación ecográfica Doppler en el primer trimestre (15, 16) y en los otros tres los estudios fueron realizados en dos fases (9, 10, 17). Villa y colaboradores (15) utilizaron la evaluación Doppler de las arterias uterinas en embarazadas nulíparas entre las 16 y 20 semanas y utilizaron el ASA en embarazadas con alta y persistente impedancia de flujo a las 24 semanas, lo que se asoció con reducción de 10 veces en la incidencia de preeclampsia. En contraste, otros estudios no encontraron diferencias entre el grupo tratado con ASA y los controles (9, 10, 16, 17). Para esta investigación se seleccionó la dosis de 80 mg de ASA debido a que estudios previos han sugerido que esta es la dosis más baja necesaria para reducir la incidencia de preeclampsia y los efectos adversos sobre la madre y el feto / recién nacido. A diferencia de otros estudios en los que se han utilizado 60 - 75 mg de ASA diario y no han logrado demostrar ningún beneficio, el uso de dosis de 80 mg o más, como se mostró con los resultados de esta investigación, han aportado evidencia de algunos beneficios (3, 18). En términos de seguridad, un meta-análisis de estudios usando dosis de 150 mg o menos de ácido acetilsalicílico no demostró un aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas, como el desprendimiento prematuro de placenta (19). En el embarazo, la adaptación vascular úteroplacentaria es dependiente de la invasión de las arterias espirales por el trofoblasto. La primera oleada de invasión trofoblástica involucra ola porción decidual de las arterias espirales y comienza a las 8 semanas de gestación, mientras que la segunda oleada involucra los segmentos miometriales y ocurre entre Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

234

las 14 y 24 semanas (20). La alteración de la invasión trofoblástica y la posterior sub-perfusión de la placenta llevan a la liberación de factores hormonales en la circulación materna. Estos factores placentarios causan disfunción endotelial, la cual puede ser el mecanismo subyacente en el desarrollo del síndrome clínico de hipertensión y proteinuria (21). Los hallazgos de la presente investigación que demuestran que el ASA, de alguna forma, puede alterar este proceso, puede ser consecuencia del momento relativamente temprano en la cual se inició el tratamiento. Se ha demostrado que la predicción de la preeclampsia por la alteración de las mediciones Doppler de la arteria uterina se puede hacer tan temprano como las 11 semanas de gestación (22) y existe evidencia que la administración de bajas dosis de ASA en mujeres con flujo anormal a esa edad gestacional puede suministrar una profilaxis efectiva para el desarrollo de preeclampsia (11). Por lo que los hallazgos de esta investigación en la prevención de la preeclampsia pueden ser debida a las diferencias en las edades gestacionales en la cual se inicia el tratamiento comparado con investigaciones previas (7). Las consideraciones sobre costos y efectos de la prevención de la preeclampsia están justificados por su alta prevalencia y por las altas tasas asociadas de morbilidad / mortalidad materna y perinatal. La prevención primaria, que consiste en evitar la aparición de la enfermedad, requiere de la comprensión completa de la etiología. Como el problema fundamental es la alteración observada entre el trofoblasto y el tejido materno, el cual no es bien comprendido, la verdadera intervención etiológica no ha sido posible. Por otra parte, la prevención secundaria para por lo menos enlentecer el proceso de la enfermedad se ha vuelto posible y está basado en conceptos fisiopatológicos. Las bajas dosis de ASA han sido utilizadas como una estrategia de prevención secundaria en la preeclampsia (23). Las dosis bajas de ASA muestran un pequeño efecto en la prevención de la enfermedad y, aparentemente, este beneficio está circunscrito a las pacientes con alto riesgo. Aún se necesitan estudios para comprender mejor la fisiopatología de la enfermedad. Sobre la base de los resultados de la investigación se puede concluir que el ácido acetil salicílico a bajas dosis es útil en la prevención de la preeclampsia en pacientes con factores de riesgo.

BIBLIOGRAFIA 1. Costa ML. Preeclampsia: Reflections on How to Counsel About Preventing Recurrence. J Obstet Gynaecol Can. 37:887. 2015. 2. Staff AC, Dechend R, Redman CW. Review: Preeclampsia, acute atherosis of the spiral arteries and future cardiovascular disease: two new hypotheses. Placenta. 34 Suppl:S73. 2013. 3. Kim JY, Kim YM. Acute Atherosis of the Uterine Spiral Arteries: Clinicopathologic Implications. J Pathol Transl Med. 49:462. 2015. 4. Shah DA, Khalil RA. Bioactive factors in uteroplacental and systemic circulation link placental ischemia to generalized vascular dysfunction in hypertensive pregnancy and preeclampsia. Biochem Pharmacol. 95:211. 2015. 5. Craici IM, Wagner SJ, Weissgerber TL, et al. Advances in the pathophysiology of pre-eclampsia and related podocyte injury. Kidney Int. 86:275-85. 2014. 6. Gauer R, Atlas M, Hill J. Clinical inquiries. Does low-dose aspirin reduce preeclampsia and other maternal-fetal complications? J Fam Pract. 57:54. 2008. 7. Campos A. The Role of Aspirin in Preeclampsia Prevention: State of the Art. Acta Med Port. 28:517. 2015. 8. Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, et al. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 369:1791. 2007. 9. Ebrashy A, Ibrahim M, Marzook A, et al. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine artery Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. Croat Med J. 46:826. 2005. 10. Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, et al. A prospective management study of slow-release aspirin in the palliation of uteroplacental insufficiency predicted by uterine artery Doppler at 20 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 15:13. 2000. 11. Vainio M, Kujansuu E, Iso-Mustajärvi M, et al. Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches. BJOG. 109:161. 2002. 12. O’Gorman N, Tampakoudis G, Wright A, et al. Uterine artery pulsatility index at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 47:565. 2016. 13. Urban G, Vergani P, Ghidini A, et al. State of Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

235

the art: non-invasive ultrasound assessment of the uteroplacental circulation. Semin Perinatol. 31:232. 2007. 14. Roberge S, Odibo AO, Bujold E. Aspirin for the Prevention of Preeclampsia and Intrauterine Growth Restriction. Clin Lab Med. 36:319. 2016. 15. Villa PM, Kajantie E, Räikkönen K, et al. Aspirin in the prevention of pre-eclampsia in high-risk women: a randomised placebo-controlled PREDO Trial and a meta-analysis of randomised trials. BJOG. 120:64. 2013. 16. Subtil D, Goeusse P, Houfflin-Debarge V, et al. Randomised comparison of uterine artery Doppler and aspirin (100 mg) with placebo in nulliparous women: the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 2). BJOG. 110:485. 2003. 17. Yu CK, Papageorghiou AT, Parra M, et al. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 22:233. 2003. 18. Bezerra Maia E Holanda Moura S, Marques Lopes L, et al. Prevention of preeclampsia. J Pregnancy.2012:435090. 2012. 19. Henderson JT, Whitlock EP, O’Connor E, et al.

Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 160:695. 2014. 20. Schneider H, Moser RW. Classics revisited. Raissa Nitabuch, on the uteroplacental circulation and the fibrinous membrane. Placenta. 40:34. 2016. 21. Anderssohn M, Maass LM, Diemert A, et al. Severely decreased activity of placental dimethylarginine dimethylaminohydrolase in preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 161:152. 2012. 22. Kumar M, Gupta U, Bhattacharjee J, et al. Early prediction of hypertension during pregnancy in a low-resource setting. Int J Gynaecol Obstet. 132:159. 2016. 23. Wilson R, Gazzala J, House J. Aspirin in primary and secondary prevention in elderly adults revisited. South Med J. 105:82. 2012. Direccion de Autor Dr. Eduardo Reyna-Villasmil email: [email protected] Maracaibo. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

236 Factores de riesgo para bajo peso al nacer

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo para bajo peso al nacer. Risk factors for low birth weight infants Dr. Santiago Vasco Morales1,2,3 Dra. Sandra Luzuriaga Morejon1,2 Dr. Jorge Vélez Vélez1,2 Dra. María Elena Acosta Rodríguez1 Dr. Carlos Grandi2 RESUMEN El peso del recién nacido es resultado de su crecimiento intrauterino. Se identifican los factores de riesgo perinatales asociados a bajo peso al nacer en neonatos nacidos en el Hospital Gineco obstétrico Isidro Ayora, Quito, Ecuador, internados entre enero 2010 y diciembre 2015. La fuente de datos fue el Sistema Informático Perinatal y se realizo un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y analítico en el cuyos datos se analizaron la prueba de Chi y Odds Ratio con su intervalo de confianza al 95%. Las variables significativamente asociadas al bajo peso al nacer fueron: madres con multiples gestas previas, consumidoras de drogas, afectaciones hipertensivas crónicas, preeclámpsia severa y eclampsia, nefropatía cronicas, embarazo múltiple, restricción del crecimiento intrauterino, escasas consultas prenatales, sexo femenino y prematurez. Se detectaron factores de riesgo significativamente asociados al bajo peso al nacer. PALABRAS CLAVE: Peso bajo al nacimiento. Embarazo multiple. Trastornos hipertensivos del embarazo. ABSTRACT Newborn birth weight is the result of its intrauterine growth. It is variable according to gestacional age, or presence of several risk factors. A survey was performed in order to identify perinatal risk factors associated with low birth weight < 2500 g. at the Isidro Ayora Maternity Hospital, Quito, Ecuador, January 2010 until December 2015. The data source was the Perinatal Information System (SIP). The trial was retrospective, observational, descriptive and

analytical. Chi2 test, Odds Ratio, 95 % confidence interval were considered in the study. The main variables associated to low birth weight were mothers with several previous pregnancies, drug consumers, chronic hypertensive disorders patients, eclamptic, chronic nephropathy, multiple pregnancy, intrauterine growth restriction, inadequate prenatal care, female and premature babies. Main risk factors significantly associated with low birth weight were identified. KEY WORDS: Low birth weight. Multiple Gestation. Chronic hypertensive disorders INTRODUCIÓN El Bajo Peso al Nacer (BPN), ha sido definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como el peso al nacer menor de 2500 gramos. La tasa de BPN es considerada un indicador trascendente de la salud pública y es un problema mundial que impacta en gran medida sobre la mortalidad neonatal e infantil[1]. En América representa el 8,5% y en Ecuador el 8,4%, por lo que es uno de los países que presenta la menor incidencia de BPN en la región[2]. El peso corporal de cada recién nacido (RN) es el resultado de su crecimiento intrauterino desde la concepción hasta el parto. Es variable según su edad gestacional (EG), su potencial genético y la presencia o ausencia de factores que pueden provocar desviación de la normalidad[3]. La frecuente utilización del PN en el campo socio-sanitario es atribuible a que: a) Expresa el resultado final de las condiciones del embarazo; b) Su registro como parte de las estadísticas vitales es cuidadoso; c) Constituye un poderoso predictor de la sobrevida individual del recién nacido un predictor poblacional de mortalidad infantil; d) Ha

1 Docente Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Central del Ecuador. 2 Doctorando en Ciencias – Facultad de Medicina Ribeirão Preto – Universidad de Saõ Paulo. 3 Hospital Gineco Obstétrico “Isidro Ayora” 4 Departamento de Pediatría Facultad de Medicina Ribeirão Preto, Universidad de Saõ Paulo - Sociedad Latinoamericana de Investigación Pediátrica. Quito. Ecuador

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

237

adquirido mayor importancia a través de la hipótesis de Barker[4], debido a la aceptación del origen fetal de las enfermedades del adulto (29), que la asociación entre BPN y enfermedades crónicas no transmisibles del adulto tienen identificación diagnóstica ECNT[5]. Además, un importante porcentaje de estos niños presentará; secuelas neurológicas, sensoriales, inmunológicas, adaptativas, sociales y físicas que comprometen su crecimiento y desarrollo [6] Los factores asociados al BPN se han clasificado principalmente en los siguientes grupos: Socio demográficos: madres con edades extremas, condiciones socio-económicas desfavorables, solas y con baja escolardad[6]. - Condiciones anteriores al embarazo: bajo peso al nacer en un embarazo anterior; presencia de enfermedades crónicas como hipertensión arterial , diabetes pre gestacional, cardiopatías, asma bronquial, nefropatías; así como la multiparidad y el estado nutricional deficiente al inicio del embarazo. - Presencia de patologías durante el embarazo actual: síndrome hipertensivo del embarazo[7] o toxemia gravídica, anemia, infección urinaria, genitorragias de la segunda mitad, ganancia de peso insuficiente durante la gestación y período intergenésico corto. - Cuidados prenatales inadecuados: Ya sea porque se inicien de forma tardía o porque el número de controles durante la gestación sea insuficiente. - Riesgos ambientales y hábitos tóxicos: Trabajo materno excesivo, estrés excesivo, tabaquismo, alcoholismo y drogadicción, entre otros[6]. Los niños con BPN son un grupo heterogéneo que comprenden tanto a aquellos de término con peso bajo para la edad gestacional y restricción del crecimiento intrauterino [RCIU]) o pequeños para la edad gestacional [8,9] (PEG, PN
que es de referencia nacional. La unidad de análisis fue revisada desde el 1o de enero del 2010 al 31 de diciembre de 2015 en que se atendieron un total de 58.615 recién nacidos (RN), la tasa de RN con BPN fue del 18.8% (n = 11.019; IC 95% 18.4-18.8). Durante este período se hospitalizó al 23,5% (n=13791) de recién nacidos que presentaron malformaciones, 2 patologías o para observación y se excluyeron 30 casos debido a datos incompletos, con sesgos de estimación de los efectos de diferentes factores maternos, que por su inconsistencia pueden diferir de las que finalmente fueron incluidas tanto en variables mensurables como en aquellas desconocidas. Sin embargo, trabajos previos de Maddala y Meng indican que la exclusión de casos por datos faltantes, sumado a un elevado tamaño muestral ( n = 13761), no provoca sesgos de estimación en los diferentes modelos[11]. La variable dependiente de este estudio fue el Peso Bajo al Nacer (PBN) definido como menor a 2500 gramos. Las variables independientes incluidas fueron: edad materna: adolescente (11 a 19 años), adulta (20 a 35 años) , añosa (>35 años), gestas previas (ninguna, 1 a 3 y más de 3), abortos previos (ninguno, 1 a 3 y más de 3), cigarrillos (exposición al tabaco en el embarazo ), alcohol, drogas, anemia , cardiopatía, nefropatía, hipertensión previa o inducida por el embarazo, eclampsia, embarazo múltiple, estado civil (soltera, unión estable, otro) diabetes (de cualquier grado y duración, incluyendo la diabetes gestacional), estudios (primaria, secundaria, universidad) etnia (indígena, mestiza, afro-descendientes , blanca, otra); esta variable se estudió comparando los hijos de madres afro-descendientes e indígenas con el resto de grupos étnicos ya que existen reportes de diferencias de peso al nacer en estos grupos[12]. Insuficientes consultas prenatales (< 4 )[6] , tipo de nacimiento (cesárea, parto vaginal), egreso del RN (vivo, fallece, traslado), presencia de defectos congénitos mayores y menores, violencia durante el embarazo (estimada mediante indagación directa de acuerdo a las recomendaciones del SIP)[13] y si vivia sola. El tamaño de la muestra considerando una relación caso-control de 1:1, exposición entre los controles de 1,5% (basado en la variable con menor frecuencia, OR = 1,5 se necesitaban 2000 embarazadas con sus respectivos recién nacidos para un nivel de confianza del 95%. Las variables con datos se clasificaron como nominales, dicotómicas o de intervalo; para la contrastación de proporciones se utilizó la prueba de Chi y para el cálculo de riesgo el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%). El nivel de Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

