2da Jornada Científica Investigación Peruana Para el Control de la Tuberculosis Simposio Satélite: Desafíos en el manejo de la tuberculosis
Manejo programático de la TB XDR
DANTE VARGAS VÁSQUEZ Hospital Nacional Hipólito Unanue Sociedad Peruana de Neumología
TEST DE SENSIBILIDAD
TRATAMIENTO PROPUESTO Ethionamida kanamicina PAS
moxifloxacina Amoxicilina/clavulanico
Procedimiento para el inicio del tratamiento en TB XDR 1. Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su historia clínica 2. El médico consultor completa el formato de "Resumen de historia clínica de paciente con TB resistente" (Anexo N° 17) y emite la posología de medicamentos de segunda línea, la cual tendrá vigencia sólo de 30 días. 3. El EESS eleva el expediente a la DISA/DIRESA y esta a la Unidad Técnica de TB Resistente. 4. Genera SIS y ficha de referencia al hospital correspondiente. 5. El médico consultor recibe la posología y obtiene el consentimiento informado de aceptación del tratamiento antituberculosis 6. PAT XDR es hospitalizado e inicia tratamiento 7. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCTDISA, quienes coordinan con la DEMID/DIREMID su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos Procedimientos para monitoreo 1. Eficacia: BK y Cultivos mensuales 2. Seguridad: Vigilancia, manejo, notificación de RAM 3. Informática: Notificación (inicio, egreso), inf. trimestral
Requisitos de la UET HOSP. para el manejo de PAT- XDR • Control de la transmisión de TB, en un cumplimiento de más del 85% de la guía de supervisión actualizada • Equipo multidisciplinario básico: Neumólogo-Enfermera-Tec. EnfermeríaNutricionista- Sicólogo – Psiquiatra – Cirujano de Tórax - Cardiólogo –Asist. Social- Q. Farmacéutico – Patólogo Clínico • Salas de Aislamiento para PAT XDR / Sala de Cuidados intermedios, CT y Cv • Personal capacitado en: – – – –
Definiciones Operativas de TB – TB/MDR y TB/XDR Reconocimiento y manejo de RAFA Administración de medicamentos (incluye vía EV central) Control de la Transmisión de TB
Cobertura del SIS (Seguro Integral de Salud): -
Diagnóstico: Rayos X, BFC Expediente MDR: interconsultas y exámenes auxiliares Hospitalización Monitoreo: Hematología, bioquímica, ECG Evaluación pre quirúrgica y cirugía complementaria
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis (ESNPCT)
Construcción de un esquema de tratamiento para TB XDR
PASO 1
Primera línea: Use cualquiera (por definición no se debe usar R-H)
Escoja UN inyectable del 2° grupo
Escoja UNA Fluoroquinolona (según P. sensibilidad y/o historia de uso)
Pirazinamida Etambutol Revisar si se puede incluir un agente del 1° grupo (Z y E comúnmente no son susceptibles
Amikacina, Kanamicina, Capreomicina o Estreptomicina
Levofloxacina moxifloxacina
PASO 2
Elija uno o más de estos
Ethionamida; Cicloserina;
PASO 3
PAS
Si NO hay 4 a 6 medicamentos disponibles en las categorías anteriores, considerar medicamentos del 5° grupo Linezolid, Imipenem, Amx/clv, clofazimina Thioridazina, macrólidos
Monitoreo del tratamiento de la TB Resistente
Monitoreo del tratamiento de la TB Resistente
EKG
X
1° TRIMESTRE MENSUAL
TRIMESTRAL
CATETER PORT – A- CATH CATETER DE IMPLANTE CON PUERTO DE TITANIO
Agujas tipo Gripper o Huber: Las agujas convencionales pueden dañar la membrana de silicona del reservorio. Para puncionar el reservorio es necesario utilizar agujas especiales tipo Gripper o Huber. Algunos incluso tienen sistema de seguridad para evitar pinchazos accidentales. Se recomienda medidas de 20G ó 22G x 20mm
Acompañamiento de PAT XDR
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
TERAPIA DE GRUPO
Set de insumos TB-XDR #1 (p/Capreomicina) Extensión dis (larga) Jeringas Descartables c/a 20 cc Jeringas Descartables c/a 10 cc Apósito transparente 10 cm x 25 cm Equipo de microgoteo 100 mL Cloruro de sodio 0.9% 500 mL Guantes para procedimientos Guantes quirúrgicos Mascarilla simple Gasa Esteril TIPO A (15 cm x 43 cm) Heparina sódica 5000 U Esparadrapo antialérgico (rollo mediano) Alcohol puro 500 mL Algodón x 100 g
01Unidad 06Unidad 03Unidad 01Unidad 01Unidad 03Unidad 12Unidad 03Unidad 01Unidad 03Unidad 01Unidad 01Unidad 01Frasco 01Paquete
Set de insumos TB-XDR #2 (p/Capreomicina) Extensión dis (larga) Jeringas Descartables c/a 20 cc Jeringas Descartables c/a 10 cc Apósito transparente 10 cm x 25 cm Equipo de microgoteo 100 mL Cloruro de sodio 0.9% 500 mL Guantes para procedimientos Guantes quirúrgicos Mascarilla simple Gasa Esteril TIPO A (15 cm x 43 cm)
01Unidad 06Unidad 03Unidad 01Unidad 01Unidad 03Unidad 12Unidad 03Unidad 01Unidad 03Unidad
Agujas Huber Nº 22 Respirador N95
01Unidad 01Unidad
DURACION DEL TRATAMIENTO
Debe prolongarse por lo menos 24 meses
Los factores a considerar son: extensión de la enfermedad, asociaciones morbosas y número de drogas utilizadas en el esquema.
