Bojonegoro, -

- 201

Kepada Yth. Bapak Bupati Bojonegoro Cq. Kepala Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro

Nomor Sifat

D

Lampiran

i

Perihal

Permohonan ljin Mendirikan Bangunan (IMB) Rumah Tineeal

(Satu) berkas

Yang bertanda tangan di bawah ini kami

BOJONEGORO

:

ini kami mohon agar dapatnya memperoleh Surat Ijin Mendirikan Bangunan ( I M B ) berkenan dengan bangunan yang akanl Bersama

sudah kami dirikan

:

l.

JenisBangunan

2

Jenis Konstruksi B angunan

) ) /. .,

Kolom atau Balok Pemikul Dinding

Lokasi Bangunan

) F ) ) 4.

Kerangkaatap

Diatas tanah

Hak

No.

Lokasi dijalan

Desa/Kelurahan Kecarnatan

Lampiran

a.

Gambar konstruksi bangunan lengkap dengan detail beserta situasinya.

b. c. d.

Foto copy sertifikat tanah I Suratketerangantanah Foto copy KTP / SIM yang bersangkutan

;

;

Surat Ijin Tetangga.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, dan atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

SURAT PERNYATAAN (rMB) Yang bertanda tangan dibawah ini

Narna

:

Alamat

:

:

Pekerjaan :

Agama

:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1,

:

Semua berkas persyaratan Perijinan yang saya berikan/ lampirkan pada Badan Perijinan Kabupaten Bojonegoro adalah sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya tanpa rekayasa.

2.

Kegiatan usaha/ bagunan yang saya jalankan/ dirikan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

3.

Bahwa semua kerusakan yang diakibatkan

oleh kekuatan konstruksi

terhadap

bangunan itu sendiri maupun bangunan tetangga yang merugikan orang lain menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan/ paksaan dari pihak manapun.

Bojonegoro, Yang menyatakan, Materai

Rp. 6.000.-