238

significación se fijó en a = 0.05. Se utilizo el paquete estadístico EPI-INFO (CDC, OMS). El estudio fue autorizado por el Comité de Ética del Hospital Gineco Obstétrico “Isidro Ayora” y como identificación solo se incorporó el código de cada paciente. RESULTADOS La muestra final incluyó un total de 13761 RN vivos consecutivos con una edad gestacional entre 25 y 43 semanas y más de 500 gramos de peso al nacer, que fueron ingresados al Servicio de Patología Neonatal, incluidos los que fueron derivados desde otras instituciones. Del total de pacientes estudiados el 61.9% fueron de término y el resto pretérminos (39.4%, IC 95% 38.6-40.2) y postérminos (Tabla 1). TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS RN POR EDAD GESTACIONAL (HGOIA, 2010-2015) EG (sem.) < 27 28 a 31 32 a 34 35 y 36 37 a 41 > 42 Total

n 247 622 1840 2536 8429 87 13761

% 1,8 4,5 13,4 18,4 61,3 0,6 100

La mayoría fueron hijos de madre mestiza (96,7%). La tasa de PBN fue de 46.9% (n=6445; IC 95% 46.0-47.6), de los cuales el 74.9% (n = 4825) eran pretérminos y el resto (n = 1620, 25.1%) eran de término (PEG). Los <1000 g representaron el 2.9% mientras que los <1500 g el 10.6%.(Tabla 2) TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS NEONATOS DE ACUERDO AL PESO DE NACIMIENTO (HGOIA, 2010-2015) PN (g) < 800 800 a 999 1000 a 1499 1500 a 2499 2500 a 3499 > 3500 Total

n 159 250 1040 4996 5677 1639 13761

% 1,2 1,8 7,6 36,3 41,3 11,9 100

PN: peso de nacimiento. Fuente: base de datos SIP – HGOIA

Nacieron por cesárea el 51.8% (n=7130; IC 95% 5152,7), fallecieron el 6.3% (n=861; IC 95% 5,9-6,7) y fueron transferidos a otro hospital el 1.6% (n=227; IC 95% 1.4-1.9). Presentaron defecto congénito mayor 6.2% (n=849; IC 95% 5.8-6.6) y menor 3.4% (n=472; IC 95% 3.1-3.8). El grupo de madres adolescentes correspondió al 20.7% (n=2850; IC 95% 20-21.4) y las añosas 9.8% (n=1352; IC 95% 9.3-10.3). La Tabla 3 presenta la distribución de las variables y

su asociación con el BPN. Con respecto a los datos sociodemográficos maternos, las madres adolescentes no mostraron asociación con BPN, las añosas mostraron una débil asociación con BPN (OR 1.11; IC 95% 0.99-1.24) y de los tóxicos se observó un significativo aumento del riesgo asociado al consumo de drogas (OR 2.38; IC 95% 1.44-3.93). De las condiciones previas al embarazo actual, el 37.9% de los neonatos con PBN provenían de madres con gestas previas (OR 1.03; IC 95% 0.98-1.09,). Las madres con antecedentes de HTA presentaron 2.52% de neonatos con BPN (OR 2.37; IC 95% 1.83.13,). Las madres con Diabetes tuvieron 1.13% de neonatos con BPN (OR 0.43; IC 95% 0.33-0.57). La Preclampsia durante el embarazo, se asoció en el 28.3% con PBN (OR 2,56; IC 95% 2.35-2.8). En las madres eclámpticas se observó 2.04% de PBN (OR 5.31; IC 95% 3.52-8.01). El embarazo múltiple se asoció con 13.62% de PBN (OR 8.82; IC 95% 7.23 -10.75). Los neonatos productos de HTA inducida por el embarazo presentaron BPN en 7.95% (OR 1.55; IC 95% 1.35-1.79). En madres con nefropatía los neonatos con PBN correspondieron al 0.88% (OR 1.91; IC 95% 1.24-2.94). En los RN se encontró un mayor porcentaje de sexo femenino con PBN (OR 1.22; IC 95% 1.14-1.3). En los neonatos prematuros encontramos que 74,86% eran PBN (OR 48.9; IC 95% 43.65-54.77), mientras que en presencia de sospecha prenatal de RCIU el 9.12% presento BPN (OR 7.21; IC 95% 5.8-8.96). La Tasa de Mortalidad Neonatal (TMN) en esta población fue de 62.5 por 1000 RN vivos, y de acuerdo al PN y la contribución de las Malformaciones congénitas Mayores (MCM) las TMN específicas en el HGOIA fueron: PN< 1500 g: 6.5 % (contribución MCM 4.2%); PN 1500 - 2499 g: 6.6% (MCM 4.2%); PN 2500 - 3499 g: 5.9% (MCM 5.0%); PN > 3500 g: 5.9% (MCM 2.0%) DISCUSION Se analizan los datos recolectados en el SIP de un hospital especializado de referencia nacional y donde se analizó la asociación de BPN con un conjunto de características maternas y del RN. Se detectaron los siguientes factores de riesgo significativamente asociados al BPN: madres con gestas previas, consumidoras de drogas, trastornos hipertensivos, nefropatía, embarazo múltiple, sospecha de Restricción del Crecimiento Intrauterino, insuficientes consultas prenatales, sexo femenino y prematurez, resultados coincidentes con otros estudios[3,4,6,7]. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

239

Ecuador presenta una de las tasas más bajas de PBN y de PP en la región, (8.4% y 5.1% respectivamente) [2], sin embargo las tasas de mortalidad general se mantiene similares al resto de la región (11%)[14]. Al tratarse de un hospital especializado de tercer nivel de atención, esto podría explicar parcialmente la baja tasa de mortalidad neonatal observada (6.25%). Sin embargo, cabe destacar que la muestra incluyó 61.3% de RN término (RNT) que constituye una población de bajo riesgo y solamente el 10% eran <1500 g que es donde se concentra la mayor mortalidad de las UTI[15]. También la contribución de las MCM a la MN fue baja cuando en la literatura oscila entre el 20% y 50%[16], lo que puede atribuirse a subregistro en el SIP. Los insuficientes controles prenatales se atribuyen a que el 40% de los RN eran prematuros, sin posibilidades de alcanzar el estándar OMS. La TMN precoz específica según el peso al nacer mostró escasa variabilidad, incluyendo la contribución de las MC. Esto contrasta con un análisis secundario de la investigación Multi-países en salud materna y neonatal de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 359 hospitales de 29 países de África, Asia, América Latina y Oriente Medio en 2010 donde se observó que las Tasas de MNE fueron: 313/1000 RN vivos (RNV) en <1500 g; 27.3 x 1000 RNV entre 1500 y 2499 g; 3.67x1000 RNV entre 2500 y 3999 y 4.1 x 1000 RNV en > 4000 g[17]. Al igual que en el estudio de Acosta, la mayoría de los recién nacidos vivos con MC se presentaron al término y con peso normal, especialmente si se trataba de MC menores. Sin embargo, la contribución a la MN de las MCM fue baja y con pocas diferencias según el PN. Los resultados del presente estudio son similares a otros estudios donde se encuentran elevados índices de prematurez, lo que se asocia a mayor morbilidad y mortalidad [19]. Tanto los países desarrollados como los países en vías de desarrollo del continente americano parecen haber logrado reducir la mortalidad infantil en todas las categorías de peso al nacer, probablemente mediante una mejora de los cuidados obstétricos y neonatales. Muchas de las intervenciones para la reducción de la mortalidad infantil entre neonatos con BPN, como el suministro de esteroides prenatales, oxígeno, antibióticos y presión positiva continua nasal en las vías aéreas y la utilización de cunas térmicas, son económicas y aplicables, incluso en los países con menores recursos[20]. Se encuentra asociación entre madres añosas y BPN al igual que en otros estudios[6]; este fenómeno se

asocia a varios factores de riesgo que pueden tener carácter biológico, psicológico, social y ambiental, y pueden influenciarse entre ellos: como ejemplo se puede mencionar que el endometrio ya no se encuentra en las condiciones de cuando eran más jóvenes o se encuentran expuestas a tenciones laborales muy fuertes que afectan tanto a ella como su producto [21]. Existen publicaciones donde se reporta asociación de BPN con edades extremas, y sobre todo con embarazo adolescente[6]. Cifras oficiales ubican al Ecuador liderando la lista de países lationamericanos con el mayor número de embarazos en niñas y adolescentes [22] ; sin embargo, las políticas de protección a este grupo de elevada vulnerabilidad sería la explicación más plausible de no hallar asociación entre embarazo adolescente y PBN[22]. Un factor en el que no se encontró asociación con el bajo peso fue la presencia de violencia durante el embarazo, principalmente por estar relacionado con la metodología de la entrevista a la madre. Es importante destacar que en Ecuador 6 de cada 10 mujeres de 15 y más años (60,6%) declaran haber vivido una o más formas de violencia de género[23]. Además está claramente establecido que la violencia de cualquier tipo se asocia a BPN[24]. En este estudio la diabetes gestacional tuvo un efecto “protector” sobre el BPN; tomando en cuenta la historia natural de la enfermedad estos neonatos tienen normo peso o peso elevado dependiendo de lo adecuados de sus controles prenatales y solo alrededor del 5% presentan BPN[25]. Esto concuerda con los hallazgos de este estudio ya que los hijos de madre DBT del presente estudio tuvieron casi tres veces más riesgo de PN>3500 g que el resto de la población (26.6% vs 11.9%, OR 2.67, p<0.001). Sin embargo, esto no es extensible a la población general por el sesgo de ser RN internados o derivados de otros centros. Marlon en Colombia observo que las madres con nivel educativo bajo y alto, parto por cesárea y sexo femenino presentaron mayor prevalencia de PBN, resultados similares a los hallados [26]. No se encontró asociación étnica con BPN, hallazgo similar al estudio de Weigel que en Ecuador tampoco encontró asociación entre BPN y etnias (afrodescendientes e indígenas) que son las que de manera histórica han estado socialmente desfavorecidas[12]. Los resultados de este estudio confirman los hallazgos de otros en diferentes poblaciones. La observación de un aumento de la mortalidad neonatal en la paridad elevada en las 5 mujeres embarazadas que no tienen pareja y extremos de la vida reproductiva refleja la Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

240

importancia de la planificación familiar. El acceso universal subvencionado por el gobierno parece ser esencial para la buena salud del recién nacido. Al ser la mujer el principal agente responsable de la salud del niño desde su vida intrauterina, situaciones de exclusión social deben ser mejorados para reducir la mortalidad neonatal precoz y el fortalecimiento de los servicios de salud. [27] La muestra incluyó pacientes que fueron ingresados a la sala de Patología Neonatal desde la sala de partos del HGOIA así como derivados de otras instituciones que presentan patologías selectivas (asfixia, malformaciones, prematurez, etc). Si el nacimiento se produce antes de la llegada de la mujer embarazada a la institución, la falta de UCIN en el mismo servicio o fallas en el transporte de los recién nacidos gravemente enfermos para su atención en las unidades de referencia externos a la institución en que se produjo el parto hacen que los resultados sean poco satisfactorios[28]. Finalmente, el estudio proporciona cifras validas de relación entre diversas patologías comunes y la presencia de bajo peso al nacimiento. BIBLIOGRAFÍA 1. Organizacion Mundial de la Salud. Estadisticas Sanitarias Mundiales 2005. World Health Organization, 2005. 2. Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), Health Information and Analysis Project (HSD/HA). Health Situation in the Americas: Basic Indicators 2012. Washington, DC, United States of America, 2012 3. San Pedro M, Grandi C, Larguía M. Solana C. Estandar de peso para la edad gestacional en 55.706 recien nacidos sanos de una maternidad pública de Buenos Aires. Med B Aires. 2001;61(1):15-22. 4. Casanello P, Krause BJ, Castro-Rodriguez JA, Uauy R. Programación fetal de enfermedades crónicas: conceptos actuales y epigenética. Rev Chil Pediatría. 2015 Jun;86(3):135-137. 5. Grandi C, Dipierri JE. Tendencia secular del peso de nacimiento en Argentina (1992-2002): un estudio poblacional. Arch Argent Pediatría. 2008 Jun;106(3):219 6. Zubieta Rubín de Celis A, Cardozo Ledezma CG. Factores de riesgo de bajo peso al nacer. Hospital de la mujer, primer semestre de la gestión 2012. Cuad Hosp Clin. 2014;55:34 - 39. 7. Wikstrom A-K, Gunnarsdottir J, Nelander M, Simic M, Stephansson O, Cnattingius S. Prehypertension in Pregnancy and Risks of Small for Gestational

Age Infant and Stillbirth. Hypertension. 2016 Mar 1;67(3):640-646. PMID: 26831196 8. Tejeda-Mariaca JE, Pizango-Mallqui O, Alburquerque-Duglio M, Mayta-Tristán P. Risk factors of small for the gestational age neonates in a hospital of Lima, Peru. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2015 Sep;32(3):449-456. 9. Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, et al. PAHO/WHO CLAP - Vigilancia del crecimiento fetal: manual de autoinstrucción. 2a. ed. Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano.; 2011. 11. Grandi C. Relación entre la antropometría materna y la ganancia de peso gestacional con el peso de nacimiento, y riesgos de peso bajo al nacer, pequeño para la edad gestacional y prematurez en una población urbana de Buenos Aires. Arch Latinoam Nutr. 2003 Dec;53(4):369-375. 12. Weigel M, Sanchez MEC. Ethnic/Racial Disparities in the Fetal Growth Outcomes of Ecuadorian Newborns. J Immigr Minor Health. 2013 Feb;15(1):198-206. 13. Fescina RH, De Mucio B, Martínez G, et al. Sistema informático perinatal (SIP): historia clínica perinatal: instrucciones de llenado y definición de términos. Published 2010. 14. World Health Organization; UNAIDS.. Estadísticas Sanitaria Mundiales 2010. World Health Organization; 2010. 15. Grandi C, Gonzáles A, Zubizarreta J, NEOCOSUR. Perinatal factors associated with neonatal mortality in very low birth weight infants: a multicenter study. Arch Argent Pediatría. 2016 Oct;114(5):426-433. 16. Grandi C, Rojas E, Solana C, Larguía M. Estadísticas Neocosur. Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, 2010. Rev Hosp Materno Infant Ramón Sardá. 2011;30(4):176-180. 17. Souza JP, Gülmezoglu AM, Carroli G, Lumbiganon P, Qureshi Z. The world health organization multicountry survey on maternal and newborn health: study protocol. BMC Health Serv Res. 2011 Oct 26;11:286. PMCID: PMC3258197 18. Acosta Batista C, Mullings Pérez R. Caracterización de malformaciones congénitas en recién nacidos vivos. MediSur. 2015 Jun;13(3):375382. 19. Fernández R, D’Apremont I, Domínguez A, Tapia JL. Supervivencia y morbilidad en recién nacidos de muy bajo peso al nacer en una Red Neonatal sudamericana. Arch Argent Pediatría. 2014 Oct;112(5):405-412. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