Duración del tratamiento con medicamentos inyectables: o
Tratamiento con aminoglucosido/capreomicina un periodo de 6 meses. Los expertos utilizan un tratamiento inyectable mas largo en caso de ocurrir una demora en la respuesta al tratamiento o si hubiese menos de 3 o 4 medicamentos orales restantes en el esquema. Puede ser intermitente (3 v/semana) mientras se espera la conversión bacteriológica (2 cultivos negativos consecutivos , separados más de 30 días) después del 4º meses
o
Tratamiento con Imipenem o Meropenem: Mínimo 6 meses, diario, y sólo si hay conversión bacteriológica. Prolongar hasta 12 meses si la respuesta es lenta.
Condición de Egreso
60%
Resultado del tratamiento de 139 pacientes con TB-XDR, Perú 2005 49% 2009 50%
Proporción
40%
30%
21%
21%
20%
10%
9%
0%
*ESNPCT. 2011
24
Resultados a los 6 meses de tratamiento con medicamentos del quinto grupo en personas afectadas por tuberculosis extensamente resistente. Una experiencia programática en Perú. CABRERA JL, VARGAS D, SANCHEZ E, DEL CASTILLO H, DE LOS RIOS J, HERRERA E, REAÑO R, LECCA L, PEINADO J, CAMARA J, MENDOZA A, CHAVARRI D, ALARCON VA
OBJETIVOS
GENERAL: -Determinar el resultado del tratamiento en los primeros 6 meses de manejo programático con medicamentos del 5º grupo. ESPECIFICOS: -Identificar el tiempo de conversión bacteriológica -Determinar las comorbilidades y antecedente de tratamiento. . METODOLOGIA Estudio descriptivo longitudinal de serie de casos mayores de 15 años afectados por TB pulmonar XDR que iniciaron tratamiento con medicamentos del 5º grupo de manera institucionalizada entre mayo 2012 y agosto 2013, con cultivo positivo al inicio de la terapia y que cuenten con seguimiento bacteriológico mensual hasta el 6º mes de la terapia. Se revisaron las historias clínicas y los expedientes clínicos para extracción de datos epidemiológicos, clínicos y de laboratorio.
Inicio del manejo programático de TB-XDR en Hospitales INGRESOS
Hospitalizados DOMICILIO via oral
DOMICILIO Via EV
FALLECIDOS
HNHU
29
8
8
8
05
HMA
02
0
0
2
0
HNSB
10
8
0
2
0
INSN
03
1
0
2
0
HNAL
02
1
0
1
0
HNDAC
04
1
0
3
0
total
50
19
8
18
05
RAFA Y EVENTOS ADVERSOS EN PAT XDR CON TRATAMIENTO ALTERNATIVO SUSP. TEMPORAL
MEDICAMENTO PROBABLE
N°
%
NAUSEAS
12
41.4
0
Imp-Lzd-Et
CEFALEA
6
20.7
0
Cs-Imp-Lzd
VOMITOS
4
13.8
2
Et-PAS
ANEMIA
4
13.8
0
Lzd
OBST. CATETER
4
13.8
1
Imp- procedimientos
Sd. DEPRESIVO
4
13.8
1
Cs
EOSINOFILIA
3
10.4
1
Imp
LIPOTIMIA
3
10.4
0
Imp
TEMBLORES
3
10.4
0
Cs-Tio-Lzd
Insufi. Respiratoria
3
10.4
0
TEP
2
6.9
0
ELEVACION CREATIN
2
6.9
1
AG
MIALGIAS NEURALGIA
2
6.9
0
Tio- Lzd
ELEVACION GO/TGP
1
3.4
1
Z-PAS ESPCT -HNHU 2012-2013. (N°29 CASOS)
PAT TB XDR , según género masculino femenino
N° 9 12
% 43 57
Antecedente de tratamiento nunca tratados antes tratados 1 tto. antes tratados >1 tto.
N° 5 3 13
% 24 14 62
Resultados al 6° mes Conversión al 6°mes fallecido abandono Causas de fallecimiento hemoptisis TEP TEC Ca avanzado Insufic.Respiratoria
N° 15 5 1 N° 1 1 1 1 1
% 71.4 24.0 4.6 duración de tto. < 1 sem < 1 mes < 6 meses < 1 sem 10 meses
Antecedentes- comorbilidad farmacodepend diabetes mellitus desnutrición sev. depresión hemofilia neoplasia
N° 4 3 3 1 1 1
% 19 14 14 5 5 5