241

20. Kramer MS, Barros FC, Demissie K, Liu S, Kiely J, Joseph KS. Does reducing infant mortality depend on preventing low birthweight? An analysis of temporal trends in the Americas. Paediatr Perinat Epidemiol. 2005 Nov 1;19(6):445-451. 21. Pérez SJ, Maritza D, Bruzón M, Idianis B, Rodríguez Noda O, Legrá García M. Factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer. Rev Cuba Obstet Ginecol. 2011 Dec;37(4):489-501. 22. Salinas S, Castro M, Fernádez, C. Vivencias y relatos sobre el embarazo en adolescentes [Internet]. UNICEF; 2014 [cited 2016 Aug 21]. Available from:http://www.unicef.org/ecuador/embarazo_ adolescente_5_0_(2).pdf 23. Quintana,Y, Rosero, J, Serrano, J, Pimentel ,J, Camacho,G. La violencia de género contra las mujeres en el Ecuador. Quito: El Telegrafo; 2014 24. Estefó A S, Mendoza-Parra S, Sáez C K. Violencia física en el embarazo: realidad en el extremo sur de Chile. Rev Chil Obstet Ginecol. 2014 Oct;79(5):396407. 25. Arizmendi J, Carmona Pertuz V, Colmenares A, Gómez Hoyos D, Palomo T. Gestational diabetes and

neonatal complications. Rev Med. 2012;20(2):50-60. 26.- Marlon G. 27. Pileggi C, Ferreira L .Avalia9äo de fatores associados à mortalidade neonatal precoce: análise de banco de dados de estudo transversal da Organiza9äo Mundial de Saúde. Departamento de Puericultura e Pediatria .Faculdade de Medicina de Ribeiräo Preto Universidade de Säo Paulo.; 2013. 28. Straney LD, Lim SS, Murray CJL. Disentangling the Effects of Risk Factors and Clinical Care on Subnational Variation in Early Neonatal Mortality in the United States. PLOS ONE. 2012 Nov 14;7(11):e49399. 29. Avila D., Mardones F.,Cardona A., Rodríguez M., Karchmer S.: Origen fetal de las enfermedades del adulto. Rev Latin Perinat 18:166-171, 2015. Dirección del Autor Dr. Santiago Vasco email: [email protected] Quito-Ecuador.

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

242 Corioangioma placentario gigante

REPORTE DE CASO

Diagnóstico prenatal del síndrome de maullido de gato (“Cri Du Chat”) Prenatal diagnosis of cat-like cry syndrome (“Cri Du Chat”) Dr. Juan Caripidis Staveris1 Dra. Jennifer De Pinho Maia2 Dr. Orlando Arcia3

RESUMEN El síndrome de Maullido de Gato o “Cri Du Chat” (CdCS) es un desorden genético resultado de la deleción del brazo corto de un cromosoma del par 5 (5p-) en la región 5p14-15. Su incidencia es baja. El diagnóstico prenatal es difícil por ecografía, donde se evidencian múltiples anomalías congénitas del SNC, renales, faciales; bajo peso para edad gestacional, entre otras. El diagnóstico definitivo se realiza a través de pruebas invasivas citogenéticas (amniocentesis, biopsia de corion, cordocentesis). Se presenta el caso de una paciente de 29 años de edad, sin antecedentes de importancia, con embarazo simple de 24 semanas más 5 días por FUR, donde se evidencian múltiples anomalías congénitas por ecografía, realizando diagnóstico de deleción de cromosoma 5 por estudio invasivo citogenético. PALABRAS CLAVES: Síndrome de maullido de gato; Cri Du Chat; Deleción de cromosoma 5; Diagnóstico prenatal. ABSTRACT Cat-like Cry Syndrome or “Cri Du Chat” (CdCS) is a genetic disorder that results from a deletion of the short arm of a chromosome in the pair 5 (5p-) in the area 5p14-15. Its incidence is very low. Prenatal ultrasound diagnosis is difficult since multiple congenital abnormalities of central nervous system, kidney, facial, low weight for gestational age are registered. The definitive diagnosis is performed trough invasive cytogenetic tests (amniocentesis, chorionic biopsy, cordocentesis ).A case of a 29-year-old female patient is reported. Non important medical history is reported. Sonographic array revealed multiple congenital abnormalities asserting 1 Obstetricia y Ginecología, Perinatología 2 Obstetricia y Ginecología, Cirugía Ginecológica Mínimamente Invasiva 3 Genetista Hospital de Clínica Caracas Caracas. Venezuela

a 5 deletion chromosome registered by invasive cytogenetic tests. KEY WORDS: Cat-like Cry Syndrome; Cri Du Chat; Chromosome 5p Delection; Prenatal diagnosis. INTRODUCCIÓN El síndrome de Maullido de Gato o “Cri Du Chat” (CdCS) es un raro desorden genético resultado de la deleción del brazo corto de un cromosoma del par 5 (5p-) en la región 5p14-15. Los primeros tres casos reportados fueron en 1963 por Lejeune y colaboradores (1). Tiene una incidencia de 1:15000 a 1:50000 nacidos vivos (2). Entre las manifestaciones clínicas que se pueden observar están: llanto agudo (como “maullido de gato”) por hipoplasia laríngea, cara redonda, implantación baja de las orejas, bajo peso (RCIU), micrognatia, microcefalia, hipertelorismo, epicantus, hipoplasia de hueso nasal, deficiencia psicomotora y mental(3). Se pueden evidenciar diferentes malformaciones, aunque no son tan frecuentes, como: malformaciones cardiacas, neurológicas, renales, sindactilia, hipospadia, criptorquidismo. El diagnóstico prenatal es raro. Se presenta caso clínico de paciente femenino con embarazo simple de 24 semanas más 5 días por FUR y diagnóstico prenatal de Síndrome de Maullido de Gato asociado con hallazgos anormales observados en ultrasonografía obstétrica corroborado por estudio citogenético. El embarazo fue interrumpido por óbito fetal, cuyo examen macroscópico de anatomía patológica confirmó los hallazgos ecográficos y el diagnóstico. CASO CLINICO Paciente de 29 años de edad, primigesta, con Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

243

embarazo simple de 24 semanas más 5 días por FUR, sin antecedentes familiares de malformaciones congénitas ni antecedentes personales de importancia; quien fue referida a la consulta en el Hospital de Clínicas Caracas por presentar ventriculomegalia bilateral. Pareja no consanguínea, de 36 años de edad, con prueba de despistaje sérico del primer trimestre que reportó bajo riesgo para aneuploidías Se le practicó ultrasonografía obstétrica, evidenciando: feto de sexo femenino con vitalidad presente, múltiples anomalías congénitas, entre ellas: implantación baja de las orejas, micrognatia (figura 1), patología renal:

FIGURA 2

FIGURA 1

Poliquistosis renal observada por ultrasonografía obstétrica

FIGURA 3

Ecografia 3D: a) Micrognatia b) Micrognatia e implantación baja de las orejas

poliquistosis renal (figura 2); sindactilia, ausencia de la falange media del quinto dedo de la mano, patología del sistema nervioso central: ventriculomegalia bilateral e hipoplasia cerebelar (figura 3); patología cardiaca: hipertrofia de ventrículo derecho. La circunferencia cefálica fue 212mm (entre -1 y -2DS

Ultrasonografía obstétrica. Patología del SNC: a)Ventriculomegalia bilateral, b) Hipoplasia cerebelar

para edad gestacional), crecimiento fetal
244

En vista de lo avanzado de la edad gestacional, se le practicó estudio invasivo: amniocentesis tardía, enviando muestra de líquido amniótico al laboratorio de pruebas especiales, donde se realizó QF-PCR (quantitative fluorescent polymerase chain reaction), siendo éste normal; y análisis cromosomal utilizando la técnica convencional de tinción con Giemsa, bandas “G”, que reportó deleción terminal del brazo corto de un cromosoma del par 5, compatible con el diagnóstico de Síndrome de Maullido de Gato (Cri Du Chat), siendo el diagnóstico citogenético: 46, XX 5p (-)(p13) ( figura 4). FIGURA 4

Análisis cromosomal de líquido amniótico: deleción terminal del brazo corto de un miembro par 5, compatible con el diagnóstico de Síndrome de Maullido de Gato (Cri Du Chat)

La paciente fue evaluada en otro centro médico, donde realizaron cesárea por óbito fetal, obteniéndo feto femenino sin signos vitales (no se porta datos de características fenotípicas ni peso ni talla al nacer). Evolución satisfactoria durante su hospitalización, observándose depresión reactiva en la paciente. El estudio de anatomía patológica del feto reportó: hidrocefalia severa, licuefacción parcial, sin defectos externos; cardiopatía: mal posición de grandes vasos; hipoplasia vs. agenesia renal derecha, hipertrofia renal izquierda; estudio citogenético: 46 XX, 5p(-). Se ofrece asesoramiento genético y se indica cariotipo. DISCUSIÓN En 1963, Lejeune, junto a sus colaboradores, Lafourcade, de Grouchy, Berger, Gautier, Salmon y Turpin, presentaron los tres primeros casos de lactantes con manifestaciones clínicas y citogenéticas comunes basadas en retraso mental, anomalías cráneo-faciales y deleción del brazo corto de un cromosoma del par 5(1).

El síndrome de Maullido de Gato o “Cri Du Chat” presenta una incidencia de 1:15000 a 1:50000 nacidos vivos. Niebuhr encontró una frecuencia de 1:350 en 6000 personas con retraso mental(4); y Duarte y col. Reporta 1:305 en 916 pacientes a quienes se le realizó estudio citogenético(5). En la Unión Europea, afecta a 5 de cada 10000 personas, que suponen el 8% de la población(6). En Venezuela, no existe registro exacto de casos publicados sobre incidencia de este síndrome La deleción del cromosoma 5 puede ser: terminal (78%), intersticial (9%) o causada por translocaciones desbalanceadas (5%)(7). Aproximadamente, el 85% de los casos se debe a deleciones de novo, donde el cromosoma con deleción es de origen paterno. El 15% restantes son secundarias a la segregación desigual de una translocación parental (heredadas) (8). Si ninguno de los padres es portador de una translocación, el riesgo de repetición de dicho síndrome es bajo. Si alguno de los padres es portador, el riesgo de repetición es de 15 a 25%, y si llegase a reproducirse, el riesgo de afectación en sus hijos sería del 50% (9). El diagnóstico prenatal es difícil y debe sospecharse en: edad materna avanzada, historia familiar de síndrome de Cri-Du-Chat, screening sérico materno alterado (niveles bajos de alfa-fetoproteína en el segundo trimestre)(10) y anomalías estructurales en ultrasonografía obstétrica, entre ellas están: pliegue nucal aumentado, arteria umbilical única, hidronefrosis, microcefalia, quistes de plexos coroideos, ventriculomegalia, hipoplasia de cerebelo, cardiopatías, hipertelorismo, micrognatia, retardo de crecimiento intrauterino; siendo menos frecuentes: sindactilia, hipospadia, criptorquidismo, malformaciones renales. Chen et. al. reportaron un caso con edad materna avanzada asociado a marcadores ecosonográficos fetales (microcefalia e hipoplasia de cerebelo) (11). Sin embargo, aún está en estudio si la edad materna influye en la alteración cromosómica, en vista que se cree que este síndrome se produce por la pérdida de información en el cromosoma 5 durante el desarrollo de un óvulo o espermatozoide (gametogénesis), por lo que no parece relacionarse con la edad de los padres(12). En el caso clínico actual se observaron hallazgos ecográficos de ventriculomegalia bilateral, hipoplasia cerebelar que pueden ser vistos en otros síndromes asociados a pliegue nucal aumentado (trisomía 13 y 18), siendo la edad materna menor de 35 años; otras anomalías encontradas fueron: micrognatia, sindactilia, poliquistosis renal, peso bajo para edad Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

245

gestacional, implantación baja de las orejas, descritas en el síndrome de maullido de gato. Dong-Zhi Li y Cui-Xing Yi estudiaron 4 casos con diagnóstico confirmado de deleción de cromosoma 5 por cariotipo fetal, donde evidenciaron ventriculomegalia bilateral, hipoplasia cerebelar, arteria umbilical única, riñón en herradura y las edades maternas comprendían entre 25 y 30 años(13). También, existen casos publicados de fetos con deleción 5p asociados a síndrome de Dandy-Walker y agenesia del cuerpo calloso(14). Actualmente, existen otras pruebas de despistaje prenatal no invasivas (non-invasive prenatal testing, NIPT) basadas en el estudio del ADN fetal mediante el análisis del suero materno a través de secuenciación masiva en paralelo. Se realiza a partir de las 10 semanas de gestación y tiene una sensibilidad para la detección de deleción del cromosoma 5 superior al 93%. También, detecta las principales aneuploidías como: trisomía 21, 18 y 13; monosomías (síndrome de Turner 45, XO); alteraciones en las secuencias de cromosomas sexuales (síndrome de Klinefelter, síndrome de la triple X o síndrome de Jacobs), trisomía del par 16; y otras microdeleciones como 1p36 y 2q33.1. Las indicaciones más importantes para realizar estas pruebas son: edad materna igual o superior a 35 años, marcadores ecosonográficos para cromosomopatías positivos, antecedente de embarazo previo con aneuploidías, pacientes con test de cribado convencional positivo en el primer o segundo trimestre de embarazo y no deseen someterse a pruebas invasivas, alteraciones genéticas diagnosticadas en los padres(15). En el caso que se menciona, no se realizaron estas pruebas. El diagnóstico definitivo se basa en el estudio del cariotipo fetal mediante pruebas invasivas: amniocentesis, biopsia de corion, funiculocentesis, (como en el caso reportado), aunque cuando la deleción es pequeña es necesario efectuar técnicas citogenéticas de alta resolución (cromosomas largos o prometafásicos)(9). Los recién nacidos se caracterizan por presentar llanto semejante al “maullido de gato” debido a la hipoplasia laríngea y diversas complicaciones incluyendo: microcefalia, hipotonía, implantación baja de las orejas con tubérculos preauriculares, deformidades de los pies (sindactilia, clinodactilia, pie plano), dermatoglifos (pliegue palmar único, trirradius palmar en posición “t”, ausencia de verticalidad del trirradius del cuarto dedo), malformaciones cardiacas, cara redonda con anomalías faciales como: labio

leporino, paladar hendido, hipertelorismo, epicantus, micrognatia; hernia inguinal, diástasis de los rectos, luxación de cadera, hipoplasia de alas ilíacas. Más adelante se puede observar deficiencia mental y psicomotora(9,16). Cuanto mayor sea la pérdida de material genético, mayores serán el número de alteraciones, y el coeficiente mental será menor, así como la estatura y el peso al nacer(9). Después de los primeros años de vida, la esperanza de vida es alta y de morbilidad baja. En un estudio de Niebuhr, la mortalidad fue de 10%, de los cuales el 75% se produjo durante los primeros meses de vida y hasta el 90% dentro del primer año de vida(4). Sin embargo, esto depende de la gravedad de las malformaciones congénitas asociadas (cardiacas, digestivas) y de la dificultad respiratoria. Hay casos descritos de pacientes que han vivido más de 50 años. En conclusión, es importante realizar ultrasonografía obstétrica en el segundo trimestre, haciendo énfasis en la biometría fetal así como en la presencia de anomalías estructurales y marcadores que pueden orientar a la detección de cromosomopatías, y que posteriormente ameriten pruebas invasivas para diagnóstico citogenético. BIBLIOGRÁFIA 1.- Lejeune J, Lafourcade J, Berger R, Vialatte J, Boeswillwald M, Seringe P, Turpin R. Trois cas de délétion partielle du bras court d’un chromosome 5. CR Acad Sci (D) 1963, 257:3098-3102. 2.- Higurashi M, Oda M, Iijima K, Iijima S, Takeshita T, Watanabe N, Yoneyama K. Livebirths prevalence and follow-up of malformation syndromes in 27,472 newborns. Brain Dev 1990, 12:770-773. 3.- Jones KL. Deletion 5p syndrome. Smith’s Recognizable Patterns of Human Malformation. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 1997:44–45. 4.- Niebuhr E. The cri du chat syndrome. Epidemiology, cytogenetics and clinical features. Hum Genet 1978, 44:227-275. 5.- Duarte AC et. al. Cytogenetics of genetic counseling patients in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil. Genet Mol Res 2004; 3: 303-308. 6.- Samada N. Estudio psicopedagógico del síndrome del maullido del gato. ASIMAGA. Disponible en: http://www.asimaga.org/estudio-psicopedagogicodel-sindrome-del-maullido-del-gato/ 7.- P. C. Mainardi. Cri du Chat síndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases, vol. 1, article 33, 2006. 8.- P. C. Mainardi, C. Perfumo, A. Cal`ı et al. Clinical and molecular characterisation of 80 patients with 5p Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

246

deletion: genotype-phenotype correlation. Journal of Medical Genetics 2001; 38 (3): 151–158. 9.- Salvador J, Carrera J. Síndromes Congénitos Malformativos. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Instituto Universitario Dexeus, Editorial Masson. Barcelona – España, 1995. 79pp 10.- Weiss A, Shalev S, Weiner E, Schneor Y, Shalev E. Prenatal diagnosis of 5p deletion syndrome following abnormally low maternal serum human chorionic gonadotropin. Prenat Diagn 2003; 23:572– 574. 11.- Chen CC, Lee CC, Chang TY, Town DD, Wang W. Prenatal diagnosis of mosaic distal 5p deletion and review of the literature. Prenat Diagn 2004, 24:50-57. 12.- Fernández A, Herranz J, Álvarez C. Síndrome de maullido de gato. Disponible en: http://www.feaps. org/biblioteca/sindromes_y_apoyos/capitulo05.pdf 13.- Dong-Zhi-Li, Cui-Xing Yi. Prenatal diagnosis of Cri du Chat syndrome: Four cases report. Journal

of maternal-fetal & neonatal medicine 2012, 25 (12): 2799 14.- Vialard F, Robyr R, Hillion Y, Molina Gomes D, Selva J, Ville Y. Dandy-Walker syndrome and corpus callosum agenesis in 5p deletion. Prenat Diagn 2005, 25:311-313. 15.- Illumina. El valor de la prueba prenatal no invasiva (non-invasive prenatal testing, NIPT). Disponible en: http://www.illumina.com/content/ dam/illumina-marketing/documents/clinical/rgh/ flipbook/intl-presentation-0041-vd-spanish.pdf 16.- Parra J. et. al. Síndrome de maullido de gato o “Cri Du Chat”. Presentación de un caso. Rev Ped Elec 2012; 9 (1): 27-32. Dirección del Autor Dr. Juan Caripidis Staveris Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

247 Diagnóstico ecográfico de acéfalia aislada

REPORTE DE CASO

Diagnóstico ecográfico de acéfalia aislada Ecographic diagnosis of isolated acephalia. Dra. Adahil Figuera1 Dr. Luis Cadena2 Dr. Pedro Escudero3 Dr. Orlando Arcia4 Dr. Jony Suárez5

RESUMEN Se presenta un caso de malformación fetal con acefalia aislada en un embarazo único de una gestante de 21 años. En Venezuela este es el primer caso descrito de feto único con acafalia aislada. PALABRAS CLAVE: Embarazo único, Feto acéfalo sin acardio. ABSTRACT We present a case of an achephalic not acardiac fetal malformation sonographic diagnose performed in a 21 years old woman´s single pregnancy. This is the first reported case of a fetus with this malformation diagnosed by sonography in Venezuela. KEY WORDS: Single pregnancy, Acephalic not acardiac in uterus malformation INTRODUCCIÓN La gestación única con feto acéfalo aislado es una condición sumamente rara, ya que luego de realizar una revisión de la literatura internacional sobre el tema solo se encontró un caso reportado de un feto acéfalo no asociado a acardio, el cual ocurrió en un embarazo gemelar (1). La acefalia es una malformación del sistema nervioso central mucho menos común que la anencefalia. El diagnóstico se realiza por ecografía, usualmente como un hallazgo durante una evaluación ecográfica de rutina en su control prenatal (2-5). Entre los mecanismos etiopatogénicos involucrados, se han reportado casos de acefalia en embarazos múltiples monocoriales, donde uno de los gemelos presenta una acefalia asociada a acardio, mientras que el otro, tiene su anatomía normal. El gemelo sano funge como feto donador alimentando de sangre al gemelo acardio 1 Ginecoobstetra. Master en Asesoría Genética. 2 Ginecoobstetra y Perinatólogo. Jefe del Servicio de Ecografía 3 Ginecoobstetra y Especialista en Materno Fetal 4 Genetista. Jefe del Servicio de Genética. 5 Anatomopatólogo. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Maternidad “Concepción Palacios” Caracas. Venezuela

(receptor) a través de un proceso conocido como perfusión arterial retrógrada intergemelar (siglas en inglés TRAP). El flujo reducido de sangre hacia el gemelo acardio ocasiona un desarrollo anómalo de su anatomía (2,6). En los casos descritos en la literatura usualmente, el gemelo acéfalo presenta un cuerpo hipotrófico, el cual además de carecer de cabeza y miembros superiores, tampoco posee corazón (acardio), de modo que se trata de una malformación con pronóstico letal (2,6). Por lo tanto, el gemelo acéfalo no puede sobrevivir independientemente del feto donante, cuyo corazón le proporciona el flujo sanguíneo a través de las conexiones vasculares monocoriales. El defecto parece originarse durante las etapas precoces del desarrollo embrionario. FIGURA 1

Corte axial del tórax. Se aprecia silueta cardiaca en forma de “gota”, levocardia, con 4 cámaras cardiacas

El otro mecanismo etiopatogénico involucrado en la génesis del feto acéfalo, corresponde a un síndrome de banda amniótica, donde al comienzo del embarazo se produce una ruptura inadvertida de la membrana Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

248

amniótica antes de su fusión con el corion. Esta ruptura de la membrana provoca la formación de una tira fibrosa patológica que se enreda alrededor de un segmento de la anatomía fetal, constriñéndola progresivamente hasta obstruir su perfusión sanguínea y ocasionar finalmente su falta de desarrollo, o incluso su amputación (1). En los casos de acefalia la banda afectaría la porción superior del cuerpo fetal. CASO CLINICO Paciente de 21 años, primigesta, natural del estado Miranda, sin antecedentes patológicos personales o familiares de interés. Niega el uso de drogas ilícitas o de medicamentos abortivos. Asimismo, niega la exposición a agentes teratógenicos físicos, químicos, ambientales o infecciones. Informó haber tenido 2 controles prenatales previos, realizados en centros de salud diferentes, y acudió al Servicio de Medicina Materno Fetal de la Maternidad “Concepción Palacios” referida con un informe ecográfico que reportó “feto polimalformado”. Fue remitida al Servicio de Medicina Materno Fetal para una valoración ecográfica estructural, cursando con un embarazo de 24 semanas, estimado por extrapolación de la longitud cráneo rabadilla. Al momento de comenzar el control prenatal cursaba con infección urinaria por Escherichia colli, siendo tratada de acuerdo con el antibiograma, con mejoría de cuadro infeccioso. Además presentaba anemia moderada, corregida con ferroterapia. Durante el estudio ecográfico transabdominal se observó feto único, vivo, de sexo femenino, escasos movimientos corporales, con agenesia de cabeza y cuello. La biometría de huesos largos resultó por debajo del percentil 10. Registró edema cutáneo pericorpóreo y ascitis. En el corte axial del tórax (Figura 1) se apreció silueta cardiaca en forma de “gota”, levocardia, pulmones aumentados de tamaño, hiperecogénicos, con reforzamiento posterior y visualización anecoica del trayecto de ambos bronquios y de la tráquea, tanto en el corte axial como sagital. Presencia de 4 cámaras cardiacas, simétricas, las cuales lucían reducidas debido a la compresión de los pulmones. Los tractos de salida de los grandes vasos aortopulmonar impresionaban cruzados. Había derrame pericárdico de 6 mm de espesor. Abdomen con líquido libre y apelotonamiento intestinal (Figura 2). Los cuatro miembros presentes y simétricos. Polihidramnios por escala de Moore. Al Doppler color pulsado no se evidenció alteración del flujo diastólico en la onda de velocidad de la arteria umbilical. La

placenta tenía implantación anterior y el cordón umbilical presentaba tres elementos vasculares. FIGURA 2

Corte axial de abdomen donde se evidencia edema cutáneo pericorpóreo y liquido abdominal

La paciente se mantuvo en control prenatal por el Servicio de Medicina Materno Fetal y de Alto Riesgo Obstétrico hasta la semana 30 del embarazo, en vista de negarse al manejo perinatal definitivo, cuando presentó rotura prematura espontanea de membranas ovulares, motivo por el cual se indujo el trabajo de parto, obteniéndose un recién nacido muerto acéfalo que pesó 1300 gramos y presentaba los 4 miembros formados (Figura 3). Se practico estudio radiológico posnatal que reportó columna vertebral completa y estructuras óseas normales tanto en miembros superiores como en miembros inferiores. FIGURA 3

Ausencia total de cabeza y cuello, tórax pequeño, abdomen globoso, extremidades cortas

La necropsia informo un feto femenino con 1300 Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

249

g. de peso y 29 cm. de talla. Al examen externo se describe ausencia total de la cabeza; tórax más pequeño que el abdomen; abdomen globoso de aspecto escrotal fluctuante de 14x15 cm; ambas extremidades inferiores cortas; dedo mayor del pie derecho en martillo. Luego de la evisceración había ausencia del tercio superior de tráquea, con presencia de la 5ta vértebra cervical. Un timo grande; pulmones con impresión de las huellas de las costillas en su superficie. Al practicar el corte de los pulmones eran cribiformes; el corazón con dos orejuelas; la vena cava inferior desembocando en la aurícula derecha, una comunicación interauricular amplia tipo fosa oval (Figura 6). Se observaron las 4 venas pulmonares; los músculos papilares bien definidos. La placenta pesó 350 gramos, y midió 14,5x11x2 cm, en cuya cara fetal había material granular, desprendible; la cara materna era anfractuosa con membranas brillantes. El cordón umbilical tortuoso, observándose al corte una relación arteria/venas umbilicales usual. DISCUSIÓN El estudio de este caso clínico se basó en los resultados del examen ecográfico, radiológico y anatomopaltologico del feto, que presento muerte espontanea intrauterina a las 30 semanas de gestación. El examen macroscópico de la placenta y de las membranas ovulares, descartó la presencia de una banda amniótica fibrosa que comprometiera la perfusión del segmento superior del cuerpo de nuestro feto y, por tanto, este mecanismo etiopatogénico fue descartado desde un inicio. En la mayoría de los casos publicados, la acefalia ocurre en embarazos gemelares monocoriales, complicados con un síndrome de perfusión arterial retrograda (TRAP), y casi siempre, se encuentran asociados con ausencia del corazón (2-7), a diferencia del caso actual en el que hubo un feto único acéfalo con corazón funcionante. Los trastornos encefálicos congénitos no son causados necesariamente por un solo factor etiológico, sino que puede ser multifactorial, donde están involucrados: condiciones hereditarias o genéticas; exposiciones ambientales a contaminantes y/o radiaciones; factores bioquímicos como ingesta de medicamentos teratogenicos o drogas ilícitas e infecciones perinatales. La mayoría de los trastornos encefálicos son causados por un problema que ocurre durante el primer trimestre del embarazo cuando se desarrolla el sistema nervioso central (7). El feto acéfalo acardio resulta de una alteración

durante la morfogénesis, debido a falla en su perfusión sanguinea la cual es aportada por el gemelo donador causando diversos grados de alteración en su desarrollo, dándose algunos casos donde es posible identificar esbozos de órganos, como cabeza y miembros superiores, mientras que otros más severos solo se observan estructuras primitivas amorfas (8). Desde el punto de vista epidemiológico la paciente tiene coincidencias con los casos reportados en gemelos acéfalos acardios, como ser una madre joven y primigesta. En la literatura revisada, la mayoría de las pacientes afectadas pertenecían a un grupo etario entre los 17 a 34 años, con mayor frecuencia de casos en menores de 25 años y siendo predominantemente primigestas (2, 4,9). Cabe mencionar que este diagnostico se realizo en la mayoría de las pacientes durante una valoración morfológica realizada durante su control prenatal, de allí la importancia de la asistencia oportuna del paciente para su valoración prenatal. Otro dato epidemiológico a resaltar es la mayor frecuencia de fetos acéfalos con sexo femenino tal como correspondió en nuestro caso (6,8). En la literatura nacional se encontró que, Romero y colaboradores (9) reportaron en el año 2002 un caso de acardio fetal en embarazo triple en una gestante de 24 años. En la revisión hecha por el Agüero (10) en la Maternidad “Concepción Palacios” menciona varios casos de fetos acéfalos con acardio, sin embargo no se registra ninguno de feto simple con acefalia aislada, por lo que se afirma que este es el primer caso reportado en nuestro paìs. BIBLIOGRAFÍA 1. Ünsal A, Demircan S, Meteoğlu I, Temoçin K, Zafer C. Ultrasonographic prenatal diagnosis of isolated acephaly. Diagn Interv Radiol 2007; 13:196– 198. 2 Martínez J, Mateos I, Solaeche S, Sierra Y, Iparraguirre J, Berzosa J. Gestación gemelar con feto acardio-acéfalo. Prog Obstet Ginecol 2000;43:83-88. 3. Cajina F. Feto acárdico acéfalo en embarazo gemelar. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Miscel Neonatol 2004. Disponible en: http:// frankcajina.blogspot.com/2011/08/feto-acardicoacefalo-en-embarazo.html 4. Pérez J, Lozano, Pérez A. Feto acardio y acéfalo: una rara complicación de los embarazos gemelares monocoriales. Presentación de un caso clínico y revisión de la literatura. An Radiol Mex 2003;2(4):225-227. 5. Sepúlveda W, Wong A, Pons A, Gutiérrez J), Corral Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

250

E. Secuencia de perfusión arterial reversa (gemelo acárdico): Evaluación prenatal y tratamiento. Rev Chil Ultrasonog 2005;8:118-130. 6. Rivera A, García M.Gestación gemelar con feto acárdico: Presentación de un caso. Rev Haban Cienc Méd 2014;13(4):561-569. 7. Molina J, García A, Torrico W, Vásquez P, Pardo P. Síndrome de transfusión feto fetal: feto acárdico y acéfalo. Revista Médica. Disponible en: http://www. ops.org.bo/texto completo/bvsp/boxp76/v20n30a08.pdf 8. Olaya M, Castro D. Feto acárdico: la malformación más grave en humanos. Patolog Rev Latinoam

2013;51:41-46. 9. Romero M, Villalobos N, Ávila A, Fassolino C, López C. Acardia fetal en embarazo triple. Reporte de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez 2002; 62(3). 10. Agüero O, Pérez R. Algunas contribuciones primiciales de la Maternidad “Concepción Palacios” a la obstetricia y ginecología venezolanas. Rev Obstet Ginecol Venez 2004; 64(4). Dirección de la Autora Dra. Adahil Figuera email: [email protected] Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

251 diagnóstico prenatal de síndrome de pena-shokeir.

REPORTE DE CASO

Diagnóstico prenatal de síndrome de Pena-Shokeir. Prenatal diagnosis of Pena-Shokeir síndrome Dra. Marta Rondón Tapia, Dr. Eduardo Reyna-Villasmil Dra. Duly Torres-Cepeda RESUMEN El síndrome Pena-Shokeir ha sido descrito como una condición autosómica recesiva caracterizado por artrogriposis neurogénica, anomalías faciales e hipoplasia pulmonar. El diagnóstico prenatal de esta enfermedad ha sido reportado prospectivamente y en casos con antecedentes familiares positivos. Se describe el caso de un feto con artrogriposis en el que se sospechaba el síndrome de Pena-Shokeir tipo I, sobre la base de anomalías estructurales adicionales detectadas por ecografía. El diagnóstico diferencial y definitivo sólo fue posible basado en las características de las características dismórficas y los resultados del estudio citogenético (cariotipo fetal). La enfermedad conduce a la muerte neonatal por displasia pulmonar. Este trastorno es raro y requiere apoyo multidisciplinario. El pronóstico es malo para la funcionalidad y reservado para la supervivencia debido a complicaciones crónicas. PALABRAS CLAVES: Artrogriposis, Síndrome de Pena-Shokeir, Diagnóstico prenatal, Hipoplasia pulmonar. ABSTRACT The Pena-Shokeir syndrome has been described as an autosomal recessive condition characterized by neurogenic arthrogryposis, facial anomalies, and pulmonary hypoplasia. The prenatal diagnosis of this disease has been reported prospectively and in cases with a positive family history. We describe the case of a fetus with arthrogryposis in which Pena-Shokeir syndrome I was suspected, on the basis of additional structural abnormalities detected by ultrasound. The differential and definitive diagnosis was only possible based on the characteristics of the dysmorphic characteristics and the results of the cytogenetic study (fetal karyotype). The disease leads to neonatal death Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo, Venezuela.

due to pulmonary dysplasia. This disorder is rare and requires multidisciplinary support. The prognosis is bad for functionality and reserved for survival due to chronic complications. KEYWORDS: Artrogryposis, Pena-Shokeir syndrome, Prenatal diagnosis, Pulmonary hypoplasia. INTRODUCCIÓN El síndrome Pena-Shokeir es una enfermedad autosómica recesiva rara descrita como un fenotipo producido por acinesia o disminución de los movimientos fetales intrauterinos. Se caracteriza por la presencia de polihidramnios, retraso de crecimiento intrauterino, hipoplasia pulmonar, anomalías craneofaciales y de las extremidades, contracturas musculares y cordón umbilical corto (1). Se han descrito dos variantes de este síndrome y se denominan comúnmente como tipo I y II. TABLA 1 HALLAZGOS ECOGRÁFICOS DEL SÍNDROME DE PENA SHOKEIR Polihidramnios Ecocardiografía fetal normal Derrame pleural

Disminución o ausencia de los movimientos fetales Edema de cuero cabelludo o anasarca Artrogrifosis / Contractura de las articulaciones

Cavidad torácica pequeña y/o estrecha

Placentomegalia

Hidrops fetal / Ascitis

Restricción del crecimiento

Micrognatia

Hipertelorismo

El diagnóstico prenatal de la enfermedad es factible ya en la semana 14 de embarazo. Cerca del 30% de los fetos fallece antes del parto y la mayoría de los neonatos mueren por complicaciones de la hipoplasia pulmonar. El pronóstico depende de la etiología y de

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

252

la gravedad de la hipoplasia pulmonar (2). Se presenta un caso de feto con diagnóstico prenatal de síndrome de Pena-Shokeir en una paciente sin antecedentes. REPORTE DE CASO Paciente primigesta de 20 años de edad, sin antecedentes personales y familiares de importancia, con embarazo de curso normal, que durante la evaluación ecográfica del tercer trimestre se evidencia disminución marcada de movimientos fetales y respiratorios, microcefalia, hiperextensión cervical, micrognatia, miembros superiores flexionados y miembros inferiores extendidos con pie equino varo sin deformaciones, sugestivos de artrogriposis. También se observó polihidramnios, derrame pleural bilateral y edema de cuero cabelludo. La hiperecogenicidad intestinal estaba disminuida con estructuras cerebrales y renales normales, al igual que la ecogenicidad y circunferencia torácica. La ecocardiografía fetal fue normal. No se encontraron alteraciones en el flujo de las arterias uterinas, umbilical y cerebral media fetal. La triple prueba bioquímica de rutina previa no mostró aumento en el riesgo de trisomía 21, 13 y 18. Los hallazgos ecográficos fueron discutidos con la paciente y se programa una amniocentesis para estudio genético. El estudio citogenético reportó cariotipo 46 XX, que junto con los hallazgos ecográficos (artrogriposis múltiple congénita e hipoplasia pulmonar) hace sospechar de síndrome de Pena-Shokeir tipo I. La paciente decidió continuar con el embarazo. El embarazo progresó hasta las 35 semanas pero debido a rotura prematura de membranas secundaria a polihidramnios severo (índice de líquido amniótico 30) se decide su interrupción por cesárea. Se obtiene recién nacido vivo femenino de 2520 gramos, rígido y cianótico, circunferencia cefálica de 26 centímetros y cordón umbilical corto (15 centímetros). El Apgar al nacer fue de 2 puntos y 4 puntos, al minuto y 5 minutos, respectivamente. Durante el examen físico se encontró microcefalia, microftalmía, hipoplasia de arcos superciliares, micrognatia, pabellones auriculares displásicos, cabello de implantación baja, cuello corto, hipertelorismo mamario, nistagmo horizontal, artrogriposis y cabalgamiento de los dedos, caderas, rodillas y pies fijos en extensión y ambos pies con talón prominente. Las radiografías de tórax, abdomen y miembros mostraron costillas finas, escoliosis dorsolumbar, anomalías sacras con ensanchamiento del canal

espinal lumbosacro, anomalías vertebrales y huesos largos finos con estriación vertical. La ecografía transfontanelar fue normal. El recién nacido fallece al día siguiente del nacimiento debido a insuficiencia respiratoria severa. La necropsia mostró hipoplasia pulmonar bilateral, atrofia muscular del diafragma, micropoligiria, edema de cuero cabelludo, derrame pleural izquierdo, artrogriposis de las grandes articulaciones y congestión visceral, confirmando el diagnóstico de síndrome de Pena-Shokeir tipo I. DISCUSIÓN El síndrome de Pena-Shokeir o Artrogriposis múltiple congénita con hipoplasia pulmonar, es un trastorno hereditario caracterizado por artrogriposis neurogénica, anomalías faciales, hipoplasia pulmonar y características dismórficas resultantes de la acinesia fetal. Fue descrito por primera vez en 1974 y está incluido entre los fenotipos asociados con la secuencia de deformaciones secundarias a falta de movimientos intrauterinos, que ha sido descrita como fenotipo característico y que corresponde a diferentes causas, produciendo disminución o ausencia de la dinámica fetal afectando el desarrollo intrauterino. Dos genes diferentes han sido identificados como posibles responsables de las diferentes formas del síndrome: DOC 7 localizado en 4p16.2 y RAPSN localizado en 11p11. Un tercer gen de afectación se encuentra en 9q34. El gen ERCC6-CSB que está localizado en 10q11, vinculado con el síndrome de Cockayne tipo II, se ha asociado con la aparición del cuadro. Los antecedentes familiares de enfermedad suelen corresponder al linaje autosómico recesivo. La menor tasa de recesividad autosómica comparado con la tasa general de recurrencia familiar sugiere que 15 - 20% de los casos son heterogéneos de ambas formas del síndrome (3). Las manifestaciones del síndrome de Pena-Shokeir tipo I consiste en contracturas yuxta-articulares, atrofia muscular, campodactilia, anomalías faciales y trastornos respiratorios neonatales. Menos comúnmente se detectan: paladar hendido y defectos cardiacos. Las del tipo II son microcefalia con anomalías estructurales extensas del sistema nervioso central, microftalmia y cataratas (4). Las causas de la hipocinesia fetal son diversas, desde fuerzas mecánicas extrínsecas o problemas intrínsecos. Entre las causas externas están el oligohidramnios que produce un fenómeno compresivo asimétrico en fases tardías del embarazo. Con respecto a las causas intrínsecas, existen diferentes patologías, Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

253

adquiridas o genéticas, como lesiones cerebrales, espinales, neuromusculares o del tejido conectivo. El mecanismo común es la disminución del movimiento fetal intrauterino en las primeras fases del embarazo (5,6). La falta de movimientos fetales se asume que se debe al escaso desarrollo de diferentes estructuras, ya que en fetos de ratones durante el embarazo temprano se asocia a polihidramnios, hipoplasia pulmonar, contractura de varias articulaciones y restricción del crecimiento intrauterino en forma similar a la descrita en el síndrome (7). FIGURA 1

Imágenes ecográfica del Síndrome de Pena-Shokeir. Se observa la micrognatia y el miembro inferior en extensión con pie equino varo.

La ecografía es un método útil para la detección prenatal precoz de esta alteración. Existen informes de casos con historia familiar positiva entre las 12 - 18 semanas de embarazo. Sin embargo, el uso de este método puede tener baja eficacia diagnostica debido a la diversidad etiológica y variabilidad clínica del síndrome (8). El diagnóstico diferencial incluye varios patologias asociadas con artrogriposis, polihidramnios y disminución de los movimientos fetales. Existen diversas similitudes entre la trisomía 18 y el fenotipo del síndrome, entre las cuales se encuentran: artrogriposis de miembros inferiores, pie equino varo y micrognatia. Por lo tanto, el cariotipo fetal es necesario para el diagnóstico definitivo, que cuando es normal se identifica con el diagnóstico de este síndrome al detectar micrognatia y ausencia de movimientos fetales activos, además de la artrogriposis. Por otra parte, síndromes como el de Hunter, de pterigión múltiple, de cerebrooculo-facio-esquelético y el de alcohólico fetal pueden presentar hallazgos ecográficos similares (4). La detallada evaluación ecográfica de los defectos congénitos asociados, el cariotipo y la ecocardiografía fetal establecen las posibilidades diagnosticas de evidencia (2,3). El síndrome de Pena-Shokeir también es conocido como síndrome

de cordón corto por la presencia constante de cordón umbilical de menor longitud, valores promedio de 45 - 60 centímetros. Una extensión inferior a 35 centímetros puede provocar problemas circulatorios, hipoxia y traumatismos durante el parto. Además, la acinesia fetal antes de las 30 semanas de embarazo se asocia con menor longitud del cordón umbilical (9). La artrogriposis es la contractura congénita de las articulaciones. El término se utiliza para la descripción de síntomas clínicos, pero no como diagnóstico específico. Este término comprende un grupo heterogéneo de trastornos que incluyen alrededor de 300 síndromes bien definidos genéticamente, así como muchos otros defectos no específicos. Puede observarse luego del uso de varios teratogenos como prostaglandinas, ergotamina, penicilamina, inhibidores enzimáticos y agentes que afectan la tensión muscular También luego de hipertermia, infección y acidosis (10). La hipoplasia pulmonar no se observa en la mayoría de los otros síndromes con artrogriposis. Sin embargo, es un hallazgo fundamental para el diagnóstico del síndrome de Pena-Shokeir. La perfusión pulmonar anormal es típica para tipo I, lo que permite diferenciarla del tipo II. Por lo general, la causa directa de la muerte después del nacimiento es insuficiencia respiratoria, secundaria a alteraciones de la perfusión pulmonar. La cantidad anormal de líquido amniótico también impide el desarrollo pulmonar y contribuye a la hipoplasia (4). El diagnóstico puede realizarse por ecografía prenatal, sin embargo debe tenerse presente que la circunferencia torácica puede estar dentro de límites normales, aún en presencia de lesiones de ocupación de espacio, como el derrame pleural que acompaña al síndrome (11). Algunas formas de artrogriposis pueden ser compatibles con la supervivencia con mínima incapacidad residual. No obstante, el pronóstico de los fetos con síndrome de Pena-Shokeir es malo. La mayoría fallece poco después del nacimiento debido a insuficiencia respiratoria severa secundaria a hipoplasia pulmonar. Existen informes de casos de supervivencia a largo plazo, pero el potencial de reversión de esta condición es desconocido (7). La asesoría genética debe ser adecuada con relación a la causa específica del trastorno en cada paciente (8), ya que el riesgo de recurrencia es del 10 - 15% (2). BIBLIOGRAFIA 1. Pena SD., Shokeir MH. Syndrome of camptodactyly, multiple ankyloses, facial anomalies, and pulmonary Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

254

hypoplasia: a lethal condition. J Pediatr. 1974;85:3735. 2. Adam S., Lombaard H., Spencer C. Discordant monoamniotic twins with Pena-Shokeir phenotype. Clin Case Rep. 2016;4:919-921. 3. Pittyanont S., Jatavan P., Suwansirikul S., et al. Prenatal features of Pena-Shokeir sequence with atypical response to acoustic stimulation. J Clin Ultrasound. 2016;44:459-62. 4. Santana EF., Oliveira Serni PN., Rolo LC., et al. Prenatal Diagnosis of Arthrogryposis as a Phenotype of Pena-Shokeir Syndrome using Two- and Threedimensional Ultrasonography. J Clin Imaging Sci. 2014;4:20. 5. Donker ME., Eijckelhof BH., Tan GM., et al. Serial postural and motor assessment of Fetal Akinesia Deformation Sequence (FADS). Early Hum Dev. 2009;85:785-90. 6. Hellmund A., Berg C., Geipel A., et al. Prenatal diagnosis of fetal akinesia deformation sequence (FADS): a study of 79 consecutive cases. Arch Gynecol Obstet. 2016;294:697-707. 7. Moessinger AC. Fetal akinesia deformation

sequence: an animal model. Pediatrics. 1983;72:85763. 8. Torii I., Morikawa S., Tanaka J., et al. An autopsy case of Pena-Shokeir syndrome: severe retardation of skeletal muscle development compared with neuronal abnormalities. Pediatr Pathol Mol Med. 2002;21:46776. 9. Georgiadis L., Keski-Nisula L., Harju M., et al. Umbilical cord length in singleton gestations: a Finnish population-based retrospective register study. Placenta. 2014;35:275-80. 10. Hall JG., Kiefer J. Arthrogryposis as a Syndrome: Gene Ontology Analysis. Mol Syndromol. 2016;7:101-9. 11. Gerards FA., Twisk JW., Fetter WP., et al. Predicting pulmonary hypoplasia with 2- or 3-dimensional ultrasonography in complicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:140.e1-6. Direccion de Autores Dr. Eduardo Reyna-Villasmil email: [email protected] Maracaibo. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

255 Parche hemático transvaginal endocervical autólogo como tratamiento en ruptura prematura de membranas

REPORTE DE CASO

parche hemático transvaginal endocervical autólogo como tratamiento en ruptura prematura de membranas pretermino con cerclaje. Transvaginal endocervical autologous blood patch sealant treanment as preterm premature membrane rupture with cervical stitch (cerclage) Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria1 Dr. Jesús Veroes Méndez2 RESUMEN Se presenta un caso de ruptura prematura de membranas ovulares pretérmino en un embarazo de 23 semanas con cerclaje uterino colocado a las 16 por riesgo de aborto inminente, que luego de la colocación de un parche hemático transvaginal endocervical autólogo como sellante y con un tratamiento médico complementario, logra alcanzar las 29 semanas de gestación tras un período de latencia de 6 semanas. A esa edad gestacional, se produce un parto de un recién nacido pretérmino que ameritó cuidados intensivos acorde a su prematuridad tras lo cual es egresado con un bienestar perinatal satisfactorio. Así mismo, se analizan diversos tópicos referentes al tratamiento de esta patología y de la técnica descrita. PALABRAS CLAVES: Ruptura prematura de mebranas. Parche autologo para taponamiento de drenaje amniótico. ABSTRACT A case of preterm premature membranes rupture occurred at 23rd week of pregnancy in a patient who underwent cervical cerclage at 16th week because of imminent risk of abortion. Upon presentation we placed a transvaginal sealant endocervical autologous blood patch with supplementary medical treatment. After this approach pregnancy achieved a 6 weeks latency period reaching 29 weeks. At this gestational age the mother gave birth to a preterm newborn that required intensive cares according to his prematurity, after which he was discharged in satisfactory perinatal wellbeing up to date. We discuss different topics dealing with the treatment of this disease as well as indications and results of this promising technique

KEY WORDS: Transvaginal endocervical autologous blood patch sealant treanment as preterm premature membrane rupture with cervical stitch (cerclage) INTRODUCCIÓN La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) es la rasgadura o pérdida de la continuidad histológica de la membrana amniocoriónica antes del inicio del trabajo de parto, trayendo como consecuencia la pérdida del líquido que contiene. Es una patología con alta tasa de morbimortalidad perinatal pudiendo producir graves complicaciones materno-fetales dentro de las que se destacan la corioamnionitis, la endometritis, el abruptio placentae, el oligohidramnios, la hipoplasia pulmonar, la prematuridad, las alteraciones morfológicas y la muerte fetal. La RPM se presenta en el 3 % de los embarazos, pudiendo ser de etiología espontánea, iatrogénica o idiopática. Así mismo, es causante de un tercio de todos los nacimientos pretérminos (1). En los nacimientos entre las 24 y 26 semanas de gestación tiene una frecuencia del 4.3% (2). En embarazos menores de 24 semanas la incidencia de RPM es de 0,37% (4). Actualmente, en embarazos pretérmino que presentan RPM, es aceptado el llamado tratamiento expectante, tratamiento coadyuvante o complementario gracias al cual ha mejorado la morbimortalidad perinatal. Dicho tratamiento incluye el uso de glucocorticoides, antibióticos y tocolíticos con el fin de acelerar la madurez pulmonar, evitar la infección y prolongar el período de latencia (tiempo que transcurre entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de

1 Médico Especialista Obstetricia y Ginecología. Profesor Asistente. Cátedra de Obstetricia. 2 Médico Especialista Obstetricia y Ginecología - Perinatólogo. Escuela de Medicina “José María Vargas”. Universidad Central de Venezuela. Servicio de Prenatal, Maternidad “Concepción Palacios”. Caracas. Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

256

parto). Estas medidas deben ser consideradas una vez sean evaluados ciertos parámetros como por ejemplo la prematuridad, la ausencia de actividad uterina o de infección y el de presentar un bienestar fetal comprobado (4, 5). Por otra parte, no existe un tratamiento específico para sellar o reparar el defecto de la membrana amniocoriónica y restituir así la homeostasis intrauterina. Los pocos estudios realizados empleando diversas sustancias y técnicas, adolecen de la experiencia y aceptación científica suficiente como para ser aprobados de manera definitiva en la terapéutica perinatal. El tratamiento expuesto se revela como un sellante rápido, seguro, económico y práctico, capaz de alcanzar estas expectativas terapéuticas. Nuestra experiencia empleando como sellante reparador un parche hemático autólogo colocado por vía transvaginal endocervical (PHTEA) ha sido bastante exitosa, ofreciendo así una nueva herramienta terapéutica para el manejo de esta compleja patología (6, 7). REPORTE DEL CASO Se trata de una gestante de 31 años, GII, PI, con antecedente obstétrico de parto pretérmino asociado a infección urinaria, que inicia su control prenatal a las 13 semanas de gestación de manera regular hasta las 16, cuando acude al Servicio de Emergencia por presentar dolor hipogástrico de fuerte intensidad tipo cólico y sangrado genital escaso. Durante el estudio clínico y ultrasonográfico se reportó una longitud cervical de 2,0 cm con modificación embudiforme del orificio cervical interno y parte del trayecto, motivo por el que se decide realizar un cerclaje cervical uterino de emergencia con la técnica de McDonald con sutura de fibra de poliéster de polietileno. A las 23 semanas, presenta dolor en hipogastrio de moderada intensidad acompañado de pérdida abundante de líquido claro y sanguinolento por genitales externos, por lo cual es hospitalizada con los diagnósticos clínicos y ecográficos de RPM pretermino con presencia de cerclaje estable y oligohidramnios. El Perfil Hemodinámico Feto/Placentario (PHFP) fue satisfactorio y no hubo evidencia de actividad uterina efectiva o signos de infección. Se instaura tratamiento a base de cefazolina sódica con dosis de 1 gr intravenoso cada ocho horas. En estas condiciones clínicas y bajo consentimiento informado se decide colocar un PHTEA como tratamiento específico de la RPM luego del cual, es dada de alta ambulatoria a las 48 horas, manteniendo medicación de útero

inhibidores, cefadroxilo vía oral y seguimiento semanal en el Centro de Salud. A las dos semanas del tratamiento presentó mejoría en la cantidad del líquido amniótico con un índice de 10,0 cm, así como un PHFP y exámenes de laboratorio dentro del rango de la normalidad hasta la semana 29 cuando de manera repentina inicia contracciones uterinas regulares, de fuerte intensidad y que son acompañadas de pérdida escasa de líquido sanguinolento por genitales externos. Al examen obstétrico se evidencian contracciones uterinas efectivas, de fuerte intensidad, con acortamiento del cérvix uterino y un cerclaje en tensión, motivo por el cual se procedió al retiro del mismo. Transcurridas dos horas de trabajo de parto, se obtiene un recién nacido pretérmino femenino adecuado para la edad gestacional, con dificultad respiratoria y peso y talla al nacer de 1.135,0 gr y 38 cm, respectivamente. Se alcanzó un período de latencia de 6 semanas. El neonato fue asistido por el Servicio de Neonatología e ingresado en el Servicio de Terapia Neonatal por tres semanas con los diagnósticos de Parto Precipitado de Recién Nacido Pretérmino de 29 a 30 semanas, adecuado para la edad gestacional, Síndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal e Hipertensión Pulmonar, motivo por el cual fue necesario el tratamiento a base de surfactante pulmonar exógeno, oxigenoterapia con apoyo ventilatorio y uso de antibióticos. Su evolución fue satisfactoria, siendo dado de alta luego de 10 semanas de hospitalización con los diagnósticos de Broncodisplasia e hipertensión pulmonar leve. Al examen físico no se evidenciaron malformaciones estructurales y en los últimos exámenes realizados no se han detectado secuelas de patología oftalmológica ni neurológica. A los doce meses de edad el lactante presenta un crecimiento y desarrollo normal, FIGURA 1

Parche Hematico Transvaginal Endocervical Autologo en RPMP con Cerclaje

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

257

manteniendo su control ambulatorio en el Servicio de Neumología Infantil. DISCUSIÓN El manejo de la RPM está íntimamente ligado a ciertas variables clínicas que deben ser tomadas en cuenta para la elaboración de un plan terapéutico adecuado. Dichas variables comprenden conocer su etiología, la edad del embarazo, el bienestar y la madurez fetal alcanzada, la existencia o no de infección y la presencia o no de actividad uterina, entre otras (6). En el caso expuesto la paciente presento una RPM a las 23 semanas de gestación, muy cercana al límite de la viabilidad fetal, con presencia de cerclaje uterino y sin evidencia de infección. La realización de una historia clínica exhaustiva acompañada de estudios paraclínicos pertinentes permitió evaluar el bienestar del binomio materno-fetal, descartar la presencia de infección y determinar las condiciones generales del cérvix uterino en relación al cerclaje, procediendo a elaborar las indicaciones terapéuticas propias del caso. Para el diagnóstico de RPM se tomaron en cuenta parámetros clínicos y paraclínicos. La visualización directa de la pérdida de líquido al aumentar la presión intraabdominal, la determinación del pH, la cristalización o la determinación de creatinina en el líquido son exámenes útiles para su diagnóstico. Actualmente la determinación del llamado Factor de crecimiento similar a la insulina unido a la proteína-1, la cual es sintetizada en el hígado fetal y la decidua, y de la alfa microglobulina-1 placentaria sintetizada en la decidua, son pruebas diagnósticas rápidas con alta tasa de sensibilidad y especificidad que ayudan a confirmar la presencia de líquido amniótico (8, 9). La decisión de si se debe mantener o quitar un cerclaje cervical en mujeres que posteriormente sufren una RPM es controversial, sin embargo, dentro de los pocos estudios prospectivos randomizados y multicéntricos está el de Galyean (10) que revela que no existe diferencia significativa en cuanto al período de latencia, infección o resultados neonatales para ambas posibilidades, pero hubo una tendencia numérica en cuanto a menor morbilidad infecciosa con la eliminación inmediata del cerclaje. La retención del cerclaje por más de 24 horas después de una RPM, aumenta el riesgo de corioamnionitis y mortalidad neonatal por sepsis siendo recomendable el retiro del mismo y considerar el empleo de corticosteroides para la madurez pulmonar entre las 24 y 33 semanas (11). En el caso presentado, ocurrida la RPM a las 23

semanas y ante la ausencia de infección, contracciones uterinas efectivas y comprobado bienestar fetal, se decidió dejar el cerclaje y colocar el PHTEA con el tratamiento coadyuvante anteriormente descrito. Por lo tanto, la decisión de mantener o retirar el cerclaje cuando ocurre una RPM debe ser individualizada. Los primeros trabajos orientados con el fin de sellar o reparar las membranas ovulares en pacientes con RPM en embarazos pretérminos fueron realizados por Genz en 1979 (12), y desde entonces, muchos investigadores han tratado de utilizar diversos métodos con el mismo fin. Destacan en este grupo los trabajos de Quintero y col. (1999) usando el llamado amniopatch (amnioinfusión de concentrado plaquetario y crioprecipitado) (13, 14). Distintas sustancias, vías y métodos han sido empleados de manera individual o combinada para el tratamiento de esta patología. Sustancias como concentrado plaquetario, crioprecipitado, selladores a base de fibrina, clara de huevo, colágeno colocado vía transabdominal o endoscópica (amniograft) o el uso un tipo esponja estéril de Gelatina Natural Absorbible son ejemplos de ello (15, 16). El empleo complementario de la amnioinfusión para mejorar la homeostasis intrauterina o la colocación de un cerclaje cervical, así como el uso de diferentes vías de abordaje como la transuterina o la transcervical han intentado alcanzar iguales objetivos. Dichos procedimientos no han sido exentos de complicaciones perinatales tales como infecciones, bradicardia y muerte fetal (17). En 1997 se empleó por vía transabdominal sangre materna como sellante en un caso de amniorrea post amniocentesis, con resultados satisfactorios (18). En el año 2010 nuestro grupo publicó el primer caso de RPM espontánea tratada con sangre materna autóloga empleando la vía transvaginal-endocervical con éxito (6), siendo esta la técnica empleada para la resolución terapéutica del presente caso. CONCLUSIONES El uso del PHTEA y sus favorables resultados unido al tratamiento coadyuvante a base de antibioticoterapia, uteroinhibidores y tocolíticos, ofrece una alternativa terapéutica aceptable para aquellos casos de RPM pretermino y cercanos al límite de la viabilidad, siempre que no existan signos de infección o actividad uterina y cuando la evaluación del bienestar fetal sea favorable, disminuyendo de esta forma el elevado índice de morbimortalidad perinatal asociado a esta patología. La presencia del cerclaje transvaginal no fue Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

258

impedimento para la colocación del PHTEA y lograr los objetivos de sellar la ruptura, recuperar el volumen y la homeostasis del líquido amniótico, aumentar el período de latencia y obtener finalmente un recién nacido con resultados perinatales satisfactorios. El consentimiento informado de la madre y el apoyo de un equipo médico multidisciplinario es fundamental para el buen pronóstico del embarazo. BIBLIOGRAFIA 1. Waters T, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. Clin Obstet Gynecol. 2011; 54(2):307–12 2. Mercer B, Milluzzi C, Collin M. Periviable birth at 20 to 26 weeks of gestation: proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193(3 Pt 2):1175-1180 3. Schucker J, Mercer B. Midtrimester premature rupture of the membranes. Semin Perinatol. 1996; 20(5):389-400. 4. Waters T, Mercer B. The management of preterm premature rupture of the membranes near the limit of fetal viability. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201(3):230-240 5. (Sin autor) Practice bulletin no. 160: Premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2016 Jan;127(1): e39-51 6. Rodríguez-Villoria R, Cadena L, Zeppenfeldt M. Rotura prematura de membranas ovulares: tratamiento con parche hemático transvaginal endocervical autólogo. Presentación de un caso. Rev Obstet Ginecol Venez. 2010; 70(3): 206-211. 7. Rodríguez-Villoria R, Veroes J, Fernández S, Rodríguez E. Eficacia del parche hemático transvaginal endocervical autólogo en ruptura prematura de membranas pretérmino. Rev Obstet Ginecol Venez 2015; 75(4): 225-231 8. Chen F, Dudenhausen J. Comparison of two rapid strip tests based on IGFBP-1 and PAMG-1 for the detection of amniotic fluid. Am J Perinatol. 2008; 25(4): 243-246. 9. Liang D, Qi H, Luo X, Xiao X, Jia X. Comparative study of placental α-microglobulin-1, insulin-like growth factor binding protein-1 and nitrazine test to diagnose premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2014; 40(6): 1555-1560.

10. Galyean A, Garite T, Maurel K, Abril D, Adair C, et al. Removal versus retention of cerclage in preterm premature rupture of membranes: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 2014; 211(4): 399.e1-7 11. Giraldo-Isaza M, Berghella V. Cervical cerclage and preterm PROM. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(2):313-320. 12. Devlieger R, Millar L, Bryant-Greenwood G, Lewi L, Deprest J. Fetal membrane healing after spontaneous and iatrogenic membrane rupture: a review of current evidence. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195(6): 1512-1520 13. Quintero R, Romero R, Dzieczkowski J, Mammen E, Evans M. Sealing of ruptured amniotic membranes with intra-amniotic platelet-cryoprecipitate plug. Lancet. 1996; 347(9008):1117 14. Quintero R a., Morales WJ, Allen M, Bornick PW, Arroyo J, LeParc G. Treatment of iatrogenic previable premature rupture of membranes with intraamniotic injection of platelets and cryoprecipitate (amniopatch): Preliminary experience. Am J Obstet Gynecol. 1999; 181(3): 744-749 15. Quintero R, Morales W, Bornick P, Allen M, Garabelis N. Surgical treatment of spontaneous rupture of membranes: The amniograft—First experience. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(1):155157. 16. O’Brien J, Barton J, Milligan D. An aggressive interventional protocol for early midtrimester premature rupture of the membranes using gelatin sponge for cervical plugging. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187(5): 1143-1146 17. O’Brien J, Mercer B, Barton J, Milligan D. An in vitro model and case report that used gelatin sponge to restore amniotic fluid volume after spontaneous premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001; 185(5): 1094-1097 18. Sener T, Ozalp S, Hassa H, Yalcin O, Polay S. Maternal blood clot patch therapy: A model for postamniocentesis amniorrhea. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(6): 1535-1536. Dirección del Autor Dr. Rafael E. Rodríguez-Villoria email: [email protected] Caracas. Venezuela

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

259 Acretismo placentario.- Diagnóstico prenatal

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Acretismo placentario.- Diagnóstico prenatal Prenatal diagnosis of placental acretism Dr. Samuel Karchmer1 Dr. Miguel López Rioja2 RESUMEN Es la complicación trofoblástica que origina adherencia anormal al miometrio por ausencia total o parcial de la decidua basal, así como alteración de la caduca verdadera que desarrolla penetración de las vellosidades coriales al miometrio. Es responsable de la segunda causa de hemorragia obstétrica generadora de morbilidad asociada, representada por coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal aguda, síndrome de Sheehan y finalmente, la muerte en el 7% de los casos. Se asocia a una alta morbilidad y mortalidad perinatal, por lo que es imprescindible realizar el diagnóstico lo mas temprano posible, para poder prever todas las complicaciones que lleva consigo. Los métodos de imagen, han descrito hallazgos de mejor correlación con la anatomía patológica, pero sin duda el número de cesáreas representa el antecedente con mayor fuerza de asociación a la generación de esta patologia. Un estudio de ultrasonido de nivel II para revisión intencionada de la zona de inserción placentaria es la técnica que de manera usual da mayor certeza a menor costo. PALABRAS CLAVE: Placenta previa. Placenta acreta. Mortalidad materna. ABSTRACT It is the trophoblastic complication that causes abnormal adhesion to the myometrium due to total or partial absence of the basal decidua, as well as alteration of the true decidua that develop penetration of the chorionic villi to the myometrium. It is responsible for the second cause of obstetric haemorrhage generating associated morbidity, represented by disseminated intravascular coagulation, adult respiratory distress syndrome, acute renal failure, Sheehan’s syndrome and, finally, death in 7% of cases. It is associated with high perinatal morbidity and mortality, so it

is imperative to perform the diagnosis as early as possible, in order to anticipate all the complications that it entails. Imaging methods have described findings with a better correlation with the pathological anatomy, but the number of cesarean sections represents the antecedent with greater strength of association to the generation of this pathology. A level II ultrasound study for intentional revision of the placental insertion zone is the technique that usually gives greater certainty at a lower cost. KEY WORDS: Placenta previa. Placenta accreta. Maternal mortality. INTRODUCCION Es la complicación trofoblástica que origina su adherencia anormal al miometrio por ausencia total o parcial de la decidua basal, así como alteración de la caduca verdadera que desarrolla penetración de las vellosidades coriales al miometrio. Es responsable de la segunda causa de hemorragia obstétrica generadora de morbilidad asociada, representada por coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria del adulto, insuficiencia renal aguda, síndrome de Sheehan y finalmente, la muerte en el 7% de los casos.1-3 Esta patología resulta de la parcial o total ausencia de la decidua basal y del desarrollo incompleto de la capa de fibrina, denominada de Nitabuch, de manera que la línea fisiológica de separación entre la zona esponjosa y la decidua basal está ausente; a raíz de esta alteración, existe una adherencia anormal por invasión excesiva de las vellosidades al miometrio.4 Esta anormalidad placentaria se clasifica en función al grado de invasión y extensión al miometro:5,6 Por su invasión: 1 Acreta: es la anormalidad placentaria más frecuente (80% de los casos), donde las vellosidades coriales se adhieren al miometrio 2 Increta: las vellosidades coriales penetran el

1 Director Médico, Hospital Ángeles Lomas.- Director del Centro Especializado para la Atención de la Mujer, Hospital Ángeles Lomas,. Profesor Titular de la Especialidad en Ginecología y Obstetricia, División de Estudios Superiores, Universidad Nacional Autónoma de México. 2 Dr. Miguel López Rioja.- Médico Gineco Obstetra, Hospital Ángeles Lomas. Mexico DF. Mexico

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

260

miometrio, pero no alcanzan la serosa uterina (15% de los casos) 3 Percreta: la forma más severa y menos frecuente (5% de los casos). El trofoblasto invade por completo el miometrio y alcanza la serosa uterina e incluso, puede alcanzar otras estructuras vecinas Por su extensión: • Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta como un cotiledón • Parcial: involucra dos o más cotiledones • Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida Es difícil estimarla con exactitud la prevalencia de esta patologia, ya que la confirmación histopatológica de invasión trofoblástica es requisito indispensable para el diagnóstico definitivo, porque en gran parte de las veces las complicaciones suelen controlarse de manera conservadora, sin necesidad de realizar la histerectomía, lo que impide confirmar el diagnóstico histopatológico.2,3 La evolución de la obstetricia ha llevado a descubrimientos benéficos y a nuevas enfermedades, enfrentándonos a padecimientos que antes eran infrecuentes, como las anomalías de la inserción placentaria. En la actualidad el acretismo placentario es un problema de Salud Pública debido a su notable aumento en las últimas décadas, que ha sido de cinco a diez veces, ya que en los últimos 50 años se ha incrementado de manera importante: entre 1970 y 1980 era de 1 caso por cada 4,000 embarazos, de 1982 a 2002 fue de 1 por 533 y actualmente se presentan 3 casos por cada 1000 nacimientos, incremento sustancial debido a que el acretismo esta relacionado directamente con las tasas de cesáreas. 7 FACTORES DE RIESGO El más importante es el antecedente de una cirugía uterina como: miomectomías, legrados, septoplastías o cesárea, siendo esta última el que tiene mayor fuerza de asociación. La historia de cesárea y el diagnostico de placenta previa tienen relación muy importante del 88% con la placenta acreta, aumentando en función del número de cesáreas, debido a que el segmento TABLA 1 Numero de Cesárea

Incidencia de riesgo para placenta acreta (%)

1 2 3 4 5

0.24 0.32 0.57 2.13 2.33

Incidencia de riesgo para placenta acreta (%): con el antecedente de cesárea y de placenta previa 3 11 40 61 67

inferior es un área de pobre decidualización,:2,3,7-9 CLÍNICA La presencia de placenta acreta suele ser asintomática durante el embarazo, salvo que se asocie a placenta previa, en que se manifiesta como una hemorragia indolora del segundo y tercer trimestre. En caso de existir una invasión de órganos vecinos por una placenta percreta, la sintomatología estará relacionada con el órgano afectado, como por ejemplo hematuria por afectación vesical. 
 El diagnóstico clínico de acretismo se da en el periodo del alumbramiento, ante una severa hemorragia obstétrica debido a la ausencia de desprendimiento de la placenta, con imposibilidad de extracción manual completa de los cotiledones. 2,3,5,9-11 (acretismo parcial) o la imposibilidad total de alumbramiento con ausencia de plano de clivaje entre placenta y miometrio (acretismo total). 
Sin embargo, aunque el diagnóstico definitivo consiste en la confirmación histopatológica de la invasión trofoblástica al miometrio después del nacimiento, los estudios de imagen han descrito marcadores sugerentes de acretismo en época tan temprana como al final del primer trimestre de gestación. 3,5,12,13 FIGURA 1

Invasión miometrial hasta escasos 4mm de la serosa uterina (Placenta increta)

Estos estudios han conseguido reducir la morbimortalidad y mejorar el pronóstico perinatal. La identificación de los factores de riesgo es muy importante para poder sospechar de un acretismo placentario, que permita planificar el manejo intraparto e informar a la paciente de las posibles opciones terapéuticas y complicaciones asociadas. 
 Ultrasonido Es el método de imagen de primera elección, ya que es una herramienta económica, no invasiva y útil para Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

261

evaluar localización e implantación de la placenta, teniendo una sensibilidad y especificidad del 80 y 95% respectivamente, con un valor predictivo positivo hasta del 95% y un negativo de 99%.12 En condiciones normales la placenta se visualiza como una masa homogénea hiperecogénica y atras de ella, aparece una línea anecoica menos hiperecogénica que corresponde a la zona clínica del plano de clivaje e indica la separación entre la placenta y el miometrio. En la cara anterior a partir de la pared vesical, aparece seguida por continuidad una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la vascularización normal retroplacentaria y miometrial. Las imágenes con mayor resolución se obtienen vía transvaginal especialmente en etapas tempranas; en casos de placenta previa y placenta posterior permite visualización más cercana del segmento uterino inferior y de la placenta.13 De forma temprana, durante el primer trimestre (8.4 a 14.2 semanas de gestación) mediante un ultrasonido transvaginal en el corte medio sagital, se debe reconocer y localizar tanto la cicatriz uterina como el trofoblasto. Se han descrito hallazgos que tienen correlación con la detección de placenta acreta como:14 • Implantación baja y anterior del saco gestacional Se desconoce el valor predictivo de estos criterios para el diagnóstico temprano de acretismo, debido a que la mayor parte de las publicaciones aún basan sus hallazgos en uno o en varios casos aislados, por lo que la mayoría de las veces el diagnóstico se hace en un examen de ultrasonido durante la semana 18-23 al realizar la evaluación fetal, en el que también se revisa la localización y morfología de la placenta. Los hallazgos ecográficos de placenta acreta son:13-15 • Las lagunas placentarias de forma irregular, con apariencia de “queso suizo” o “sacabocado”, que corresponden a espacios vasculares cercanos al miometrio, son identificables hasta en un 90% en casos con afectación de acretismo, que registran certeza de especificidad de 80% y son el signo de mayor valor predictivo. Estas lagunas dan la imagen de adelgazamiento del miometrio a un grosor menor a 1 mm con pérdida del contorno miometrial anterior medido entre los vasos retroplacentarios y la serosa hiperecogénica. Otros signos ecográficos son: Pérdida del espacio hipoecoico retro placentario (capa de Nitabuch); Aumento de la vascularidad entre la serosa uterina y la vejiga; Extensión del tejido placentario hacia la pared vesical. Cuando se registran los hallazgos referidos es necesario excluir

el diagnóstico de placenta acreta, especialmente en la gestante con antecedente de cesárea anterior A pesar de que estos signos de ultrasonido bidimensional son suficientes para realizar el diagnóstico de anormalidades de la placenta, existe limitación en los casos de placenta previa posterior. Sin embargo, el ultrasonido representa la técnica de elección para el diagnóstico de placenta acreta en segundo y tercer trimestre. 15 FIGURA 2

Pérdida del espacio hipoecoico retro placentario

FIGURA 3

A) Corte sagital Lagunas placentarias de forma irregular, Pérdida de la línea serosa vesico-uterina

Doppler color Tiene el potencial de caracterizar los patrones del flujo retroplacentario. Con la aplicación de esta técnica complementaria al ultrasonido bidimensional, se ha reportado aumento de la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, de 80 al 100% y de 90 al 97%, respectivamente, con un valor predictivo positivo de 87% y un valor predictivo negativo de 95%, muy similar al ultrasonido bidimensional pero a un costo de inversión mucho más elevado. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

262

Con esta técnica los hallazgos afirmativos de placenta acreta son:3,16,17 • Evidencia de flujo turbulento a través de las lagunas placentarias, (pico de velocidad sistólica >15cm/s). 
Es el signo que aisladamente presenta una mayor sensibilidad • Hipervascularidad de la vejiga y/o de la serosa uterina • Señales vasculares Doppler de pérdida subplacentarias • Complejo venoso subplacentario prominente • El cruce perpendicular de vasos en la interfase(con pérdida de su recorrido en paralelo), que incrementa la especificidad al 97%

placentario, tiene una sensibilidad y especificidad del 97 y 92%, respectivamente. Los signos diagnósticos son:3,18,19 • Numerosos vasos confluentes en la unión vesicouterina (visión basal). Es el criterio que aisladamente presenta una mayor sensibilidad y especificidad • Hipervascularización intraplacentaria (visión lateral) • Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres FIGURA 6

FIGURA 4

Pérdida de la interfase útero-placentaria, hipervascularidad de la serosa uterina y lagunas vasculares placentarias

FIGURA 7 C) Flujo turbulento a través de las lagunas placentarias

FIGURA 5

Hipervascularidad de la vejiga y/o de la serosa uterina. Vasos que crecen de forma irregular, tortuosos, de diferentes calibres.

Lagunas vasculares placentarias, señales vasculares Doppler de pérdida subplacentarias

Power Doppler 3D Es una herramienta diagnóstica complementaria, ya que registra una mayor sensibilidad y especificidad. Valora la angioarquitectura de la placenta, podría ser útil como complemento del ultrasonido y el doppler color en la confirmación o exclusión de acretismo

Resonancia magnética nuclear Este estudio es más costoso y en comparación con el ultrasonido, requiere mayor experiencia y no tiene una mayor tasa de detección (sensibilidad de 93% y la especificidad de 85 al 96%). Las diferencias en la especificidad pueden ser explicadas por el uso de Gadolinio, que muestra imágenes más claras, aunque su uso durante el embarazo es controvertido (fármaco clase C).20 El Gadolinio es una molécula que atraviesa la placenta, entra en la circulación fetal y se excreta a través de los riñones. Se desconocen sus efectos Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

263

sobre el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and Gynelocologist (ACOG) recomiendan evitar su uso durante el embarazo y dejarlo únicamente para casos en que su uso sea absolutamente esencial en casos específicos, como cuando el ultrasonido no es concluyente (por ejemplo: IMC mórbido, placenta posterior) y sospecha de placenta percreta, con mala visualización ecográfica, para definir mejor el grado de invasión y poder el abordaje en un tratamiento quirúrgico. 21 Los hallazgos con esta técnica en placenta acreta son:20 • Abultamientos placentarios que podrían invadir estructuras adyacentes, que representan lagunas vasculares, con áreas de hemorragia placentaria, siendo el signo más específico • Heterogenicidad placentaria, por aumento de la vascularización • Bandas hipointensas en secuencias potenciadas en T2, que se extienden desde la interfase miometrial • Disminución del grosor miometrial • Zonas focales con pérdida de la línea miometrial (línea hipointensa) • Adelgazamiento miometrial, con una grosor inferior a 1 mm en el lugar de implantación de la placenta • Invasión de tejido placentario fuera del útero • Vejiga en tienda de campaña FIGURA 8

A) Imagen sagital ponderada a T2. Se corrobora el lóbulo posterior de la placenta que obstruye parcialmente el canal cervical interno. B) Imagen sagital, ponderada a T1. Existen lagunas hiperintensas en la placenta.

RESULTADOS ENTRE LAS DIFERENTES TÉCNICAS El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, destaca la alta sensibilidad del ultrasonido, mencionando que el doppler color, el power doppler o la tercera dimensión y la resonancia magnética

nuclear no han demostrado mejorar significativamente la sensibilidad diagnóstica que alcanza el ultrasonido en escala de grises. Desde esta perspectiva, se recomienda el ultrasonido como un método necesario y suficiente para establecer el diagnóstico antenatal de manera confiable, sin necesidad de realizar estudios complementarios no justificados, al generar costos excesivos, sin incrementar considerablemente las tasas de detección. Reservando su uso en algunas situaciones específicas en las que el ultrasonido no es concluyente en el diagnóstico de acretismo placentario (placenta de inserción posterior o sospecha de placenta percreta).3,19-25 TRATAMIENTO El tratamiento ideal es el quirúrgico definitivo y radical por histerectomía abdominal total con la placenta “in situ” ya que los intentos por realizar el alumbramiento ocasionan hemorragia masiva.26 Manejo preoperatorio Brindando información, obteniendo los consentimientos informados y planeando las intervenciones que reducen el riesgo de hemorragia masiva. El plan debe incluir: • Información de la sospecha diagnóstica y las complicaciones potenciales. (hemorragia, necesidad de transfusiones y cesárea histerectomía) a la paciente. • Administración de corticosteroides entre la semana 24 a 34 para favorecer maduración pulmonar fetal n caso necesario. • Valoración pre anestésica • Disponibilidad de sangre y factores de coagulación • Disponibilidad de cirujano de colon y recto y/o urólogo en casos de invasión a órganos adyacentes Manejo intraoperatorio La incisión vertical provee adecuada exposición para valorar la pelvis en busca de placenta percreta. Se realiza histerotomía vertical por arriba del nivel de la placenta evitando disrupciones de la misma y se extrae el feto. Posteriormente se realiza histerectomía con la placenta in situ. Manejo conservador No quirúrgico: Existen otras alternativas como empaquetamiento uterino, dejar la placenta “in situ”, administración de prostaglandinas, compresión aórtica directa, inyección de metotrexate (50 mg/ m2 IM como dosis única o un bolo de 100 mg/ m2.). Aunque no se debe considerar como tratamiento definitivo. Quirúrgico: En el acretismo focal o parcial que no involucra Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

264

una gran superficie placentaria se puede realizar el alumbramiento y suturar el lecho placentario y posteriormente realizar: • Ligadura de arterias uterinas e hipogástricas • Embolización de vasos pélvicos: La oclusión de vasos pélvicos con catéter y balón o mediante embolización disminuye el flujo sanguíneo y las pérdidas hemáticas, con lo que se puede realizar una cirugía en circunstancias más controladas. 3,5,19,21 CONCLUSIONES Las anormalidades en la inserción placentaria se asocian a una alta morbilidad y mortalidad perinatal, por lo que es imprescindible realizar el diagnóstico lo mas temprano posible, para poder prever todas las complicaciones que lleva consigo. Si bien el diagnóstico de confirmación consiste en demostrar la invasión trofoblástica al miometrio por histopatología, en la etapa antenatal los métodos de imagen, han descrito el espectro de hallazgos de mejor correlación con la anatomía patológica, los cuales serán indicados ante la sospecha diagnóstica, ya que en todos los casos, estas entidades tienen algún factor de riesgo, siendo el número de cesáreas la que mayor fuerza de asociación tiene. En ellas debe realizarse un ultrasonido de nivel II para revisión intencionada de la zona de inserción placentaria. En comparación con el ultrasonido convencional, las técnicas de doppler color y power doppler no han mostrado un aumento significativo de la sensibilidad diagnóstica. No hay evidencia suficiente para apoyar el uso rutinario de la resonancia magnética nuclear, que ha mostrado agregar utilidad en el diagnóstico de acretismo en embarazos con placentas posteriores o con resultados del ultrasonido no concluyentes. Es importante proveer a las pacientes con un adecuado y definitivo método anticonceptivo (con consentimiento de las pacientes) para impedir que vuelvan a embarazarse pues se ha observado que las pacientes que se embarazan posterior a un embarazo complicado con acretismo placentario tienen un mayor riesgo de presentar ruptura uterina, o de requerir de una cesárea-histerectomía y mayor necesidad de transfusión.27 BIBLIOGRAFÍA 1. Wiedaseck S, Monchek R. Placental and cord insertion pathologies: screening, diagnosis, and management. J Midwifery Womens Health 2014; 59(3):328-335. 2. Castelazo E, Monzalbo DE, López Mde J, et al.

Acretismo placentario, una de las repercusiones de la obstetricia moderna. Ginecol Obstet Mex 2013;81:525-529. 3. Haghenbeck FJ, Leis T, Ayala R, et al. Diagnóstico antenatal de acretismo-percretismo placentario. Ginecol Obstet Mex 2013;81:259-271. 4. Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: Pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta 2012:33:244-251. 5. Wortman AC, Alexander JM. Placenta Accreta, Increta, and Percreta. Obstet Gynecol Clin N Am 2013;40:137-154. 6.Chávez J, Karchmer S, Ontiveros E, et al. Placenta acreta. Correlación anatomoclínica de 35 casos. Ginecol Obstet Mex 1966;21:713-742. 7. Hull AD, Moore ThR. Multiple repeat cesareans and the threat of placenta Accreta: Incidence, Diagnosis, Management. Clin Perinatol 2011;38:285-296. 8. Lira J, Karchmer S, Ibargüengoitia F, et al. Placenta previa/accreta con antecedente de cesárea. Experiencia de 5 años en México en el Instituto Nacional de Perinatología. Ginecol Obstet Mex 1995;63:337-340. 9. Eshkoli T, Weintraub AY, Sergienko R, et al. Placenta accreta: Risk factors, perinatal outcomes, and consequences for subsequent births. Am J Obstet Gynecol 2013;208:219.e1-7. 10. Castelazo L, Karchmer S, Maqueo M, et al. Hemorragia por alteraciones de la placenta durante el embarazo tardío y puerperio. Cir Cir 1964;37:394420. 11. Noguera MF, Karchmer S, Rabadán CE, et al. Acretismo placentario, un problema en aumento. El diagnóstico oportuno como éxito del tratamiento. Ginecol Obstet Mex 2013;81:99-104. 12. Bowman Zs, Eller AG, Kennedy AM, et al. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014;211:177.e1-7. 13. Comstock CH, Bronsteen RA. The antenatal diagnosis of placenta accreta. BJOG 2014; 121(2):171-181. 14. Ballas J, Pretorius D, Hull A, et al. Identifying Sonographic Markers for Placenta Accreta in the First Trimester. J Ultrasound Med 2012;31:1835-1841. 15. D’Antonio F, Lacovella C, Bhide A. Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42(5):509-517. 16. Moschos E, Wells CE, Twickler DM. Biometric sonographic findings of abnormally adherent trophoblastic implantations on cesarean delivery Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

265

scars. J Ultrasound Med 2014;33(3):475-481. 17. Zižka Z, Beitlová P, Hubka P, et al. Accuracy of placenta accreta ultrasound prediction in clinical work. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;42(5):509517. 18. Roulot A, Barranger E, Morel O, et al. Two- and three-dimensional power Doppler ultrasound in the follow-up of placenta accreta treated conservatively. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2014;14. S0368-2315. 19. Resnik R. Clinical features and diagnosis of placenta accreta, increta, and percreta. Lockwood CJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015. 20. Allen BC, Leyendecker JR. Placental evaluation with magnetic resonance. Radiol Clin North Am 2013;51(6):955-966. 21. Committee on Obstetric Practice. Committee opinion no. 529: placenta accreta. Obstet Gynecol 2012;120:207-211. 22. Chalubinski KM, Pils S, Klein K, et al. Prenatal sonography can predict degree of placental invasion. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42(5):518-524. 23. D’Antonio F, Lacovella C, Bhide A. Ultrasound: systematic review and meta-analysis. Ultrasound

Obstet Gynecol 2013; 42(5):509-517. 24. Hall T, Wax JR, Lucas FL, et al. J Clin Prenatal sonographic diagnosis of placenta accreta--impact on maternal and neonatal outcomes. Ultrasound 2014;42(8):449-455. 25. Wong HS, Cheung YK, Williams E. Antenatal ultrasound assessment of placental-myometrial involvement in morbidly adherent placenta. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2012; 52: 67–72. 26. Tikkanen M, Paavonen J, Loukovaara M, et al. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand 2011; 90:1140-1146. 27. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115:65-69. Direccion del Autor Dr Sauel Karchmer K email: [email protected] Ciudad de México. México

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

REQUISITOS PARA PUBLICACIÓN La Revista Latinoamericana de Perinatología se halla integrada por las siguientes secciones: * Artículos por Invitación.- Reportes a requerimiento del Cuerpo Editorial. Se intenta que sirvan de ilustración general sobre temas médicos o paramédicos, aunque no correspondan implícitamente al campo perinatal; máximo diez páginas. Puede ser aceptado sin citas bibliográficas, ya que en algunos casos son opiniones o experiencias. * Artículos de Investigación.- Resultados propios de la experiencia personal o de grupo en el área clínica o experimental, máximo diez páginas, cuatro figuras y hasta treinta citas bibliográficas. * Artículos Históricos.- Reportes con antigüedad de 25 años o más y que hubieren representado un aporte importante a la literatura regional, por lo cual deban ser editados para el conocimiento de las nuevas generaciones. Podrán llevar un segmento de opinión del autor en caso de estar vigente o de algún miembro de su grupo original. * Reportes de Casos o Resultados Preliminares.- Al publicar un hallazgo clínico se incluye una revisión de la literatura sobre el tema. Debe restringirse el número de s o fotos y se sugiere limitar a aquellas que muestren claramente el objetivo del estudio; máximo cuatro páginas, cinco figuras y veinte citas bibliográficas. * Artículos de Revisión y de Metanálisis.- Presentan una amplia visión de la literatura mundial sobre el tema tratado; se debe exponer datos informativos o controversiales que tiendan a un punto de orientación que sirva de guia al lector; máximo veinte páginas, diez figuras y cincuenta citas bibliográficas. * Protocolos Multicéntricos.- Incluyen Justificación (Marco teórico, Hipótesis u Objetivos); Material y Métodos (característica de sujetos de estudio, equipos, fármacos, clasificaciones, tiempo de procesamiento, entidad donde se realizo, pruebas estadísticas, hoja de recolección de datos y aprobaciones de Comités). Referencias bibliográficas. Necesita un Director o Coordinador Principal y una Consultoría permanente para los participantes. El grupo directivo debe estar en la aceptación de que otros investigadores se incorporen al estudio, por lo cual señalará los requerimientos pertinentes. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA 1. Solo se publican reportes originales. 2. Cuando en el trabajo se presenten medicamentos o equipos médicos, se debe mencionar exclusivamente el nombre de la sal o las características del aparato. No se acepta el nombre comercial o clave de investigación en la industria farmacéutica. En caso de que en el original no sugiera el autor los lineamentos, queda a criterio del Editor modificarlo sin previo aviso. 3. Los originales pueden estar escritos en español, portugués o inglés, con resumen no mayor a 150 palabras en los mismos idiomas. Deberá enviarse en versión digital. 4. Las referencias bibliográficas deben reducirse a las relacionada con los trabajos citados en el texto anotándose al final del articulo y con arreglo a las normas internacionales apellido del (os) autor (es) e iníciales de los nombres, título completo del trabajo, abreviaturas usuales del título de la revista número del volumen, primera página y año Si se trata de libros, se pondrá; autor (es), título, edición, editorial, ciudad donde fue publicado, año y página. Para señalar la bibliografía se utilizan los métodos alfanuméricos y el de orden mención, que corresponden a un ordenamiento alfabético de las citas del reporte y en el otro caso, de acuerdo al orden de citación en el texto. 5. Los cuadros y figuras sólo se publican cuando son indispensables para ilustrar el contenido del artículo. 6. Se recomienda a los autores: a.- Redactar el título con brevedad. b.- Emplear poco espacio para las introducciones de índole histórica. c.- Señalar claramente los objetivos del estudio y ceñirse a ellos al reportar los resultados y las discusiones. d - Evitar la inclusión de reportes clínicos, protocolos de autopsia o detalles técnicos, a menos que sean indispensables y se redacten concisamente. 7. La procedencia del trabajo y los títulos que el autor desea que se incluya con su nombre, irán al pie de la página inicial. Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016

Rev. Latin. Perinat. 19 (4) 2016